gastro diarrea cronica caso

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DIARREA CRÓNICADIARREA CRÓNICA

Ome Z. Pérez Gutiérrez7 de Abril del 2010

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CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• Acude a tu consulta Rosa, una paciente de 25 años de edad que refiere tener diarrea de 3 meses de evolución

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• ¿Qué más te interesaría preguntarle?

•Cuando se presenta•Que alimentos lo exacerba

•Síntomas orgánicos:•Pérdida de peso

•Fiebre•Comorbilidades

•Características de la evacuaciones

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DEFINICIÓNDEFINICIÓN

• Frecuencia anormal y disminución de la consistencia de las heces fecales

> a 3 evacuaciones al día

> a 200 gr al día

Más de 4 semanas

Incontinencia fecal NO SE CONSIDERA

diarrea

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• Prevalencia precisa es desconocida

• Niños 3% al 20%• Adultos no hay estadísticas confiables,

hasta el 14%

• En EU 5%• En México

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PREVALENCIA EN MÉXICOPREVALENCIA EN MÉXICO

2222%%

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Causas: Nivel socioeconómico:

• Paises en desarrollo–Síndrome de intestino irritable (SII)–Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)–Sx de malabsorción–Infecciones crónicas–Diarreas secretoras idiopáticas

• Paises en vías de desarrollo–Infecciones crónicas bacterianas–Infecciones crónicas por micobacterias–Parasitosis

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• Tiene un impacto económico Abandono laboral por diarrea

• Impacto social Reduce la calidad de vida

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ABORDAJEABORDAJE

• Historia clínica Cual es el síntoma que más le molesta

• Disminuidas de consistencia• Muchas evacuaciones• Urgencia

A que hora se presenta• Con ayuno• Después de comer• En el día• Por la noche

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ABORDAJEABORDAJE

Que come• Café• Productos de dieta• Lácteos, trigo

Diarrea funcional:• Duración mayor a un año• Sin pérdida de peso (< 5 kg)• Sin diarrea nocturna• Disminución del dolor con la evacuación

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ABORDAJEABORDAJE

• Diarrea acuosa o voluminosa: Íleon o colon proximal

• Frecuente, pequeño volumen, tenesmo, moco: Colon o recto

• Fiebre

• Buscar intencionadamente SII

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Interrogatorio Implicación clínicaInicio

congénito Cloridorrea, malabsorción de Na

adquirido Infecciones, diarrea idiopática secretora

gradual Cualquier otra causaHistoria familiar Defectos malabsortivos

congénitosEII, enfermedad celiaca, NEM

DietaAlimentos libres de azúcar Ingestión de manitol, sorbitolExposición a agua no limpia Infecciones crónicas (giardiasis,

criptosporidiasis)Viajes Diarrea infecciosaPérdida de peso Malabsorción, insuficiencia

pancreática exógena, neoplasia, anorexia

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Intervenciones terapeuticicas previas (cirugías, radiación, medicamentos, antibióticos)

Efectos adversos, enteritis pos radiación, estatus postcx, colitis pseudomembranosa

Síntomas sistémicos Hipertiroidismo, diabetes, vasculitis, tumores, enf de Whipple, EII, Tb, mastocitosis

Homosexualidad, promiscuidad,uso de drogas

SIDA

Problemas inmunológicos SIDA, deficiencia de IgDolor abdominal Insuficiencia vascular

mesentérica, obstrucción, EIIFlatulencia excesiva Malabsorción de carbohidratosSalida de material fecal Incontinencia fecalCaracterísticas de la evacuaciones

sangre Malignidad, EIIesteatorrea/ lientería Malabsorción, mal digestiónblancas/ disminuidas de

colorEnfermedad celiaca, ausencia de bilis

diarrea nocturna Etiología orgánica

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CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• Diarrea secretora

• Diarrea osmótica

• Diarrea de origen obscuro

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CAUSAS DE DIARREA CRONICACAUSAS DE DIARREA CRONICA

• Malaabsorción. Enfermedades de la

mucosa. Resección intestinal. Fístula entérica. Medicamentos.

• Maladigestión. Insuficiencia

pancreática. Sobrecrecimiento

bacteriano. Deficiencia enzimática..

