gelişimi, Önlenmesi ve yönetiminde yeni bulgu ve Öneriler · 2020-02-08 · hla tipleri ile...

Eritrosit Alloimmunizasyonu

Gelişimi, Önlenmesi ve Yönetiminde

Yeni Bulgu ve Öneriler

Dr. Serap KARAMAN

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim dalı

Kan transfüzyonu

• 20. yy başında kan grubu antijenlerinin, tiplendirme

yöntemlerinin ve verici-alıcı karşılaştırma testlerinin keşfi

ile uygulamaya başlanmıştır.

• Hematoloji-Onkoloji pratiğinde tedavinin önemli bir

parçasıdır.

Bazı inanışlara göre bir bireyden diğerine

kan transfüzyonu yasak da olsa…

• Hayat kurtarır

• Ancak transfüzyon sırasında ve sonrasında bazı

istenmeyen etkilerin gelişebileceği

unutulmamalıdır.

Kan transfüzyonu

Transfüzyon reaksiyonları

Wintrobe's Clinical Hematology 13th Edition

Kan transfüzyonu-

Tarihçe

• 1665: Hayvandan hayvana (R.

Lower)

• 1667: Hayvandan insana (J.

Baptist Dennins)

• 1818: İnsandan insana (James

Blundell)

• 1881: İnsandan insana (W.

Halsted)

• 1900’lerde ABO kan

grupları (Landstehier)

• 1939: Rh faktörünün

bulunması (Landstehier ve

Wiener)

• 1940: Cross-Match’in

bulunması

Eritrosit antijenleri kan

transfüzyonlarında önemli

• En önemli antijenler A, B, Rh

• Bazıları eritrositler tarafından sentezlenir, bazıları

plazmadan eritrosit zarına adsorbe edilir

• Bazıları eritrositlere özgü, bazıları tüm vücut hücrelerinde

• Protein, glikoprotein/glikolipid yapısında olup, eritrosit

membranı üzerinde genetik olarak belirlenmiştir.

Smart EA, Immunohematology 2010;26:124-126, Costa FP, Transfusion 2010;50:2026-2231, Walker PS. Immunohematology 2010;26:60-65.

Kan grubu antijenleri ve eritrositle olan

ilişkisi

Mavi: protein, Yeşil. Şeker, Sarı GPI, Koyu mavi protein Kell ile kovalent bağlı olan XK proteini ; Kell expresyonu için gereklidir.

N: protein amino terminus; C: protein carboxyl terminus; GPI: glycophosphatidylinositol; RBC: red blood cell.

Modified from: The Blood Group Antigen FactsBook. Reid ME, Lomas-Francis C (Eds), Academic Press Harcourt Brace & Co,

1997. Essential Guide to Blood Groups, 2014

> 300 kan grup antijeni

33 kan grubu sistemi

Antijenlerin fonksiyonları

• Hücre zarı stabilizasyonu

• Madde taşınması

• Enzim

• Reseptör

• Bazı mikroorganizmalar için seçici ya da engelleyici

• Fy (Duffy) antijeni, Plazmodium Vivax için reseptör görevi

Klinik önemi olan antijenler

Eritrosit antikorları

Eritrositlerin yüzeyindeki antijenlere yönelik antikorlar

• Doğal antikorlar

• İmmün antikorlar

• Alloantikor

• Otoantikor

Doğal antikor

• Kişinin kendi eritrositlerinde bulunmayan kan grubu

antijenlerine yönelik, görünür bir immünizasyon sonucu

oluşmamış antikorlardır.

İmmün antikorlar

• Alloantikor: Kişinin kendi eritrositlerinin yüzeyinde

taşımadığı bir antijene karşı, önceden immünizasyon

sonucu geliştirdiği antikorlardır.

• Genellikle Ig G yapısındadırlar

• Genellikle GHTR’ye neden olur

• Otoantikor: Bireyin kendi eritrositlerinin yüzeyinde

taşıdığı antijenlerine karşı geliştirdiği antikorlardır (OİHA)

Young PP, et al: Autoantibody formation after alloimmunization:Are blood transfuions a risk factor for autoimmune

hemoyltic anemia? Transfusion 44(1):5-9, 2004.

Alloantikor tarama-tanımlama

• Antikor Tarama Testi: Bireyde eritrosit antijenlerine karşı

antikor olup olmadığını tespit etmek içindir.

