gere risco

P r e v e n ç ã o d e A c i d e n t e s

G e r e n c i a m e n t o d o R i s c o

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GERENCIAMENTO DO RISCO

CONTEÚDO

Introdução

Princípios Básicos

Definições

Métodos de Análise do Perigo

Etapas do Processo

Ações Corretivas

Conclusão



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I - I N T R O D U Ç Ã O Prevenir acidentes é fundamental em qualquer organização. Na esfera comercial, onde o lucro é o fator chave para o sucesso, a evasão de capital para a recuperação de aeronaves acidentadas e o pagamento de indenizações podem causar a inviabilidade econômica da empresa. No campo militar, o acidente impede o cumprimento da missão, reduz a operacionalidade e desgasta a imagem da força.

Os acidentes contudo não ocorrem por acaso, na verdade, são os resultados da ausência de avaliação e controle dos riscos envolvidos na operação.

A arremetida no ar por exemplo, ao invés de ser vista como uma solução, é mais comumente encarada como um problema a ser contornado a qualquer custo. Como todo piloto tem a expectativa do pouso ao atingir o destino, é comum a tripulação tentar pousar, a qualquer custo, quando as condições meteorológicas não permitem uma operação segura. Vários aspectos estão envolvidos na tomada de decisão: “importância da missão, orgulho, vaidade, pressão da empresa, cultura organizacional, etc.". Assim, não é fácil convencer um piloto de que, estando sem uma clara visualização da pista, é melhor aconselhável arremeter do que pousar.

Mais difícil ainda é fazer um piloto aceitar o fato de que uma arremetida pode ser necessária mesmo sob condições visuais excelentes. Para tanto, basta que não se obtenha uma aproximação estabilizada, na qual a aeronave deverá estar corretamente configurada para o pouso e voando de acordo com os parâmetros de vôo previstos para aquela fase da operação (potência, velocidade, altura), pois sempre que um pouso é realizado em desacordo com tais parâmetros, o nível de segurança da operação torna-se drasticamente reduzido.

Assim, a persistência em tal atitude torna a realidade do acidente cada vez mais presente. Foi o que ocorreu com um Boeing 707, na cidade de Guarulhos, quando faleceram, além da tripulação, pessoas que habitavam a área da queda, com perda total da aeronave.

É sabido que todo acidente é o resultado de uma seqüência de eventos, sendo possível evitar o sinistro através da alteração dos conhecidos “fatores contribuintes”. Se um acidente tão danoso é perfeitamente evitável, por que então as atividades empresariais e militares não ocorrem num ambiente de absoluta segurança?

Afinal, conquanto haja deficiências, as empresas civis e as organizações militares não podem simplesmente "parar" suas atividades, sob pena de perecimento. Assim, riscos são assumidos numa base diuturna a fim de permitir a sua sobrevivência.

Contudo, se é verdade que os riscos são partes integrantes de qualquer atividade, também é certo que tais riscos devem ser identificados, avaliados e controlados. É nesse contexto que o PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO surge como uma eficaz ferramenta, colocada à disposição dos dirigentes, administradores e executivos para a prevenção dos acidentes, consistindo na identificação e no controle da sua fonte geradora.

I I - P r i n c í p i o s B á s i c o s



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Voar é preciso, mesmo que as condições não sejam as ideais. Desse modo, o risco torna-se elemento inerente à atividade aérea e o seu adequado tratamento requer métodos específicos, que considerem a complexa relação Homem-Meio-Máquina. Para tal, certos aspectos são básicos no emprego do processo de gerenciamento do risco.

Inicialmente, é importante saber que a percepção do risco tende a ser diferente entre as pessoas. O profissional da área de prevenção de acidentes, muitas vezes, tende a superestimar o risco associado à determinada ação ou condição perigosa. Faz-se isso porque visualiza-se o pior cenário possível. Sabendo disso, tal profissional deve racionalizar sua avaliação do potencial de risco, de sorte a não inviabilizar o andamento da operação.

