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ARTICLE IN PRESS+ModelGASTRO-608; No. of Pages 35Gastroenterol Hepatol. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

Gastroenterología y Hepatología

www.elsevier.es/gastroenterologia

ARTÍCULO ESPECIAL

III Conferencia Española de Consenso sobre la infección porHelicobacter pylori

III Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori infection

Javier P. Gisberta,∗,1, Xavier Calvetb,1, Fernando Bermejoc, Daniel Boixedad,Felipe Borye, Luis Bujandaf, Manuel Castro-Fernándezg,Enrique Dominguez-Muñozh, Juan Ignasi Elizalde i, Montserrat Fornéj,Emili Genék, Fernando Gomollón l, Ángel Lanasm, Carlos Martín de Argilad,Adrián G. McNicholl a, Fermín Mearinm, Javier Molina-Infanten, Miguel Montoroo,José María Pajaresa, Angeles Pérez-Aisap, Emilio Pérez-Tralleroqy Jordi Sánchez-Delgadob

a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IP), Centro deInvestigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Madrid, Españab Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Sabadell, CIBEREHD, Barcelona, Españac Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Fuenlabrada, Madrid, Españad Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Españae Servicio de Aparato Digestivo, Hospital del Mar, Barcelona, Españaf Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Donostia-Instituto Biodonostia, Universidad del País Vasco (UPV/EHU), CIBEREHD, SanSebastián, Españag Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Valme, CIBEREHD, Sevilla, Españah Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Españai Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínic, CIBEREHD, Barcelona, Españaj Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Mútua de Terrassa, CIBEREHD, Barcelona, Españak Servicio de Urgencias, Hospital de Sabadell, CIBEREHD, Barcelona, Españal Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico, CIBEREHD, Zaragoza, Españam Servicio de Aparato Digestivo, Centro Médico Teknon, Barcelona, Españan Servicio de Aparato Digestivo, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, Españao Servicio de Aparato Digestivo, Hospital San Jorge, Huesca, Españap Servicio de Aparato Digestivo, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Málaga, Españaq Servicio de Microbiología, Hospital Donostia, San Sebastián, España

Recibido el 25 de enero de 2013; aceptado el 31 de enero de 2013

Cómo citar este artículo: Gisbert JP, et al. III Conferencia EspañGastroenterol Hepatol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.gas

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (J.P. Gisbert).

1 Ambos autores han contribuido por igual al consenso.

0210-5705/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y AEEH y AEhttp://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.01.011

ola de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori.trohep.2013.01.011

G. Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.01.011dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.01.011http://www.elsevier.es/gastroenterologiamailto:[email protected]/10.1016/j.gastrohep.2013.01.011

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ntroducción

a infección por Helicobacter pylori (H. pylori) desempeñan papel fundamental en el desarrollo de diversas enferme-ades digestivas, por lo que su diagnóstico y tratamientoepresenta un capítulo de gran relevancia clínica. Se hanrganizado hasta el momento diversas conferencias de con-enso sobre el diagnóstico y tratamiento de la infecciónor este microorganismo en América, Europa y Asia. En elño 1999 se organizó la primera Conferencia Española deonsenso sobre la infección por H. pylori1,2 y en 2004, laegunda3,4. Ya en aquel momento se destacó que el rápidovance de los conocimientos hace que este tipo de reu-iones de consenso pueda perder actualidad en periodoselativamente breves, por lo que se preveía su actualizaciónermanente. Ocho años más tarde, en noviembre de 2012, sea organizado la tercera Conferencia Española de Consensoobre la infección por H. pylori, en la que se han plan-eado los siguientes objetivos: a) establecer las indicacionesrecisas de su diagnóstico y tratamiento; b) clarificar la uti-ización de los diferentes métodos diagnósticos, y c) evaluarl tratamiento más adecuado de la infección por H. pylori.

etodología

articipantes en el consenso

e invitó a todos los profesionales que hubieran participadon alguno de los 2 consensos nacionales previos. Además,uesto que la última conferencia de consenso se había cele-rado en 2004, se identificó (mediante la estrategia deúsqueda «pylori AND Spain» en PubMed) a los investigadoresue durante los últimos 5 años hubieran publicado algún artí-ulo sobre la infección por H. pylori. Dos gastroenterólogosJPG y XC) actuaron de coordinadores. Participaron gastro-nterólogos, microbiólogos, médicos de atención primaria yxpertos en metodología científica y medicina basada en lavidencia.

