gestão de processos na prevenção de infecção relacionada à ... · •para identificar...

Ana Verena Almeida Mendes MD PhD

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MENINGOENCEFALITES

Meningoencefalites

Internal Medicine Journal 45 (2015)

• Encephalitis is a complex neurological syndrome caused by

inflammation of the brain parenchyma. The management of

encephalitis is challenging because: the differential diagnosis of

encephalopathy is broad;

• There is often rapid disease progression;

• It often requires intensive supportive management; and there are

many aetiologic agents for which there is no definitive treatment.

• Patients with possible meningoencephalitis are often encountered in

the emergency care environment where clinicians must consider

differential diagnoses, perform appropriate investigations and initiate

empiric antimicrobials.

• For patients who require admission to hospital and in whom

encephalitis is likely, a staged approach to investigation and

management is preferred with the potential involvement of multiple

medical specialties.

Meningoencefalites Definição

• KEY POINTS:

1. Which first-line investigations should be performed?

2. Which aetiologies should be considered possible based on clinical features, risk factors and radiological features?

3. What tests should be arranged in order to diagnose the common causes of encephalitis?

4. When to consider empiric antimicrobials and immune modulatory therapies?

5. and What is the role of brain biopsy?


Meningoencealites Infecciosas

• Agenda

– Etiologia • QUEM

– Abordagem diagnóstica/diagnóstico diferencial • COMO DESCOBRIR (MAIS RÁPIDO)

– Aspectos terapêuticos fundamentais • COMO TRATAR (e EVITAR DANOS)


Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed.

Meningoencefalites Definição de CASO

• Major Criterion (required): – Patients presenting to medical attention with altered mental status – defined as

decreased or altered level of consciousness, or lethargy or personality change – lasting ≥24h.

• Minor Criteria (2 for possible encephalitis; ≥3 for probable or confirmed encephalitis): – 1 Documented fever ≥38°C (100.4°F) within the 72h before or after presentation.

– 2 Generalised or partial seizures not fully attributable to a preexisting seizure disorder.

– 3 New onset of focal neurologic findings.

– 4 CSF WBC count ≥5/mm3 .

– 5 Abnormality of brain parenchyma on neuroimaging suggestive of encephalitis that is either new from prior studies or appears acute in onset.

– 6 Abnormality on electroencephalography that is consistent with encephalitis and not attributable to another cause.

– AND Exclusion of encephalopathy caused by trauma, metabolic disturbance, tumour, alcohol abuse, sepsis and other noninfectious causes.


Meningoencefalites Diagnóstico diferencial

• Meningite sem encefalite

• Abcesso Cerebral sem encefalite

• Encefalopatias infecciosas

• Vasculites e AVCs

• Encefalopatias Hipertensivas

• Doenças Neoplasicas

• Drogas

• Doenças Metabólicas

• Doenças Desmielinizantes

• Doenças Endócrinas (Tireóide, Adrenal, etc)

• Distúrbios Psiquiátricos

• Prions

• Trauma

• Epilepsia


Meningoencefalites Classificação

• Infecciosas

• Pós Infecciosas

• Não infecciosas (imunomediadas)



Meningoencefalites Classificação

• Infecciosas

• Enterovirus

• Herpes simples

• Varicela

• Toxoplasma

• Pós Infecciosas • VZV

• Influenza

• Não infecciosas (imunomediadas) • ADEM (Aguda Disseminada Encefalo Mielite )

• NMDAR (anti- N-Metil- D –Aspartato- Recepetor)

• VGKC(anti- Voltage- Gated- K- Chanell)



Meningoencefalites Infecciosas Virais

• Picornaviridae – Enterovirus

• Echovirus

• Coxsakievirus

• Polio

• Hepatite A

• Hespesviridae (4%) – CMV

– HSV

– HHV-6,7

– VZV

– EBV

• Togaviridae – Dengue

– ZKV

– CKV

– West Nile

• Adenoviridae – Adenovirus

• Paramyxoviridae – Sarampo – Caxumba

• Filoviridade – Ebola

– Marburb

• Rhabdoviridae – Raiva

85%

Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology

http://www.aan.com/

Meningoencefalites Infecciosas Não Virais

• Parasitas

– Toxoplasma

– Chagas

– Malária

– Amebas de vida livre

• Fungos

– Criptococo

– HIstoplasma

• Bactérias – Tuberculose

– Borrelia (Lyme)

– Nocardia

– Listeria

– Chlamydia

– Sífilis

– Bartonella (Arranhadura do gato)

