GASTROINTESTINAL BLEEDING

Sangat penting untuk menentukan lokasi dan beratnya perdarahan .

Ada beberapa jenis :

Hematemesis : muntah darah berwarna merah segar atau seperti kopi

perdarahan akut dari saluran pencernaan atas, proximal dari ligamen treitz

Melena : berak darah berwarna hitam kental menyulit adanya degradasi darah di

usus perdarahan dari sel pencernaan atas

Hematochezia : perdarahan rektal berwarna merah segar berasal dari kolon

Perdarahan gastrointestinal akut bagian atas

Diagnosa banding

Penyebab terbanyak : ulkus peptik, gastritis dan gx sisa hipertensi portal (yaitu :

varises esofagus, gaster, gastropati portal)

Penyakit Ulkus Peptik :

Terdiri dari ulkus gaster, duodenal dan stomal penyebab separuh dari

seluruh perdarahan saluran cerna atas

Perdarahan terjadi karena ulkus meluas dan mengenai dinding lateral

pembuluh darah

Penyebab ulkus gastroduodenal terbanyak : infeksi H.pylori dan pemakaian

NSAID

GASTRITIS

Definisi : adanya perdarahan mukosal, eritema dan erosi

Penyebab Gastritis :

NSAID

Stress gastritis terjadi pada penderita di ICU dengan gagal nafas, hipotensi,

sepsis, gagal ginjal, luka bakar, peritonitis, ikterus atau trauma neurologis

Kemoterapi yang dimasukkan melalui arteri hepatika (jarang) menyebabkan

nekrosis mukosa lambung dan duodenum

WORK UP

1. Resusitasia. Menentukan kegawatan keadaan klinis

Hematemesis melena atau hematochezia menunjukkan adanya perdarahan besar

Pucat, hipotensi, takikardi = kehilangan darah > 40 % harus segera diberikan replacement

Hipotensi postural > 10 mmHg : penurunan volume darah 20 % Akses IV (infus) bila shock pasang CVP Pasang NGT, aspirasi Aspirat berwarna merah segar dan tidak bersih dengan lavas adalah

indikasi endoskopi atas emergensi Cek hematokrit, trombosit, faktor pembekuan dan blood typing dan

crossmatching Kehilangan darah yang signifikan harus segera diganti dengan NS

sambil menunggu transfusi darah Penderita dengan nemodinamik tidak stabil harus dirawat di ICU

2. Anamnesa Sambil melakukan resusitasi dilakukan anamnesa segera Riwayat penyakit peptik dan sindroma depresi menunjukkan kemungkinan

perdarahan ulkus Penting untuk menanyakan pemakaian NSAID, alkohol zat kaustik Penderta dengan kecurigaan penyakit hepar harus diterangi agresif,

biasanya dilakukan endoskopi atas karena resiko varises

3. Pemeriksaan Fisik Stigmata kulit dari cirrhosis atau keganasan Telangiektasi kutaneus multiple menunjukkan kemungkinan hereditary

hemoorhagic telangiectasia Infadenopati hepatosplenomegali dan massa abdominal kemungkinan

neoplasma Splenomegali, ascites atau dilatasi pembuluh darah abdomen menunjukkan

kemungkinan hipertensi portal

TEST TAMBAHAN1. Pemeriksaan laboratorium

HCT, trombosit, faal hemotasis Hematoksit yang rendah dan indeks mikrositik menunjukkan adanya

perdarahan kronis Trombositopenia karena penyakit sumsum tulang, kelainan autoimun,

hiopertensi portal dengan spenomegali Prothrombin time memanjang

2. Endoskopi atas

Indikasi : Perdarahan yang tidak dapat berhenti spontan Kecurigaan adanya cirrhosis atau fistula aortaenterik

Kontra indikasi Kecurigaan adanya perforasi Status kardiopulmonal yang jelek kontra indikasi Penurunana keasadaran relatif