• Antikor Tanımlama Testi: Alloantikorın hangi eritrosit

antijenine karşı geliştiğinin ve klinik olarak öneminin

saptanması gereklidir (Elüsyon ve adsorbsiyon)

İndirekt ve direkt antiglobulin

testi (İAT ve DAT)

İAT: Serumdaki serbest eritrosit

antikorlarının varlığını

değerlendirmede kullanılır

DAT: Eritrosit yüzeyini kaplayan

antikorları göstermek için kullanılır.

Vericinin yıkanmış eritrositleri doğrudan

(AHG) ile test edilerek yapılır

• Her zaman klinik önemi olan antikorlar

• A, B, Rh, Kell, Duffy, Kidd, Ss

• Bazen klinik önemi olan antikorlar

• A1, Lea, M,N, P1, Lua, Lub, Ge, Lan, Sid, Yta

• Çok nadiren klinik önemi olan antikorlar

• Leb, Ch, Rg, Yka, Xga, Bg,HTLA

• Oda ısısında aktif fakat in vivo hemoliz yapmayanlar

• A1, I, i, H, HI, Leb, M, N, P1, Lua, T

Klinik önemlerine göre antikorların

sınıflandırılması

AABB. Standardsfor Blood BanksandTransfusion Services, 27th edn. Bethesda, USA, AABB, 2011., Garratty G: What

is a clinically significant antibody? ISBT Sci Ser 2012; 7: 54-57, Reid ME, Lomas- Francis C: The blood Group Antigen

Facts Book, 3rd edn. San Diego, CA, USA, ElsevierAcademicPress, 2012.

Alloantikor oluşumu

• Transfüzyonlar

• Vericinin eritrosit antijenlerine karşı alıcıda

• Gebelik ve doğum

• Fetal eritrosit antijenlerine karşı gebede

• Özellikle kronik transfüzyon alan hastalarda önemlidir

• Kişiye kendisinde daha önce bulunmayan antijene sahip

eritrosit verilir.

• Kişide bu antijene karşı antikor oluşur (Duyarlaşma)

• Kişinin bir sonraki transfüzyonunda, daha önce oluşmuş

antikorlar tarafından eritrositler yıkılır (Hemoliz)

• Akut hemolitik reaksiyonlar (K, Fya, Jka antikorları, nadiren)

• Geçikmiş tipte hemolitik transfüzyon reaksiyonları

• Klinik bulgular olmadan eritrosit yaşam süresinde kısalma

Zimring JC, et al. Transfusion. 2011;51:435–441)

Alloantikorun etkileri

Antikor kaplı eritrositlerin yıkım

mekanizmaları

• İntravasküler

• Ekstravasküler

• Makrofajların tümüyle fagosite

etmeleri

• Makrofajların kısmen fagosite

edip sferosit haline getirmeleri

• Makrofajların enzimler aracılığı

ile parçalamaları

Postgraduate hematology

Alloantikor oluşumunda primer ve sekonder

immun yanıtların önemi

• İlk kez gelişen immun yanıtta, alloantikor gelişimi, antijenle karşılaşmayı izleyen ilk 5-7

gün veya daha uzun süre alır.

• Bu antijenle karşılaşmazsa antikor seviyesi düşüp kaybolur. Aynı antijenle 2. kez

karşılaşılırsa, bellek B hücreleri aracılığı ile ve daha hızlı olarak, ön planda Ig G tipi

antikorlar oluşur. Birkaç gün içinde ilk antikor üretiminin 100-1000 katı daha fazla antikor

üretirler.

Eritrosit alloimmunizasyonu- sıklık

• Kullanılan metotların hassasiyetine ve çalışma grubunun

özelliklerine göre alloimmünizasyon oranı değişkenlik

gösterir

• Sıklık genel olarak %1-7

• Çoklu transfüzyon yapılanlarda bu oran %5-30

• Bir kan grubu antijenine karşı antikor geliştiren bir

hastanın, takip eden transfüzyonlarda ek antikorlar

geliştirme olasılığı 3-4 kat yüksektir

Zimring JC, et al. Transfusion. 2011;51:435–441), Blumberg N, et al. Vox Sang 1983;44:212-217., Sarode R, et al. J Clin Apher 2006;21:271-

73, Badie KS, et al..Immunohematology 2011;27:72, Caamano J, et al. Trans fus Med Hemother 2015;42:4-7,

Eric AG, et al. Transfusion Medicine and Hemotherapy, 2014;41:420-9.