• Infecciones crónicas.• Tumores neuroendócrinos.

Carcinoide, VIPoma. Gastrinoma. Carcinoma medular de

tiroides.• Desórdenes inflamatorios.

CUCI, Crohn. Enfermedad injerto contra

huesped.• Medicamentos y laxantes.

Osmótica Secretora

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EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

• Normal o no diagnóstica• Ulceras orales• Signos de ateroesclerosis• Linfadenopatias• Lesiones en piel• Flushing• Estado nutricional• Visceromegalias, tumores

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LESIONES EN LA PIELLESIONES EN LA PIEL

• Mastocitosis : urticaria pigmentosa

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• Amiloidosis : macroglosia, pápulas cerosas, purpura

• Enf de Addison : hiperpigmentación

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LESIONES EN LA PIELLESIONES EN LA PIELGlucagonoma :

eritema migrans necrotizante

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• Enf celiaca : dermatitis herpetiforme

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ESTUDIO DE LA MATERIA ESTUDIO DE LA MATERIA FECALFECAL

• Beneficio no se ha establecido en el estudio de diarrea crónica

• Beneficio no se ha establecido en el estudio de diarrea crónica

Sangre oculta en heces

• Lactoferrina

• No beneficio establecido en DC

• Lactoferrina

• No beneficio establecido en DC

Leucocitos en heces

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• Varia dependiendo del que lo interpreta

• Solamente detecta presencia de grasa en heces sin identificar el tipo

• Varia dependiendo del que lo interpreta

• Solamente detecta presencia de grasa en heces sin identificar el tipo

Tinción de Sudán para grasa

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• Causa poco común de diarrea crónica

• Evaluación

• Valoración en inmunosuprimidos

• Infecciones por hongos

• Protozorios y parásitos

• Sin utilidad para infecciones crónicas virales

• Causa poco común de diarrea crónica

• Evaluación

• Valoración en inmunosuprimidos

• Infecciones por hongos

• Protozorios y parásitos

• Sin utilidad para infecciones crónicas virales

Cultivos de materia fecal

Toxina de clostridium

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RECOLECIÓN DE MATERIA RECOLECIÓN DE MATERIA FECALFECAL

• Peso

• Grasa

• 7 gr/D

• Contenido

• Osmolaridad y electrolitos

• Secretora vs no secretora

• Calculo del anion GAP =290- 2([Na + ] + [K + ])

• > 125mOsm/kg traduce diarrea osmótica.

• < 50 mOsm/kg traduce diarrea secretora

• Peso

• Grasa

• 7 gr/D

• Contenido

• Osmolaridad y electrolitos

• Secretora vs no secretora

• Calculo del anion GAP =290- 2([Na + ] + [K + ])

• > 125mOsm/kg traduce diarrea osmótica.

• < 50 mOsm/kg traduce diarrea secretora

Recolección de 48 a 72 hrs

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RECOLECCION DE MATERIA RECOLECCION DE MATERIA FECALFECAL

•Bajo= malabsorción de carbohidratos menor a 5.3

•Bajo= malabsorción de carbohidratos menor a 5.3

pH

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• Malignidad, EII• Malignidad, EII

Sangre oculta

Quimiotripsina fecal o actividad de elastasas

Laxantes

No realizar otros estudios al mismo tiempo

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OTRAS MUESTRASOTRAS MUESTRAS

• Orina:

• Histamina, metanefrinas, acido 5 hidroxiindol acético

• Orina:

• Histamina, metanefrinas, acido 5 hidroxiindol acético

Orina y sangre

• BH

• Anemia, leucocitosis, eosinofilia, neutropenia

• VIP?

• Calcitonina?

• Gastrina?

• BH

• Anemia, leucocitosis, eosinofilia, neutropenia

• VIP?

• Calcitonina?

• Gastrina?