úsquedas bibliográficas

e ha priorizado la identificación de revisiones sistemáti-as y otros documentos de síntesis crítica de la literaturaientífica. Se han consultado las siguientes bases de datoslectrónicas: TRIP Database, NHS National Library of Guide-ines, National Guideline Clearinghouse, Cochrane Databasef Systematic Reviews (The Cochrane Library), Database ofbstracts of Reviews of Effects (DARE) y MEDLINE (accedidoediante PubMed). En una segunda fase, se ha llevado a

abo una búsqueda de estudios individuales, ensayos clínicosleatorizados y estudios observacionales.

lasificación de la evidencia científica y fuerza deas recomendaciones

ara clasificar la evidencia científica y la fuerza de las


ecomendaciones se utilizó el sistema Grading of Recom-endations Assessment, Development and Evaluation Wor-

ing Group (GRADE) (http://www.gradeworkinggroup.org/)n lugar del sistema propuesto por el Centro de Medicina

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PRESSJ.P. Gisbert et al

asada en la Evidencia (Centre for Evidence Based Medi-ine de Oxford), que se había empleado en las conferenciase consenso previas. El sistema GRADE es una propuesta delasificación estructurada y explícita que está siendo adop-ada de manera generalizada en el ámbito internacional.no de los objetivos de la propuesta GRADE es superar las

imitaciones de los sistemas previos y conseguir consolidarn sistema homogéneo para todas las instituciones que for-ulan recomendaciones5.

valuación de las recomendaciones por el grupo deonsenso

as recomendaciones fueron elaboradas inicialmente poros coordinadores, y revisadas posteriormente por al menosno de los participantes en el Consenso. Posteriormente,as recomendaciones fueron sometidas a un proceso deotación mediante metodología Delphi6. Los participantesstablecieron si consideraban la recomendación adecuada,mitieron su grado de acuerdo mediante una escala deikert de 6 grados (1: totalmente en desacuerdo; 2: bas-ante en desacuerdo; 3: algo en desacuerdo; 4: algo decuerdo; 5: bastante de acuerdo; 6: totalmente de acuerdo)

hicieron sugerencias de modificación o de nuevas reco-endaciones. Tras la primera votación, los 2 coordinadores

evisaron las recomendaciones de acuerdo a los comenta-ios recibidos, procediéndose a una segunda votación. Lasecomendaciones resultantes de la segunda votación se dis-utieron y aprobaron durante una reunión presencial. Laeunión presencial se realizó en Madrid en noviembre de012, moderada por los 2 coordinadores (JPG y XC). Durantea reunión se revisaron, modificaron (cuando fue necesario) yotaron nuevamente las recomendaciones. Una recomenda-ión era aprobada si más del 75% de los participantes estabae acuerdo (puntación de 4 a 6 en la escala de Likert).

spectos éticos

l consenso se ajustó a las recomendaciones éticasstablecidas7.

ecomendaciones

ada recomendación se acompaña del resultado de la vota-ión (porcentaje de acuerdo), el grado de recomendaciónGR; fuerte o débil), la calidad de la evidencia (CE; alta,oderada, baja o muy baja) y de la discusión de la evidencia

orrespondiente.

ección A: Indicaciones de tratamiento de lanfección por Helicobacter pylori

n la tabla 1 se incluyen las recomendaciones aprobadas porl consenso español sobre las indicaciones de tratamientoe la infección por H. pylori. En la tabla 2 se resumen lasndicaciones aceptadas.


ecomendación A1n los pacientes con úlcera péptica e infección por H. pylorie recomienda administrar tratamiento erradicador.

dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.01.011http://www.gradeworkinggroup.org/

ARTICLE IN PRESS+ModelGASTRO-608; No. of Pages 35III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori 3

Tabla 1 Recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

Recomendación A1: En los pacientes con úlcera péptica e infección por H. pylori se recomienda administrar tratamientoerradicador

Recomendación A2: En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 años y sin síntomas ni signos de alarma serecomienda la estrategia test and treat como primera opción, por delante del tratamiento antisecretor empírico o laendoscopia

Recomendación A3: En los pacientes con dispepsia funcional e infección por H. pylori se recomienda tratamiento erradicadorcomo estrategia terapéutica

Recomendación A4: En aquellos pacientes que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada no serecomienda investigar y tratar sistemáticamente la infección por H. pylori. En aquellos pacientes con antecedentes de úlceraque van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada se recomienda investigar la infección por H. pyloriy realizar tratamiento