Annual SHOT reporting 2013 summary, Yıılık transfüzyon yan etki raporu, İngiltere 17 yıllık veri

Son 20 yıl içinde transfüzyon ile bulaşan enfeksiyonların sıklığında belirgin azalma

olmasına rağmen transfüzyon ilişkili alloimmünizasyon riski değişmemiştir

Alloimmünizasyonunu etkileyen faktörler

• Alıcı ve verici antijenlerindeki farklılıklar

• Antijen paneli

• Antijenin dozu ve immünojenitesi

• Alıcının transfüzyon yaşı ve sayısı

• Alıcının immün sistemi

• Hastalık, cinsiyet, yaş

• Otoimmünite, alloimmünite, inflamasyon, infeksiyon

ilişkisi

• Lökoredüksiyon

Hendrickson JE, et al. Transfusion 2010:50:642-48, Schonewille H, et al. Transfusion. 2006;46:2:250-56, Bauer MP, et al.

Transfusion. 2007;47(11):2066-71., Reid ME. Transfusion. 2003;43(12):1748-57. Tormey CA, et al. Transfusion.

2009;49(3):505-12.

Eritrosit alloimmünizasyonu gelişimini

etkileyen faktörler


• Antijen paneli






ilişkisi


Alıcı ve verici antijenleri

• Alıcı-verici arasındaki antijen farklılıkları alloimmunizasyonriskini artırır

• Irklar arasında antijen farklılıkları olabilir.

• Aynı toplumda alloimmünizasyon riski yüksek değil iken, farklı toplumlarda risk yüksektir

Karakoc E.. VIII.European Transfusion Congress, 5-9 July 2003, Istanbul No:P348., Canatan D, Blood Banking and

Transfusion Medicine:121-123,2003. Badie KS, et al. Immunohematology 2011;27(2): 72

• Rh, Kidd, Duffy ve MNS sisteminin karşılaştırıldığı bir çalışmada etnik

gruplar arasında %3- 38 arasında değişen farklılık

• Özellikle talasemi ve orak hücreli anemi olgularında bu farklılık daha

fazla oranda

Eritrosit alloimmünizasyonunu etkileyen

faktörler


• Antijen paneli






ilişkisi


Antijen paneli

• 12 yılda 351 OHA’li hastaya 8939 transfüzyon

• ABO ve D dışındaki antikorlara bakılmamış

• Alloimmunizasyon oranı yüksek (%39)

• Bu hastaların antijen paneline C,c,E,e ve Kell de ilave edilseydi alloimmunizasyon %53 önlenecekti

• Eğer bunların yanında Fya, ve Jkb ye de bakılsaydı, %70.8 önlenecekti

Sonuç: Genişletilmiş taramalarda sıklık azalıyor

OHA’de genişletilmiş taramalarda sıklık azalıyor

North AmerikaABO ve Rh alt grupları yanında Kell antijeni uygun kan verilmesi önerilir


faktörler


• Antijen paneli






ilişkisi


Klinik önemi olan eritrosit antijenlerinin

immunitesi

D antijeni en

immünojenik

Eritrosit antijen immunojenitelerinin

karşılaştırılması

Antijen skor

K 1

Cw 0,7

Lu ª 0,4

jK ª 0,37

E 0,35

V 0,21

LEª 0,16

P1 0,12

C 0,097

M 0,09

Antijen skor

Leb 0,089

Fyª 0,71

C 0,64

S 0,55

S 0,14

N 0,13

Fyb 0,007

jKb 0,004

K, jKb’ye göre 250 kat daha immunojeniktir.

Klinik önemi olan eritrosit antijenlerinin immunitesi


faktörler


• Antijen paneli






ilişkisi


Transfüzyon yaşı-alloimmunizasyon

Transfüzyon yaşı Alloimmunizasyon sıklığı

< 1 yaş %7.7

> 1 yaş %27.9

<3 yaş %20.9

> 3yaş %47,5

Talasemide transfüzyona ne kadar erken yaşta

başlanırsa, risk o kadar az (immün sistemin

immatürasyonu veya immün tolerans?)

