GAWAT JANIN

 Gawat janin menunjukkan suatu keadaan bahaya relatif dari janin yang secara serius

mengancam kesehatan janin.1 Istilah gawat janin (fetal distress) terlalu luas dan kurang tepat

menggambarkan situasi klinis. Ketidakpastian dalam diagnosis gawat janin yang didasarkan

pada interpretasi pola frekuensi denyut jantung janin menyebabkan munculnya istilah- istilah

deskriptif misalnya  "reassuring"  (meyakinkan) atau  "nonreassuring"  (meragukan, tidak

meyakinkan). 2 Gawat janin  juga umum digunakan untuk menjelaskan kondisi hipoksia yang

bila tidak dilakukan penyelamatan akan berakibat buruk yaitu menyebabkan kerusakan atau

kematian janin jika tidak diatasi secepatnya atau janin secepatnya dilahirkan. Hipoksia ialah

keadaan jaringan yang kurang oksigen, sedangkan hipoksemia ialah kadar oksigen darah

yang kurang. Asidemia ialah keadaan lanjut dari hipoksemia yang dapat disebabkan

menurunnya fungsi respirasi atau akumulasi asam. 3

Kegawatan yang kronik dapat timbul setelah suatu periode waktu yang panjang

selama periode antenatal bila status fisiologis dari unit ibu-janin-plasenta yang ideal dan

normal terganggu. Hal ini dapat dipantau melalui evaluasi dari pertumbuhan janin intrauteri,

keadaan biofisikal janin, cordosintesis, dan velosimetri Doppler. (springer). Gawat janin

akut  disebabkan oleh suatu kejadian yang tiba-tiba yang mempengaruhi oksigenasi janin 1.

Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia (kurang oksigen) pada janin. Tanpa

oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan

menunjukkan deselerasi (perlambatan) lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap,

glikolisis (pemecahan glukosa) anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang

menurun.4

 Sebagian besar diagnosis gawat janin didasarkan pada pola frekuensi denyut jantung.

Penilaian janin ini adalah penilaian klinis yang sarna sekali subyektif dan pastilah memiliki

kelemahan dan harus diakui demikian. Salah satu penjelasannya adalah bahwa pola-pola ini

lebih merupakan cerminan fisiologi daripada patologi janin. Pengendalian frekuensi denyut

jantung secara fisiologis terdiri atas beragam mekanisme yang saling berkaitan dan

bergantung pada aliran darah serta oksigenasi. Selain itu, aktivitas mekanisme-mekanisme

pengendali ini dipengaruhi keadaan oksigenasi janin sebelumnya, seperti tampak pada

insufisiensi plasenta kronik, sebagai contoh. Yang juga penting, jika janin menekan  tali

pusat, tempat aliran darah terus menerus mengalami gangguan. Selain itu, persalinan normal

adalah proses yang menyebabkan janin mengalami asidemia yang semakin meningkat.

Dengan demikian, persalinan normal adalah suatu proses saat janin mengalami serangan

hipoksia berulang yang menyebabkan asidemia yang tidak terelakkan. Dengan kata lain, dan

dengan beranggapan bahwa "asfiksia" dapat didefinisikan sebagai hipoksia yang

menyebabkan asidemia, persalinan normal adalah suatu proses yang menyebabkan janin

mengalami asfiksia.2

ETIOPATOFISIOLOGI

Ada beberapa kemungkinan penyebab gawat janin, namun biasanya gawat janin

terjadi karena beberapa mekanisme yang berkesinambungan. Penurunan aliran darah plasenta

akibat kontraksi dapat menyebabkan kompresi terhadap tali pusat sehingga pada wanita yang

mengalami persalinan lama hal ini dapat menyebabkan kegawatan pada bayi melalui

mekanisme di atas. Kegawatan akut dapat terjadi akibat abrupsio plasenta, prolaps tali pusat

(terutama dengan presentasi bokong), keadaan hipertonik uterine dan penggunaan oksitosin.

Hipotensi dapat terjadi akibat anestesi epidural atau posisi supine, dimana hal ini dapat

mengurangi aliran darah vena cava kembali ke jantung. Penurunan aliran darah pada

hipotensi dapat menyebabkan kegawatan pada janin.

Hendaknya kita dapat menganalisa kondisi janin dan ibu untuk kemudian membuat

pemeriksan khusus dalam membuktikan kebenaran analisa tersebut. Kondisi klinik yang

berkaitan dengan hipoksia ialah :

1. Kelainan pasokan plasenta : solutio plasenta, plasenta previa, postterm, prolapsus tali

pusat, lilitan tali pusat, pertumbuhan janin terhambat, insufisiensi plasenta

2. Kelainan arus darah plasenta : hipotensi ibu, hipertensi, kontraksi hipertonik

3. Saturasi oksigen ibu berkurang: hipoventilasi, hipoksia, penyakit jantung

Bila pasokan oksigen dan nutrisi berkurang, maka janin akan mengalami retardasi organ

bahkan risiko asidosis dan kematian. Bermula dari upaya redistribusi aliran darah yang akan

ditujukan pada organ penting seperti otak dan jantung dengan mengorbankan visera (hepar

dan ginjal). Hal ini tampak dari volume cairan amnion yang berkurang (oligohidramnion).

