gestion d'une épidémie à bactérie hautement résistante (bhre)
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Gestion d’une épidémie à bactérie hautement résistante (BHRe)
Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides :
expérience de terrain d’une alerte épidémique au groupement hospitalier Edouard Herriot, HCL
Philippe Vanhems Pôle Santé, Recherche, Risques et Vigilances - HCL
Laboratoire des Pathogènes Emergents Centre International de Recherche en Infectiologie (CIRI),
Université Lyon 1 [email protected]
Actualités en Réanimation
5 et 6 novembre 2015 Lyon
Des BMR aux BHRe Les Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes
BHRe : ü Entérobactéries Productrices de Carbapénémases (EPC) ü Enterococcus faecium Résistant aux Glycopeptides (ERG)
2
HCSP. Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe). 2013.
1) Bactérie commensale du tube digestif 2) Résistante à de nombreux antibiotiques : carbapénèmes, vancomycine … 3) Mécanismes de résistance transférables entre bactéries 4) Émergente selon l’épidémiologie connue : diffusion sous un mode sporadique
ou épidémique limité en France
Justification de l’alerte et de l’investigation
3
• Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG) – Infections dans 10% des cas (infections urinaires, bactériémies,
endocardites) – Impasses thérapeutiques – Mortalité en cas d’infection : 17 à 30%
• Lutte contre la diffusion indispensable car – ↗ nombre de porteurs = ↗ infections = ↗ morbi-mortalité – Cas importés sporadiques → épidémie localisée/ régionale/
nationale – Transfert de résistance aux SARM en augmentation (33
épisodes : 16 Inde, 13 Etats-Unis, 3 Iran, 1 Pakistan) – Impact sur l’activité des services
Proportion d’E. faecium résistants à la vancomycine en Europe
Unité d'Hygiène
et d'Epidémi
ologie - GHEH
4 2011 2012
EARSS, www.rivm.nl/earss/
2012 2013
2014 2015
Signalements externes cas d’ERG (4/11/2015)
RA, N=22 RA, N=15
RA, N=21 RA, N=14
6
N= 454 cas (colonisations ou infections)
7
N= 909 cas (colonisations ou infections)
Alerte
20/11/13: mail ARLIN ü Mme R. hospitalisée à Montluçon : porteuse d’un ERG (greffe de peau) ü Patiente hospitalisée à HEH - G1 du 30/10 au 07/11 sans PCC ü Rapatriement sanitaire d’Inde (accident de bus) polytraumatisée: amputation MSD et greffe cutanée
22/11/13
ü Listing des patients contacts de G1 (patients ayant été pris en charge par la même équipe soignante que le cas index pendant son hospitalisation) ü 40 cas, 31 retours à domicile dont les 3 voisines de chambre
25/11/13 ü Information des différents services d’hospitalisation pour le dépistage des 9
patients encore hospitalisés
Alerte Entérocoque résistant aux glycopeptides Hôpital Edouard Herriot, 2014
Identification urgente des contacts
Mme R.: contacts G1 du 30/10 au 07/11
Situation le 05/12
Mme R.: contacts G1 du 30/10 au 07/11
Situation le 09/12
Mme R.: contacts G1 du 30/10 au 07/11
Situation le 10/12
Mme C: contacts USC du 07 au 08/11 et G1 du 08/11 au 04/12
Situation le 17/12 Cas secondaire à G1
Unité d'Hygiène
et d'Epidémi
ologie - GHEH
13
Cas et contacts au cours du temps
Suivi des cas et des contacts ERG au 02/01/14 , GHEH
résultats
résultats
résultats résultat
s
Unité d'Hygiène
et d'Epidémi
ologie - GHEH
15
Synoptique des cas d’ERG
Motif H: Osteosynthèse clavicule G
Motif H: Osteosynthèse bi-fémorale
Motif H: PIH droite
Motif H: Ostéosynthèse fracture pertrochantérienne droite
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Alerte Entérocoque résistant aux glycopeptides Hôpital Edouard Herriot, 2014
1 cas index 3 cas secondaires 199 patients contacts identifiés 0 infection et 0 décès lié à l’ERG
Rapatriement sanitaire (Inde)
Unité d'Hygiène et d'Epidémiologie - GHEH 18
Bulletin hebdomadaire d’information émis par l’EOH
Recommandations du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) pour la prévention de la transmission croisée des BHRe – 2013 (77 p) Différentes fiches • Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente • Découverte « fortuite » d’un patient porteur de BHRe en cours
d’hospitalisation • Contrôle d’une épidémie • Admission d’un patient connu déjà porteur de BHRe • Admission d’un patient contact lors d’une situation épidémique • Admission d’un patient contact en dehors d’une situation épidémique • Mode de sortie en SSR, SLD, HAD, EHPAD, domicile d’un patient
