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Eberhard Karls Universität � Universitätsklinikum Tübingen
M.A. Küper
Chirurgische EndoskopieUniversitätsklinik für Allgemeine, Viszeral- und Transplantationschirurgie Tübingen
PEGPerkutane Endoskopische Gastrostomie
Indikationen – Anlage – Komplikationen
Geschichte der Gastrostomie
1602 MATHIS erste beschriebene Gastrostomie
1822 BEAUMONT Gastrostomie durch Schussverletzung
1837 EGEBERG chir. Gastrostomie beim Hund
1849 SEDILLOT chir. Gastrostomie beim Menschen (†)
1875 JONES erfolgreiche Gastrostomie beim Menschen
1877 TRENDELENBURG Gastrostomie beim Kind
1891 WITZEL standardisierte Gastrostomie
1980 GAUDERER/PONSKY PEG
1981 PRESHAW radiologische PG
1992 NEUFANG laparoskopische PG
Ernährungsmedizin – warum?
„30% of all patients in hospitalare undernourished“
ESPEN Guidelines for Nutrition 2002
Brasilien 34% Correia 2003
Indien 52% Mallat 2003
Niederlande 25% Kruizenga 2003
Deutschland 19% Pirrlich 2002
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Ernährungsmedizin – warum?
Florence Nightingale 1859:„I would say to the nurse, have a rule of thought about your patient´s diet; remember how much he has had, and how much he ought to have today.“
Hippokrates:„Unsere Nahrungsmittel sollen Heil- und unsere Heilmittel sollen Nahrungsmittel sein“
Ernährungsmedizin – warum?
Studie:
The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs
Correira et al. Clinical Nutrition 2003
Mortalität: 4,7 % vs. 12,4 %
Dauer stat. Aufenthalt: 10,1 vs. 16,7 Tage
Kosten-Steigerung: 309 %
Künstliche Ernährung – warum?
• Senkung von Mortalität/Morbidität• Senkung der chirurgischen
Komplikationsraten• Verbesserung der Lebensqualität• Verringerung der KH-Verweildauer• Verringerung der Behandlungskosten
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Künstliche Ernährung – wann?
DGEM – LeitlinieAktuel Ernaehr Med 2003; 28: Suppl
• >7 Tage keine orale Nahrungszufuhr• >14 Tage oral eine nicht
bedarfsdeckende Zufuhr
Sofortiger Beginn
Enterale Ernährung – warum?
• Prävention der Zottenatrophie
• Aufrechterhaltung der Mucosabarriere
• Erhöhung der Immunkompetenz
• Stimulation der Darmmotilität
• Verbesserung der Wund-/Anastomosenheilung
• Verbesserung der Lungenfunktion
• Stressulcus-Prophylaxe
• Geringere Kosten als Parenterale Ernährung
Enterale Ernährung – wann nicht?
• Schock jedweder Genese
• Gastrointestinale Ischämie
• Metabolische Störungen:• Laktat > 3mmol/l• pH < 7,2
• Ileus/Obstruktion
• Nicht beherrschbare Diarrhoen
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Enterale Ernährung – wie?
<4 Wochen >4 WochenDauer
MS
3-LS
Perkutan Chirurgisch
EndoskopischPEG
AnderePRG/PSG
Laparoskopisch Offen
JET-PEGPEJ
Reflux
Reflux
Vorteile der PEG
• Minimal-invasives Verfahren • Komplikationsärmer als OP• Zügiger Kostaufbau• Kurzer Klinikaufenthalt• Entfernung meist problemlos
PEG = einfach / sicher / effektiv
PEG – kritiklose Alternative?
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PEG – Zwangsernährung?
Indikationen für eine PEG
Dysphagie bei neurologischen Erkrankungen:• SHT• Apoplex• Hirntumoren• Amyotrophe Lateralsklerose• Multiple Sklerose
Aspirationspneumonie
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Indikationen für eine PEG
Indikationen bei onkologischenErkrankungen:• (Tumor-)Stenosen oberer GI-Trakt• Odynophagie bei Radiatio• Tumorkachexie (?)
Tumorstenose oberer GI-Trakt
Postradiogene Stenose OGIT
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Ösophagusverschluss OGIT
Indikationen für eine PEG
Sonstige:• Gastrale Dekompression:
• Magenentleerungsstörung• Dünndarmstenosen• Peritonealkarzinose (?)
• Intoleranz nasaler Sonden
Magenentleerungsstörung
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Peritonealkarzinose
(Über-)Strapazierung der Indikationen?
• Senile Demenz?
• Anorexie?
• Apallisches Syndrom?
• Schwerste Mehrfachbehinderungen?
• „Prophylaktische“ PEG?
