Parliamo di…

Diarrea cronica

Iolanda Parente

Tutor: Tommaso Montini

Casi Clinici del mercoledì

Fabio, 23 mesi, prima visita

“ Dottore, Fabio ha la diarrea

da quasi due mesi!”

3-6 evacuazioni al giornocon muco

molto spesso subito dopo i pastimai sangue

“Abbiamo fatto di tutto e di più…”

Diete in bianco…Vari fermenti lattici…

Addensanti delle feci…Tiorfix…

Analisi delle feci…

Dottore, io sono attentissima con la dieta!

Mi preoccupo…?

Quale è il dato fondamentale che manca?

Come è cresciuto?

“Dottore non mi sembra che abbia perso peso, ma non è cresciuto…”

Peso: 11.500 (10°-25°)Altezza: 87 (50°-75°)

Fabio è magrolino, con un p/h al 10 centile

(non abbiamo altre misurazioni precedenti)

Che si fa?

C’è qualcosa che non abbiamo

valutato? Analisi? e quali?

Terapie?

Diete?

Cons

ulen

ze?

Signora, per il prossimo mese butti la cacca senza guardarla!

Dieta libera, ricca e appetitosa, anche con grassi cotti!

Eviti i succhi di frutta e le bevande zuccherate!

Ma: controlliamo il peso tra un mese e rivalutiamo

Terapia:

Dopo un mese:

Peso: Kg 11,400

Il bambino non è cresciuto

Ha perso 100 gr

(ma ha avuto un episodio intercorrente di flogosi delle prime vie respiratorie)

Che si fa?

C’è qualcosa che non abbiamo

valutato? Analisi? e quali?

Terapie?

Diete?

Cons

ulen

ze?

Flagyl

Se la diarrea persiste: analisi

Commenti?

Empirical therapy is used in three situations:

1) As temporizing or initial treatment before diagnostic testing

2) After diagnostic testing has failed to confirm a diagnosis

3) when a diagnosis has been made, but no specific treatment is available or specific treatment fails to effect a cure.

AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea GASTROENTEROLOGY 1999;116:1464–1486

Il bambino scompare!

Che succede?

Ricompare dopo 2 mesi: la diarrea persiste.

Non ha assunto il Flagyl, ha consultato un altro pediatra che lo ha ricoverato nell’ospedale dove lavora:

Tgasi EMA………………………. NormaliIndici infiammatori…………. NormaliCalprotectina………………….. Ai limitiIndici nutrizionali……………. NormaliColture……………………………. NegativeParassitologico………………… NegativoPrick test uovo e pesce……. Positivi

Consigliata dieta di eliminazione: no uovo, pesce e latte

Come sta Fabio?

A dieta senza pesce uovo e latte da 10 giorni

Buone condizioni generali

Kg 11,660

Cresciuto 260 gr (in circa un mese e mezzo)

Ma… la diarrea c’è ancora!

“Il bambino è cresciuto: Ok, no Flagyl”

“Torniamo a dieta libera!”

“No succhi di frutta e bevande zuccherate!”

“Pesi tutti i pannolini con la cacca”

“Controlliamo la crescita nel tempo”

Consigli:

Giusto? Sbagliato?

Non va bene Cacca: 400 gr/24 ore

diarrea: 5-6 volte al giorno

Qualche volta anche di notte e talvolta con dolore addominale

Feci molli mucose

Arresto ponderale

“Signora, ma questa cacca è mai untuosa o lucida o con tracce di

olio?”“Dottore non saprei… ma si,

qualche volta è lucida. Forse con qualche traccia oleosa”

Test del sudore!

Test del sudore:

Normale

E allora: che si fa?

Nel sospetto di una colonizzazione alta del Tenue:

Bactrim sciroppo 10 giorni

Al controllo, dopo terapia:

- Alvo regolare (1-2 scariche/die di feci formate, non untuose)

- Peso 12,400 Kg (25°-50° ct)

Take home messages:

-Bias dell’ambulatorio di pediatria generale: - poco tempo per tanti bambini - interventi puntiformi - impossibilità a volte di seguire correttamente le linee guida

-Importanza dell’anamnesi

-Possibilità talvolta di un approccio empirico prima di cominciare un iter diagnostico corretto

Grazie!