estatus epilepticus

Estatus Epilepticus

Ponente: Guillermo Beltrán Ríos R2 Medicina del enfermo en estado critico.

Definición

La definición ha variado con el paso del tiempo sin embargo se haestablecido que estatus epileptico es una sola crisis convulsiva que noremita a los 5 minutos o varias crisis convulsivas que no cursen conestado posictal y las cuales no remitan al estado basal del individuo.

Estatus epiléptico refractario es el cual las convulsiones continúan apesar del tratamiento de primera.

Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med. 1998;338(14):970.

Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkord H. Predictors and prognosis of refractory status epilepticustreated in a neurological intensive care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):534.

Epidemiologia

En estados unidos se estima un aproximado de 100,000 a 200,000 casos deestatus epiléptico por año.

La incidencia del estatus epiléptico refractario se estima que es un 30 a43% de los casos de estatus epiléptico.

DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol. 1995;12(4):316.

Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkord H. Predictors and prognosis of refractory status epilepticustreated in a neurological intensive care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):534.

Etiología

Falta de apego al tratamiento con anticonvulsivos.

Síndrome de supresión. Lesión estructural o infección del

SNC. Secuelas de lesiones del SNC. Anormalidades metabólicas. Uso de medicaciones

epileptogenas. Epilepsia. NORSE.

Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med. 1998;338(14):970.Rathakrishnan R, Wilder-Smith EP. New onset refractory status epilepticus (NORSE). J Neurol Sci. 2009;284(1-2):220; author reply 220.

Clasificación.

Parcial simple.

Parcial compleja.

Tonico-Clonico generalizadas.

Ausencia.

Mioclonicas.

Psicogenicas.

Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkord H. Diagnosis of psychogenic nonepileptic status epilepticus in the emergency setting. Neurology. 2006;66(11):1727.

El diagnostico del estatus epiléptico puede ser muy simple, sin embargo si cabe duda se puede utilizar:

Electroencefalograma.

Tomografía de fotón único.

Imagen de resonancia magnética.

Niveles de prolactina.

Niveles de creatinina.

Diagnostico.

Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkord H. Predictors and prognosis of refractory status epilepticus treated in a neurological intensive care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):534.Westmoreland BF. Epileptiform electroencephalographic patterns. Mayo Clin Proc. 1996;71(5):501.

Benzodiacepinas.

Fármaco de primera línea.

Control rápido de las crisis convulsivas.

Son los fármacos con mas evidencia en el tratamiento de estatus epiléptico.

Bloqueadores de canales de Na

Fenitoina y Fosfenitoina.

No es un fármaco útil para controlar la crisis epiléptica.

La utilidad es evitar la recurrencia del estatus epiléptico.

Agentes farmacológicos

Walker MC, Smith SJ, Shorvon SD. The intensive care treatment of convulsive status epilepticus in the UK. Results of a national survey and recommendations. Anaesthesia. 1995;50(2):130.

Barbituricos.

Estos fármacos pueden inducir coma.

Excelentes agentes para tratar el estatus epiléptico refractario a benzodiacepinas.

Propofol

Es un fármaco que puede ser útil en el estatus epiléptico.

No existe evidencia suficiente.

Tiene efectos deletéreos a nivel cardiovascular.

Agentes farmacológicos.

Walker MC, Smith SJ, Shorvon SD. The intensive care treatment of convulsive status epilepticus in the UK. Results of a national survey and recommendations. Anaesthesia. 1995;50(2):130.

Otros agentes farmacológicos:

Acido valproico: existe poca evidencia de su uso en estatus epileptico, termina las crisis convulsivas mas rápido que la fenitoina. Dosis 18mg/kg a una velocidad de 50mg/min.

Topiramato: Administrado por via nasogástrica se ha mostrado útil contral el estatus epilepticorefractario.

Agente farmacológicos.

Limdi NA, Shimpi AV, Faught E, Gomez CR, Burneo JG. Efficacy of rapid IV administration of valproic acid for status epilepticus. Neurology. 2005;64(2):353.

Alvarez V, Januel JM, Burnand B, Rossetti AO. Second-line status epilepticus treatment: comparison of phenytoin, valproate, and levetiracetam. Epilepsia. 2011;52(7):1292.

Tratamiento

Valoración inicial

Valoración neurológica.

• Valoración general: con atención al estado respiratorio y circulatorio.

Insertar dos catéteres periféricos.

• Laboratorio: QS, ES, toxicologia.

• Glucometriacapilar.

Monitoreo cardiaco y oximetría.

• Infundir glucosa con tiamina.

Marik PE, Varon J. The management of status epilepticus. Chest. 2004;126(2):582.

Tratamiento inicial

Administración IV:

• Lorazepam 0.02 –0.03mg/kg

• Midazolam 0.05mg/kg

• Diazepam 0.1mg/kg

Esperar 1 minuto si no administrar IV:

• Lorazepam 0.1mg/kg.

• Midazolam 0.4mg/kg.

• Diazepam 0.5mg/kg

En el segundo acceso venoso:

• Fenitoina a 20mg/kg a una velocidad de 25 a 50mg/min.

• Si no hay otro acceso venoso administrar midazolam 10mg IV IM.


Continuación de la terapéutica inicial

Valoración inicial

Corregir alteraciones metabólicas.

Tratamiento Inicial

Terapéutica de segunda línea

Administrar fenitoina 10mg/kg

Si no se ha intubado el paciente intubarlo.

Monitoreo hemodinámico y respiratorio continuo.

Valorar los siguientes escenarios.


Paciente hemodinámicamente estable

Tiopental6mg/kg

Tiopental3.5mg/kg

Tiopentalinfunsion a 3 a

6mg/kg/hr

Paciente hemodinámicamente estable

Fenobarbital a 20mg/kg infundirlo IV 100mg/min.

Pentobarbital10mg/kg infundirlo IV a 100mg/min

Infundirlo de 1 a 4mg/kg/hrhasta cumplir 24hrs libres de convulsiones.


Paciente hemodinámicamente inestable.

Midazolam 0.2mg/kg en bolo IV

Infusión de midazolam de 0.05 a 0.5mg/kg/hr

Iniciar propofol o pentobarbital a las dosis recomendadas con apoyo vasopresor


Pacientes en riesgo de ventilación mecánica prolongada

Propofol a 1 –2mg/kg/hr

Mantener la infusión hasta tener 24hrs sin

crisis convulsivas

Ir descalando la infusión a 5%

por hora


Si falla la terapéutica de primera y segunda línea. Se le conoce como estatus epiléptico maligno.

Se refiere que un 20% del estatus epiléptico refractario evoluciona a un status maligno.

Se asocia con un pobre pronostico.

Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Masuhr F, Schielke E et al. A "malignant" variant of status epilepticus. Arch Neurol. 2005;62(9):1428.

Que hacer?!!!

sevofluorano inhalado al 1.4 – 2.6%

Isofluorano inhalado al 1.4 – 3%

Agregar topiramato 25mg por VO cada 12hrs a la terapéutica ya establecida, se puede aumentar hasta 200mg cada 12hrs.

Agregar levetiracetam 500mg VO/IV cada 12hrs a la terapeutica ya establecida, se puede incrementar hasta 1500mg cada 12hrs.

Considerar hipotermia.

Möddel G, Bunten S, Dobis C, Kovac S, Dogan M et al. Intravenous levetiracetam: a new treatment alternative for refractory status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(6):689.Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD, DeLorenzo RJ. The use of topiramate in refractory status epilepticus. Neurology. 2003;60(2):332.

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