Bradikardia yang terjadi merupakan mekanisme dari jantung dalam bereaksi dari baroreseptor

akibat tekanan (misalnya hipertensi pada kompresi tali pusat) atau reaksi kemoreseptor akibat

asidemia. 3

Skema patofisiologi hipoksia dan asidosis janin

Hal – hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan keadaan Gawat Janin:

1. Denyut jantung janin (DJJ)

Dellinger dkk. (2000) secara retrospektif menganalisis pola frekuensi denyut jantung

janin intrapartum pada 898 kehamilan dengan menggunakan suatu sistem klasifikasi yang

mereka rancang sendiri. Pola frekuensi denyut jantung janin selarna persalinan sebelum

pelahiran diklasifikasikan sebagai "normal", "stres", atau "gawat". "Gawat" janin didiagnosis

pada 8 (1 persen) rekaman dan 70 persen diklasifikasikan sebagai "normal". Hampir sepertiga

adalah pola intermediet. Yang digolongkan ke dalam "gawat" janin antara lain tidak adanya

variabilitas plus deselerasi larnbat atau deserasi variabel sedang sampai parah atau denyut

basal kurang dari 110 dpm selama 5 menit atau lebih. Hasil akhir seperti seksio sesarea,

asidemia janin, dan rawat inap di ruang perawatan intensif secara bermakna berkaitan dengan

pola frekuensi denyut jantung janin. Para penulis ini menyimpulkan bahwa sistem klasifikasi

mereka secara akurat dapat memprediksi hasil akhir normal bagi janin serta membedakan

gawat janin yang sesungguhnya. 2

Singkatnya, setelah lebih dari 30 tahun pengalaman dengan interpretasi pola frekuensi

denyut jantung janin, akhirnya ditemukan bukti bahwa beberapa kombinasi pola frekuensi

denyut jantung janin dapat digunakan untuk mengidentifikasi janin normal dan abnormal

parah. Pola gawat janin yang sejati tampaknya berupa tidak adanya variabilitas denyut-demi-

denyut disertai deselerasi berat atau perubahan frekuensi basal persisten atau keduanya. Salah

satu penjelasan mengapa manfaat pemantauan frekuensi denyut jantung sulit dibuktikan

secara ilmiah adalah gawat janin semacam itu jarang terjadi sehingga sulit dilakukan uji

klinis yang sahih (Hornbuckle dkk., 2000). 2

Pemantauan  dan pencatatan denyut jantung janin yang segera dan kontinyu dalam

hubungan dengan kontraksi uterus memberikan suatu penilaian kesehatan janin yang sangat

membantu selama persalinan. Akselerasi periodik pada gerakan janin merupakan keterangan

dari reaktifitas janin yang normal.2

Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin:

1.Bradikardi.

 Denyut jantung janin kurang dari 120 denyut per menit.

2.Takikardi.

Akselerasi denyut jantung janin yang memanjang (>160) dapat dihubungkan dengan demam

pada ibu yang sekunder terhadap infeksi intrauterine. Prematuritas atropine juga dihubungkan

dengan denyut jantung janin yang meningkat.

3.Variabilitas denyut jantung dasar yang menurun.

Yang berarti depresi system saraf otonom janin oleh medikasi ibu (atropine , skopolamin,

diazepam, fenobarbital, magnesium dan analgesic narkotik).

4.Pola deselerasi.

Deselerasi lanjut menunjukkan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi

uteriplasenter. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksi uterus adalah

lebih sering dan muncul untuk menunjukkan kompresi sementara waktu saja dari pembuluh

darah umbilicus. Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut,

penurunan atau tiadanya variabilitas, bradikardia yang menetap dan pola gelombang sinus.4

2. Air ketuban hijau dan kental (mekonium)

Mekonium akan keluar dari usus pada keadaan stres hipoksia, telah terbukti bahwa

pasase mekonium disebabkan karena rangsangan saraf dari saluran pencernaan yang sudah

matur. Pada saat janin aterm, saluran pencernaan menjadi matur, terjadi stimulasi vagal dari

kepala atau kompresi tali pusat yang akan menyebabkan timbulnya peristaltik dan relaksasi

dari spinkter ani yang menyebabkan keluarnya mekonium. Walaupun etiologinya belum

dipahami dengan baik, namun efek dari mekonium telah diketahui. Pasase mekonium pada

janin yang matur difasilitasi oleh myelinisasi serabut saraf, peningkatan tonus parasimpatis

dan bertambahnya konsentrasi motilin (suatu peptida yang yang merangsang kontraksi

usus). Ditemukan adanya hubungan antara kejadian gawat janin dengan peningkatan kadar

motilin. Mekonium secara langsung merubah air ketuban, menekan efek antibakteri dan

selanjutnya meningkatkan risiko infeksi perinatal, juga dapat mengiritasi kulit janin sehingga

meningkatkan kejadian erythema toksikum. Namun komplikasi yang paling berbahaya dari

keluarnya mekonium in utero adalah aspirasi air ketuban yang mengandung mekonium

sebelum, selama dan sesudah persalinan.

