BACTÉRIES HAUTEMENT RÉSISTANTES AUX ANTIBIOTIQUESÉMERGENTES (BHRE)RECOMMANDATIONS POUR LA PRÉVENTION DE LATRANSMISSION CROISÉE

DrSolweigGerbier-ColombanUnitéd’hygièneetd’Epidémiologie– GroupementHospitalierNordSHEP/Infectiovigilance - HCL

08mars2016

DUd’Infectiologie,Chimiothérapieanti-infectieuseetdeVaccinologie

2

n Pasdeliend’intérêt

Plan

1. Définitions

2. EpidémiologiedesBHRe

3. Diagnostic

4. Recommandationsetpriseencharge

3

1.DÉFINITIONS

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BactérieHautementRésistanteauxantibiotiques

n BactérieHautementRésistanteauxantibiotiques(BHR)=Bactéries« multirésistantes »auxantibiotiquesà Sensibleàseulement1ou2classesd’antibiotiques

n «Extensively DrugResistant »(XDR)(consensusinternational)

n « Highly Drug-Resistant organisms »(HDRO)

è Impassethérapeutique

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Problèmemajeurdesantépublique

BHRe – Bactérieshautementrésistantesauxantibiotiquesémergentes(HCSP2013)

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Caractéristiques desBHRe

1. Bactériescommensalesdutubedigestif

2.Résistantesàdenombreuxantibiotiques

3.Mécanismesderésistanceauxantibiotiquestransférablesentrebactéries

4.Emergentesselonl’épidémiologieconnue

BHRe

1. Bactériecommensaledutubedigestif

§ Tubedigestif:108/gdeselles(1010 à1011 autotal)

§ Porteurd’E.coliBLSEà Elimination1010 E.coli/jdansl’environnementviasesexcréta

§ InfectionurinaireàE.colià Excrétionde108 à109 E.coli /jvialesurines

è Nouveaupérilfécal

7

BHRe

2.RésistanteàdenombreuxantibiotiquesPressiondesélectiondesantibiotiques

Jusqu’àl’impassethérapeutique

8

BHRe

3.MécanismesderésistanceauxantibiotiquestransférablesentrebactériesGènederésistanceportépar• Plasmides• Transposons

Risqueépidémiqueaccru• Transmissioncroisée• Transmission degènederésistanceentresouches

9

BHRe

4.Emergenteselonl’épidémiologieconnuec’est-à-diren’ayantdiffuséenFrancequesousunmodesporadiqueouunmodeépidémique limité

à Pressiondecolonisation :lienavecunpaysétranger

Enjeumajeur:Limiterlatransmissioncroiséepouréviterquecelanedevienneépidémiqueouendémique

CAT« Search andisolate »

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QuellessontlesBHRe ?

n HCSP,Octobre2013

ü BGN:Entérobactériesproductricesdecarbapénémases (EPC)

ü CGP:E.faecium résistantauxglycopeptides (ERG)

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HCSP. Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe). Rapport. 2013

Evolutionselonépidémiologie,émergencedenouveauxmécanismes?

n HCSP.RecommandationspourlapréventiondelatransmissioncroiséedesBactériesHautementRésistantesauxAntibiotiquesémergentes(BHRe)- RapportdeJuillet2013

n InVSn http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-

infectieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infections-associees-aux-soins-IAS/Enterocoques-resistants-aux-glycopeptides-ERG

n http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infections-associees-aux-soins-IAS/Enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-EPC

n Onerba :http://www.onerba.org/n European Antimicrobial Resistance SurveillanceNetwork(EARS-

Net)n http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-

Net/Pages/index.aspxn CDC.AntibioticResistanceThreatsintheUnitedStates,2013

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Enterococcus faecium résistantàlavancomycine(ERV)

13

CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013

Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG)

