Georg BöhmigAbt. für Nephrologie und DialyseUniv. Klinik für Innere Medizin IIIMedizinische Universität Wien

Transplant-Vorbereitung

Steinschaler Dörfl - 2012

Eknoyan et al, NEJM, 347: 2010-2019, 2002

Standard dose

High dose

Low flux

High flux

Mo. of Follow-up

Pat

ien

ts S

urv

ivin

g (

%)

Mo. of Follow-up

Pat

ien

ts S

urv

ivin

g (

%)

Mortalitätsrisiko NierentransplantationWolfe et al, NEJM, 1999

23,275 Empfänger eines ersten NierentransplantatsVergleichsgruppe: 46,164 gelistete Dialysepatienten

1,536 Transplantationen (1999-2007)

Jahre

876543210

% T

x-Ü

ber

leb

en (

nic

ht

zen

sier

t) 100

80

60

40

20

0

LD verwandt (N=125)

LD nicht-verwandt (N=74)

DD (N=1337)

Tx-Zentrum Wien

Eurotransplant, Annual Report 2010

Tx-Zentrum Wien

Lebendspende-Tx fördern!Präemptive Tx fördern!

0

100

200

300

400

500

2001200220032004200520062007200820092010

Warteliste

Pat

ien

ten

zah

l

0

50

100

150

200

250

2001200220032004200520062007200820092010

24 24 25 29 21 31 37 27 29 23

Lebend-Tx: 13-30%

LeichenspendeLebendspende

Tx-Aktivität

Pat

ien

ten

zah

l

Mittlere Wartezeit (ab Dialysebeginn)

0

1

2

3

4

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Lebend-Tx

Leichen-Tx

Alle Tx

Jah

re

Wien

Hauptziele einer Transplantation

Steigerung der Lebensqualität

Erreichen einer Lebenserwartung, welche zumindest der an der

Dialyse entspricht

European Best Practice Guidelines, NDT, 2000

Wartezeit und Tx-ÜberlebenMeier-Kriesche HU, KI 2000

USRDS 1988-1997, 71.103 erwachsene Ersttransplantierte

Transplant Konferenz, Wien, Juni 2004

Die Evaluation soll bei chronischem Nierenversagen ab einer Kreatinin-Clearance von

20 ml/min erfolgen

1) LebendspendeBereits bei einer Kreatinin-Clearance von 20ml/min muß geklärt sein, ob eine

Lebendspende möglich ist.Falls keine medizinischen Gründe - wie z.B. eine evtl. erforderliche Nephrektomie -

dagegen sprechen, sollten Transplantationen mit Lebenspende grundsätzlich präemptiv durchgeführt werden.

2) Eurotransplant-MeldungGemäß Eurotransplant ist eine Meldung potentieller Empfänger bereits vor

Dialysebeginn möglich. Auch wenn Wartezeit-Punkte erst ab Dialysebeginn gesammelt werden (die anderen Punkte, z.B. HLA-Mismatch oder Zentrumsbilanz, gelten aber bereits ab Meldung), kann daher der Fall eintreten, dass ein Patient ein

ausgezeichnetes Organ bereits vor Dialysebeginn bekommt.Mit Abschluss der Untersuchungen bitten wir um Übermittlung der Meldungsmappe

an das Transplant-Sekretariat (auch bevor ein Herzkatheter oder andere notwendige Kontrastmitteluntersuchungen, die erst mit Dialysebeginn

möglich sind, durchgeführt wurden).

Informieren, Informieren, Infomieren…und das bereits im CKD-Stadium IV

z.B.

„CKD IV Programm“ an derNephrol. Ambulanz 6J, AKH

Strukturierte und effiziente Evaluation

Innovative Strategienzur Erweiterung des Pools

Leg die Meßlatte nicht zu hoch!Dialysepatienten haben per se eine ungünstige Prognose

Optimal

Suffizient

Zentrumspolitik KontraindikationenRamos EL et al, Transplantation 1994; 57: 490-97

Number of Transplants

Evaluation

►Guidelines für Spenderevaluation

(z.B. Amsterdam Forum Guidelines*)

►Guidelines für Empfängerevaluation

(z.B. Österreichische Guidelines**)

►Primärliteratur!