Gupta R, et al. Transfus Apher Sci 2011; 45:167-170, Spanos T, et al. VoxSang 1990; 58: 50-55 El

Danasoury AS, et al. Transfusion 2012; 52: 43-47.

Transfüzyon sayısı-alloimmunizasyon

• 3002 hasta

• Transfüzyon sayısı arttıkça, alloimmunizasyon artıyor

• 5. tx’de %1, 40. tx den sonra %6,5

Alloimmunizasyon sıklığı %2.2, 40 ünite tx den sonra %7.7’ye çıkıyor

Tüm alloimmunizasyonun %78’inden C, c, E,K ve Jkª sorumlu

En immunojenik K, E ve C (w)

Sonuç: Transfüzyon sayısı arttıkça alloimmunizasyon artıyor

Aynı zaman diliminde verilen ES yoğunluğu,

alloimmunizasyon sıklığını etkilemiyor.


faktörler


• Antijen paneli






ilişkisi


Alıcının immun sistemi

• Verici eritrosit antijenlerinin alıcı immün sistemini uyarma

potansiyelleri farklıdır.

• Antikor oluşabilmesi için, alıcının MHC klass II molekülleri,

bu antijeni T hücre reseptörlerine sunabilmelidir.

Eric AG, et al. Transfusion Medicine and Hemotherapy, 2014;41:420-9.

Alıcının immün sistemi ve

genetiği

• Alıcının immun sistemi,

yabancı antijene tepki

göstermeyebilir (Yanıt

vermeyen).

• Ya da aşırı yanıt gösterebilir

(Genetik, edinsel faktörler,..)

HLADRB 15, ‘Yanıt veren’ fenotipi ile ilişkili.

HLA-DQB1 , alloimmunizasyona karşı koruyucu (Yanıt vermeyen)

Alıcının immün sistemi ve

genetiği

• Farelerde yapılan bir çalışmada, antijene yanıt

vermeyenlerde T-reg hücrelerinde artış olduğu

gösterilmiştir

• Bazı eritrosit antijenlerine karşı alloantikor gelişimi, bazı

HLA tipleri ile ilişkili bulunmuştur.

• Bir çalışmada Fya ile immünize olmuş hastalarda HLA

DRB1*04 sıklığının % 100 olduğu bildirilmiştir

• Benzer şekilde, HLA DRB1*01 ve DQB1*05 sıklığı, Jka ile

immunize olanlarda belirgin yüksek bulunmuştur.Noizat-Pirenne F, Transfusion 2006;46:1328-33. Reviron D, Transfusion 2005;45:956-59. Hendrickson JE, Anesth Analg

2009;108:3:759-69, Hendrickson JE,et al. Anesth Analg 2009;108:759-69.

• Splenektomide alloimmunizasyon daha yüksek

• Eritrositlerin Ig G bağlaması daha fazla

• İmmün yanıtta artış (Yabancı antijenler filtre edilemez)

• Eritrosit yüzeyinde ortaya çıkan saklı antijenler

• Splenektomide alloimmunizasyon sıklığının üç kat arttığı

gösterilmiş (öncesi %12, sonrası %36)

Splenektomi-Alloimmunizasyon

Ameen R, et al.. Transfusion 2003; 43: 1604-1610., Thompson AA, et al.. Br J Haematol 2011; 153: 121-128.

Guirat-Dhouib N, et al. TransfusApherSci 2011; 45: 199-202 , Singer ST, et al.. Blood 2000; 96: 3369-3373.


faktörler


• Antijen paneli






ilişkisi


Alloimmünizasyon, alıcının hastalığı ile değişkenlik

gösterebilir.

Alloimmunizasyon-Hastalık

Alloimmunizasyon için risk faktörleri

Riski artıran faktörler

• Diabet

• Solid tümörler

• Aplastik anemi

• Miyelodisplastik sendrom

• Kronik myeloproliferatifhastalık

• Allojenik KİT yapılmış olmak

Riski azaltan faktörler

• Lenfoproliferatif hastalık

• Fonksiyonel T ve B

lenfositlerinin azalmış etkinliği ?

• Ateroskleroz

Schonewille H, et al. Transfusion 2009; 49: 453-457., Bauer MP, et al. Transfusion 2007; 47: 2066-2071.