Recomendación A5: En pacientes con linfoma MALT gástrico de bajo grado se recomienda investigar la infección por H. pyloriy realizar tratamiento erradicador como primera opción terapéutica

Recomendación A6: En pacientes con resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico se recomienda investigary tratar la infección por H. pylori como prevención de la recidiva neoplásica

Recomendación A7: En los familiares de primer grado de los pacientes con cáncer gástrico se recomienda investigar y tratar lainfección por H. pylori

Recomendación A8: En pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal asociada a infección por H. pylori serecomienda tratamiento erradicador

Recomendación A9: En pacientes que van a requerir tratamiento con IBP de manera continuada no se recomienda investigarsistemáticamente la infección por H. pylori

Recomendación A10: En pacientes con anemia ferropénica de causa no aclarada se recomienda investigar y tratar la infecciónpor H. pylori

Recomendación A11: En pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática se recomienda investigar y tratar la infección porH. pylori

Recomendación A12: En pacientes con déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas se recomienda investigar y tratarla infección por H. pylori

Recomendación A13: En pacientes con rosácea no se recomienda investigar y tratar la infección por H. pyloriRecomendación A14: En pacientes con urticaria crónica no se recomienda investigar y tratar la infección por H. pylori

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Recomendación A15: A todo paciente diagnosticado de infecc

Acuerdo 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%).GR: fuerte. CE: alta.

La utilidad de la erradicación de H. pylori en el


tratamiento de las úlceras gastroduodenales es bien cono-cida desde hace muchos años8. Una revisión sistemática dela Colaboración Cochrane publicada en 2006 por Ford et al.

Tabla 2 Indicaciones de tratamiento de la infección porHelicobacter pylori

Úlcera pépticaDispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de

alarma (estrategia test and treat)Dispepsia funcionalAntecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con

AINE o AAS de manera continuadaLinfoma MALT gástrico de bajo gradoResección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástricoFamiliares de primer grado de pacientes con cáncer gástricoAtrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinalAnemia ferropénica de causa no aclaradaPúrpura trombocitopénica idiopáticaDéficit de vitamina B12 no explicable por otras causasA todo paciente diagnosticado de infección por H. pylori se

recomienda ofrecer tratamiento erradicador

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por H. pylori se recomienda ofrecerse tratamiento erradicador

onfirma la gran eficacia del tratamiento erradicador paraa curación de la úlcera9. Referencias posteriores constatanambién la utilidad de la erradicación en la úlcera gástrica10

en la prevención de distintas complicaciones como,or ejemplo, la recidiva de la hemorragia por úlcera11,12,a estenosis pilórica13 o la perforación14. Por tanto, seecomienda la erradicación de la infección por H. pylorin todos los pacientes tanto con úlcera activa como conntecedentes de esta. La duodenitis erosiva se asocia con lanfección por H. pylori en la práctica totalidad de los casos,

la erradicación del microorganismo previene su recidiva15,or lo que esta lesión debe considerarse, al igual que lalcera duodenal, indicación de tratamiento erradicador.

ecomendación A2n los pacientes con dispepsia no investigada menores de5 años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda lastrategia test and treat como primera opción, por delanteel tratamiento antisecretor empírico o la endoscopia.cuerdo 100%; votos: totalmente de acuerdo (69%); bas-ante de acuerdo (19%); algo de acuerdo (12%). GR: fuerte.E: alta.

No existe acuerdo unánime sobre cuál debe ser la alter-


ativa diagnóstica o terapéutica inicial de elección en elaciente con dispepsia (para más detalles sobre la defini-ión de dispepsia y otros aspectos, se recomienda consultara guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con

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ispepsia, elaborada por la Asociación Española de Gastro-nterología y la Sociedad Española de Medicina de Familia

Comunitaria16,17). Las 3 aproximaciones a la dispepsia nonvestigada que se han mostrado más eficaces son la reali-ación de una endoscopia inicial, el tratamiento empíricontisecretor y la denominada estrategia test and treat. Estaltima opción consiste en la realización de una prueba «nonvasiva» (que no precisa de una endoscopia) para H. pylori

el tratamiento erradicador consiguiente si se demues-ra la infección18,19. La estrategia test and treat seríaplicable únicamente a pacientes dispépticos jóvenes (ladad de corte es variable, véase más adelante) y sin sín-omas de alarma.