– Tétano

– Mycoplasma

– Legionella

– Ricketsias

– Leptospirose

Meningoencefalites Infecciosas Pós-Infecciosas

• Flavivirdae – Rubéola

• Hespesviridae – VZV

– EBV

• Paramyxoviridae – Sarampo

– Caxumba

• Orthomyxoviridae – Influenza

Meningoencefalites Infecciosas Patogênese

• Portas de entrada – Trato respiratório

• VZV, Sarampo, Caxumba, Micobacteria, Criptococo

• Adenovírus

• Enterovírus

– Trato Gastro-intestinal • Enterovírus, Listeria

– Trato Genital • HSV-2

– Picada de Inseto

• Arbovírus, Riscketsias, Tripanossoma

• Disseminação

– Hematogênica • Maioria dos vírus

• Tripanossoma, Ricketsia

– Via neural: neurônio motor

superior ou via sensitiva, nervo olfatório

• Pólio, Raiva, Herpesvirus, Amebas de vida livre



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• Infecção Neuronal convulsões • Infecção oligodendrócitos desmielinização • Infeccção Cortical edema alteração consciência • Infeccção Micróglia alterações neuronais secundárias • Infeccção Meninges meningismo • Inflamação perivascular vasculite hemorragia • NEUROGAFIA

Meningoencefalites Infecciosas Patogênese

Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice

of infecctious diseases, 6Th Ed.

Meningoencefalites Infecciosas Crônicas

• Fungos

– Aspergilose

– Criptococose

– Cocciodiodomicose

• Tuberculose

• Sífilis

• Meningite adesiva

• Vasculite

• Obstrução do LCR

• Hidrocefalia

• Paralisia de

pares cranianos

• Gliose

• Déficits focais



Meningoencefalites Infecciosas Bases do diagnóstico

• Clínica – Cefaléia

– Rigidez de nuca

– Febre

– Náusea

+

– Convulsões

– Alteração nível consciência

– Alucinações

– Afasia

– Papiledema

– Alterações dos reflexos

– Alterações motoras

– Tremor (Parkinsonismo)

– Comprometimento de pares cranianos(lll, Vl)

– Hipo ou Hipertermia

– Diabetes Insipidus

– SIHAI

– Síndrôme de Mielite

– Exantema




• Atenção aos achados clínicos associados – Faringite, pleurodinia, pericardite, faixa etárea precoce (Enterovirus)

– Rash cutâneo (Sarampo, Rubéola, Arvovírus, Herpesvírus, Rickettsia, Meningo, Enterovírus)

– Epidemiologia, mialgia, artralgia, picada de inseto, convulsões (arboviroses)

– Exantema, edema de parótida, história vacinal (sarampo, caxumba)

– Contato sexual suspeito, transmissão congênita(HSV, CMV, HIV)

– Presença de IVAS, Pneumonia (adenovírus, influenza, micoplasma)

– Contato com animais (Lyme, Arranhadura do gato etc)

– Paralisia Facial (Borreliose)

– Linfadenomegalia (EBV, CMV)

– Hidrofobia, fotofobia, hipersalivação (raiva)

– Paralisia flácida (enterovírus, Polio)

– Convulsões, psicose, alterações cognitivas (Herpesvirus, imunomediadas)

Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology Internal Medicine Journal 45 (2015)

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• Fatores de Risco

• Idade – Neonatos (Herpes, CMV, Toxo,

Sífilis, Enterovirus, Listeria

– Crianças (Herpesvirus, Enterovírus, ADEM, miccoplasma, Bartonela)

– Idosos (Listeria, Herpesvirus)

• Sexo

– Feminino NMDAR

• Imunodeficiência – HIV, JC, HTLV, TOXO, etc

• Epidemiologia/ Exposição – Água- amebas de vida livre

– Sexual

– Ocupacional

– Animais

– Viagem

– Surtos

• ZKV, CKV

• Sarampo

• Caxumba

• Rubéola

• Varicela

• Influenza



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Meningoencefalites Infecciosas DESTAQUE - ZKV

N Engl J Med 374;16 nejm.org April 21, 2016

• Homem de 81 anos foi admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) 10 dias depois de ter participado de um cruzeiro de 4 semanas na Nova Nova Zelândia, em perfeitas condições de saúde durante esse tempo.

• Exame Clínico: – Febre (39,1 ° C)

– Coma, (Glasgow de 6)

– Hemiplegia do lado esquerdo, paresia do membro superior direito

– Resposta normal aos reflexos tendinosos, e presença do Sinal de Babinski no lado esquerdo.

• Evolução: Foi intubado e iniciado ventilação mecânica; 48 horas após o internamento foram observadas erupções cutâneas em toda a extensão corpórea.