Alloimmunizasyon-Hastalık

• OHA’da normal popülasyona göre daha sık

• Hastalık ile ilişkili sistemik inflamasyon? İmmun sistemde

disregülasyon? lökositoz, lökosit aktivasyonu, inflamatuar

sitokinlerde artış?

• OHA’da HLA-B ve HLA-DRB1 allelleri, TRIM21 (RO52) geni ile

ilişkili (Alarif et al, 1986; Hoppe et al, 2009, Tatari-Calderone et al, 2009)

Sarode R,et al. J Clin Apher 2006;21:271-73Aygun B, et al. Transfusion 2002;42:37-43. Brittain, J.E. & Parise, L.V.

Current Opinion in Hematology 2007:14, 438–443.,

OHA-alloimmunizasyon- sıklık

• En sık Rh sistemi (C ve E*) ve Kell antijenine karşı• Ameen et al, 2009; Dias Zanette et al, 2010; Natukunda et al, 2010

• % 18–76 sadece ABO ve D uygun • Davies et al, 1986; Ambruso et al, 1987; Rosse et al, 1990; Vichinsky et al, 1990; Olujohungbe et

al, 2001; Aygun et al, 2002; Castro et al, 2002; Sakhalkar et al, 2005; Ameen et al, 2009

• % 5–11 C, E, and K antijeni dahil uygunluk • Vichinsky, 2001; Sakhalkar et al, 2005

• % 0–7 genişletilmiş panel • Tahhan et al, 1994; Lasalle-Williams et al, 2011

• Talasemide sıklık, çeşitli çalışmalarda % 4- 37Sirchia et al, 1985; Spanos et al, 1990; Singer et al, 2000; Ameen et al, 2003; Wang et al,

2006; Pahuja et al, 2010; Thompson et al, 2011

• Homojen toplumlarda sıklık daha azAmeen et al, 2003; Wang et al, 2006; Gader et al, 2008

• Oluşan alloantikorlar sıklıkla anti-C, anti-E ve anti-KSirchia et al, 1985; Spanos et al, 1990; Thompson et al, 2011

Talasemide Alloimmunizasyon

•697 talasemik hasta

• Alloantikor %16, 5

• Beyaz ırkta

•1990 sonrası tx alanlarda

• Splenektomili hastalarda

daha fazla

Schonewille H, et al. Alloimmune response after additional red cell antigen challenge in immınized haematooncology

patients. Transfusion 2009; 49: 453-457.

Alloimmunizasyon-cinsiyet, yaş

• Cinsiyet (Etkisi tartışmalı?)

• Kadınlarda daha sık (Hamilelikte duyarlanma?), immun yanıtları

daha güçlü, bazı çalışmalarda fark bulunmamış, ciddi kanıt yok.

• Yaş

• Yaşlanma sürecinde immun yanıt değişkenliğine bağlı,

alloimmunizasyon sıklığı da değişkenlik gösterir

• > 77 yaş, transfüzyonuna karşı azalmış immun yanıt

• YD ve küçük çocuklar, eritrosit antijenlerine zayıf yanıt verirler

Verduin EP, et al. Transfusion 2015;55:1478-85, Gonzalez-Porras JR, et al. Transfusion 2008; 48: 1318–1324


faktörler


• Antijen paneli






ilişkisi


Otoimmunite-infeksiyon-inflamasyon

alloimmunizasyon

• Alloantikor gelişmesi, eritrosit membranında değişikliğe yol açarak otoantikor oluşumunu uyarabilir (%11-28)

• Kan ürününün kontamine olması, bağışıklık sistemini

aktive ederek alloimmunizasyonu tetikleyebilir.

• Hayvan modelinde inflamasyon ve alloimmunizasyon

ilişkisi gösterilmiştir

Hendrickson JE, et al. Blood 2007;2736-43, Hendrickson JE, et al. Transfusion 2006; 46:1526-36, Ryder AB, et al

TransfusMed Hemother 2014;41:406-19.

• Akut göğüs sendromu

• Vazookluziv kriz gibi inflamatuar durumlarda

alloimmunizasyonun arttığı gösterilmiştir.