détecté porteur de BHRe en cours séjour
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Conduite à tenir en cas de BHRe
Unité d'Hygiène
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ologie - GHEH
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Contrôle d’une épidémie de BHRe (≥2 cas) Recommandations HCSP- juillet 2013
Unité d'Hygiène
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Applicabilité des recommandations (1)
Unité d'Hygiène
et d'Epidémi
ologie - GHEH
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Recommandations* Mesures appliquées Difficultés rencontrées
Appliquer le plan local de maîtrise d’une épidémie
- CLIN exceptionnel dès le lendemain de la découverte du 1er cas secondaire - 2ème CLIN exceptionnel après la découverte du 3ème cas secondaire
Arrêter le transfert des porteurs et des contacts
- Fermeture temporaire de G1 : arrêts transferts
Arrêter temporairement les admissions
- Fermeture temporaire de G1 : arrêts des admissions
- Gestion de la filière urgence chirurgicale
Regrouper porteurs, contacts, indemnes en 3 secteurs distincts avec personnels dédiés
- Réouverture d’une unité avec cohorting des porteurs et des contacts de G1 avec personnels dédiés (gestion des personnels) - Regroupement des contacts d’HEH dans une unité de gériatrie
- Fermeture temporaire (15 jours) de 5 lits d’USC pour personnel dédié - Inquiétudes du personnel - Gestion des personnels *Recommandations HCSP- juillet 2013
Applicabilité des recommandations (2)
Unité d'Hygiène
et d'Epidémi
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Recommandations*
Mesures appliquées
Difficultés rencontrées
Dépistage hebdomadaire des contacts
- Dépistage hebdomadaire (x3) des contacts
- Recherche spécifique ERG sur les bons de microbiologie - Respect de l’intervalle hebdomadaire - Ressources (matériel et personnel) nécessaires au laboratoire de bactériologie
Dépistage des contacts déjà transférés dans d’autres établissements
- Information/dépistage des contacts transférés
- Délai de transmission de l’information - Standardisation de l’information - Exhaustivité - Gestion/suivi contacts - Disponibilité pour les réponses
*Recommandations HCSP- juillet 2013
Applicabilité des recommandations (3)
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Recommandations* Mesures appliquées Difficultés rencontrées Alerte informatique pour repérer réadmission
- Alerte cristalnet cas et contacts - Suivi, déplacements et conseils au long cours
- Délai de mise en place - Gestion, actualisation manuelle
Environnement : absence de prélèvements
- Réalisation de prélèvements environnementaux des chambres de cas avant réouverture
- Gestion ouverture lits - Pas de CAT précise concernant les prélèvements d’environnement
*Recommandations HCSP- juillet 2013
Organisationnel ü Retard au signalement à l’EOH ü Information du rapatriement connue par soignants/directions… ?
Prise en charge car index au GHEH ü Absence de PC contact à l’admission ü Pas de dépistage pour recherche de portage de BHRe
Mesures d’hygiène
ü Respect strict des précautions standard ? ü Qualité du bionettoyage ?
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Facteurs ayant favorisé l’émergence
• Surcoût en personnel : 12 043 € • Perte d’ac9vité :
en gériatrie ≈ 28 500 € aux urgences chirurgicales + surveillance con9nue
(fermeture de 5 lits dégager une équipe soignante) ≈ 70 000 € • Dépistages : 57x3, 13x2, 19x1 = 216 (BHN130:43,2€) ≈ 9 331 € • Prélèvements d’environnement ≈ 2 615 €
Total : 122 489 € Coûts non inclus : microbiologie, ré-‐ouverture d’un unité (U4, matériel (gants, etc.), coûts indirects, ...
P. Vanhems -‐ PAM S2RV
EsGmaGon parGelle des coûts directs, GHEH
• LocaGon: 8 in Europe (5 in France, 1 in Belgium, 1 in the Netherlands, 1 in Italy), 3 in Asia (2 in China and 1 in Singapore), 2 in the Americas (1 in Canada and 1 in Brazil)
• Measures – Contact precau9ons (isola9on room and hand hygiene with gown and glove
use) in 12 (92%) inves9ga9ons – wards were closing or transfers and admissions restricted in : N=7 (54%) – Cases and contacts (dedicated medical and nursing staff) were cohorted:
N=6 (46%) – Environmental samples, N=4 (31%) – An9microbial policies, N=3 (23%) – Readmission entailed an automa9c alert, N=1 (8%)
• Cost (N=2) – US $222,244 to 268,343 per outbreak – Mean of $17,096 to $29,816 per infected or colonized pa9ent.