*Amsterdam Forum, Transplantation, 2005, 79:S53**Biesenbach et al., NephroScript, 2007, Nr.3: 6

►Aufklärungsbogen/Einverständniserklärung

(z.B. Wiener Zentrum)

Tx-Zentrum Wien

SOP, Cchecklisten; NTX-Büro, AKH Wien

Erste Info & Aufklärung(Risiken/Vorteile)

Morphologie/Funktion - NiereDetailliertes Screening(Viro, Herz, Lunge, Uro, Gyn, etc.)

Einverständnis; Chir. Begutachtung (OP-Technik?)Freigabe und Terminisierung der OP

Empfänger-Zentrum

Empfänger-Zentrum

NTX-BüroTx-Chirurgie

1

Anamnese & Status„Kleines“ Labor

Harn-Stix/Sediment, 24h-Harn24-h-RR-Monitoring

Empfänger-Zentrum

2

4

5

Spender Empfänger

KompletteEvaluation

Cr-EDTA-GFRSerologie (CX, Luminex, ABO)

Eingehende AufklärungPsychologie

NTX-Büro

3Freigabe

ev. ad Warteliste

OK

Prä-Transplant Ambulanz

„Death in the first year after kidney transplantation: implications for patients on the transplant waiting list“23,546 erwachsene Empfänger eines ersten Nierentransplantats (USRDS) 1995 bis 1997

Gill JS and Pereira BJ., Transplantation 2003, 75(1):113-7.

Kardiale Todesursachen 27%Infektionserkrankungen 21%Cerebrovaskuläre Komplikationen 4%Blutungskomplikationen 3%Malignom 5%

Mehrere Ursachen 11%

Unbekannte Todesursache 33%

Koronarangiographie

Evaluation Method Sensitivity Specificity PPV NPV

SPECT transient defect 25 80 18 86

SPECT fixed defect 50 67 21 88

SPECT transient or fixed defect 63 58 21 90

DSE 31 75 18 86

RS 76 56 23 93

CACA 8686 6565 3030 9696*The assumed prevalence of cardiac events is 15%

DSE-Dobutamine StressEcho, RS–clinical risk stratification, CA–Coronary Angiography

Sensitivity, Specificity, and Positive and Negative Predictive Values of SPECT, DSE, and RS as Predictors of Cardiac Events* in Renal Transplant Candidates.

De Lima JJ et al., Hypertension. 2003 Sep;42(3):263-8

Nierentransplantatempfänger mit MalignomRekurrenzrisiko nach Wartezeit

Tx <2 Jahre 53%

Tx 2-5 Jahre 34%

Tx >5 Jahre 13%

Penn, 1997

Nierentransplantatempfänger mit MalignomEmpfohlene Wartezeit zwischen

TU-Therapie und Tx (European Best Practice Guidelines)

A . Weniger als 2 JahreInzidentielles NCCIn situ KarzinomeKleine fokale TumorenLow-grade Blasen-CaBasaliom

B . 2 JahreDie meisten Malignome, außer A und C

C . Mehr als 2 JahreMelanomBrustkrebsColorektale TumorenUterus-Karzinom (nicht in-situ)

Penn, 1997

Anruf Tx-KoordinatorAnkündigung eines Spenders

Empfängereckdaten (Fax!)

Check „rote Mappe“Check immunologischer Eckdaten

Tel.-Empfängerzentrumwenn aktuelle Befunde oK: Einberufung

Info ad Tx-Koordinator, wenn Empfänger einberufenBesprechung des Zeitplans!

Kalium?: Dialyse ja vs neinImmunadsorption bei Hochsensibilisierten

Inklusion in eine Studie?