Enterococcus faecium

n CGPn Réservoir

n Commensaldutubedigestif(hommeetanimaux)n Environnement:eau,végétaux

n Nbses espècesd’entérocoquesn 95%desinfectionsàentérocoquessontcauséespar

seulementdeuxespèces:Enterococcus faecalis ++etEnterococcus faecium

n Transmissionn Croisée+++

n Mainscontaminéeslorsd’unsoinouvial’environnementn Environnementprochedupatient

n Surviedansl’environnement:>1semaine

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Enterococcus faecium

n Infectionsn ++urinaires,pulmonaires,plaiesn plusrarement,bactériémiesoud’endocarditesn ENPdesinfectionsnosocomiales2012:E.faecium =16ème rangdes

micro-organismesisolésn patientshospitalisésetfragilisésn FDRd’acquisitiond’ERG

n immunodépressionn traitementantérieurparcertainsantibiotiques(céphalosporinesetles

glycopeptides)n séjourhospitalierdansdesservicesspécialiséstelslessoinsintensifs,la

néphrologie,lagériatrien desERGpeuventêtreisolésdanslessellesdespersonnesquin'ont

jamaisétéhospitaliséesouquin'ontpasétéreçud’antibiotiquesrécemment

n Duréedeportage:plusieurssemainesoumois…

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ERV

n Glycopeptides habituellementefficacessurlesbactériesgrampositifn Inh lasynthèsedupeptidoglycane

n Résistancedesentérocoquespardéfautd’affinitédelaciblen Plusieursgènederésistance

n Naturelle:VanCn Acquise

n VanA :plasmide,E.faecium,E.faecalis…n VanB :chromosome,E.faecium,E.faecalisn VanD :E.faeciumn VanE :E.faecalis

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ERV

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Entérobactériesproductricesdecarbapénèmases

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CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013

Entérobactéries

n Bacillesgramnégatif(BGN)n Réservoir

n Commensalesdutubedigestifn Hommen Animaux

n Environnement(eau,aliments,surfaces,plantes…)n INrespiratoires,urinaires,bactériémies,ISO…

n Escherischia coli+++,Klebsiella,Serratia,Enterobacter,Proteus…n Surmortalitédesinfectionsàentérobactériesproductricesde

carbapénèmasen Liéeàlamultirésistance

n Transmissionn Croiséen Indirecteparl’environnement

n Surviedequelquesjoursdansl’environnement

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RésistancedesEntérobactériesauxcarbapénèmes

n Différentsmécanismesn Différentsniveauxderésistancesn Caractèreépidémiogène différent

n 2mécanismesderésistanceauxcarbapénèmaesn Hyperproductiondecéphalosporinase chromosomiquenaturelleou

plasmidique(AmpC)ouβ-lactamase àspectreétendu(BLSEtypeCTX-M),associéàuneimperméabilité

n Expressiond’uneβ-lactamase hydrolysantlescarbapénèmes =carbapénèmase

n ClassesA(KPC),BetD

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D’aprèsNordmann,Poirel,CNRdesRésistancesauxAntibiotiques

Entérobactériesproductricesdecarbapénèmases (EPC)

n Beta-lactamase declasseAn Chromosomiqueouplasmidiquen Caractèreépidémiogène >hyperCase

n Différentstypesà niveauxderésistance≠n NmcA,Sme-1…,IMI-1…,SFC-1n GES(K.pneumoniae,E.coli)

§ Hydrolysentfaiblementlescarbapénèmesn KPC(K.pneumoniae)

§ Hydrolysetouteslesbeta-lactamines

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Exempled’antibiogrammed’EPCtypeKPC

Entérobactériesproductricesdecarbapénèmases (EPC)

n Beta-lactamases declasseBn Métallo-beta-lactamasesn Résistancesportéesparplasmides,transposons,intégronsn IMP,VIM,GIM,KHM,NDMn Hydrolysentfortementtouteslesbetalactamines (sf aztreonam)

n Beta-lactamases declasseDn Oxacillinase :spectrerestreintn SaufOXA:hydrolysefortementlescarbapénèmes,maispaslesC3G