Diversos estudios prospectivos no aleatorizados hanemostrado que la estrategia test and treat es efectiva

viable en la práctica clínica20---24. A modo de ejemplo,n reciente estudio de cohortes realizado en un ampliorupo de 736 pacientes españoles comprobó que la estra-egia test and treat era aplicable en nuestro medio24. Nobstante, la evidencia de mayor calidad a favor de estapción diagnóstico-terapéutica proviene de los ensayos clí-icos aleatorizados y de los metaanálisis, como se resume aontinuación.

Test and treat frente a endoscopia inicial. Hasta elomento, 8 ensayos clínicos aleatorizados han comparado la

strategia test and treat frente a la endoscopia inicial25---32.inguno de ellos, por separado, ha demostrado diferen-ias en cuanto a la mejoría de los síntomas dispépticos conmbas opciones. Una reciente revisión sistemática llevada

cabo por la Colaboración Cochrane33 incluyó los estudiosue comparaban ambas estrategias. El metaanálisis de estosostró que la eficacia terapéutica de la estrategia test and

reat y la endoscopia inicial era similar y que el ahorro enndoscopias con la primera opción se situaba alrededor del0%. Con posterioridad a la citada revisión Cochrane, sea publicado un metaanálisis de datos de pacientes indi-iduales que ha comparado de nuevo la estrategia test andreat frente a la endoscopia inicial34, demostrando que estaltima se asocia con un pequeño ---aunque estadísticamenteignificativo--- beneficio clínico en cuanto a la mejoría deos síntomas dispépticos (riesgo relativo [RR] de persistir losíntomas a los 12 meses = 0,95; intervalo de confianza del5% (IC 95%) = 0,92-0,99); no obstante, la relevancia clínicae esta diferencia es dudosa. En cualquier caso, la conclu-ión de este metaanálisis es que el coste de la realizaciónutinaria de una endoscopia como técnica de primera elec-ión en los pacientes con síntomas dispépticos (sin síntomase alarma) es prohibitiva en la práctica clínica, y que poranto debe preferirse la estrategia test and treat34. Por otroado, se ha publicado un número considerable de análisis deoste-efectividad y diversos modelos de análisis de decisiónomparando ambas opciones diagnósticas, y todos ellos coin-iden en que la estrategia test and treat es notablementeás coste-efectiva que la realización de una endoscopia

nicial.Test and treat frente a tratamiento antisecretor empí-

ico. Cuatro ensayos clínicos han comparado, con uniseño aleatorizado, el tratamiento erradicador frente al


ntisecretor en pacientes dispépticos32,35---37. Ninguno dellos demuestra claras diferencias en cuanto a la mejo-ía sintomática entre las estrategias mencionadas. Más

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ecientemente se ha publicado un metaanálisis de datose pacientes individuales que ha comparado la estrategiaest and treat frente al tratamiento antisecretor empírico38

ha confirmado que ambas opciones son igualmente efi-aces desde el punto de vista de la mejoría sintomática.os costes del tratamiento empírico con antisecretores fue-on discretamente superiores a los de la estrategia test andreat, aunque sin alcanzar diferencias estadísticamente sig-ificativas, si bien parece lógico pensar que el beneficioel tratamiento erradicador de H. pylori sobre el trata-iento antisecretor empírico debería aumentar con el pasoel tiempo, al ser el efecto del primero estable y el delegundo meramente transitorio38.

La relación coste-efectividad de la estrategia test andreat frente al tratamiento antisecretor empírico dependee la prevalencia de la infección por H. pylori en losacientes dispépticos. Así, la eficacia de la estrategiaest and treat se basa en la resolución de los síntomasundamentalmente en los pacientes con enfermedad ulce-osa, ya que únicamente un porcentaje limitado de losujetos con dispepsia funcional mejorará con el tratamientorradicador39,40. De este modo, donde la infección por. pylori es frecuente, la prevalencia de úlcera pépticaambién lo es, y el coste-efectividad de la estrategia testnd treat será más adecuado. Por el contrario, en áreas deaja prevalencia de infección por H. pylori deberán reali-arse más pruebas diagnósticas para detectar a un pacientenfectado y tratarlo, redundando todo ello en un aumentoe los costes y una menor efectividad. En este sentido,últiples estudios de coste-efectividad muestran que en