Por outro lado, também não se deve correr riscos desnecessários, que nada contribuem para o cumprimento da missão. Assumir riscos sem razão é jogar, de forma irresponsável, com vidas e equipamentos de alto valor.

Pelo adequado gerenciamento, o risco é reduzido, tornando a relação custo-benefício vantajosa. O processo deve ser empregado em todas as fases da atividade, desde a concepção até o término da tarefa.

As decisões sobre o risco a ser assumido devem ser tomadas no nível apropriado. Quanto maior o risco, maior deverá ser o nível hierárquico a tomar a decisão, onde maturidade e experiência somam-se oportunamente.

O gerenciamento do risco deve ser voltado, primordialmente, para os aspectos incomuns ou complexos da atividade a ser desenvolvida, podendo ser aplicado em diferentes níveis. No nível elementar, parte-se da consideração mental do processo de gerenciamento durante a estimativa dos perigos, decidindo-se com base numa avaliação sumária do nível de risco. Adicionando-se tempo e o uso de tabelas, faz-se uma avaliação mais completa, chegando-se a uma decisão deliberada. Quando a complexidade e a importância da atividade justificarem, e houver tempo disponível, deve-se lançar mão da técnica de trabalho de grupo, atingindo-se uma análise quantitativa e qualitativa do nível de risco envolvido.

I I I - D E F I N I Ç Õ E S



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Para melhor compreensão do assunto, faz-se necessário esclarecer o significado e a abrangência dos seguintes termos:

Probabilidade - é a expressão estatística da possibilidade de ocorrência de um evento singularmente considerado. É o caso de uma moeda que, ao cair sobre uma superfície sólida, apresenta 50% de probabilidade de expor "cara" e 50% de expor "coroa". No tocante ao risco, deve-se saber qual a probabilidade de um acidente vir a acontecer, sendo considerada a exposição a determinado perigo.

Gravidade - é a avaliação de quão negativo será o resultado de um dado evento, caso ocorra, podendo ser medida em termos de mortes, ferimentos, perda de tempo e equipamento, implicações políticas, publicidade adversa, etc.

Exposição - é a convivência com o perigo. Tal parâmetro leva em conta o volume de atividade, considerando fatores como o tempo, a quantidade de equipamento, a repetição de cicios e o número de pessoas envolvidas. A tarefa desenvolvida é a base para a exposição.

Perigo - é toda condição real ou potencial que possa resultar em acidente.

Risco - é a medida da insegurança, que pode ser quantificada através da combinação da probabilidade de ocorrência e dos resultados de um determinado evento, caso ocorra. Quanto mais provável o evento e graves seus possíveis resultados, maior será a risco. Há quatro espécies básicas de risco;

Conhecido - é aquele corretamente identificado e avaliado;

Desconhecido - é aquele que não se sabe existir, ou por não haver sido identificado ou por não ter sido corretamente avaliado;

Desnecessário - é aquele assumido sem razão, como o vôo rasante não previsto para a realização da missão;

Necessário - é aquele mantido devido aos benefícios visados. Pode s adequadamente assumido quando se gerencia o risco.

Gerenciamento do risco - é a identificação e o controle do risco, conforme parâmetros de probabilidade de ocorrência, gravidade dos resultados e exposição ao perigo, que conduzem à sua classificação, variando de muito elevado a inexistente. Para o controle do risco, os parâmetros, definidos pelo operador, são o adiamento, a modificação ou mesmo o cancelamento da atividade.

Em face de situações que exigem decisões imediatas, a aplicação do processo requer apenas a consideração dos riscos envolvidos, permitindo a adoção de medidas para a redução parcial da demanda operacional.

Adicionando-se tempo e técnicas especificas, chega-se ao gerenciamento do risco deliberado. Nesse nível, segue-se todas as etapas do processo: concepção da missão, identificação dos perigos, avaliação do risco, proposição de ações corretivas, revisão das propostas e 'implementação das ações. Com maior envolvimento de tempo e pessoal, atinge-se o nível mais profundo de emprego do processo quando somam-se às etapas mencionadas as técnicas de trabalho de grupo, maior coordenação entre especialistas, testes da operação em escala reduzida, etc.