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Exempled’antibiogrammed’EPC

Exempled’antibiogrammed’EPC

Hémoculturen°1 Hémoculturen°2

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae pneumoniae

Réponse du CNR : oxacillinase OXA-48 Réponse du CNR : oxacillinase OXA-48

Dépistage secondaire

Cet exemple illustre la diffusion du mécanisme de résistance entre bactéries

BHRe

n Nesontpasdéfinies,en2013,commedesBHRe

ü BactériessaprophytescommeA.baumannii ouP.aeruginosa,quellequesoitleurmultirésistance auxantibiotiques

ü AutresBGNrésistantsauxcarbapénèmes sansproductiondecarbapénémases

ü BMRcommeSARMetlesentérobactériesproduisantdesBLSE

ü Enterococcus faecalis résistantauxglycopeptidesn E.faecalisestrarementimpliquédanslesépidémies.Ildoitêtregéré

commeuneBMR

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HCSP. Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe). Rapport. 2013

2.EPIDÉMIOLOGIE

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n Cassporadiques

n Epidémieslocalisées

n Epidémiesloco-régionales

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Quelquesexemples…

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Débutdel’alerte:octobre2012(signalementexterne)Septembre2012– 3novembre2015:

ü unseuletmêmeépisodeü 187patients

ü 44infectésü 143colonisés

ü 21établissements desantéü 6départementsü 79casdetransmissioncroisée(cassecondaires)ontétécomptésdans15

établissements d’aval(dont10enPACA).

Épisodesimpliquantdesentérobactériesproductricesdecarbapénémases (EPC)enrégionProvenceAlpesCôted’AzuretCorse

http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infect ieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infect ions-associees-aux-soins-IAS/Enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-EPC

Episodesd’EPC,France,2004– 2014,parmoisdesignalementBilanau04septembre2015)

•2026 épisodes au total•2009 : 10, 2010 : 28, 2011 : 113, 2012 : 233, 2013 : 401, 2014 : 650, 2015 : 582- notifiés via le signalement des infections nosocomiales (CClin, ARS à InVS)- rapportés par des laboratoires de bactériologie à l’InVS

Episodesd’EPC,France,2004– 2015,descriptionBilanau04septembre2015(N=2026épisodes)

n 3 417 cas identifiésn Infectés : 692 (20%) - 3 371 cas renseignésn Colonisés : 2679 (80%)

n 1 à 187 cas par épisode

n Survenue de cas secondaires : 242 épisodes (12%)Dans ces épisodes :n Nombre moyen de cas : 7 casn Nombre médian de cas : 2 cas

n Décès : 446 (non nécessairement imputable à une infection)n CDC 2013: 9300 cas annuels d’IAS à EPC

n 610 décès (6,6%)

Episodesd’EPC,France,2004– 2015,descriptionBilanau04septembre2015(N=2026épisodes)

n Lienavecunpaysétranger:978(48%)n hospitalisédansunpaysétrangerdansl’annéeprécédant:393(40

%)n rapatriementsanitaire:329(34%)n voyagéàl’étrangersanshospitalisationdanslessemainesquiont

précédé:170(17%),lecasindexavaitsonhospitalisationenFrancen résidentdupaysétranger sansantécédentd’hospitalisationrapporté

:58(6%)n Contextenondécrit:28(3%)

n Pasdelienavecl’étrangeridentifié:1048(52%)

Focusvoyages

Publication Nombredevoyageurs Nombreayant acquisuneentérobactérierésistanteauxATB(%)

EMR EPCRuppé,ClinInfectDis,2015

574 292(50,9%) 3(0,6%)

Birgand,ClinMicrobiol Infect,2014

132hospitalisés- 35 Rapatriéssanitaires- 92hospitalisés<12mois

63(48%) 15(11%)- 10(28%)- 5(5%)