Internistische Freigabe

Crossmatch negativ?HF Katheter, Immunsuppression, Brief abschliessenOP-Gruppe/Koordinator informieren

ETKAS – Five year experience

Five allocation factors Results1. HLA-MM 0 MM: 22%, 5+6 MM: <3%2. MM-Probability %long-waiting patients transplanted 21%3. Waiting time %long-waiting patients transplanted 21%4. Distance (ischemic factor) 61% locally5. National net kidney balance -10 to +10 kidneys/year

Pediatric patients: Special bonus waiting time18% increase of the number of Double HLA-MM points children transplanted

Independent: Acceptable Mismatch Program (AMM) ESP program (HLA-MM independent)

Persijn et al, 2002, Transpl Proc

Kalte Ischämiezeit

je kürzer desto besser!Eine lange Ischämiezeit fördert auch

immunologische Abstoßungsprozesse!

Internistische Freigabe

Immunologische Freigabe

Komplement

Zyto-lyse

SERUMHLA-Antikörper

Farbstoff

„Zytotoxisches“ Crossmatch

Terasaki & McClelland, Nature, 1964, 204:998

Klinische Bedeutungeines positiven CDC-XM

Patel et al., NEJM, 1969

Sofortiger Tx-Verlust

Tx-Verlust >3Mo

XM positiv(N=30)

XM negativ(N=27)Outcome

80%

3.3%

14.8%

25.9%

57 vorsensibilisierte Nierentransplantat-Empfänger

Wiener Protokoll (seit 1999)Peri-transplant IA bei sensibilisierten CDC-XM+ Empfängern eines Leichennieren-Transplantats

NTX

1x prä-Tx IATx nur bei XM Konversion nach

6L Plasma-Behandlung

IA

NTXAngebot

CyA/Tacrolimus + MMF + Steroide

ALS/-IL-2R AK

IA (Protein A)

Post-Tx IAPrävention eines AK-Rebound

Alle 1-3 Tage

Lorenz et al., Transplantation, 2005

Jahre876543210

% f

ür

To

d z

ensi

erte

s T

x-Ü

ber

leb

en 100

80

60

40

20

n = 101925313740465168

P=0.92

CDCXM+ DSA+CDCXM- DSA+CDCXM- DSA-

68 Patienten, 1999 - 2008

ABOO A B AB

Potenzieller Spender

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔

✔ ✔

O

A

B

AB

Empfänger

Tx-Zentrum Wien

0 1 2 3 4 5

O

AB

B

A

Wartezeit auf DD-Tx (ab 2007)

Jahre

1.8

4.1

3.5

2.9

0

20

40

60

80

100

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

20092010

O (41-51%)

A (34-47%)

B (7-17%)

AB (1-2%)

Warteliste - Blutgruppenverteilung

%P

ati

en

ten

ABO-inkompatible Transplantation (Freiburg)

Wilpert, Nephrol Dial Transplant, 2010, 25: 3778

A B

B A

0 A

0 A

Crossmatch-positiv

Crossmatch-positiv

Crossmatch-negativABO-kompatibel

ABO-inkompatibel

ABO-inkompatibel

Kidney-Paired-Donation

Montgomery, Am J Transplant, 2010, 10:449Roodnat et al., Am J Transplant, 2010, 10:821Ferrari et al., Am J Transplant, in press

Inkompatibles Paar

AltruistischerSpender

Empfänger aufWarteliste

Spender

Empfänger

Inkompatibles Paar

Spender

Empfänger

Inkompatibles Paar

Spender

Empfänger

60 Lives, 30 Kidneys, All Linked

February 18, 2012

Kidney-paired-donation (KPD) und virtuelles XMWestern Australian PKD (national registry)

Computer Programm - Erfassung von 2-way und 3-way-KettenTestlauf (DSA MFI <2000) für 32 inkompatible Paare

8,843 Kombinationen: 17 Paare im Top Rank

Ferrari et al, Am J Transplant, in press

BG- und/oder HLA-inkompatible Paare (Jänner 2011)

Luminex-DSA±

FCXM±

CDC-XM

Spender 2------A-----

EmpfängerOBBBAA

ABAOBOA

Spender 1A

ABOAOABAAOOA

Patient123456789101112

ZentrumWienWienWienWienWienWienWienWienWienWienLinzWien

Vielen Dank für dieAufmerksamkeit!