Ascensión Mª Vílchez ParrasCarmen García Redecillas

Ascensión Arroyo NietoGerardo Pérez Chica

Comisión de InfeccionesComplejo Hospitalario de Jaén

Junio 2017

La agudización o exacerbación de la EPOC se define como un episodio agudo deinestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la EPOC y se caracteriza porun empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de susvariaciones diarias. Los principales síntomas referidos son el empeoramiento de ladisnea, la tos, el incremento del volumen y/o los cambios en el color del esputo.¹

DEFINICIÓN:

Hay que distinguir entre:� Fracaso terapéutico: empeoramiento de síntomas durante la propia

agudización.� Recaída: empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento

de la agudización y las 4 semanas posteriores. � Recurrencia: los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde

la agudización precedente.

DIAGNÓSTICO:

EPOC Empeoramiento de los síntomas respiratorios

Sin tratamiento reciente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE AEPOC¹Causasrespiratorias

• Neumonía.• Neumotórax.• Tromboembolismo pulmonar.• Derrame pleural.• Traumatismo torácico.

Causascardiacas

• Insuficiencia cardiaca.• Arritmias cardiacas.• Cardiopatía isquémica aguda.

Otras • Obstrucción de vía aérea superior.

EXACERBACIÓN DE EPOC

Criterios de Anthonisen

Incremento de la disneaAumento del volumen de esputoIncremento de la purulencia del esputo

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 48

EVALUAR LA GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN:

EXACERBACIÓN DE EPOC

GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN DE EPOC ¹

AGUDIZACIÓN MUY GRAVE

(amenaza vital)

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:• Parada respiratoria.• Disminución del nivel de consciencia.• Inestabilidad hemodinámica.• Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30).

AGUDIZACIÓN GRAVE

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los criterios deamenaza vital:• Disnea 3-4 de la escala mMRC.• Cianosis de nueva aparición.• Utilización de musculatura accesoria.• Edemas periféricos de nueva aparición.• SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg. PaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hipercapnia

previa).• Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35).• Comorbilidad significativa grave.• Complicaciones (arritmias graves, ICC, etc).

AGUDIZACIÓN MODERADA

Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los anteriores:• FEV1 basal < 50%.• Comorbilidad cardiaca no grave.• Historia de 2 o más agudizaciones en el último año.

AGUDIZACIÓN LEVE No se debe cumplir ningún criterio previo.

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 49

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

EXACERBACIÓN DE EPOC

Pruebas para el diagnóstico y clasificación de la agudización.

Leve Moderada Grave

Historia clínica

Comorbilidad + +++ +++

Gravedad de la EPOC Ligera/moderada Moderada/grave Grave

Exploración física

Hemodinámica Estable Estable Estable/inestable

Uso de musculatura accesoria No ++ +++

Mala respuesta al tratamiento No ++ +++

Pruebas diagnósticas

Saturación de O2 Sí Sí Sí

Gases arteriales No Sí Sí

Radiografía de tórax No Sí Sí

Hemograma e iones No Sí Sí

Procalcitonina No Sí Sí

Tinción de Gram y cultivo de esputo No Sí Sí

ECG No Sí SíF.L. Márquez Pérez, M.J. Antona Rodríguez, A.M. Pérez Fernández, G. García de Vinuesa. EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones.

•Pacientes que requieran ingreso hospitalario .•En todos los pacientes con EPOC moderado (FEV1 50-80%), grave (FEV1 30-50%) o muy grave (FEV1 <30%)*.•Pacientes que presenten frecuentes agudizaciones, necesidad de ventilación asistida o ante un fracaso antibiótico.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:

El diagnóstico bacteriológico no se considera necesario en el caso de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve (FEV1 >80% del valor de referencia), pero debe tomarse una muestra para tinción de Gram y cultivo en:

En la mayoría de los casos la aproximación diagnóstica será clínica.

TRATAMIENTO EMPÍRICO:Manifestaciones Clínicas

de infección en EPOC

¿Esputo purulento?

Sí

ANTIBIOTERAPIA

No

¿ Fiebre?

Sí

>2 criterios de Anthonisen

Posiblemente bacteriana

1 criterio de Anthonisen

¿EPOC grave?

Sí No

No

¿EPOC leve o moderado?

Sí

No tratamiento antibiótico. Si en 72 h persiste o

empeoramiento.

TRATAMIENTO EMPÍRICO:

RIESGO DE INFECCIÓN POR PS. AERUGINOSA Tratamiento reciente con betalactámicos

≥ 4 ciclos de antibiótico el último año

Exacerbación intrahospitalaria

Bronquiectasias

FEV1 post broncodilatador < 30% ref.