Lubbert,IntJMedMicrobiol,2015

191 58(30,4%) 5(2,6%)

Hassing,Euro Surv,2016

Revuelittérature 21-70%

35

Facteursderisqued’acquisition:Ø RégionvisitéeØ Prisedeβ-lactamine pendantlevoyageØ Diarrhéependantlevoyage,autressymptomes d’infectionØ Typedevoyage

Distribution des épisodes d’EPC par bactérie, d’après InVS (2004-15 septembre 2015)

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N=2026épisodes

(1025)

(683)

(251)

(103)

Source:

Episodes d’EPC, France, 2004 – 2015, par mécanisme de résistance et année de signalement.Bilan au 4 septembre 2015 (N= 2 026 épisodes)

Source:

Caractéristiquesdesépisodesd’infectionoucolonisationsàEPC

n Originegéographiquepartypedemécanismederésistancen Oxa-48etoxa-48like

n Maroc,Algérie,Tunisie,+++;n Inde,Egypte,Turquie,Lybie,Sénégaln Roumanien NB:859/1048épisodessansvoyageducasindexàl'étranger(82%)

n NDM-1ouNDMsansprécisionn Inde++n Tunisie,Maroc,Egypte

n KPCn Etats-Unis,AmériqueduSud,Grèce,Italie

n VIMn Grèce,Italie

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Nombre d’épisodes d’EPC, 2012 – 2015, par départementTaille des épisodes les plus importants (N = 7)Bilan au 4 septembre 2015 (N= 1 866 épisodes)

L’analyse par taille présente uniquement les épisodes les plus importants (≥ 15 cas) avec une évolution récente (nouveaux cas < 6 mois)

* Augmentation significative (2008-2013)

Mise en perspective avec la situation internationaleK. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux carbapénèmes, Europe, 2013

Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/Database.aspx

Italie : 34,3%(N=930)*

Chypre : 5,9% (N=63)

France : 0,7%(N=1821)

Grèce : 59,4% (N=479)*

Roumanie : 20,5% (N=167)

CDC2013:partdesEPCdansles infectionsassociéesauxsoinsàentérobactériesØ 11%desIASàK.

pneumoniaeØ 2%desIASàE.coli

22/05/2014

UHE-GHN

41

42

E.Faecium,2013

ERV,USA

n 20000casannuelsd’infectionassociéeauxsoins(IAS)n E.faeciumn E.faecalis

n 1300décès(6,5%)

n E.faecium résistantàlavancomycinen 77%desIASàE.faeciumn 10000cas/ann 650décès(6,5%)

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3.DIAGNOSTIC

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DiagnosticdesBHRe

n Recos HCSP2013

n Recherched’unportagedigestifdeBHRen danslessellesn Prélèvementparécouvillonrectal

n vérifiervisuellement laprésencedematièresfécalessurl’écouvillonn 1écouvillonpartypederecherche

n EnsemencementsurdesgélosessélectivesappropriéesàlarecherchedesEPCetdesERGn Selles,écouvillonnagesrectauxoualiquots delasuspensionsont,

respectivement,etn incubés24voire48heures

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Entérobactériesproductricesdecarbapénèmase

n Méthodeparculturen IdentificationdesentérobactériesrésistantesauxC3G

n Pargélosessélectivespourlarecherched’entérobactériesrésistantesauxC3G

n Identificationd’unenonsensibilitéàaumoinsl’unedescarbapénèmes (ertapénème ouimipénème)

n disqued’ertapénèmen déterminerlaCMIdel’ertapénème

n Détectiondel’activitécarbapénèmase :CarbaNP test:détectioncolorimétriqueetvisuelledel’hydrolysedel’imipénèmen Résultatenmoinsde2hn Nordmann etal.Emerging InfectDis, 2012