ondiciones de prevalencia de H. pylori media o alta lastrategia test and treat resulta más coste-efectiva que elratamiento antisecretor19. Por el contrario, el tratamientontisecretor empírico inicial resulta más coste-efectivouando la prevalencia de infección por H. pylori es menorel 10-20%19. En nuestro país, la prevalencia de infecciónor H. pylori en la población general y, en concreto,n pacientes dispépticos, es de alrededor del 50%41,42; yproximadamente un 20% de los pacientes a los que se lesractica una endoscopia precoz por dispepsia presenta unalcera, aumentando esta proporción hasta el 30% si se con-ideran únicamente los sujetos infectados por H. pylori43.n estas condiciones, parece evidente concluir que enuestro medio la estrategia test and treat resultaría másoste-efectiva que el tratamiento antisecretor empírico.

El punto de corte de edad en el que debemos basarnosara elegir entre aplicar la estrategia test and treat o reali-ar inicialmente una gastroscopia no está bien establecido,

oscila en general entre los 45 y los 55 años. Inicialmente seonsideraba como límite de edad los 45 años, pero actual-ente parece razonable incrementar dicho límite hasta los

0 e incluso los 55 años. Así, un reciente estudio europeoprocedente de un área geográfica como Escocia, con unalevada incidencia de neoplasias del tracto digestivo supe-ior) ha demostrado que la aparición de cáncer gástricos excepcional en pacientes menores de 55 años, conclu-endo que la realización de una gastroscopia con la intencióne descartar una neoplasia gástrica no se justifica en los


acientes con dispepsia que no presenten datos de alarma44.stos resultados confirman los obtenidos por otros autores,ue también clasifican como seguro el punto de corte de los


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55 años para realizar o no gastroscopia28,45,46. Además, unestudio español reciente ha demostrado que la clasificaciónde los pacientes según tuvieran más o menos de 45 añosno se relacionaba con los hallazgos endoscópicos de malig-nidad, que fueron similares en ambos grupos47. Estos datosconcuerdan con los de otro estudio llevado a cabo en EstadosUnidos48.

Este punto de corte situado en los 55 años ha sidovalorado en otro estudio en el que precisamente se eva-luaba la estrategia test and treat, con buenos resultados(es decir, sin que se dejara de diagnosticar ningún cán-cer gástrico)28. En otro estudio posterior, se confirmó laseguridad de la estrategia test and treat en atención pri-maria incluso cuando esta se aplicaba a pacientes de hasta60 años23. Más aún, en otros 2 estudios (uno de ellos llevadoa cabo en atención primaria) que evaluaban dicha estrate-gia no se tuvo siquiera en cuenta la edad de los pacientessino únicamente la presencia o no de síntomas de alarma,y ninguno de los pacientes incluidos en el grupo test andtreat sufrió un cáncer durante el seguimiento27,49. No obs-tante, parece prudente por el momento situar el punto decorte no más allá de los 55 años19. Por último, diversas guíasde práctica clínica, como la británica50 o la americana51,52,han modificado recientemente sus recomendaciones para lospacientes con dispepsia, recomendando actualmente la apli-cación de la estrategia test and treat en pacientes menoresde 55 años (sin datos de alarma). En cualquier caso, la selec-ción final del punto de corte en una población en concretopodría verse modificada en función del riesgo de cáncer gás-trico descrito en cada área geográfica.

En relación a cuál es el método diagnóstico de elecciónpara confirmar o descartar la infección por H. pylori en laestrategia test and treat, se considera que la prueba delaliento con 13C-urea es preferible y más coste-efectiva quela serología; el test de antígeno de H. pylori en heces podríarepresentar una alternativa válida, aunque se precisan másestudios que lo validen específicamente en la estrategia testand treat53---57.

Recomendación A3En los pacientes con dispepsia funcional e infección porH. pylori se recomienda tratamiento erradicador comoestrategia terapéutica. Acuerdo 94%; votos: totalmente deacuerdo (63%); bastante de acuerdo (19%); algo de acuerdo(13%); algo en desacuerdo (5%). GR: fuerte. CE: alta.

En primer lugar, es preciso señalar que la clasificación deuna dispepsia como «funcional» requiere un estudio diag-nóstico adecuado que incluya, al menos, una endoscopianormal, y que excluya cualquier enfermedad orgánica, sis-témica o metabólica que justifique los síntomas58. Puestoque la infección por H. pylori es una causa demostrada degastritis crónica, en sentido estricto, y basándonos en ladefinición de Roma III, se requeriría excluir esta infecciónantes de poder etiquetar una dispepsia como verdadera-mente funcional58.

