gay xuong ban tay

GÃY XƯƠNG BÀN TAYNguyễn Quang Tôn Quyền

GIỚI THIỆU

• Gãy xương bàn và xương đốt là loại gãy hay gặp nhất ở chitrên [Kelsey JL, et al]

• Nghiên cứu 11.000 trường hợp gãy xương, Emmett và Brecklưu ý răng gãy xương bàn tay chiếm 10%

• Chiếm 1,5% -28% của tất cả các trường hợp cấp cứu [Chung KC,Spilson SV.]

• Chi phí $ 3.000 - $ 22.000 cho mỗi bệnh nhân

LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ

• Hầu hết gãy xương bàn tay đều điều trị bảo tồn thành công

• Cho đến đầu thế kỷ 20 điều trị gãy xương bàn tay chủ yếu làđiều trị bảo tồn.

• Lựa chọn điều trị tối ưu phụ thuộc nhiều yếu tố

• Vị trí gãy (nội khớp, ngoại khớp)

• Kiểu gãy (ngang, xoắn, chéo, vụn)

• Biến dạng (gập góc, xoay, chồng ngắn)

• Gãy hở, kín, tổn thương mô mềm, tuổi, nghề nghiệp, tình trạng kinhtế, bệnh hệ thống, kỹ năng PTV…

LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ

Swanson: “Hand fractures can be complicated by deformityfrom no treatment, stiffness from overtreatment, and bothdeformity and stiffness from poor treatment.”

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CHO GÃY XƯƠNG BÀN TAY

• Nắn thất bại• Xoay bất thường (gãy xoắn hoặc chéo ngắn)• Gãy nội khớp• Gãy dưới chỏm (xương đốt)• Gãy hở• Mất đoạn xương• Đa chấn thương kèm gãy xương bàn tay• Gãy nhiều xương bàn tay và cổ tay• Gãy kèm tổn thương mô mềm (mạch máu, gân, thần kinh, da)• Tạo hình (i.e., đục xương chỉnh trục)

Xươngđốt

Ngón cái

Xươngbàn

GÃY XƯƠNG BÀN

Gãy chỏm

Gãy cổ

Gãy thân

Gãy nền

Gãy chỏm xương bàn

• Hiếm gặp và thường là gãy nội khớp

• McElfresh Dobyns báo cáo 103 trường hợp gãy chỏm xươngbàn

• Cao nhất xương bàn 2, có lẽ do khớp CMC 2 tương đối ít động

• Gãy vụn hay gặp nhất, >1/2 làm mất > 45 độ gấp ở khớp MP.

• Khuyết hổng khớp có thể tái tạo theo thời gian.

• Ngược lại với các khớp chịu trọng lượng. Bất tương xứng khớpMP có thể đảm bảo được chức năng mà không gây đau


Các kiểu gãy chỏm xương bàn

• Gãy Salter-Harris type III• Nhổ bật dây chằng• Gãy bong sụn khớp• Gãy 3 mảnh ở ba bình diện (đứng dọc, trán, ngang)• Gãy vụn• Gãy Boxer's kéo dài vào khớp• Gãy lún kín đáo gây hoại tử vô mạch


• Phẫu thuật khi: mãnh gãy hơn 25% mặt khớp hoặc kênh mặtkhớp hơn 1 mm

• Sử dụng đường mổ phía mu, tách gân duỗi để bộc lộc khớp

• Thường sử dụng vít không đầu


• Gãy hở: cắt lọc, súc rửa, đánh giá tình trạng nhiễm bẩn => KHXngay hay trì hoãn

• Gãy vụn: là một vấn đề khó khăn. KHX bằng đinh K hoặc buộccerclage đòi hỏi kỹ thuật tinh tế và độ vững mang lại cũng tươngđối => cần bất động 2 đến 3 tuần khớp MP (70o) => giải phóngkhớp hoặc cắt bỏ bao khớp để cải thiện chức năng. Nều kèm gãyvụn nền đốt gần cùng ngón: phối hợp thêm cố định ngoài