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Entérocoquesrésistantauxglycopeptides

n Méthodeparculturen Identificationpargélosessélectivepourlarecherched’ERG

n bouillond’enrichissementpourERGsifaibleconcentrationdigestived’ERGattendue

n identifierlegenrefaeciumn déterminerlaCMIdelavancomycineetlateicoplanine

n Méthodeparbiologiemoléculairen RT-PCRdesgènesVanA etVanBn Enparallèledelaméthodeparculture

n +rapidepourladétectionchezlespatientscontacts

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4.RECOMMANDATIONSETPRISEENCHARGE

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Recommandations,Réglementation

n Avis«maîtrisedeladiffusiondesERGdanslesESfrançais»CTINILS,octobre2005n Ministèredelasanté.Préventiondel'émergencedesépidémiesd'entérocoquesrésistantsàla

vancomycinedanslesétablissementsdesanté.Ministèredelasanté.2006.Notedu6décembre2006,2pages.Fichetechniqueopérationnelle,octobre2006,2pages.

n CClin Est.Guidepratiquepourlapriseencharged'uneépidémieàERG.2008,154pages.n LettreDGS/DHOSdu14/08/2008:Préventiondel’émergenced’épidémiesàERGdanslesESn Rapportrelatifàlamaîtrisedel’émergenceetdeladiffusiondesentérocoquesrésistantsaux

glycopeptides (ERG)danslesétablissementsdesantéfrançais.HCSP.Mars2010.n Maîtrisedeladiffusiondesbactériescommensalesmultirésistantes auxantibiotiquesimportées

enFrancelorsdelapriseenchargedepatientsrapatriésdel’étranger.HCSP,Mai2010.n MaîtrisedeladiffusiondesBMRimportéesenFrancepardespatientsrapatriésouayantdes

antécédentsd’hospitalisationàl’étranger.CsSP,HCSP.Mars2011n Circulairedu6décembre2006relativeàladiffusiond’unefichetechniquepourlapriseencharge

desERVn Circulairedu6décembre2010relativeàlamiseenœuvredemesuresdecontrôledescas

importésd’entérobactériesproductricesdecarbapénémases (EPC)n Instructiondu26août2011relativeauxmesuresdecontrôledesentérobactériesproductricesde

carbapénémases (EPC)n Circulairedu9mai2012relativeàl’organisationdesrapatriementssanitairesverslaFrancede

patientsporteursdemaladiestransmissiblesnécessitantunisolementoudebactériesmultirésistantes (BMR)

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n RecommandationspourlapréventiondelatransmissioncroiséedesBactériesHautementRésistantesauxAntibiotiquesémergentes(BHRe) - RapportdeJuillet2013

n INSTRUCTIONN° DGOS/PF2/DGS/RI1/2014/08du14janvier2014relativeauxrecommandationspourlapréventiondelatransmissioncroiséedesbactérieshautementrésistantesauxantibiotiquesémergentes

n Objectifdesrecommandations=LimiterladiffusiondesBHRedanslesétablissementsdesantéfrançais,n c’est-à-direéviterque,lorsqu’unpatientporteurd’uneBHRe est

identifié,d’autrespatientsacquièrentpartransmissioncroiséelamêmebactérie,oulessupportsgénétiquesmobilesquiconfèrentcesrésistances.

RecommandationsduHautConseildeSantéPublique(HCSP)

51

Signalementexterne

n TouteidentificationmicrobiologiquedeBHRe,qu’ellecorrespondeàuneinfectionouàunecolonisation(notammentleportagedigestif),doitfairel’objetd’unsignalementexterneàl’ARSetauCClin vial’outile-SIN(cf.artR6111-14ducodedelasantépublique).n 1)Infectionsnosocomialesayantuncaractèrerareouparticulier

n 1a)Natureetcaractéristiquesdel’agentpathogène:§ Agentayantunerésistanceauxantibiotiquesrareouparticulier§ EnvoidelasoucheauCNRdelarésistanceauxanti-infectieux