Meningoencefalites Infecciosas DESTAQUE - ZKV

• A ressonância magnética (MRI) do cérebro foi sugestiva de meningoencefalite.

• Assimetria subcortical de substância branca, com múltiplos hipersinais nas sequências ponderadas em difusão, evocativas de focos isquêmicos, e um leve hipersinal da fissura rolândica direita que foi sugestivo de meningite. Angiotomografia computadorizada revelou um estreitamento irregular da artéria caloso-marginal direita.


Meningoencefalites Infecciosas DESTAQUE - ZIKV

• LCR- D1 (lombar)

– 41 leucócitos (com 98% de polimorfonucleares)

– proteína foi de 76

– Relação com glicose no sangue foi de 0,75.

• O paciente foi tratado inicialmente com amoxicilina, cefotaxima, gentamicina e aciclovir

• As investigações em ambos CSF e sangue- negativas

• PCR Positivo para ZIKV no LCR

• ZIKV foi cultivado em cultura a partir do CSF em uma linha de células Vero.

• Estas descobertas suportam o diagnóstico de meningoencefalite ZIKV-associada.

• Vários eletroencefalogramas não mostraram sinais diretos e sugestivos de epilepsia durante a terapia com anticonvulsivantes.

• Fraqueza persistente (2/5) do braço esquerdo.

• Sua condição neurológica continuou a melhorar sem tratamento específico. Recebeu alta da UTI no dia 17, e sua função cognitiva foi totalmente recuperado no D38.

• Ele ainda apresentava uma fraqueza residual (4/5) do braço esquerdo durante o último encontro.

• Dessa forma, conclui-se que todos os médicos devem estar cientes de que ZIKV pode estar associada a meningoencefalite.


Pesquisadores do CBTC do HSR e da Fiocruz estudam o Zika vírus e sua relação com a microcefalia

Postado em 15/04/2016

O estudo desenvolvido pelo pesquisador Bruno Solano, do Centro de Biotecnologia e Terapia Celular (CBTC)

do Hospital São Rafael, em parceria com a Fiocruz e a Universidade Federal da Bahia (UFBA), teve

destaque nas mídias locais na última semana.

O projeto consiste em experimentos in vitro, utilizando células-tronco e estimulando estas células a se

transformarem em células do cérebro, simulando a formação do sistema nervoso que ocorre durante o

desenvolvimento do embrião, de modo a observar se o vírus é capaz de interferir neste processo. Os primeiros

resultados indicam que sim.


• Anamnese

• Exame Físico

• Exames laboratoriais

• Líquor

• RNM

• EEG

• Rx de Tórax

Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed. Internal Medicine Journal 45 (2015)


• Sangue – Hemoculturas

– Sorologias

• Dengue, CKV, ZKV

• Herpesvírus

• Micoplasma

• Toxoplasma

• HIV

• Sífilis

– Fezes- PCR • Adenovírus, Rotavírus,

Enterovírus

• Sec Respiratória- PCR/ IFI – Adenovírus, Influenza,

Enterovírus

• Pele

– Biopsia/ PCR • Enterovirus

• Herpesvírus


CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2004, p. 903–925


• Líquor

– Quimiocitológico

– Exames diretos, culturas • Bacterias, Criptocococo,

Micobacterias, Sífilis

– PCR • Herpesvírus (VZV, HSV,

CMV, HHV-6, EBV)

• Dengue, ZKV, CKV (?)

• Raiva

• Bk

• Micoplasma

– Imunologia • Sarampo

• Raiva

• Sífilis

• Anti corpos variados

• Gama globulinas



CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2004, p. 903–925

Arq Neuropsiquiatr 2013;71(9-B):693-698


• Líquor

NECESSÁRIO MAS MUITO VARIÁVEL!!!!

IMPORTANTE REPETIR EM 24h- 48h – Normal

– 10-2000 células/mm3

– Pleocitose com predomínio linfomono

– Pleocitose com predomínio polimorfo (HSV, inicial)

– Hemorrágico (HSV, VZV, Amebas)

– Eosinofilia (helmintos, coccidiodomicose)

– Proteínas- Normalmente elevadas

– Glicose- Normal (Viral) ou Baixa (Tuberculose, Bacterianas, Fúngicas, Amebianas)

Arq Neuropsiquiatr 2013;71(9-B):693-698


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• Imagem

– RNM

– Exame de escolha

– Identifica edema precoce

– Identifica desmielinização

– Acometimento medular

NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005

Meningoencefalites Infecciosas Neuroimagem

• Substância cinzenta subcortical – EBV, flavivírus, Gripe, pós-

estreptocócica, Micoplasma

• Cerebelo – EBV, VZV, enterovírus,

Micoplasma

• Tronco cerebral: – Enterovírus, Listeria,

Imunomediadas

• Sistema Límbico – HSV, HHV6, anti-NMDAR

• Lóbulo frontal: – N. fowleri, B. mandrillis.