• Gãy vụn hở: đặc biệt các trường hợp mất xương: thay khớp làlựa chọn hợp lý

Gãy cổ xương bàn

• Còn được gọi là gãy boxer và thường xảy ra ở ngón 4 và ngón 5,tuy vậy hiếm khi xảy ra ở VĐV quyền anh chuyên nghiệp

• => Cơ chế:

• gãy vụn phía gan

• Các cơ nội tại nằm ở phía gan trục xoay khớp MP


Chỉ định phẫu thuật

• Gập góc hơn 70 độ trên phim nghiêng• Biện dạng xoay• Gãy hở• Kèm gãy xương khác• Hiện diện của giả quá duỗi khớp


• Nắn bằng kỹ thuật Jahss

Gãy thân xương bàn

• Thường được phân thành 3 loại: gãy ngang, chéo (xoắn), gãy vụn

• Gãy ngang thường do lực dọc trục.

• Gãy chéo xoắn thường do lực vặn loắn và thường gây ra biến dạngxoay. Gấp các ngón thấy có dấu hiệu cắt kéo hoặc xoay bất thường.

• Gãy vụn thường gây ra do lực tác động trực tiếp và có thể gây chồngngắn.


Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối

• Gãy hở• Gãy nhiều xương• Gãy không vững: gãy các xương bàn 2, 5 ít vững hơn gãy cácxương ở giữa.

• Biến dạng: biến dạng xoay là không chấp nhận được


• Chỏm xương bàn nhô ra phía gan => đau khi nắm chặt

• Gây biến dạng giả quá duỗi khớp MP

• Bệnh nhân không hài lòng vì kết quả thẩm mỹ không tốt

• Nếu chồng ngắn quá nhiều, các cơ nội tại có thể không thích nghiđược => yếu

Chỉ định tương đối

• Gập góc > 30 - 40 với ngón 5 và ngón nhẫn• Gập góc > 10 - 20 cho ngón trỏ và ngón giữa• Chồng ngắn > 2 - 5 mm

GÃY XƯƠNG ĐỐT

Gãy đốt xa

Gãy đốt giữa và đốt gần

Gãy đốt xa

• Là loại gãy hay gặp nhất ở bàn tay

• Phân chia

Schneider LH: Fractures of the distal phalanx, Hand Clin

Phân loại gãy đốt xa

Gãy chỏmĐơn giảnGãy vụn

Gãy thânGãy ngangGãy dọc

Gãy nội khớpPhía gan (nhổ bật)Gãy phía mu (mallet fx)Toàn phần khớp

Gãy đốt xa

• Gãy mallet

• Thường do có chế gấp quá mức khớp DIP

• => biến dạng mallet

• Chỉ định phẫu thuật : trật khớp DIP về phía gan

Gãy đốt giữa và đốt gần

Gãy nội khớp Gãy ngoại khớp

Gãy lồi cầuGãy vụn nội khớpGãy nền: mu, gan, bênGãy trậtGãy thân kéo dài vào khớp

Gãy cổGãy thânGãy nền

Gãy nội khớp đốt giữa và đốt gần

Gãy lồi cầu

• Gãy một lồi cầu không di lệch

• Gãy một lồi cầu không vững

• Gãy hai lồi cầu hoặc gãy vụn

• Với gãy một lồi cầu

• Ngay cả một gãy không di lệch cũng có nguy cơ không vững

• Cố định bằng một đinh K là không đủ

• Gãy hai lồi cầu hoặc gãy vụn cực kỳ khó điều trị: nguy cơ cứngkhớp hầu như không thể tránh khỏi [Buchler and Fischer ]

Gãy nội khớp đốt giữa và đốt gần

Gãy nền đốt

• Gãy phía mu, phía gan, hai bên

• Di lệch hơn 2 mm => phẫu thuật

• Gãy vụn nội khớp: Stern và cs báo cáo 20trường hợp điều trị bằng nẹp, kéo dãn, phẫuthuật không có bệnh nhân nào phục hồiđược hoàn toàn biên độ vận động khớp.