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I V - M É T O D O S D E A N Á L I S E D O P E R I G O O gerenciamento do risco pode ser feito em diferentes níveis. Quanto mais tempo e técnica são aplicados, mais completos e precisos serão os resultados. Por tal razão, utiliza-se o método de análise do perigo mais adequado à situação:

• a avaliação subjetiva do risco, que aplica apenas o pensamento analítico;

• o modelo tricolor para gerenciamento do risco, direcionado para a atividade aérea; • a matriz para gerenciamento do risco ( Matriz GR ), que combina a probabilidade com a

gravidade do evento; e

• o valor de risco ( VR ), que, além dos citados, adiciona o parâmetro exposição.

1 – A v a l i a ç ã o S u b j e t i v a d o R i s c o

Por ser mais simples e imediata, a avaliação subjetiva do risco é o modelo mais empregado quando a decisão precisa ser tomada rapidamente.

Antes de decidir, são mentalmente passados e repassados os perigos associados à tarefa. Com isso, é possível senão todos, uma significativa parcela dos possíveis riscos à segurança. Encontrados os riscos, o passo seguinte é eliminar tantos quanto possível e reduzir os demais a níveis aceitáveis, tornando vantajosa a relação entre o risco a correr e o beneficio a alcançar.

Nesse modelo, é fundamental que haja honestidade por parte do avaliador quanto ao real alcance dos perigos. Caso contrário, os riscos assumidos de fato poderão ser maiores do que os desejados, ameaçando a relação custo-benefício e, por conseguinte, o sucesso da realização da tarefa.



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2 - M o d e l o T r i c o l o r

O Modelo Tricolor é uma avaliação especifica para a atividade aérea, tendo em vista que seis fatores têm sido identificados como básicos na determinação do nível de risco de qualquer vôo. Tais fatores são:

• a supervisão; • o planejamento;

• a seleção da tripulação; • o condicionamento da tripulação; • o meio ambiente;

• a complexidade da missão.



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A despeito da qualificação de quem executa a tarefa, a supervisão tem o papel fundamental de fator de controle, minimizando o risco pela redução da probabilidade do acidente acontecer.

O processo consiste em assegurar que a tarefa em andamento esteja sendo feita de acordo com o planejado. Quanto maior o risco, tanto mais supervisão é requerida. A qualificação do supervisar é imprescindível para obter-se efetiva supervisão. Por outro lado, independentemente da qualificação que possua, um supervisar envolvido na execução da tarefa pode distrair-se facilmente, não representando um efetivo observador da segurança, sobretudo, quando o risco é elevado. Por isso, a execução e a supervisão de uma tarefa não devem ser exercidas por um mesmo indivíduo.

O planejamento de um vôo requer tempo e informação. O tempo disponível para o planejamento e a preparação dos meios tem reflexos imediatos na qualidade dos resultados. Além disso, a quantidade e a qualidade (clareza, exatidão) das informações disponíveis precisa ser levada em conta. Sabidamente, o nível de risco aumenta quando a informação e inadequada ou o tempo é insuficiente para o planejamento da tarefa.

A seleção da tripulação deve ser criteriosa, considerando-se o nível de experiência dos indivíduos e a interação entre eles. Toda vez que a tripulação sofre mudanças, faz-se necessário reavaliar a capacidade do novo grupo em face das exigências da missão. Afinal, pela adequada reunião de indivíduos, atinge-se o efeito sinergético, em que o total é maior que a soma das partes, inversamente com uma errônea conjunção de valores, pode-se ter um resultado negativo.