3. Seintigraphy & angiography Indikasi sentrigraphy

Perdarahan yang singkat sehingga tak dapat dideteksi melalui endoskopi Sensitigrafi dengan ggm c sulfur koloid atau eritrosit yang diberi label ggmTc

pertechnetate dapat melihat sumber perdarahan jika tingkat perdarahan melebihi 0,5 cc/menit

Indikasi angiografiJika endoskopi tidak bisa menvisualisasikan lumen karena perdarahan masif

4. Pemeriksaan radiografik lainJika curiga adanya fistula aortaenterik CT scan abdomen dan MRI (setelah endoskopi menyingkirkan kemungkinan sumber perdarahan lain)

PRINSIP PENANGANANI. TRANSFUSI KOMPONEN DARAH

Sebelum transfusi datang, diberikan NS dahulu Perhatikan umur, penyakit jantung dan adanya perdarahan persisten Hematokrit harus dijaga 30 % pada orang tua Untuk meminimalkan kemungkinan overlord cairan lebih baik memakai

PRC Fresh frozen plasma atau trombosit diberikan jika ada kelainan faal

hematosis. Bisa diberikan pada penderita yang mendapat trasnfusi multipel karena darah transfusi mengandung sedikit faktor pembekuan

Pada perdarahan masif (>3liter) harus diberikan darah hangat untuk mencegah hipotermia

II. OBAT Ulkus peptikum dan stress gastritis: antagonis reseptorH2 intravena Varises atau gastropati portal : vasopressin intravena 0,2 - 0,4/menit

pada penderita tanpa kontra indikasi jantunga. Nitrogliserin transdermal atau TV : menurunkan tekanan portalb. Analog sintesis vasopresin : terlipresin, lebih efektif dibanding

vasopresinc. Somatostatin dan analognya oktreotide (dosis 25-50g/jam)

Perdaraan karena lesi angiodisplastik : estrogen iv atau oral

III. ENDOSKOPI TERAPEUTIK Urgent upper endoscopy dilakukan pada perdarahan akut saluran cerna

atas pada kecurigaan penyakit liver, fistula aortoenterik atau perdarahan yang tidak dapat berhenti

a. Sebelumnya lambung dibersihkan di NCT memakai salin atau air pada suhu kamar untuk meningkatkan visualisasi

b. Ulkus dengan perdarahan aktif : dilakukan endoskopi terapi dengan metode thermal dan nonthermal

c. Thermal : elektrokauter bipolar, heater probe application, Nd YAG laser

d. Non thermal : injeksi vasokonstriktur (epinefrin), sklerosan (alkohol dan ethanolamin), salin

e. Penyebab lain yang bisa diatasi dengan endoskopi terapetik adalah robekan maloory_Weiss, lesi angiodisplastik, erosi dientafoy

f. Penyebab yang sulit diatasi dengan endoskopi terapetik = stress gastritis, NSAID- induced gastritis, gastropati portal

Emergency upper endoskopy diindikasikan untuk penanganan perdarahan varises esofagusa. injeksi skleroterapi (sodium morrharvate, ethanolamin)b. injeksi variceal band

Varises gaster sulit untuk dikontrol dengan skleroterapi ataupun "banding" dan memerlukan penanganan non endoskopi

IV. KOMPRESI MEKANIS Penderita perdarahan varices yang gagal dengan endoskopi terapi

diberikan temponade balon memakai pipa sengktaken blakemore atau Linton-Nichlas 90 % perdarahan berhenti. Angka perdarahan ulang tinggi.