Gãy ngoại khớp đốt giữa và đốt gần

Gãy cổ

Gãy thân

• Không vững: xoay, gập góc >25,chồng ngắn >2cm

•Gãy hở

• Tổn thương mô mềm kèm theo

• Kiểu gãy

Gãy ngoại khớp đốt giữa và đốt gần

CỐ ĐỊNH NGOÀI MINI

CỐ ĐỊNH NGOÀI

Cố định ngoài (CĐN) là một dụng cụ đặt ở ngoàida giúp cố định các mảnh gãy thông qua các kimhoặc đinh nối với một thanh ba hoặc ống dọc

Độ cứng của CĐN

• Khoảng cách từ các đinh/ vít đến đường gãy: càng gần càng tốt

• Các đinh trong mỗi mảnh gãy chính: càng cách xa càng tốt

• Khoảng cách từ thanh/ ống nối đến xương: càng gần càng tốt

• Số lượng thanh/ ống: hai tốt hơn một

• Hình dạng: một bên/ chữ V/ hai bên hoặc tam giác

• Kết hợp cố định trong

CỐ ĐỊNH NGOÀI CHO GÃY XƯƠNG BÀN TAY

• Margic và công sự sử dụng CĐN với đinh Kirschner cho 100 bệnh nhânvới gãy xương bàn và xương đốt. Kết quả tuyệt vời ở 24 bn với gãythân xương bàn đơn độc.

• Schuind và cs báo cáo: Ưu điểm của cố định ngoài là tôn trọng đặc tínhsinh học của xương. Mãnh gãy không bị bóc khỏi màng xương. Có thểđiều chỉnh và đủ vững để cho phép vận động sớm. Thuận lợi cho việcđiều trị tổn thương mô mềm kèm theo.

• Hastings báo cáo một loạt các biến chứng của CĐN: nhiễm trùng chânđinh, viêm xương tủy xương, gãy xương ở vị trí xuyên đinh, kéo giãnquá mức là chậm/ không liền, tổn thương thần kinh mạch máu, xuyênqua gân…

CỐ ĐỊNH NGOÀI CHO GÃY XƯƠNG BÀN TAY

• Milan V. Stevanovic, Frances Sharpe

• Gãy nhiều mảnh nền đốt giữa

• Gãy vụn thân đốt gần/ giữa điều trị lựa chọn là CĐN

• Gãy mất đoạn xương bàn: CĐN ngoài là lựa chọn lý tưởng

Ưu nhược điểmƯuđiểm Nhượcđiểm

Íttổnthươngsựcấpmáuchoxương. Kimvàđinhxuyênquamômềm

Ảnh hưởng tối thiểu đến mô mềm chephủ

Hạnchếvậnđộngkhớp

Hữu íchchocốđịnhgãyxươnghở Các biến chứng đườngđinh khiđặtCDNkéodài

Độ cứng của việc cố định có thể điềuchỉnhđượckhôngcầnphẫuthuật

Vướng víu là không phải lúc nào bệnhnhâncũngchấpnhậntốt

Lựa chọn tốt trong các tình huống cónguycơnhiễmtrùng

Độcứnghạn chế trongmột số vị trínhấtđịnh (vd: gãy xương đùi ở người trưởngthành)

Ít đòi hỏi kinh nghiệm và kỹ năng phẫuthuậthơnORIFtiêuchuẩn

Khá an toàn khi sửdụngcho trườnghợpviêmxương

Chỉ định

• Cân nhắc giữa ưu và nhược điểm của cố định ngoài. Kỹ thuật này đượcsử dụng chủ yếu cho các gãy xương trầm trọng khi mà việc nắn phụchồi giải phẫu không thể thực hiện được

• Gãy hở nhiều mảnh có hoặc không có mất xương

• Gãy nhiều mảnh nội khớp, di lệch

• Gãy có tổn thương hoặc khuyết hổng phần mềm

• Cố định sau cắt lọc khớp giả nhiễm trùng

Trường hợp lâm sàng

Cố địnhngoài?

Sẵn có + rẻ + khả thi

• Matanaicake Semesa

• Roshin k. Thomas,

Ca lâm sàng

Sau mổ

Sau mổ 4 tuần

Sau mổ 4 tháng

gay xuong ban tay

Health & Medicine