Sangre:

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OTRAS MUESTRASOTRAS MUESTRAS

PFT

• Hb glicosilada• Hb glicosilada

QS

• Anticuerpos

• Antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina

• Entamoeba coli, VIH

• PANCA, ASCAs

• ANAs

• Anticuerpos

• Antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina

• Entamoeba coli, VIH

• PANCA, ASCAs

• ANAs

Pruebas serológicas

Beta carotenos

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• Determinación de beta carotenos en suero

• Mayores de 160µg en hombres y 200µg en mujeres = NO SAID

• Si son menores a 50µg = SAID

• Niveles intermedios: cuantificación de grasa en heces

BETA CAROTENOSBETA CAROTENOS

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GABINETEGABINETE

• Sigmoidoscopia poca información

• Macroscópicamente:

• Ulceras, polipos, melanosis coli, amibiasis, crohn

• Toma de biopsias

• 4 bx cada 10 a 20 cms

• Bx del sitio involucrado

• Colitis microscópica, amiloidosis, enf de whipple, enf granulomatosas

• Sigmoidoscopia poca información

• Macroscópicamente:

• Ulceras, polipos, melanosis coli, amibiasis, crohn

• Toma de biopsias

• 4 bx cada 10 a 20 cms

• Bx del sitio involucrado

• Colitis microscópica, amiloidosis, enf de whipple, enf granulomatosas

Sigmoidoscopia y colonoscopia

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GABINETEGABINETE

• Biopsia de ID

• Malabsorción = duodeno distal, yeyuno proximal

• Crohn, giardiasis, esprue celiaco, linfoma, gastroenteritis eosinofílica, hipogammaglobulinemia, whipple, linfangiectasia, amiloidosis, mastocitosis, infecciones por micobacterias, hongos, protozoarios y parasitos

• Biopsia de ID

• Malabsorción = duodeno distal, yeyuno proximal

• Crohn, giardiasis, esprue celiaco, linfoma, gastroenteritis eosinofílica, hipogammaglobulinemia, whipple, linfangiectasia, amiloidosis, mastocitosis, infecciones por micobacterias, hongos, protozoarios y parasitos

Endoscopia tracto superior

• Sobrecrecimiento bacteriano

• Mayor a 106

• Sobrecrecimiento bacteriano

• Mayor a 106

Aspirados

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susu

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GABINETEGABINETE

• Previamente usada para ID

• Trastornos de malabsorción:

• Exceso de liquido intraluminal, dilatación y superficie de la mucosa irregular

• Tumores

• Escleroderma

• Previamente usada para ID

• Trastornos de malabsorción:

• Exceso de liquido intraluminal, dilatación y superficie de la mucosa irregular

• Tumores

• Escleroderma

Radiografías con bario

Ahora enteroscopia, cápsula endoscópica

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GABINETEGABINETE

• Tránsito intestinal.

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GABINETEGABINETE

• Si nuestra sospecha es isquemia o vasculitis• Si nuestra sospecha es isquemia o vasculitis

Angiografía mesentérica

• Patología pancreática

• EII

• Tumores carcinoides

• TB, linfoma intestinal

• Patología pancreática

• EII

• Tumores carcinoides

• TB, linfoma intestinal

TAC

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EXÁMENES FISIOLÓGICOSEXÁMENES FISIOLÓGICOS

• Absorción de disacáridos

• Patología pancreática vs mucosa

• D-xilosa

• Menos de 5 gr en 5 hrs = anormal

• Usado para seguimiento

• Absorción de disacáridos

• Patología pancreática vs mucosa

• D-xilosa

• Menos de 5 gr en 5 hrs = anormal

• Usado para seguimiento

Absorción de la mucosa

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• B12, ácidos biliares

• Schilling

• Recolección de ácidos biliares en heces

• Ácidos biliares radio marcados

• B12, ácidos biliares

• Schilling

• Recolección de ácidos biliares en heces

• Ácidos biliares radio marcados

Absorción del íleon

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EXÁMENES FISIOLÓGICOSEXÁMENES FISIOLÓGICOS• Prueba del aliento

Deficiencia de disacaridasas

Agente administrado

Sustancia medida

Patología

Lactosa H2 Deficiencia de lactasa

Sucrosa H2 Deficiencia de sucrasa

Glucosa H2 Crecimiento bacteriano en el

IDLactulosa H2 Sobrepoblación

bacterianaC-xilosa C Sobrepoblación

bacteriana

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• Medición de glucosa en sangre• Medición de glucosa en sangre