Por otra parte, múltiples estudios han comparado la erra-dicación de H. pylori frente a placebo (o no tratamiento) en


el manejo de la dispepsia funcional (empleando la definiciónclásica, en la que la infección no precisaba ser excluida).Los estudios coinciden en que la erradicación de H. pyloriinduce una mejoría prolongada de los síntomas dispépticos

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PRESSobacter pylori 5

n un porcentaje de pacientes que oscila entre el 8 y el4%, con un número necesario a tratar (NNT) para conseguira mejoría en un paciente de aproximadamente 10. Estosatos han sido confirmados por diversos metaanálisis enoblaciones distintas59,60. Un estudio reciente controladoon placebo y realizado en un área de alta prevalenciae H. pylori ---situación similar a la española--- describióna tasa de curación de los síntomas dispépticos del 49%,on una reducción absoluta del 14% sobre el placebo, yn NNT de 861. Estas tasas de mejoría sintomática sonimilares a las descritas con los fármacos actualmenteás efectivos para la dispepsia funcional, que son los

nhibidores de la bomba de protones (IBP). Sin embargo, losfectos beneficiosos del tratamiento erradicador persistenl año de haber administrado dicho tratamiento, mientrasue la mayoría de los pacientes presentan recidiva aluspender la medicación antisecretora (IBP).

Como argumento adicional a favor del tratamiento erra-icador de H. pylori estaría el hecho de que la curación dea infección reduce el riesgo posterior de desarrollar unalcera y sus complicaciones y que puede prevenir a largolazo la aparición de una neoplasia gástrica.

ecomendación A4n aquellos pacientes que van a requerir tratamiento conntiinflamatorios no esteroideos (AINE) o ácido acetilsalicí-ico (AAS) de manera continuada no se recomienda investigar

tratar sistemáticamente la infección por H. pylori.cuerdo 87%; votos: totalmente de acuerdo (50%); bastantee acuerdo (31%); algo de acuerdo (6%); algo en desacuerdo13%). GR: débil. CE: baja. En aquellos pacientes con ante-edentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE

AAS de manera continuada se recomienda investigar lanfección por H. pylori y realizar tratamiento. Acuerdo 94%;otos: totalmente de acuerdo (88%); bastante de acuerdo6%); algo en desacuerdo (6%). GR: fuerte. CE: baja.

Los estudios epidemiológicos muestran que la infecciónor H. pylori y los AINE son factores de riesgo indepen-ientes para la úlcera péptica y sus complicaciones62. Unetaanálisis publicado en 2005 analizó los ensayos clínicosue evaluaban la utilidad del tratamiento erradicador paravitar la úlcera y sus complicaciones63. El análisis de los

estudios detectados señalaba que la erradicación eraficaz para la prevención de la úlcera endoscópica enacientes que iniciaban tratamiento con AINE, pero carecíae efecto en pacientes que ya recibían tratamiento crónicoon estos fármacos. Desde la publicación de este metaa-álisis, se ha detectado solamente un estudio relevantedicional64 que señala así mismo que la erradicación noeduce el riesgo de úlcera (evaluado mediante endoscopia)n pacientes que ya están en tratamiento con AINE.

Hay que señalar, además, que los estudios publicadosvalúan el desarrollo de úlcera mediante endoscopia y nous complicaciones, y que ningún paciente en estos estudiosecibió tratamiento gastroprotector, por lo que desconoce-os el efecto de la erradicación de H. pylori en pacientesue van a recibir tratamiento antisecretor asociado aINE. Tampoco disponemos de datos sobre la utilidad de


a erradicación en pacientes que reciben o van a recibirratamiento con un inhibidor selectivo de la COX-2. Por otroado, el efecto de la erradicación de H. pylori es limitado,

inferior al empleo de gastroprotección adecuada63. Por


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ltimo, es preciso recordar que el tratamiento erradicadorrevio no modifica las indicaciones de gastroprotección enquellos pacientes que requieren AINE y presentan factorese riesgo para complicaciones gastrointestinales. Por ello,a recomendación más razonable es evaluar y tratar lanfección por H. pylori en los pacientes con una indicaciónlara de erradicación (esto es, antecedentes de úlcera pre-ia) y valorar individualmente la necesidad de diagnóstico

tratamiento de H. pylori en el resto de pacientes quean a iniciar AINE. En este sentido, podría no ser necesarion un paciente de edad avanzada que requerirá gas-roprotección y, en cambio, sería adecuado erradicar lanfección en un paciente joven que no tiene indicación deastroprotección y va a requerir AINE de manera prolongada.