V. ANGIOGRAFI TERAPETIK Embolisasi angiografi dengan spons gelatin (gelfoanm) atau bekuan.

Antologus : untuk terapi perdarahan ulkus peptikum Vasopresin intra arterial atau embolisasi = untuk terapi perdarahan karena

stress gastritits, robekan mallory Weiss, hemolia, hemosuccus pancreatics, neoplasma

Trasjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) melalui angiografi : stent logam yang bisa dibesarkan dipasang diantara vena hepatica dan vena porta untuk menurunkan tekanan portal

VI. BEDAH Indikasi :

a. Kegagalan endoskopi terapetik atau angiografi

b. Intervensi bedah awal untuk perdarahan berulang atau persisten ulkus, robekan Mallory-Weiss, erosi dieulatoy, fistula aortoenterik

Antrektomi : lambung "watermelon" Urgent portacaval shunting atau esofagus deveskularisasi untuk

perdarahan karena hipertensi portal Traspalasi hepar untuk perdarahan variceal berulang pada penderita

penyakit liver stadium lanjut Splenektomi : perdarahan dari gastric varices terisolasi karena trombosis

vena lienalis

KOMPLIKASI :

Perdarahan berlebihan dan kematian(mortalitas 8-10%, pada perdarahan berulang / menetap : 30-40%)

Yang penting adalah mencegah terjadinya perdarahan pertama atau berulangnya perdarahanMisalnya : Ulkus = terapi untuk H.pylori NSAID induced gastritis dan ulkus : prostaglandin, antagonis reseptor H2 Stress gastritis : antagonis reseptor H2, antasid dosis tinggi, sukrafat Varices esofagus : terapi propanolol STE dan bard ligation

PERDARAHAN GASTROINTESTINAL BAWAH AKUTDiagnosis banding Penyebab terbanyak : divertikulosis dan angiodisplasia Perdarahan kronik : hemorrhpid dan keganasan kolon

Divertikulosis Perdarahan divertikular terjadi pada 3 % penderita divertikulasis akut. Berak

berwarna merah atau maron dan tidak nyeri kadang-kadang bisa terjadi melena Meskipun divertikel lebih banyak terdapat disigmoid tetapi perdarahan terjadi

lebih sering pada sebelah kanan Sebagian besar kasus sembuh sendiri dan tidak berulang sehingga tidak perlu

penganganan khusus

Angiodisplasia 20-40% perdarahan akut saluran cerna bawah disebabkan oleh vascular ectasia

dan angiodisplasia Angiodisplasia juga penyebab umum dari perdarahan kronik Lesi angiodisplasia pada kolon biasanya multipel, kecil (<5 mm) dan terletak di

kolon kanan dan sekum Berhubungan dengan umur lanjut dan penyakit katub aorta

Penyakit perianal Hemoorhoid fisura ani : perdarahan sedikit Polip dan karsinoma

Varices rektal : perdarahan bisa sampai mengancam jiwa

NEOPLASMA Neoplasma kolon (jinak maupun garis), sering pada orang tua dan

menimbulkan perdarahan intermitan, atau perdarahan tersamar

LAIN - LAIN Inflammatory bowel disease : perdarahan sedikit kadang-kadang masif Kolik iskhemik Infeksi (campylobacter jejuni, Salmonela spp, Shigella spp, E .coli) Radiasi (akut/kronik) Divertikulum meckeli Intussusepsi Fistula aorta enterik, ulkus rektal soliter, ulkus sekal (sering karena NSAID)

WORK UP1. Resusitasi

Koreksi defisit volume dan stabilisasi hemodinamik Pasang NGT dan endoskopi atas

2. Anamnesa dan pemeriksaan fisik Riwayat sebelumnya ada penyakit saluran cerna (hemorrhoid, IBD) Gejala yang menyertai (diare, nyeri) kemungkinan kolitis atau keganasan Pada keganasan didapatkan penurunan BB, anoreksia, limfadenpati massa

yang dapat diraba3. Tes tambahan

a. Endoskopi - kolonoskopi untuk perdarahan yang telah berhenti atau yang lambat.- Pada kolonoskopi dengan hasil relatif dilakukan retroskopi peroral

b. Skintigrafi dan angiografi- Angiografi untuk perdarahan yang cepat > 0,5 ml/detik. Sebelum

angiografi lebih baik dilakukan skintigrafi untuk menentukan lokasi perdarahan

- Skintigrafi yang sangat penting untuk mendeteksi Meckel's

PRINSIP PENANGANAN

1. OBAT-OBATAN

Hemoorhoid, fistura ani, ulkus rektal soliter = bulk forming agent, menghindari mengejan, "sitzbath"