Test de prueba oral a la lactosa

• Prueba de la intubación

• Carga de CCK y secretina

• Aspirado duodenal

• Medición de bicarbonato y enzimas pancreáticas

• MUY RARO que se realice

• Prueba de la intubación

• Carga de CCK y secretina

• Aspirado duodenal

• Medición de bicarbonato y enzimas pancreáticas

• MUY RARO que se realice

Función pancreática exógena

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• Recolección urinaria del acido para-amino-benzoico

• actividad de la quimiotripsina

• Igual pancreatolauril (esterasas)

• Recolección urinaria del acido para-amino-benzoico

• actividad de la quimiotripsina

• Igual pancreatolauril (esterasas)

Prueba del bentiromide

• elastasa• elastasa

Medición de enzimas pancreáticas en materia fecal

Prueba terapéutica con enzimas pancreáticas

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Evaluación del paciente con Evaluación del paciente con diarrea crónicadiarrea crónica

Fase 1• Estudios en sangre.

Biometría hemática completa. Velocidad de sedimentación globular. Química sanguínea y electrolitos. Pruebas de función tiroidea. Medición del péptido intestinal vasoactivo.

• Estudios en heces. Coprocultivo y coproparasitoscópicos. Leucocitos en moco fecal. Medición del pH y peso de la evacuación. Determinación de grasa de 24 hrs.

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Fase 1

• Estudios radiológicos. Radiografía simple de abdomen. Tránsito intestinal y colónico.

• Estudios endoscópicos. Panendoscopía. Sigmoidoscopía. Colonoscopía con toma de biopsia..

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Fase 2

Estudios especiales en heces.• Sodio, potasio, evaluación de anión gap,

osmolaridad. Estudios radiológicos.

• Tomografía Computada. Estudios endoscópicos.

• Colonoscopía.

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Evaluación diagnósticaEvaluación diagnóstica

• Absorción de mucosa. D-xilosa.

• Absorción ileal. Prueba de Schilling

• Malabsorción de ácidos biliares y lactasa.• Pruebas de función pancreática.

Directas. • Secretina.

Indirectas• Bentiromide• Pancreolauril.

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ABORDAJE DX DE DIARREA ABORDAJE DX DE DIARREA CRONICACRONICA

Osmótica >125mOsm/kg anion gap < 50 mOsm/kg Secretora

Sobrecrecimiento bacterianoInsuficiencia pancreática

D-xilosa normal

Enf. Intestino delgado

D-xilosa anormal

Esteatorrea

Toxinas bacterianas, regulaciónneural anormal, hipertiroidismo

Vipomas, carcinoide, etc

Diarrea secretora

Normales

Beta carotenosGrasa en heces

C. difficilecitomegalovirus

amibiasisTuberculosis

Enfermedad inflamatoria IntestinalIsquemia, vasculitis, radiación,

enteritis y neoplasiaEnfermedades infecciosas

Estudios radiológicosSigmoidoscopía

Colonoscopía

Diarrea inflamatoria

Leucocitos en moco fecal

BH, QS, ES, VSGcultivo y CPS

Heces fecales>200 g/24 hr

Diarrea crónica

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Según la etiología Insuficiencia pancreática:

• Administración de enzimas Sobrepoblación bacteriana:

• Antibióticos Alteración de las sales biliares:

• Administración de sales biliares exógenas Esprue tropical:

• Acido fólico y tetraciclinas Enfermedad celiaca:

• Eliminar el gluten de la dieta

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Diagnóstico

Empírico

• Tratamiento inicial antes de los estudios diagnósticos

• Después de que los estudios Dx no confirmaron el Dx

• Cuando el Dx esta hecho, pero no hay Tx o hubo fallo al Tx

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• Usar antibióticos en lugares de alta incidencia de infecciones

• Sintomáticos en DC no remitida: Opiáceos, ácidos biliares, bismuto, fibra

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CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Historia clínica constituye la piedra angular para el

diagnóstico

Usar pruebas complementarias de

laboratorio y gabinete

Descartar siempre SII

gastro diarrea cronica caso

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