O condicionamento físico e mental da tripulação é de suma importância. Quase sempre função da quantidade e qualidade do descanso nas vinte e quatro horas que antecedem ao vão, o condicionamento dos tripulantes deve estar compatível com a demanda da missão. A fadiga, cujos efeitos são agravados pela falta de qualidade do sono, normalmente se torna um fator de risco depois de dezoito horas sem descanso. O condicionamento da tripulação deve ser cotejado com a quantidade de estresse individual e do grupo a que os membros podem estar sendo submetidos.

O meio ambiente deve ser considerado devido aos efeitos que causa na performance do pessoal e do equipamento. Alguns dos diversos fatores relevantes nessa análise são mostrados na tabela a seguir:



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A complexidade da missão diz respeito à comunhão dos fatores mencionados, bem como considera outros aspectos complicadores da missão: a aeronave, o armamento, as defesas inimigas, etc. A combinação dos perigos associados a cada um deles pode resultar em novos riscos.



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Para considerar o risco total desses seis elementos, atribui-se valores de zero a dez para cada um deles, somando-se ao final.

Se o resultado cair na zona verde (de O a 22), o risco será mínimo, podendo ser realizada a tarefa-,

Caso fique na zona amarela (de 23 a 43), o risco será moderado e medidas para a redução e ou controle do risco são desejáveis,

No caso da zona vermelha (de 44 a 60), medidas deverão ser obrigatoriamente implementadas antes de iniciar a execução da tarefa, trazendo-se o risco para um nível aceitável.

3 - M a t r i z d e G e r e n c i a m e n t o d o R i s c o

A Matriz GR permite uma visualização imediata do potencial danoso do perigo, que se mostrará em função da intensidade com que a probabilidade e a gravidade incidem na situação apreciada, conforme as tabelas a seguir.



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Pela combinação das tabelas anteriores, chega-se à Matriz GR, que

acusa três níveis de risco:

• ( I ) - Inaceitável - requerendo o cancelamento ou a paralisação da atividade; • ( C ) - Calculado - requerendo modificações na atividade; e

• ( M ) - Mínimo - requerendo pouca ou nenhuma atenção.



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A Matriz GR é apresentada a seguir.

4 - V a l o r d o R i s c o ( V R )

O Valor de Risco é mais preciso que a Matriz GR porquanto fornece uma avaliação numérica do risco. Nesse modelo, é possível dimensionar o perigo em termos de seu potencial danoso, obtendo-se um resultado mais científico.

No emprego do método do Valor de Risco é considerado o grau de exposição ao perigo, conforme a tabela a seguir:



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Fazendo-se multiplicação dos fatores probabilidade, gravidade e exposição, é possível o estabelecimento de uma diretriz de ação voltada para o gerenciamento do risco.

Fatores para o cálculo do Valor de risco (VR)

Tabela para o Gerenciamento de Risco

Deve-se ter em mente que a correspondência entre o VR (1a coluna) e a ação a ser adotada (3a coluna) dependerá do julgamento do dirigente. Em tempos de crise, ou de acordo com a importância e urgência da missão, um determinado comandante poderá autorizar um vôo, a despeito de VR acusar um nível de risco muito elevado. Da mesma forma, sob circunstâncias mais favoráveis, um nível de risco substancial poderá levar à decisão de corrigir imediatamente as deficiências, implicando adiamento da missão.

A tabela apresentada é um guia. Quando bem utilizada, funciona como uma excelente ferramenta no gerenciamento do risco.



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V - E T A P A S D O P R O C E S S O O processo de gerenciamento do risco requer a aplicação de determinadas etapas numa seqüência lógica e cíclica, quais sejam:

• Concepção da missão; • Identificação dos Perigos; • Avaliação dos Riscos;

• Proposição de Ações Corretivas; • Revisão das Propostas; e • lmplementação de Ações Corretivas.

1 - C o n c e p ç ã o d a M i s s ã o

A primeira etapa no gerenciamento do risco é a concepção da missão. Em uma empresa, a natureza da missão -a ser realizada é sempre determinada pela alta administração. Por outro lado, o planejamento do perfil do vôo cabe ao Setor de Operações. Assim, conceber a missão significa estabelecer quando, como, com qual equipamento e com quais tripulações o vôo será realizado.