Mekonium menyebabkan inflamasi dan obstruksi jalan nafas. Mekonium yang

teraspirasi ke jalan nafas akan menimbulkan fenomena katup bola dimana udara yang

melewati mekonium pada saat inspirasi akan terperangkap di bagian distal pada saat

ekspirasi, menyebabkan peningkatan resistensi ekspirasi paru, kapasitas residu fungsional dan

diameter anteroposterior rongga dada.

Udara yang terjebak di bagian distal saluran pernafasan menyebabkan  hiperekspansi

alveoli dan atelektasis dan menimbulkan terjadinya ventilasi yang tidak seimbang dan shunt

intrapulmoner. Kebocoran udara terjadi pada sekitar 50 % bayi dengan aspirasi mekonium,

dan umumnya terjadi pada saat dilakukan tindakan resusitasi. Hipertensi pulmonar

merupakan komplikasi yang sering ditemukan. Aspirasi mekonium merupakan penyebab

utama dari penyakit yang berat dan kematian pada bayi baru lahir. Pendidikan obstetri

sepanjang abad ini mengajarkan konsep bahwa keluamya mekonium kemungkinan

merupakan peringatan adanya asfiksia janin. J.Whitridge Williams mengamati pada tahun

1903 bahwa "tanda khas ancaman asfiksia adalah keluamya mekonium". Ia menyatakan

bahwa keluarnya mekonium disebabkan oleh "relaksasi otot sfingter ani yang dipicu oleh

kurangnya aerasi darah janin". Namun, para ahli kebidanan juga telah lama menyadari bahwa

deteksi mekonium selama persalinan menimbulkan masalah dalam memprediksi asfiksia atau

gawat janin. Memang, walaupun 12 sampai 22 persen persalinan pada manusia dipersulit oleh

mekonium, hanya sedikit yang mengakibatkan kematian bayi. Dalam sebuah penelitian baru-

baru ini di Parkland Hospital, mekonium terbukti sebagai bahaya obstetris "risiko-rendah"

karena angka kematian perinatal yang disebabkan oleh mekonium adalah 1 kematian per

1000 kelahiran hidup (Nathan dkk.,1994). Tiga teori diajukan untuk menjelaskan keluamya

mekonium dari janin dan mungkin, sebagian menjelaskan korelasi yang lemah antara deteksi

mekonium dan mortalitas bayi. Penjelasan patologis menyatakan bahwa janin mengeluarkan

mekonium sebagai respons terhadap hipoksia, dengan demikian mekonium merupakan tanda

gangguan janin (Walker, 1953). Penjelasan lain, keluamya mekonium in utero mungkin

merupakan pematangan normal saluran cerna di bawah kontrol saraf (Mathews dan Warshaw,

1979). Ketiga, keluamya mekonium juga terjadi setelah stimulasi vagus akibat terjepitnya tali

pusat yang sering terjadi tetapi berlangsung singkat dan menyebabkan peningkatan peristalsis

(Hon et al., 1961). Dengan demikian, pengeluaran mekonium oleh janin juga mungkin

mencerminkan proses fisiologis. 2

Ramin dan rekan (1996) mempelajari hampir 8000 persalinan yang air ketubannya

tercemar mekonium di Parkland Hospital. Sindrom aspirasi mekonium secara bermakna

berhubungan dengan asidemia janin saat lahir. Hal-hal lain yang secara bermakna berkaitan

dengan aspirasi antara lain seksio sesarea, pemakaian forseps untuk mempercepat kelahiran,

kelainan frekuensi denyut jantung intrapartum, penurunan skor Apgar, dan perlunya bantuan

ventilasi saat lahir. Analisis jenis asidemia janin berdasarkan gas darah tali pusat

menunjukkan bahwa gangguan janin yang menyertai sindrom aspirasi mekonium merupakan

suatu kejadian yang akut karena sebagian besar janin asidemik lebih memperlihatkan

peningkatan abnormal PC02 daripada asidemia metabolik murni. 2

Yang menarik, hiperkarbia pada janin domba terbukti memicu janin tersengal-sengal

(gasping) dan menyebabkan peningkatan inhalasi cairan amnion (Dawes dkk., 1972).