§ Expertisedessouchesd'entérocoqueS§ Expertisedessouchesd'entérobactérie(sisuspicionde

carbapénèmase)

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Leprincipe– GuideBHReHCSP2013

Leprincipe– GuideBHReHCSP2013

ApplicationrigoureusedesPSenroutine§ Hygiènedesmains(HM)§ Occasionsduportdesgants(liquidesbiologiques,

peaulésée),changésentrechaquesoin,HMauretrait

§ Protectiondelatenueprofessionnelle§ Gestiondesexcreta

ImportantesdecesmesuresØ Enunitédesoins,Ø maisaussi+++

Ø surlesplateauxtechniques(imagerie,bloc,soinscontinuspost-opératoires,etc.),

Ø lieuxdecroisementdespatientsàfortedensitédesoins

Ø pourtouslesintervenantstransversaux(médecins,kinésithérapeutes,brancardiers,ambulanciers,etc.)

Leprincipe– GuideBHReHCSP2013

PCH*ContactpourpatientsporteursdeBMR§ Chambreindividuelle§ Signalisationpourtouslesintervenants(portedela

chambreetdossiermédical)§ Soinspersonnalisésetregroupés§ Petitmatérieldédiédanslachambre§ Selonlescas,renforcementdelamaîtrisede

l’environnement

*PCH=Précautionscomplémentairesd’hygiène

Leprincipe– GuideBHReHCSP2013

PrécautionsspécifiquesBHRe§ Identificationdespatientsàrisqueetdépistageàla

rechercheduportagedigestifdeBHRe§ ApplicationdesPCHContactavecuntrèshaut

niveauderespect§ Organisationspécifiquedessoins(allantjusqu’àla

miseenplaced’équipesdédiées)=

Rechercheretisoler

§ Contrôledelaprescriptionantibiotique:recourssystématiqueauréférentantibiotique

Rôledel’EquipeOpérationnelled’Hygiène+++

Quelquesdéfinitions

n Casporteur:identificationd’uneBHRe (infectionoucolonisation)

n Patients« Contacts »:patientsexposésàuncas,c’est-à-diretouslespatientsprisenchargeenhospitalisation(horsconsultation*)parlamêmeéquipesoignantequ’uncas(quelsquesoientlespostesdetravailconsidérés[jourounuit],desoignantsparamédicauxet/oumédicauxdèslorsquedescontactsphysiquesontpuêtregénéréslorsdecettepriseencharge)

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Quelquesdéfinitions

n Niveauderisquedetransmissioncroisée

ü Faible:lepatientaétéprisenchargeavecdesmesuresd’hygiènespécifiquesBHRe dèssonadmission

ü Moyen:lepatientaétéidentifiécasporteurdeBHRe encoursd’hospitalisationn PasdemiseenplacedemesuresspécifiquesBHRe avantl’identification

ü Élevé:aumoinsuncassecondaireaétéidentifiéparmilescontacts=transmissioncroiséeÉpidémie=aumoins1cassecondaire

58

Identificationàl’admissiondespatientssuspectsd’êtreporteursdeBHRe

n RapatriementouATCDd’hospitalisationdansl’annéeàl’étrangern hospitalisationdeplusde24hquelquesoitlesecteurn priseenchargedansunefilièredesoinsspécifique(dialyse)

n Patientcontact:n transfertn ré-hospitalisationn admissionenEhpad

n Ré-hospitalisationd’uncasconnuporteurdeBHRe

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d’unpatientayantétéencontactavecuncasporteurdeBHRe