Kontraindikationen für eine PEG
Absolut:• Peritonitis• Schwere Gerinnungsstörung• Nicht behandelter massiver
Aszites• Organ-Interposition im
Stichkanal
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Aszites
Kontraindikationen für eine PEG
Relativ:•Peritonealkarzinose•Pankreatitis•M. Crohn
PEG-Anlage
ESPEN – Guidelines 2005
• Periintervent. Antibiotikaprophylaxe� Nicht zwingend indiziert
• Beginn Sondenkostgabe� Ab 2 h nach PEG-Anlage möglich
• Oraler Kostaufbau nach PEG-Anlage� Ab 2 h nach PEG-Anlage möglich
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PEG-Anlage
• Durchzugs-PEG(„Pull“-Technik)
• Direktpunktions-PEG(„Push“-Technik)
Voraussetzung
Kontakt Magenwand-Bauchwand bzw. Diaphanoskopie
Durchzugs-PEG
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Indikationen Direktpunktion
• Hochgradige Stenosen (?)• Tumoren (?)• Aszites (?)• Immunsuppression (?)
Direktpunktions-PEG
Direktpunktions-PEG
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Direktpunktions-PEG
Direktpunktions-PEG
Direktpunktions-PEG
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Direktpunktions-PEG
Durchzug oder Direktpunktion?
Und wie geht’s weiter?
• PEG unter leichtem Zug 48-72h fixieren
• dann tägliche VW / später 2-3-tägig
• „Lockerung“ / Vorschub etc. nicht <72h
• Beginn SK–Gabe 2h nach Anlage
• Oraler Kostaufbau ab 2h nach Anlage
• Patienten- und Angehörigen-Schulung
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„Leichter Zug“
Komplikationen
„PEG tubes have become a frequent cause forconsultation on medical wards.“
„It seems as though not a day passes bywithout being consulted for a PEG tubeissue!“
Jonathan M. Buscaglia 2006Johns Hopkins University Baltimore
Komplikationen
Frühkomplikationen(innerhalb 30 Tage)
• Organverletzung
• Blutung
• Peritoneale Reizung
• Infektion
• Hypergranulation
• Peritonitis
• “Buried Bumper”
Spätkomplikationen
• Infektion
• Hypergranulation
• “Buried Bumper”
• Sondenokklusion
• Sondendefekt
• Tumorzellverschleppung (?)
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Freie Luft nach PEG
Normalbefund!
Organverletzung
Blutung
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Infektion – Abszess – Fistel
Hypergranulation
Häufig assoziiert mit Infekten
„Buried Bumper“
• Einwachsen der Halteplatte in die Magenwand• oft bei zu starkem Anziehen der PEG• Therapie-Indikation bei „Verstopfen“ der PEG• retrograde Entfernung
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Tumorzellverschleppung (?)
Weltweit ca. 25-30 Fälle beschrieben
Komplikationen – wie häufig?
• 764 Patienten (233 �, 531 �)
• Alter: 18 - 94 Jahre
• 731 Durchzugs- bzw. 33 DP-PEG-Anlagen
• Mittlere Nachbeobachtungszeit 5 Monate
• 375 Pat. mit neurologisch bedingter Dysphagie
• 72 Pat. nach Polytrauma
• 317 Pat. mit Tumorerkrankung
Frühkomplikationen – wie häufig?
• 76,5% ohne Komplikationen
• 20,7% peristomale Infektionen
• 1,7% Blutungen
• 0,6% Peritonitis
• 0,4% Verletzung benachbarter Organe
• 0,1% Frühe „Buried Bumper“
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Spätkomplikationen – wie häufig?
• 83,2% ohne Komplikationen
• 8,6% Sondendefekte
• 7,8% peristomale Infektionen
• 2,4% therapiepflichtige Hypergranulationen
• 3,4% Späte „Buried Bumper“
PEG-Entfernung
ESPEN – Guidelines 2005
Retrograde Entfernung der Halteplatte
� Nicht zwingend indiziert
PEG-Entfernung
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PEG-Entfernung
Indikationen für eine JET-PEG
JET-PEG = PEG mit Innenkatheter
• Gastroduodenale Motilitätsstörungen
• Magenausgangsstenose
• Rezidivierende Aspirationen / Reflux
Anlage Innenkatheter
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PEG oder JET-PEG?
PEG JET-PEG
Indikationen für eine PEJ
• Gastrektomie / Magenresektion• Magenhochzug• Thoraxmagen• Anastomoseninsuffizienz• Ösophagusperforationen• Magenkarzinom
Anlage PEJ
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Anlage PEJ
Anlage PEJ
Anlage PEJ
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Fragen?
Eberhard Karls Universität � Universitätsklinikum Tübingen
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!