Jovanovic dan Nguyen (1989) mengamati bahwa mekonium yang terhirup ke dalam paru

menyebabkan sindrom aspirasi hanya pada janin hewan yang mengalami asfiksia. Ramin dan

rekan (1996) berhipotesis bahwa patofisiologi sindrom aspirasi mekonium melibatkan, tetapi

tidak terbatas pada: hiperkarbia janin-yang merangsang respirasi janin sehingga terjadi

aspirasi mekonium ke dalam alveolus, dan kerusakan parenkim paru akibat asidemia yang

memicu kerusakan sel alveolus. Dalam skenario patofisiologi ini, mekonium dalam cairan

amnion lebih merupakan suatu bahaya potensial yang terdapat di lingkungan janin daripada

menjadi penanda sudah terjadinya suatu gangguan. Rangkaian proses patofisiologi yang

dihipotesiskan ini tidak bersifat menyeluruh, karena tidak memperhitungkan sekitar separuh

kasus sindrom aspirasi mekonium dengan janin yang tidak mengalami asidemia saat lahir.

Disimpulkan bahwa tingginya insiden ditemukannya mekonium dalam cairan amnion selama

persalinan sering mencerminkan pengeluaran isi saluran cerna janin yang merupakan proses

fisiologis normal. Namun, mekonium ini dapat menjadi suatu bahaya potensial lingkungan

apabila disertai asidemia janin. Yang penting, asidemia janin tersebut terjadi secara akut

sehingga aspirasi mekonium tidak dapat diperkirakan dan besar kemungkinannya tidak dapat

dicegah. 2

3. Pemeriksaan pH darah janin

Contoh darah janin memberikan informasi yang objektif tentang status asam basa

janin. Pemantauan janin secara elektronik dapat menjadi begitu sensitive terhadap perubahan-

perubahan dalam denyut jantung janin dimana gawat janin dapat diduga bahkan bila janin itu

dalam keadaan sehat dan hanya memberi reaksi terhadap stress dari kontraksi uterus selama

persalinan. Oleh karena itu, pengukuran pH kapiler janin dikombinasikan dengan pemantauan

denyut jantung janin memberikan informasi kesehatan janin yang dapat dipercaya

dibandingkan jika hanya melakukan pemantauan denyut jantung janin saja. 4

Pengambilan contoh darah janin diindikasikan bilamana pola denyut jantung janin

abnormal atau kacau. Jika pH kulit kepala yang lebih besar dari 7,25, hal ini menandakan pH

normal. Sedangkan  pH kulit kepala yang kurang dari 7,20 menandakan hipoksia janin

dengan asidosis. Jika hal ini terdeteksi maka persiapan kelahiran segera dilakukan.

Seksiosesaria dianjurkan, kecuali jika kelahiran pervaginam sudah dekat. 1,7

Jika terjadi pH patologis, hal ini membuat rangsangan pada kemoreseptor, yang

mengakibatkan :

a) Takikardi

b) Irama detak jantung irreguler ; rangsangan saraf simpatikus dan saraf vagus yang

bersamaan

c) Detak jantung menurun dan irama tidak teratur

d) Rangsangan saraf vagus mempengaruhi sfingter ani terbuka sehingga mekonium

keluar

e) Metabolisme anaerobik membuat cadangan glukosa menurun dan kontraksi melemah

sehingga terjadi kegagalan total dan janin mati.

GEJALA DAN TANDA

A. Gawat Janin Sebelum Persalinan

Gerakan janin menurun, pasien mengalami kegagalan dalam pertambahan berat badan

dan uterus tidak bertambah besar. Uterus yang lebih kecil daripada umur kehamilan yang

diperkirakan memberi kesan retardasi pertumbuhan intrauterin atau oligohidramnion.

Riwayat dari satu atau lebih faktor-faktor risiko tinggi, masalah-masalah obstetri, persalinan

prematur atau lahir mati dapat memberi kesan suatu peningkatan risiko gawat janin. Faktor-

faktor risiko tinggi meliputi penyakit hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,

postmaturitas, malnutrisi ibu, anemia, isoimunisasi Rh dan penyakit ginjal. 1

Pemantauan denyut jantung janin menyingkirkan gawat janin sepanjang:

(1) denyut dasar dalam batas normal;

(2) variabilitas denyut ke denyut normal,

(3) akselerasi terjadi sesuai gerakan janin, dan

(4) tidak ada deselerasi lanjut dengan adanya kontraksi uterus.

Untuk mengetahui keterangan kesehatan janin dapat dilakukan Non-stress test atau

pun contraction stress test.