Fasano RM, et al. Br J Hematol 2015;168:291-300

Orak hücreli anemi-inflamasyon

Jeanne E. H, et al. Curr Opin Hematol 2016, 23:543–549

• Çok merkezli vaka kontrollü çalışma

• Ciddi bakteriel enfeksiyonlarda alloantikor riski artmış

• Basit bakteriel enf, fungal enf.lar, lökositoz ve artmış CRP

ile ilişkili bulunmamış

• Vericinin lökositleri, eritrosit sensitizasyonunu artırıyor

mu?

• Çalışmaların sonuçları çelişkili

• Talasemili hastalarda yapılan bazı çalışmalarda lökosit

azaltmadan transfüzyon yapmak, risk faktörü olarak

belirtilmiş

Lökositi azaltmak alloimmünizasyonu

önlemede etkili mi?

Singer et al, 2000; Ameen et al, 2003; Wang et al, 2006; Pahuja et al, 2010

4118 hasta, buffy-coat’tan hazırlanmış kan bileşeni ile lökositi

azaltılmış kan bileşeni kullanımı arasında fark bulunmamıştır.

Tedavi

• İmmünmodülatör tedavi ile ilgili veriler sınırlı

• Yüksek doz steroid ( Petz et al, 1997; Talano et al, 2003; de Montalembert et al, 2011)

• İVİG (Scheunemann & Ataga, 2010)

• Yüksek doz steroid+İVİG (Win et al, 2010; de Montalembert et al, 2011)

• Rituximab (Noizat-Pirenne et al, 2007; Bachmeyer et al, 2010)

• Diğerleri

468 hasta, 207’sine immunsüpresif tedavi (142’si KTS, 61’i kombine

tedavi)

Sonuç: İmmunsüpresif verilenlerde alloimmunizasyon daha az görülmüş

•1950-2011 arası, 30 makale incelenmiş, > 18y, ≤ 18 y

• OHA’lı erişkin kadınlarda erkeklere göre artmış risk (%27)

• < 18 yaş cinsiyet farkı yok

• Kronik transfüzyon alan hastalarda transfüzyon öncesi

uygunluk testlerinden hangilerinin yapılması gerektiği ile

ilgili ortak bir görüş birliği yok

• Çoğu merkez E, C, K antjeni uyumlu kan bileşeni yeterli

Alloimmünizasyon-Önleme

• Gelişmiş moleküler kan grubu sistemlerini kullanarak DNA

temelli eritrosit antijenleri ile yapılan karşılaştırma,

“mükemmel karşılaştırma” olarak adlandırılmaktadır.

• Rutin uygulamada yeri bulunmamaktadır.

• Pahalı, zaman alıcı

• Bu yöntemle fenotiplendirme yapabilecek merkez sayısı sınırlı

Alloimmünizasyon- Önleme

Alloimmünizasyon- Önleme

• Genişletilmiş eritrosit eşleştirmesi

• D, C, c, E, e, K, Fya, Fyb, Jkb, Jka, M, N, S, s, Lea, Leb, P1

• Sadece D, C, c, E, e, K bakılırsa 96 ünite ES bulunabilir

• Fya, Fyb ilave, 34 ünite

• Jkb, Jka S, s, 16 ünite

• Maliyet etkin?

• İlk allo-antikor geliştikten sonra?

• Bağışçı havuzu?, Kan bağışçılarının seçimi

Alloimmunizasyon-önleme

• Düzenli tx alan hastalarda ilk transfüzyon öncesi

• En az ABO, Rh alt grubları ve Kell antijenlerine bakılmalı, mümkünse Kidd ve Duffy de eklenmelidir.

• Otoantikor ve alloantikor yönünden her transfüzyon öncesi taranmalıdır

• Antikor klinik olarak önemli ise, bu antijenleri içermeyen seçilmiş kanlar ile çapraz karşılaştırma yapılmalı

• Klinik olarak alloantikor varlığında, sorumlu antijen veya antijenlerin negatif olduğu kan ürünü temin edilmelidiR

Sonuç olarak

• Eritrosit alloimmünizasyonu, kronik transfüzyon alan

hastalarda hala önemli bir sorundur.

• Teknolojik gelişmeler alloimmünizasyon riski bulunan

hastaların tespitini kolaylaştırabilir.

• Yakın gelecekte transfüzyon alternatifleri ? (Sentetik

kan,..)

Kan hayat verir…

gelişimi, Önlenmesi ve yönetiminde yeni bulgu ve Öneriler · 2020-02-08 · hla tipleri ile...

Documents