O conhecimento desses aspectos é fundamental para a etapa seguinte.

2 - I d e n t i f i c a ç ã o d o s P e r i g o s



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A segunda etapa consiste em identificar os perigos, listando os ponto que, em caso de falha, constituirão ameaça à segurança da missão.

A correta identificação do perigo é a chave para uma adequada avaliação do risco. Ao identificar-se o perigo, deve-se deixar claro qual é a condição ou ação perigosa e quais os resultados do possível acidente. A seguir aparecem exemplos simples de má e boa identificação do risco.

Deve-se ter em mente, ainda, que apenas os passos novos e ou complexos devem ser considerados. Afinal, de nada vale estudar pontos já completamente estabelecidos e aprendidos, sob a pena de comprometer todo o processo com uma avalanche de informações inúteis.

Para o início de uma nova rota internacional, por exemplo, não há necessidade de preocupação com os procedimentos básicos relativos ao pré-vôo, já aprendidos e testados, exceto se a seqüência para a sua realização foi modificada ou se outros fatores foram incluídos. Por outro lado, atenção especial deverá ser dada aos procedimentos de tráfego aéreo para a região a ser voada, operação em condições severas de inverno, etc.

Existem seis instrumentos básicos para a detecção de perigos: experiência, pessoal especializado, regulamentos e manuais, estatísticas de acidentes, avaliação de cenário e técnicas de análise de perigo.

O tradicional gerenciamento do risco é baseado no trabalho de grupo. Uma vez que indivíduos diferentes possuem experiências diversas, a melhor maneira de somar experiência é envolver mais pessoas no processo, através de um "brainstorming".

O pessoal especializado na tarefa observada é outra fonte na identificação dos perigos. Na atividade aérea, deve-se consultar instrutores de vôo, agentes de segurança de vôo, pessoal de manutenção, etc.

Regulamentos e manuais (técnicos e operacionais) também são fontes úteis, pois muitos são baseados na necessidade de evitar perdas com acidentes e, de forma ainda mais direta, alertam sobre os perigos envolvidos na operação.



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Estatísticas e análises de acidentes anteriores constituem excelente fonte de dados a serem utilizados na identificação dos perigos da tarefa em estudo. Sabe-se que muitos acidentes são mera reedição de casos passados, sendo fundamental, portanto, evitar a mesma comunhão de fatores contribuintes.

A avaliação de cenário nada mais é do que o uso ordenado do pensamento. Estuda-se as circunstâncias da operação e visualiza-se o fluxo de eventos, buscando-se os prováveis pontos de falha.

As técnicas de análise do perigo fornecem métodos para a identificação dos perigos de uma operação. Como exemplo, pode ser mencionada a Análise de Árvore de Falha, que é um diagrama lógico que realça as relações de causa e efeito.

Deve-se ter em mente que uma completa e criteriosa identificação dos perigos conduzirá a bons resultados na etapa seguinte: a avaliação dos riscos.

3 - A v a l i a ç ã o d o s R i s c o s



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Esta etapa reveste-se de extrema importância, porquanto é nela que se faz a avaliação do potencial danoso do perigo, utilizando-se, para tal, os métodos de análise do perigo: Avaliação Subjetiva, Matriz GR, Modelo Tricolor e Valor de Risco.

O sucesso desta etapa depende, fundamentalmente, da completa identificação e da correta avaliação dos perigos, a fim de garantir um adequado dimensionamento do risco.

Qualquer que seja o método, os resultados serão tanto mais completos e precisos quanto maior for o tempo despendido e mais intenso o emprego de técnicas e pessoal qualificado.

4 - P r o p o s i ç ã o d e A ç õ e s C o r r e t i v a s

Nesta altura, já reconhecidos e avaliados os riscos, parte-se para a proposição das ações corretivas para a eliminação ou redução do potencial do perigo.