1. Non-stress test atau Tes nonstres (TNS) merupakan tindakan observasi dari respon denyut

jantung janin terhadap pergerakan janin memberikan suatu evaluasi yang cepat dari

kesejahteran janin selama periode antepartum. Pasien diletakkan pada posisi semi-Fowler

untuk menghindari hipotensi telentang. Transduser denyut jantung eksterna dan

tokodinamometer dipasang pada abdomen. Tekanan darah diperiksa sesering mungkin. 1,2

Pergerakan janin direkam. Dapat terjadi dua pola : 1,2

a) Pola reaktif yaitu dua atau lebih akselerasi denyut jantung janin dari 15 denyut per

menit yang berlangsung sedikitnya 15 detik selama suatu periode tes 20 menit. Garis

dasar denyut jantung berkisar antara 110 dan 160 denyut per menit dengan variabilitas

garis dasar antara 5 dan 15 denyut per menit. Suatu pola reaktif tampaknya

merupakan suatu indikator yang dapat dipercaya dari kesejahteraan janin.

b)  Pola nonreaktif yaitu tidak adanya akselerasi denyut jantung janin di atas suatu

interval 40 menit. Walaupun garis dasar denyut jantung janin dapat berkisar antara

110 dan 160 denyut, variabilitas garis dasar berkurang sampai kurang dari 5 denyut

per menit. Penjelasan terhadap pola nonreaktif meliputi asfiksia, medikasi maternal,

anomali janin dan keadaaan istirahat yang memanjang.

2. Contraction Stress Test

Contraction Stress Test  atau Tes stres kontraksi atau OCT (oxytocin challenge

test) bertujuan untuk menilai cadangan plasenta untuk penghantaran oksigen ke janin dan

mendeteksi insufisiensi uteroplasenter melalui observasi respon denyut jantung terhadap

kontraksi- kontraksi uterus spontan atau yang diinduksi. Pasien diletakkan pada posisi semi-

Fowler untuk menghindari hipotensi telentang, dan monitor eksterna yang tersedia

ditempatkan pada abdomen untuk merekam kontraksi uterus. Pertama-tama tekanan darah ibu

diperiksa dan selanjutnya setiap sepuluh menit selama pengujian. 1,2

Rekaman batas dasar denyut jantung janin harus diperoleh, baik dengan tranduser

ultrasonik atau dengan elektroda EKG janin abdominal. Akselerasi denyut jantung janin

berkaitan dengan pergerakan janin dicatat seperti juga variabilitas batas dasar denyut jantung

dan batas dasar aktivitas uterus. 1,2

Suatu penolakan yang adekuat dianggap tiga kontraksi uterus, masing-masing ber

langsung 40-60 detik, selama interval sepuluh menit. Apabila garis dasar aktivitas uterus

tidak adekuat untuk menyokong penolakan yang cukup, perangsangan dengan oksitosin

dimulai dengan 0,5 mU/menit dengan pompa infus intravena. Infus dinaikkan setiap 15 menit

sampai timbul tiga kontraksi dalam interval sepuluh menit. Perangsangan puting susu

merupakan suatu alternatif terhadap oksitosin intravena. 1,2

Kontraindikasi terhadap perangsangan oksitosin meliputi seksio sesarea klasik

sebelumnya, plasenta previa, ketuban pecah dini, kehamilan ganda, dan inkompetensi serviks.

Hasil test dapat menunjukkan: 1,2

a) Tes Negatif: Tidak ada deselerasi lanjut dari denyut jantung janin yang teramati de

ngan tiga kontraksi selama suatu interval sepuluh menit. Suatu tes negatif dianggap

merupakan suatu perkiraan yang dapat dipercaya dari kesejahteraan janin.

b) Tes Positif: Adanya deselerasi lanjut persisten dan konsisten dengan tiga kontraksi

uterus selama interval 10 menit. Karena tes positif dapat mewakili hilangnya

cadangan uteroplasenter, kelahiran biasanya dianjurkan bila keadaan memberi kesan

bahwa bayi akan jauh lebih baik dalam perawatan daripada di dalam uterus. Suatu tes

stres yang positif tidak selalu berarti bahwa unit fetoplasenter tidak dapat mentolerir

persalinan; sebanyak 20%-40% pasien dengan tes stres yang positif dapat tidak

kontinu memperlihatkan deselerasi lanjut bila denyut jantung selama persalinan

diamati dengan suatu elektroda yang ditempatkan pada kulit kepala janin (scalp

electrode).  Pada peninjuauan kembali tes stres dapat dianggap sebagai suatu tes

positif palsu. Penjelasan yang mungkin meliputi hipotensi terlentang, aktivitas uterus

yang berlebihan dan faktor-faktor teknik.

c)  Tes Kecurigaan atau Ekuivokal: Kadang-kadang deselerasi lanjut yang tidak per

sisten dengan semua kontraksi uterus dianggap ekuivokal (tidak tegas). Tes ini dapat

diulang dalam 24 jam.

d)   Hiperstimulasl: Deselerasi denyut jantung janin dikaitkan dengan aktivitas uterus

yang tinggi. Tes ini dapat diulang dalam 24 jam.

e)  Tes yang tidak memuaskan: data aktivitas uterus dan denyut jantung tidak adekuat

untuk menegakkan tidak adanya deselerasi lanjut. Tes tidak memuaskan paling

cenderung ditemukan bila pasien gemuk atau bayi-bayi yang aktif tidak seperti

biasanya. Tes ini diulangi dalam 24 jam.