Tratamiento crónico con corticoides orales

GRAVEDAD DE LA

AGUDIZACIÓN

TRATAMIENTO EMPÍRICO:Tratamiento empírico de las exacerbaciones infecciosas de EPOC ¹Gravedad de la agudización

Microorganismos Antibiótico de elección Alternativas

Leve H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarralisOtros: M. pneumoniaeC. pneumoniae

Amoxicilina-clavulánico

CefditorenMoxifloxacinoLevofloxacino

Moderada Las anteriores +S. pneumoniae resistente a penicilinaEnterobacterias

MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-clavulánicoCeftriaxonaCefotaxima

Grave o muy graveSin riesgo de Ps. aeruginosa

Las anteriores MoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-clavulánicoCeftriaxonaCefotaxima

Grave o muy graveCon riesgo de Ps. aeruginosa

Las anteriores+Ps. aeruginosa

CiprofloxacinoLevofloxacino a dosis altas (500mg/12h)

B- lactámicos con actividad antipseudomónica

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 54F. Casas Maldonado et al. Documento de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía. Rev Esp Patol Torac 2017; 29 (2) Suplemento 2: 5-24

Dosis recomendada, vía de administración y duración de los principales antibióticos ¹

Antibiótico Dosis recomendada Vía administración Duración

Amoxicilina-clavulánico

875/125 mg /8h Oral 7 días

1-2 g/200 mg /6-8h I. V.

Cefditoren 200-400mg/12h Oral 5 días

Moxifloxacino 400mg/24h Oral 5 días

Levofloxacino 500mg/12-24h Oral/ I.V. 7 días

Ciprofloxacino 750 mg/12h Oral 10 días

400mg/12h I. V.

Ceftriaxona 1-2 g/ 12-24h I. V. 7 días

Cefotaxima 1-2g/6-8h I. V. 7 días

Ceftazidima 2g/8h I. V. 7 días

Cefepima 2g/8h I. V. 7 días

Piperacilina-tazobactam

4/0.5g /6h I. V. 7 días

Imipenem 0.5-1g /6-8h I. V. 7 días

Meropenem 0.5-1g /6-8h I. V. 7 días

TRATAMIENTO EMPÍRICO:

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 54

TRATAMIENTO EMPÍRICO:Tratamiento Hospitalario (Urgencias-planta) de las

AEPOC graves

SAMA + SABA inhalados + Esteroides sistémicos

Valorar si Sat. O2<92%

Tratamiento antibiótico si: Esputo purulento

2 criterios Anthonisen + fiebre

Optimizar tratamiento de las comorbilidades y descartar complicaciones

Reevaluación periódica. EVOLUCIÓN tras 3 horas

¿Criterios de ingreso?

Tratamiento ingreso en planta: Profilaxis TVP

Optimizar AntibióticoVMNI si precisa

Valorar reiniciar tratamiento inhalado de base

Valorar rehabilitación precozValoración nutricional

¿Mejoría parcial?Reevaluación en 3

horas

¿Criterios de alta?

Tratamiento domiciliario:1 ó 2 broncodilatadoresPauta corticoides orales

Valorar tratamiento antibióticoReevaluación en 72 horas por A.

Primaria o A. Hospitalaria

VMNI si acidosis respiratoria

(Ver indicaciones VMNI)

VALORACIÓN HOSPITALARIA:

Criterios de ingreso en UCI¹ (Valorar la calidad de vida previa del paciente)Agudización muy grave-Parada respiratoria-Alteración del nivel de consciencia-Inestabilidad hemodinámica-Acidosis respiratoria grave (pH < 7.30)Disnea grave que no responde a tratamientoHipoxemia grave, a pesar de tratamiento (PaO2<40mmHg)Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH <7.25) a pesar de VMNINecesidad de ventilación mecánica invasiva.

Criterios de ingreso hospitalario¹Ausencia de mejoría tras tratamiento correcto y observación de 6-12hAcidosis respiratoria (pH <7.35)PaO2< 55mmHgPaCO2 >50mmHg en pacientes sin hipercapnia previaNecesidad de VMNIPresencia de complicaciones o comorbilidades graves.-Neumonía (criterios de ingreso de neumonía)-Derrame pleural-Neumotórax-Enfermedad venosa tromboembólica-Traumatismo torácico con fracturas costales-Alteraciones cardiovasculares (ICC, C. Isquémica, arritmias)-Anemia graveSoporte domiciliario insuficiente

Indicaciones de Valoración Hospitalaria¹•Agudización grave o muy grave•Fracaso terapéutico en agudizaciones moderadas ( falta de respuesta al tratamiento)•Pacientes con EPOC estable grave/muy grave y agudizaciones frecuentes (>2) en el año previo•Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, Insuf. Cardíaca, TEP, etc)•Apoyo domiciliario insuficiente•Deterioro del estado general.

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 55-60