En el caso del AAS, la erradicación previene laastropatía65---67, por lo que también se ha recomendado elratamiento erradicador en los pacientes que van a recibirste fármaco, aunque sea a dosis bajas, si bien un metaaná-isis reciente señala que no existe evidencia suficiente paraoncluir que la infección por H. pylori es un factor de riesgoe hemorragia digestiva en los pacientes que reciben AASe manera continuada68. De nuevo, debido a que la eviden-ia es limitada, se considera necesaria la erradicación de. pylori únicamente en casos de antecedente de úlcera.

ecomendación A5n pacientes con linfoma MALT (tejido linfoide asociado aucosas) gástrico de bajo grado se recomienda investigar

a infección por H. pylori y realizar tratamiento erradica-or como primera opción terapéutica. Acuerdo 100%; votos:otalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: alta.

Si bien no existen estudios aleatorizados que comparena terapia erradicadora de H. pylori frente al tratamientoonvencional (cirugía, quimioterapia o radioterapia) en elanejo del linfoma gástrico MALT, la fuerza de la evidencia

ientífica es suficientemente sólida como para respaldar ple-amente el empleo de tratamiento erradicador, basándosen los siguientes argumentos:

) Las características epidemiológicas del linfoma gástricoy de la infección por H. pylori comparten notablessimilitudes69,70.

) Se ha demostrado la presencia de la bacteria enla mucosa gástrica o un resultado serológico positivo en lamayoría de los pacientes con linfoma gástrico, con cifrasen torno al 90%, y en algunos casos incluso del 100%71,72.

) La asociación es sólida, pues múltiples investigadores hanobtenido resultados concordantes69,72---75.

) Parece observarse una relación temporal, avalada fun-damentalmente por la demostración de que la infecciónpor H. pylori es un hecho previo al desarrollo dellinfoma gástrico69,70. Así, diversas observaciones apoyanla progresión desde una gastritis asociada a H. pylori−pasando por una hiperplasia linfoide− hasta un linfomaMALT69,72---75.

) También se le puede atribuir un significado biológico aesta relación, al interpretar la infección por el microor-ganismo, y la consiguiente respuesta inflamatoria, como


los requisitos necesarios para el ulterior desarrollo de lamayor parte de los linfomas MALT69.

) El efecto de la intervención ---la erradicación deH. pylori--- sobre la regresión histológica de los linfomas

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MALT supone el argumento de mayor peso paraestablecer esta relación causal. Así, la erradicación dela infección induce la remisión histológica en la mayoríade los linfomas MALT gástricos de bajo grado en estadioinicial (E-I, es decir, que afecta solo al estómago; yespecialmente en estadio E-I1, en el que el linfoma estáconfinado a la mucosa y submucosa). Además, la remisióntumoral tras la erradicación parece permanecer establea lo largo del tiempo en la mayoría de los casos, aunquelos períodos de seguimiento son aún limitados69,72---76.

Por todo lo anterior, se debe considerar al tratamientorradicador de H. pylori como de primera elección en elanejo de los linfomas MALT de bajo grado y estadios inicia-

es. En el resto de los linfomas MALT gástricos (alto grado ostadios más avanzados), la erradicación constituye solo unaarte del tratamiento, debiendo recurrirse a otras terapiasomplementarias.

ecomendación A6n pacientes con resección quirúrgica o endoscópica de unáncer gástrico se recomienda investigar y tratar la infecciónor H. pylori como prevención de la recidiva neoplásica.cuerdo 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR:uerte. CE: alta.

La evidencia de alta calidad a favor de administrar trata-iento erradicador de H. pylori proviene en este caso de un

nico estudio aleatorizado llevado a cabo por Fukase et al.77.n dicho estudio, 544 pacientes con cáncer gástrico precozueron aleatorizados a erradicación de H. pylori o controllínico tras la resección endoscópica. A los 3 años, 9 pacien-es en el grupo tratado mediante erradicación frente a 24el grupo control presentaron una recidiva de la neoplasiaodds ratio [OR] = 0,35; IC 95% = 0,16-0,77).