Pada peta gerakan janin didapatkan gerakan janin yang berkurang merupakan tanda

dini dari gawat janin. Rekaman gerakan janin harian dapat membantu dalam evaluasi

kehamilan risiko tinggi. 1

Pada pemeriksaan ultrasonografi, dilakukan pengukuran diameter biparietal secara

seri dapat mengungkapkan bukti dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin. Gerakan

pernapasan janin, aktivitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan

dari kesehatan janin. Oligohidramnion memberi kesan anomali janin atau retardasi

pertumbuhan. Sonografi dapat juga mengidentifikasi kehamilan ganda dan anomali janin. 1

Kadar estriol dalam darah atau urin ibu memberikan suatu pengukuran fungsi janin

dan plasenta, karena pembentukan estriol memerlukan aktivitas dari enzim-enzim dalam hati

dan kelenjar adrenal janin seperti dalam plasenta. Karena kehamilan berlanjut, kadar estriol

meningkat. Kadar estriol yang normal merupakan indikator dari unit fungsional fetoplasental

normal dan menentramkan keadaan kesehatan janin. 1

HPL (Human Placental Lactogen) dalam darah ibu jika didapatkan Kadar 4 meg/ml

atau kurang setelah kehamilan 30 minggu memberi kesan fungsi plasenta yang abnormal dan

janin dalam bahaya. 1

Amniosentesis didapatkan mekonium dalam cairan amnion. Arti dari mekonium

adalah tidak tentu dan kontroversial. Banyak yang percaya bahwa mekonium dalam cairan

amnion menunjukkan stres patologis atau fisiologis terhadap janin, sementara yang lainnya

percaya bahwa pasase mekonium intrauterin hanya menunjukkan stimulasi vagal temporer

tanpa bahaya yang mengancam. Penetapan rasio lesitinsfingomielin (rasio LIS) memberikan

suatu perkiraan maturitas janin. 1

 B. Gawat Janin Selama Persalinan

Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin. Tanpa oksigen yang

adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi

lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam

laktat dengan pH janin yang menurun. 1

Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin. Tetapi,

biasanya tidak ada gejala-gejala subjektif. Seringkali indikator gawat janin yang pertama

adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia, takikardia, tidak adanya

variabilitas, atau deselerasi lanjut). Hipotensi pada ibu, suhu tubuh yang meningkat atau

kontraksi uterus yang hipertonik atau ketiganya secara keseluruhan dapat menyebabkan

asfiksia janin. 1

PENATALAKSANAAN DAN EDUKASI

Pada gawat janin selama kehamilan, keputusan harus didasarkan pada evaluasi

kesehatan janin in utero dan maturitas janin. Potensi untuk kehidupan ekstrauterin harus

dipertimbangkan terhadap risiko insufisiensi plasenta intrauterin. Bila seorang pasien

khawatir mengenai gerakan janin yang menurun, pemantauan denyut jantung janin

atau oxytocin challenge test sering memberikan keterangan akan kesehatan janin. Jika

normal, pasien dapat dipulangkan dengan suatu peta/grafik gerakan janin dan diminta untuk

mencatat gerakan janin pada pagi, siang, sore dan malam hari. Jika penurunan gerakan janin

menetap dianjurkan evaluasi obstetrik ulang. Jika janin imatur dan keadaan insufisiensi

plasenta kurang tegas, dinasehatkan untuk mengadakan observasi tambahan. Pada umur janin

telah matur, dan terjadi kejadian insufisiensi plasenta maka perlu secepatnya dilakukan

kelahiran. Persalinan dapat diinduksi jika serviks dan presentasi janin menguntungkan.

Selama induksi, denyut jantung janin harus dipantau secara teliti; penetapan pH kulit kepala

diindikasikan. Dilakukan seksio sesarea jika terjadi gawat janin. Seksio sesarea juga dipilih

untuk kelahiran presentasi bokong, atau jika pasien pernah mengalami operasi uterus

sebelumnya. 1

            Pada gawat janin selama masa persalinan, lakukan upaya pembebasan setiap kompresi

tali pusat, perbaiki aliran darah uteroplasental, dan segera nilai apakah persalinan dapat

berlangsung normal atau kelahiran segera merupakan indikasi. Rencana kelahiran (per

vaginam atau per abdominam) didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat

obstetrik pasien dan jalannya persalinan. Langkah-langkah khusus berupa posisi ibu diubah

dari posisi terlentang ke posisi lateral sebagai usaha untuk membebaskan kompresi

aortokaval dan memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah

uteroplasental. Perubahan dalam posisi juga dapat membebaskan kompresi tali pusat.