Importance+++delatransmissiondel’information,del’interrogatoire

RepérageetAlerte

n Plansdegestiondesépidémiesrégionauxetlocaux:VoletBHRen Systèmederepéragedespatientsàhautrisque

n utilisationdusystèmed’informationhospitaliern Organisationdeslaboratoires:recommandationspourles

laboratoiresn pourlesERG:

n Gélosessélectivepourlarecherched’ERGn identifierlegenrefaeciumn déterminerlaCMIdelavancomycineetlateicoplanine,

n pourlesEPC:n identifierlesentérobactériesrésistantesauxC3G

§ desgélosessélectivespourlarecherched’entérobactériesrésistantesauxC3G

n identifierunenonsensibilitéàaumoinsl’unedescarbapénèmes (ertapénème ouimipénème):disqued’ertapénème

n déterminerlaCMIdel’ertapénèmen Sibesoin,serapprocherd’unlaboratoirecompétantouduCNRpour

identificationdumécanismederésistancedansles4jours

n Alertedel’EOHparlelaboratoiren Signalementexterneréglementaire

60

61

CATencasd’identificationdespatientssuspectsd’êtreporteursdeBHRe

n PECenchambreindividuelleetPCHContactdèsl’admissionn Dépistage

62

n Sidépistagenégatif:n Évaluerlerisquedefaux

positifn LevéedesPCHContactn Renouvelerledépistage

(antibiothérapie)

n Sidépistagepositif:n mesuresspécifiquesBHRe

Mesuresdeprécautionsspécifiqueslorsqu’unpatientssuspectsestidentifiécommeporteurdeBHRe

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PCHContactdèsl’admission

+PECparpersonnel

paramed dédiédèslaconfirmationduportage

Aumoins1dépistagedespatientscontactavant

personneldédié

PCHContactdèsl’admission

Pasdepersonneldédié

Ø Dépistagehebdomadaire

Ø Sitransfert:PCHContactdansleserviced’accueil+aumoins1dépistage

Ø Sidépartducasporteur:aumoins1dépistagepost-expositiondescontactsprésents

CasporteurpasmisenPCCàsonadmission

Mesures« découvertefortuite »

Cas

Contacts

Mesuresspécifiquesdevantladécouvertefortuited’unporteurdeBHRe :pourlecasporteur

n ChambreindividuelleetPCHContactn Information/Signalisationn Renforcerleseffectifsenpersonnelparamédicaln Personneldédié

n Encasd’impossibilité:«marcheenavant»

n Identifierlespatientscontacts

n Evaluerl’arrêtlestransfertsdespatientsdel’unitén Attention:pasdepertedechancethérapeutiquepourlespatientsn Retoursaudomicileautorisés

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Mesuresspécifiquesdevantladécouvertefortuited’unporteurdeBHRe:pourlespatients« contact »

n Patientscontactsdéjàtransférés :PCCetdépistage

n Dépistagesn Aumoins3dépistagesà1semained’intervalle(présentsettransférés)n Puis,Dépistagehebdomadairedespatientscontactsprésentstantquelecasest

présent,enl’absencedepersonneldédién Sitransfert:PCHContactdansleserviced’accueil+aumoins1dépistagen Sidépartducasporteur:aumoins1dépistagepost-expositiondescontactsprésents

n Encasdetransfertouréhospitalisation d’unpatientcontact:n Informationpréalablen PCHcontactn Dépistagespost-exposition:aumoins1(ou3)

n Levéedustatutpatientcontact:sitouslesdépistagessontnégatifs

n Aumoins1cassecondaire:épidémie

65

Intérêtdudépistagedespatientscontact

n Rechercherunetransmissioncroiséen Ayanteulieuavantl’identificationducasporteur=avantlamiseen

placedesmesures=étatdeslieuxn Aprèslamiseenplacedemesuresdepréventiondeatransmission

croiséepours’assurerdeleurefficacité,enl’absenced’équipedédiée

mettreenplacelesmesuresspécifiquesprécocement

66

Contrôled’uneépidémie

n Activerleplanlocaldemaîtrised’uneépidémien Immédiatement,letempsd’organiserdessecteurs:

n Arrêtdestransfertsdeporteursetdescontactsn informationdesservicesayantdéjàreçudespatientscontactsetdépistage