• Vasculítica: – VZV, lúpus eritematoso

sistémico (LES) e outras vasculites cerebrais.

• Substância branca: – ADEM, JCV-PML.

Acometimento de substância Branca Vasculite

Lobo Frontal

Internal Medicine Journal 45 (2015) NeuroRx, Vol. 2, No. 2, 2005

Axial FLAIR images of a patient with chronic HHV 6

encephalitis showing patchy signal hyperintensities

in white

matter and cortex.


Coronal T1WI after gadolinium enhancement.

Patient after BMT with aspergillus encephalitis.

Ring-enhancing lesion with perifocal edema and mass

effect compressing the lateral ventricle



• EEG

– Pacientes com sintomas crônicos

– Pacientes com sintomas psiquiátricos • Para identificar “status epilepticus”

– Identificando alterações precoces com localização sugestiva (HSV)

Mandell, Douglas e Bennett”s principles and practice of infecctious diseases, 6Th Ed. Internal Medicine Journal 45 (2015)

Meningoencefalites Infecciosas Abordagem

• Neurologista

• Infectologista

• Microbiologista/ Virologista

• Intensivista

• Radiologista


Meningoencefalites Infecciosas Abordagem

• Liquor

afastar menigite bacteriana, fungo, tuberculose

• Imagem

afastar outras causas, evidenciar sinais de meningoecefalite

• EEG

• Sintomas


Meningoencefalites Infecciosas Bases da Terapia

• Se indício de Encefalite Aciclovir IV

• Se indício de Meningite Antimcrobiano IV (Considerar Listeria (ampicilina) e Rickettsia (doxiciclina))

Líquor assim que possível

• Líquor anormal

– Considerar também fungo ou tuberculose

• Líquor normal

– Retirar Antimicrobiano

– Manter ACICLOVIR



• Tratamento etiologia o mais precoce possível

– Vírus: Herpesviridae

– Aciclovir precoce muda prognóstico

– Antimicrobianos : clínica de meningite ou líquor alterado

• Corticóide: costuma ser benéfico

• Imunoglobulinas – evidência nas imunomediadas

– Enterovírus (?)

• Controlede Hipóxia, hipertermia, Glicose

• Controle de convulsões

• Controle de Hipertensão Intracraniana e edema cerebral

Cordia Wan, MD Adult Neurologist, Kaiser Permanente Hawaii, Niranjan N Singh, MD, DM American Academy of Neurology Internal Medicine Journal 45 (2015)

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• Suporte Clínico Intensivo

• Controlede Hipóxia, hipertermia, Glicose

• Controle de convulsões

• Controle de Hipertensão Intracraniana e edema cerebral

• Tratamento etiologia o mais precoce possível

– Vírus: Herpesviridae

– Aciclovir precoce muda prognóstico



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Meningoencefalites Infecciosas Prognóstico

• Fatores determinantes – Sintomas sistêmicos

associados

• Pericardite, hepatite

– Defícits Neurológicos focais

– Extremos de idade

– Imunodeficiência

– Internação em UTI

– Status epilepticus

– Alterações em RNM

– Infecções por Micoplasma em criança

– Retardo na terapia

• Mortalidade

– 10%

• Sequelas

– 50% (curto prazo)

– 20% (graves)

• Recuperação em 6-12 meses

• Follow up recomendado



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Meningoencefalites Infecciosas Quais são as que mais cronificam??

• Fungos

– Aspergilose

– Criptococose

– Cocciodiodomicose

• Tuberculose

• Sífilis

Meningoencealites Infecciosas

• Agenda

– Etiologia • QUEM

HSV- ENTEROVÍRUS- ZKV- IMUNOMEDIADAS

– Abordagem diagnóstica/diagnóstico diferencial • COMO DESCOBRIR (MAIS RÁPIDO)

Ex Clínico- Ex Laboratoriais-RNM- Líquor- Bx (MULTIDISCIPLINARIDADE)

– Aspectos terapêuticos fundamentais • COMO TRATAR (e EVITAR DANOS)

ATB-ANTIVIRAIS-AFASTAR TBC e FUNGO-CE- IMUNOMODULADORES



O que sabemos é uma gota O que igonramos,um oceano

Isaac Newton

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