Oksigen diberikan melalui masker muka 6 liter per menit sebagai usaha untuk meningkatkan

pergantian oksigen fetomaternal. Oksitosin dihentikan, karena kontraksi uterus akan

mengganggu curahan darah ke ruang intervili. Hipotensi dikoreksi dengan infus intravena

dekstrosa 5% dalam larutan Ringer Laktat. Transfusi darah dapat diindikasikan pada syok

hemoragik. Pemeriksaan pervaginam menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan

perjalanan persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur

yang bermanfaat. 1,2

Adapun tindakan yang dianjurkan oleh American College of Obstetricians and

Gynecolo gists (1998) untuk penatalaksanaan pola frekuensi denyut jantung janin yang

meragukan, diperlihatkan di tabel dibawah. 2

  

Tabel Kriteria Penatalaksanaan untuk Pola Frekuensi Jantung Janin yang

Meragukan 2

1. Reposisi pasien

2. Penghentian stimulant uterus dan koreksi hiperstimulasi uterus

3. Pemeriksaan dalam vagina

4. Koreksi hipotensi ibu

5. Pemberitahuan kepada staf anestesi dan keperawatan akan perlunya persalinan darurat

6.Pemantauan frekuensi denyut jantung janin dengan monitor janin elektronik atau

auskultasi- di ruang operasi sebelum persiapan abdomen

7. Meminta petugas terlatih untuk bersiap melakukan resusitasi dan perawatan neonatus

8. Pemberian oksigen kepada ibu

Medikamentosa

TOKOLISIS. Suntikan dosis tunggal 0,25 mg terbutalin sulfat intravena atau subkutan

yang diberikan untuk melemaskan uterus dilaporkan dapat digunakan sebagai tindakan

sementara dalam penatalaksanaan pola frekuensi denyut jantung janin yang tidak meyakinkan

selama persalinan. Alasan tindakan ini adalah bahwa inhibisi kontraksi uterus dapat

memperbaiki oksigenasi janin sehingga terjadi resusitasi in utero. Cook dan Spinnato (1994)

melaporkan pengalaman mereka dengan tokolisis terbutalin untuk resusitasi janin pada 368

kehamilan selama periode 10 tahun. Tindakan resusitasi ini memperbaiki angka pH darah

kulit kepala janin walaupun semua wanita ini melahirkan melalui seksio sesarea. Dalam

kajian mereka, para peneliti berkesimpulan bahwa walaupun studi yang ada sedikit dan

jarang berupa studi acak, namun sebagian besar melapor kan bahwa tokolisis terbutalin untuk

pola yang meragukan memberi hasil baik. Nitrogliserin intra vena dalam dosis kecil (60

sampai 180 mg) juga dilaporkan bermanfaat (Mercier dkk., 1997). 2

Prognosis

            Jika kita telah dapat menegakkan diagnosa gawat janin saat antepartum maupun

intrapartum, modalitas terapi yang bisa diberikan yaitu memperbaiki kondisi janin dalam

uterin untuk mempertahankan pertukaran oksigen yang adekuat atau melakukan persalinan

janin secepatnya. Perbaikan dari kondisi intra uterin pada kondisi kronik termasuk baring

posisi miring. Pada kondisi akut, ditangani hipotensi dan dipastikan ibu mendapat ventilasi

dan oksigenasi yang optimal, posisi yang tepat,tokolisis dan melakukan amnioinfusion.

Terminasi kehamilan dilakukan jika keadaan intra uterin tidak dapat di perbaiki. Penanganan

yang tepat sangat berpengaruh terhadap janin, karena dapat terjadi gangguan ireversibel pada

janin jika janin tidak mendapatkan oksigen minimal 10 menit.

DISKUSI KASUS :

TEORI KASUS

Augmentasi persalinan adalah tindakan

terhadap ibu hamil yang telah mengalami

pematangan serviks untuk meningkatkan

kontraksi uterus yang tidak adekuat agar

terjadi persalinan.

Pada pasien sudah terjadi pematangan serviks

(Bishop score >6 ) dan dilakukan

augmentasi untuk meningkatkan kontraksi

uterus yang tidak adekuat dengan pemberian

oksitosin.

Penurunan aliran darah plasenta akibat

kontraksi dapat menyebabkan kompresi

terhadap tali pusat sehingga pada wanita

yang mengalami persalinan lama hal ini

dapat menyebabkan kegawatan pada bayi

melalui mekanisme tersebut. Kegawatan akut

dapat terjadi akibat abrupsio plasenta, prolaps

tali pusat (terutama dengan presentasi

bokong), keadaan hipertonik uterine dan

penggunaan oksitosin.