Salep kortikosteroid dan supositon sering digunakan tapi efektifitas dipertanyakan

Kombinasi estrogen - progesteron mengurangi perdarahan pada beberapa penderita angiodisplasia

IBD : obat anti inflamasi Formalin intrarektal : radiation proctitis dan oksigen hiperbarik

2. Endoskopi terapetik Kolonoskopik kauter bipolar, kauter monopolar, "heater probe application"

dan Nd: YAG lasser = sukses menangani angiodisplasia dan proktokolitis radiasi kronis

3. Angiografi terapetik Untuk perdarahan yang ekstensif Intravaskuler vasopressin ; toksisitas cardiovaskular tinggi Angiografi embolisis dipertimbangkan sebagai prosedur terakhir karena

resiko infark usus (13 - 18 %)

BEDAH

Dilakukan pada beberapa kasus (divertikulum meckel, beberapa keganasan) Hemikolektomi dextran atau subtotal kolektomi dilakukan pada perdarahan

berulang yang signifikan tapi sumbernya tidak ditemukan Kecurigaan angiodisplasia di usus halus = esteroskopi intraoperatif

KOMPLIKASI Morbiditas tinggi - resiko transfusi

PENATALAKSANAAN PASIEN PERDARAHAN SALURAN PENCERNAAN BAGIAN ATAS

Vital signResusitasi :- DL trombosit- Faktor koagulasi- Tipe darah & reaksi

silang- IV line (2)- NGTAx dan pemeriksaan fisik

Kehilangan volume atau tak ada perdarahan yg bermaknaKetidakstabilan hemodinamik tak ada perdarahan aktif

Tidak ada perdarahan aktif

Tetap stabil Perdarahan berulang

ulkus Sumber perdarahan tak ditemukan Varises kelainan vaskular atau tidak teratasi dgn endoskopi Esofagus terapetik

Kegagalan terapi kegagalan terapi

kegagalan terapi

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH AKUT

- IV normal salin- PRC - Faktor pembekuan

(jika diperlukan)

Pengobatan empiris

Urgent upperendoscopy

Evaluasi elektif dengan endoskopiBarium radiografi

Skleroterapi dan pengikatan variseal

Kauter dan injeksi

Vasopressin atau oktreotid dan tamponade balon

Angiografi terapetikBedah urgen

TIPS dan Bedah

Angiografi terapetik dan bedah urgen

Vital signResusitasi :- DL trombosit- Faktor koagulasi- Tipe darah & reaksi silang- IV line (2)- NGTAx dan pemeriksaan fisikTes penunjang atas indikasiNGT jika ada kecurigaan sumber dari sal. cerna atas

Kehilangan volume tak ada kehilangan yg bermakna

Atau ketidakstabilan tak ada perdarahan aktif hemodinamik

perdarahan aktif tidak ada

Kemungkinan perdarahan aktif sumber tak didapatkan Sumber dari kecurigaan dari Sal.cerna atas sal.cerna bawah

normal

perdarahan berulang perdarahan berulang minimal memerlukan transfusi

Perdarahan tampak

Terapi gagal atau perdarahan yang sedang berlangsung tetapi sumbernya tak diketahui

IV = normal salinTransfusi PRC atau faktor pembekuan

Eradikasi elektif dengan kolonoskopi atau sigmoidoskopi

Urgent upperendoscopy

Urgent colonoscopy setelah lavement

Erythrocyte sentrigrafi dilanjutkan dgn angiografi

Endoskopic cantery atau injectionEmbolisasi angiografik atau vasopressin

Bedah Urgen

Barium radiografi usus halusEnteroskopiSean meckel's

Suplemen besi

Pertimbangkan :- angiografi

diagnostik- enteroskopi

intraoperatif- terapi hormonal

empiris untuk AVM

- kolektomi porsial