n Arrêtdesadmissions

n Organisationde3secteursn Secteurdesporteursà personneldédién Secteurdescontactsà personneldédié+dépistagehebdomadaire

n Sidép +à transfertdanslesecteurdesporteursn Quandépidémiecontrôlée,après3dép négà transfertpossible(PCHcontact+

poursuitedudépistage)n Sihospitalisationprolongée:espacerlesdépistages;solliciterl’avisduréférent

antibiotiquepourtouteantibiothérapien Secteurdesindemnesà personneldédié,admissions

n Alerteinformatique

67

Contrôled’uneépidémie

n Epidémiecontrôléesi,depuisladécouvertedudernierporteur:n lesporteurs,lescontactsetlesindemnessontPECpardupersonnel

dédié,n aumoins3dépistagesdel’ensembledescontactsprésentssont

négatifs(dépistagepost-exposition)

n DécisiondeleverlesPCHcontactetd’arrêtdesdépistagesdescontactsn collégialeentenantcomptedescaractéristiquesdel’épidémie

(durée,nombredecas),etdelanatureducontact(duréeetproximitéducontactaveclescas).

68

Admissiond’unpatientdéjàconnuporteurdeBHRe

n ChambreindividuelleetPCHContactdèssonadmissionn Information/Signalisationn Renforcerleseffectifsenpersonnelparamédicaln Personneldédié

n Encasd’impossibilité:«marcheenavant»n Dépistagen Sidép +à

n Si3dép nég :n MaintenirlesPCHcontactn espacerlesdépistages,lesrenouvelersiantibiothérapien levéedesPCHContactetarrêtdesdépistages:décisioncollégiale

69

Réhospitalisationd’unpatientcontact

70

n Etest-cequeçamarche?

71

72Donnéesdel’AP-HP

73Fournieretal,EuroSurveill.2012;17(30)

74Fournieretal,EuroSurveill.2014;19(19)

CoûtdesépisodesàBHRe

75Birgand.BMJopen.2016

Synthèse

n BHRe=problèmemajeurdesantépubliquen Résistentà(presque)touslesantibiotiquesà impassethérapeutiquen Risqueépidémique++:tubedigestif;matérielgénétiqueportantla

résistancemobilen EncoreémergentesenFrance:évoluentsousformesporadiqueou

épidémiquelimitéesn Importéesparpatientsayantétéhospitalisés àl’étranger=cibledesrecommandationsduHCSP

n Maisaussi:patientsvivantàl’étrangersansnotiond’hospitalisationoualorsvoyage

n De+en+:pasdelienavecl’étrangerretrouvé:casautochtones

76

Synthèse

n Lesprincipespourlimiterlatransmissioncroiséen LesPrécautions« Standard »pourtouslespatients,Hygiènedes

mains,Gestiondesexcretan RepérerdespatientsporteursdeBHRe ouàrisquedel’êtren Mettreenplacelesmesuresdecontrôledelatransmissioncroisée

pourlescasporteursdeBHRen PCHContact+MesuresspécifiquesBHRen Dépistagedespatientscontact

n Repéreretcontrôleruneépidémieleplusrapidementpossiblen Moyensnécessaires:matérielsethumainspourappliquerles

mesures(établissements)etréaliserlesdépistages(laboratoires)

n NB:Lesmesuresmisesenplacenedoiventpasconstituerunepertedechancethérapeutiquepourlepatient

77

n Etaprès?

78

79

Etaprès?S.AureusrésistantàlavancomycineVan-A

14ème casdécritauxUSA(signaléfév 2015):culturedeplaied’orteilØ VRSAØ Efaecalis résistantàlavancomycineØ VanA

2casdeVRSAØ 1aveclegèneVan-Aretrouvé

Etaprès?Larésistanceàlacolistine

80

AAC2016

EuroSurveillance2015