Pasien ini mengalami persalinan yang lama

yang dapat menyebabkan penurunan aliran

darah plasenta yang pada akhirnya

menyebabkan gawat janin

Gawat janin didaahului oleh fetal takikardi

yang merupakan mekanisme kompensasi

terhadap gangguan aliran uteroplasenta yang

menyebabkan terjadi hipoksia. Hal ini

dilanjutkan dengan terjadinya fetal takikardi.

Pada pasien ini dijumpai denyut jantung janin

meningkat terlebih dahulu (fetal takikardi)

dan selanjutnya diikuti penurunan denyut

jantung jani (fetal bradikardi).

Diagnosa gawat janin yaitu berdasarkan

1. Denyut jantung janin (bradikardi

<120,takikardi >160, variabilitas

denyut jantung dasar yang menurun,

dan deselerasi lambat)

2. Air ketuban yang bercampur

meconium

3. pH darah janin yang <7,20

Pada pasien ini dijumpai DJJ yang meningkat

1. (>160) diikuti penurunan DJJ (<120).

2. Setelah selaput ketuban pecah

dijumpai air ketuban berwarna kuning

kehijauan (air ketuban bercampur

meconium)

3. pH darah janin tidak diperiksa pada

kasus ini

Mekonium akan keluar dari usus pada

keadaan stres hipoksia, telah terbukti bahwa

pasase mekonium disebabkan karena

rangsangan saraf dari saluran pencernaan

Setelah selaput ketuban pecah dijumpai air

ketuban berwarna kuning kehijauan (air

ketuban bercampur meconium)

yang sudah matur. Pada saat janin aterm,

saluran pencernaan menjadi matur, terjadi

stimulasi vagal dari kepala atau kompresi tali

pusat yang akan menyebabkan timbulnya

peristaltik dan relaksasi dari spinkter

ani. Ditemukan adanya hubungan antara

kejadian gawat janin dengan peningkatan

kadar motilin (suatu peptida yang yang

merangsang kontraksi usus).

Pada gawat janin selama masa persalinan,

lakukan upaya resusitasi intrauterine dengan

cara:

1. Posisi ibu diubah dari posisi

terlentang ke posisi lateral sebagai

usaha untuk membebaskan kompresi

aortokaval dan memperbaiki aliran

darah balik, curah jantung, dan aliran

darah uteroplasental dan segera nilai

apakah persalinan dapat berlangsung

normal atau kelahiran segera

merupakan indikasi..

2. Oksigen diberikan melalui masker

muka 6 liter per menit sebagai usaha

untuk meningkatkan pergantian

oksigen fetomaternal.

3. Oksitosin dihentikan, karena

kontraksi uterus akan mengganggu

curahan darah ke ruang intervili.

Pada pasien ini dilakukan resusitasi

intrauterine yaitu:

1. Posisi ibu diubah dari posisi

terlentang ke posisi lateral.

2. Oksigen diberikan 2-4 liter/ menit

lewat nasal kanul.

3. Pemberian oksitosin sebagai

augmentasi pada pasien ini tidak

dihentikan

Pada kasus gawat janin dilakukan seksio

sesarea. Seksio sesarea juga dipilih untuk

kelahiran presentasi bokong, atau jika pasien

pernah mengalami operasi uterus

sebelumnya.

Pada kasus kasus ini dilakukan seksio

sesarea.

Aspirasi meconium berhubungan dengan Pada kasus pasien ini dilakukan seksio

meningkatnya risiko seksio sesarea dan

penurunan skor Apgar. Mekonium

menyebabkan inflamasi dan obstruksi jalan

nafas. Mekonium yang teraspirasi ke jalan

nafas akan menimbulkan fenomena katup

bola dimana udara yang melewati mekonium

pada saat inspirasi akan terperangkap di

bagian distal pada saat ekspirasi,

menyebabkan peningkatan resistensi

ekspirasi paru, kapasitas residu fungsional

dan diameter anteroposterior rongga dada.

sesarea dan dijumpai skor Apgar yang

menurun 5/6.

 

Daftar Pustaka

1. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins Gea.

Intrapartum Assessment.. 2002. Williams obstetrics. Ed.22. Stamford: Appleton and

Lange.

2. Hariadi R. Gawat Janin. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Ed.1. Surabaya :

Himpunan Kedokteran Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.

3. Reece EA, Hobbins J. Normal and Abnormal placentation. 2007. Clinical Obstetrics :

The Fetus and Mother. Ed.3. Massachusetts: Blackwell

4. Datta S. Fetal Distress. 2004. Anesthetic and obstetric management of high-risk

pregnancy. Ed.3. New York : Springer.