Epidémies rapportées dans la liPérature (<10 ans)
Sal$lmis L et al, sous presse Infect Control Hosp Epidemiol
Study
DuraGon of
epidemic (case
findings) in months
Speciality Number of
index cases
Number of
screened
paGents
Number of
secondary
cases
VRE prevalence*, %
Marcadé et al. (18) 0.5 Hematology unit 1 56 7 12.5
Escaut et al. (12) 1.5 Liver transplanta9on unit 1 294 12 4.0
Liu et al. (19) 5 Intensive care unit 8 70 15 21.4
Tuon et al. (20) 1 Renal transplant unit 1 32 7 21.9
Brossier et al. (21) 3 Geriatric unit 1 48 8 16.7
Servais et al. (22) 0.75 Nephrology unit 1 138 13 9.4
Cheng et al. (23) 1 Neurosurgical unit 1 192 3 1.6
Al-‐Mohri et al. (27) Cardiovascular surgery unit 1 114 14 12.3
Deplano et al. (28) 9 Hematology unit 2 307 11 3.6
Chlebicki et al. (24) 6 Hematology ward and
intensive care units 2 136 4 2.9
Mascini. et al. (25) 2 Several special9es 2 183 27 14.8
Peta et al. (29) 16 Intensive care unit 2 509 56 11.0
Naas et al. (26) 5 Nephrology and internal
medicine wards 7 180 20 11.1
• Number of screened paGents: 32 to 509, mean of 174 (+134) • Number of secondary cases: 3 to 56, mean 15 (+14) per
outbreak • Pooled VRE prevalence = 5.4% (95% CI: 4.5%-‐6.3%), with
significant heterogeneity between outbreaks • Screening policies implemented
– #1) a surveillance program in unit or hospital (7 studies, 54%) – #2) screening of selected contact pa9ents (6 studies, 46%)
• R0 es&ma&on * – 1.02 to 1.99 in the studies selected – Pooled R0 = 1.32 (interquar9le range 1.03-‐1.46) *R0 = (ln2) D/td + 1, where td is the doubling 9me and D is the average dura9on of latency plus infec9ous periods in days
Epidemiological features of VRE outbreaks
Pooled reporGng of vancomycin-‐resistant enterococci prevalence N=13 studies, N=2,259 paGents
Overall (I2=86.8%, p=0.000)
Tuon et al. (20)
Escaut et al. 2013 (12)
Cheng et al. (23)
Peta et al. (29)
Mascini et al. (25)
Al-Mohri et al. (27)
Marcadé et al. (18)
Deplano et al. (28)
Study
Servais et al. (22)
Liu et al. (19)
Chlebicki et al. (24)
Naas et al. (26)
Brossier et al. (21)
0.05 (0.04, 0.06)
0.22 (0.11, 0.39)
0.04 (0.02, 0.07)
0.02 (0.01, 0.04)
0.11 (0.09, 0.14)
0.15 (0.10, 0.21)
0.12 (0.07, 0.20)
0.13 (0.06, 0.24)
0.04 (0.02, 0.06)
0.09 (0.06, 0.15)
0.21 (0.13, 0.32)
0.03 (0.01, 0.07)
0.11 (0.07, 0.17)
0.17 (0.09, 0.30)
100.00
0.40
16.23
26.99
11.24
3.15
%
2.29
1.11
19.21
Weight
3.50
0.90
10.30
3.94
0.75
0.05 (0.04, 0.06)
0.22 (0.11, 0.39)
0.04 (0.02, 0.07)
0.02 (0.01, 0.04)
0.11 (0.09, 0.14)
0.15 (0.10, 0.21)
0.12 (0.07, 0.20)
0.13 (0.06, 0.24)
0.04 (0.02, 0.06)
Prevalence
(95% CI)
0.09 (0.06, 0.15)
0.21 (0.13, 0.32)
0.03 (0.01, 0.07)
0.11 (0.07, 0.17)
0.17 (0.09, 0.30)
100.00
0.40
16.23
26.99
11.24
3.15
%
2.29
1.11
19.21
Weight
3.50
0.90
10.30
3.94
0.75
0% 5% 15% 35% 25% 10% 30% 20% 40%
VRE prevalence
Prévention ü Formalisation circuit information en cas rapatriement
sanitaire ü Procédure cas suspect/confirmé BHRe HCL : dépistages,
PC contact, information ü Fiche d’information à destination des unités
d’épidémiologie et d’hygiène hospitalière ü Formation des personnels médicaux et paramédicaux
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Pistes d’amélioration pour la Prévention/gestion d’épidémie au GHEH
Gestion ü Plan de gestion des épidémies ü Arrêt ou réduction des autres activités ü Unité dédiée au risque épidémique ? ü Personnel mobilisable ü Information à microbiologie : signalisation BHRe (EPC, ERG) ü Gestion des contacts à long terme ü Plan de communication (CME, CHSCT, …)
Evaluation des recommandations nationales? Evolution des recommandations nationales? (cas multiples issus d’épisodes différents, contacts et cat au long cours?, etc.)
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Pistes d’amélioration pour la Prévention/gestion d’épidémie au GHEH
Remerciements
• Equipe d’épidémiologie et d’hygiène hospitalière, GHEH • Services cliniques • Médecine du personnel • Laboratoire de microbiologie • CLIN et direc9on du GHEH