gastro - erge

8/19/2019 Gastro - Erge

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Enfermedad por Reflujo Gastro-esofágico

DefiniciónEs el resultado de una exposición anormal de

la mucosa esofágica al contenido gastro

duodenal, que conduce a la presentación de

síntomas y frecuentemente, aunque no siempre,

inflamación de la mucosa esofágica.


3/81

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4/81

Enfermedad por Reflujo Gastro-esofágico

• Es el 75% de la patología del esófago

•

Pirosis (sensación urente retroesternal): – 10% de la población lo presenta diariamente

– 15 al 40% de la población lo tienen al mes

–

1/3 de los que consultan tienen evidenciaendoscópica esofagitis


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Esofagitis severa

Esofagitis moderada

Esofagitis leve

Hospitalizados

Ambulatorios

Detectados por encuesta

El iceberg de la ERGE


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G$4("30&+0 ("E%%$,-.+

Peristalsis

Intra-abdominal

esophagus

Diaphragm

Lower

esophageal

sphincter (LES)

Gastric mucosal

folds

Unimpeded

gastric

emptying


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Agente Mecanismo Implicación en la ERGE

ÁcidoDirecto

Agentes lesivos principales,

participan en el 90% de la ERGE.

PepsinaDirecto

• Proteólisis

Bilis

Directo

• Acción detergente

Indirecto

•

Aumenta la retrodifusión H+Limitada capacidad lesiva en

ausencia de ácido.

TripsinaDirecto

• Proteólisis

Factores lesivos.


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10/81

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11/81

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Fisiopatología

Aumentan la presión Disminuyen la presión

HormonasGastrina

Motilina

Colescistoquinina

Estrógenos/progesterona

Glucagón

Somastotatina

Secretina

Péptidos

Bombesina

L-encefalina

Sustancia P

Péptido inhibidor gástrico

PIV

Neuropéptido Y

Fármacos

Alfa-adrenérgicos

AntiácidosMetoclopramida

Domperidone

Prostaglandinas F2

Beta-adrenérgicos

Antagonistas del calcio

Barbitúricos

Diazepam

Dopamina

Teofilina

Alimentos Proteínas

Grasa

Chocolate

Alcohol

Modificadores del EEI.


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17/81

Cuadro clínico.Signos y síntomas atípicos.


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Asma mediado por reflejo

neural

Katz. Rev Gastroenterol Disord . 2005;5(3):126-134.


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Laryngeal granulomas


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Infraglottic edema: Highly sensitive but not specific for LPR Diffuse laryngeal edema in a patient with >80episodes of LPR on pH testing

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23/81

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Medición de pH de 24 hrs


26/81

•


27/81

Normal

ERGE


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29/81


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0

10

20

30

Normal No Esofagitis Erosionessolitarias Grietasconfluentes Danocircunferencial

Relación entre el pH y el grado dedaño esofágico

% de

tiempo de

pH intra-

esofágica <

de 4


31/81


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33/81

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35/81

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Tratamiento Respuesta

Modificaciones de estilo de vida/antiácidos 20 %

Agonistas de receptores H2 50 %

IBP dosis única 80 %

Dosis múltiples de IBP > 80%


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Control de pH intragástrico >4 con

PPI o un H2BS

Bell et al 1992

0 4 8 12 16 20 24

Tiempo pH >4 (horas)

Omeprazole,20 mg una vez al día

Ranitidina,300 mg noche

Ranitidina,150 mg BID

Famotidina,40 mg noche

Cimetidina,400 mg cuatro veces/ día


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Esomeprazole oral provee control más efectivo del

ácido comparado con todos los otros PPIs orales

Miner et al 2003

Esomeprazole40 mg una/día

Rabeprazole,20 mg una/día

Omeprazole,20 mg una/día

Lansoprazole,30 mg una/día

Pantoprazole,40 mg una/día

0 5 10 20

Tiempo pH intragástrico >4 (horas)

15

*** n=34

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rabeprazolep!0.0001 versuslansoprazole,omeprazole ypantoprazole

( DIA 5 )


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D"'34(43+"$0 '$


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41/81

TRATAMIENTO DELHELICOBACTER PYLORI

EXISTE EVIDENCIA QUE MUESTRA QUE

LA INFECCION POR Hp NO TIENEEFECTO EN EL ERGE Y SU

ERRADICACION NO EMPEORA LOS

SINTOMAS DE ERGE. Fallone.AJG,2000Moayyedi. Gas 2001

EVIDENCIA TIPO 1


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Tratamiento endoscópico.

• Inyección de polímeros.

• Plicación esofágica intraluminal.

•

Cauterización por radiofrecuencia.

Intentan regresar la competencia al EEI.

Modalidades.


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TERAPIA ENDOSCÓPICA

• NO Hay evidencia de estudios aleatorizados,controlados que confirmen la efectividad deltratamiento endoscópico para ERGE.

EVIDENCIA TIPO 1


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•


45/81

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46/81

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Si t d l ifi ió LA l


47/81

Sistema de clasificación LA para la

valoración de la esofagitis por reflujo

Una (o más) erosiones

de la mucosa, no > de

5 mm, que no se

extiendan entre las

superficies de unión

de las 2 mucosas.

Grado AUna (o más) erosiones,

> de 5 mms, que no se

extiendan entre las

superficies de unión

de las dos mucosas.

Grado B

Una (o más) erosiones

que se continúan entrela unión EC, pero que

compromete menos

del 75% de la

circunferencia.

Grado C

Una ( o más)

erosiones quecompromete al menos

el 75% de la

circunferencia

esofágica

Grado D

Lundell et al 1999

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48/81

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51/81


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56/81

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Esófago de Barrett

Metaplasia intestinal delesófago reconocidaendoscópicamente y probada

mediante histología

Norman Barrett

Squamousl i d l óf


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^f Adenocarcinoma

High-grade

dysplasia

Low-grade

dysplasia

Barrett's

metaplasia

Chronicinflammation

Squamous

esophagus

Aneuploidia

Daño por reflujo

acido o biliar

Genética, género,

raza y otros

factores ?

Evolucion del esófagode Barrett

Morales CP et al.Lancet 2002; 360: 1587-89


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Tratamiento del esófago de Barrett

• Control de los síntomas de ERGE

•

Cicatrización de la esofagitis

• Prevención de esofagitis recurrente

•

Control del reflujo biliar

•

Prevención de estenosis

• Eliminación del Barrett

• Quimioprevención de displasia yadenocarcinoma

IBP

IBP

IBP

Funduplicatura

IBP/Funduplicatura

Ablación/resección + IBP

IBP + ASA/COX-2

M d lid d d bl ió óf d


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Modalidades de ablación para esófago deBarrett

• Térmicas

– Laser, asa caliente, Halo360 o 90 etc.

• Fotoquímicas

–

PDT

• Mecánicas

– Resección endoscópica de mucosa

–

Biopsias jumbo

– Crioterapia, ultrasonido


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Post HALO360


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67/81


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•

gastro - erge

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