Num contexto ideal, os perigos devem ser eliminados, fazendo-se desaparecer os riscos. No entanto, na maioria das vezes isso não é possível, haja vista que as deficiências, quer materiais, quer pessoais, requerem dinheiro e treinamento adequado, bens quase sempre indisponíveis ao tempo da missão.

Assim, para tomar viável a assunção do risco, aplica-se um processo seletivo, escolhendo-se a medida que atinja a melhor relação custo-benefício.

As ações corretivas são orientadas de forma a manter inalterada, modificar ou suspender a missão.

5 - R e v i s ã o d a s P r o p o s t a s

As propostas de ações corretivas devem ser revistas à luz de seus efeitos no contexto geral da operação, pois sob determinadas circunstâncias, uma medida que aparenta ser correta, após serem considerados os efeitos gerados em outros setores, tornando-se, por isso, inadequada.

Assim, a correção de uma deficiência pode representar o surgimento de outra mais grave. Sem uma eficaz revisão, pode-se estar substituindo um nível de risco baixo por outro bem mais elevado sem que se perceba.

É imprescindível que cada proposta seja avaliada criteriosamente em função de todos os fatores e aspectos envolvidos na operação, tanto imediata como remota.

6 - l m p l e m e n t a ç ã o d a s A ç õ e s C o r r e t i v a s

Embora colocada por último devido à questões didáticas, deve-se lembrar que esta etapa é mais um dos elos do processo cíclico de gerenciamento do risco.

Para a implementação de medidas corretivas é necessário cumprir certos passos fundamentais:

• prover os recursos materiais necessários; • prover o treinamento especializado requerido para a atividade;



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• prover a linha de ação a ser adotada; • estipular metas intermediárias com prazos;

• estipular o prazo final para a completa implementação das ações; • monit orar o andamento dos trabalhos.

Mesmo quando desnecessário seguir todos os passos acima, pelo menos algo deve ficar perfeitamente estabelecido quando da decisão de adotar uma determinada proposta: "Quem vai fazer o quê e quando?

V I - A Ç Õ E S C O R R E T I V A S

As ações corretivas podem ser divididas em duas grandes categorias: as de caráter absoluto, que eliminam o perigo, extinguindo o risco, e as de caráter relativo, que reduzem o perigo, tornando a relação custo-beneficio vantajosa.

Há uma hierarquia entre as medidas, que são escalonadas da mais desejável e eficaz para a menos adequada, de acordo com os objetivos da prevenção de acidentes, conforme abaixo:

• Engenharia, pois através da modificação o perigo pode ser eliminado ou reduzido; • Controle do perigo, pela modificação ou adoção de novos procedimentos; • Qualificação do pessoal, através da seleção, formação e treinamento adequados;

• Uso de equipamento de proteção individual.

Eliminar o perigo é sempre a melhor solução. No entanto, nos casos em que isso não é possível, aplica-se uma forma de controle sobre um ou mais aspectos que o constituem, buscando-se a redução da probabilidade, da severidade ou da exposição e trazendo o risco para níveis aceitáveis.



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V I I - C O N C L U S Ã O Qualquer que seja o campo de atividade, o processo de gerenciamento do risco (identificação e controle) surge como a principal ferramenta colocada à disposição para que os administradores possam prevenir acidentes.



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ÍNDICE

CONTEÚDO

I - INTRODUÇÃO

II - PRINCÍPIOS BÁSICOS

III - DEFINIÇÕES

IV - MÉTODOS DE ANÁLISE DO PERIGO

1 - Avaliação Subjetiva do Risco

2 - Modelo Tricolor

3 - Matriz de Gerenciamento do Risco

4 - Valor do Risco

V - ETAPAS DO PROCESSO

1 - Concepção da Tarefa

2 - Identificação dos Perigos

3 - Avaliação dos Riscos

4 - Proposição das Ações Corretivas

5 - Revisão das Propostas

6 - lmplementação das Ações Corretivas

VI - AÇÕES CORRETIVAS

VII - CONCLUSÃO

gere risco

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