Además, la fuerza de la recomendación aumenta porarios motivos:

) Existe una clara evidencia epidemiológica que confirmala relación entre la infección por H. pylori y el cáncergástrico78.

) La erradicación de H. pylori parece ser eficaz en la pre-vención del cáncer gástrico a nivel poblacional79.

) Los pacientes con cáncer gástrico habitualmente son por-tadores de cepas especialmente agresivas de H. pylori80;eliminar estas cepas puede ser importante tanto desdela perspectiva del propio paciente como desde el puntode vista epidemiológico.

) Existen datos de estudios no aleatorizados con resultadoscoherentes con el estudio de Fukase et al. previamentemencionado81,82.

Por último, es preciso recordar que la curación de lanfección reduce, pero no evita totalmente, la recidivaumoral en estos pacientes de alto riesgo, por lo quea erradicación debe ir acompañada del seguimientondoscópico de estos pacientes77.


ecomendación A7n los familiares de primer grado de los pacientes con cán-er gástrico se recomienda investigar y tratar la infección


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por H. pylori. Acuerdo 100%; votos: totalmente de acuerdo(82%); bastante de acuerdo (18%). GR: fuerte. CE: muy baja.

No existen estudios que demuestren la eficacia de la erra-dicación de H. pylori en la prevención del cáncer gástrico enfamiliares de pacientes con adenocarcinoma o linfoma MALT.La recomendación se basa en parte en datos fisiopatológicos,en parte en datos epidemiológicos (que muestran que losfamiliares de primer grado de pacientes con cáncer gástricopresentan un riesgo 2-3 veces superior de presentar estaneoplasia que los controles83---88 y tienen también más alte-raciones histológicas consideradas preneoplásicas89) y enparte en la opinión de los expertos (basada en el escaso costey el bajo riesgo de la intervención, y en el mal pronósticode la neoplasia que se pretende prevenir). No disponemos,sin embargo, de datos sobre la eficacia o la relación coste-efectividad de esta medida.

Recomendación A8En pacientes con atrofia mucosa gástrica o metaplasia intes-tinal asociada a infección por H. pylori se recomiendatratamiento erradicador. Acuerdo 94%; votos: totalmente deacuerdo (71%); bastante de acuerdo (18%); algo de acuerdo(6%); algo en desacuerdo (5%). GR: fuerte. CE: moderada.

Tanto la atrofia gástrica como la metaplasia intesti-nal se consideran lesiones preneoplásicas asociadas a lainfección por H. pylori79,90. Ambas se han asociado con unaumento significativo del riesgo de cáncer gástrico90,91. Exis-ten dudas sobre si la atrofia gástrica puede mejorar con laerradicación92 y un consenso general sobre que la metapla-sia intestinal es, salvo excepciones, irreversible y representaun punto de no retorno, a partir del cual no desaparece elriesgo de cáncer gástrico a pesar de que se haya erradi-cado la infección por H. pylori93---95. Sin embargo, los datosen pacientes con lesiones más avanzadas (neoplasia in situintervenida mediante endoscopia, que en su mayoría tienenmetaplasia extensa) muestran que tras la resección de laneoplasia gástrica, el tratamiento erradicador se asocia conuna reducción importante del riesgo de sufrir una segundaneoplasia (probablemente debido a la reducción de los fenó-menos inflamatorios y de la proliferación celular asociadosa la infección persistente por H. pylori)77,96. Basándose eneste efecto preventivo se recomienda erradicar la infecciónpor H. pylori en caso de detectarse metaplasia intestinal. Sibien es posible que el tipo de metaplasia (completa o incom-pleta) se relacione con distintos riesgos de neoplasia97, estehecho no afectaría a la recomendación general de tratar lainfección en pacientes con metaplasia intestinal.

Por último, es preciso tener en cuenta que la atrofia gás-trica es un fenómeno frecuente y que a menudo se describeen pacientes de edad avanzada y comorbilidad asociada, enlos que la esperanza de vida es relativamente corta; en estascircunstancias, es razonable pensar que la erradicación deH. pylori no se seguiría de beneficio alguno y, por tanto, laabstención terapéutica parecería una opción más sensata.

Recomendación A9En pacientes que van a requerir tratamiento con IBP de


manera continuada no se recomienda investigar sistemáti-camente la infección por H. pylori. Acuerdo 100%; votos:totalmente de acuerdo (65%); bastante de acuerdo (24%);algo de acuerdo (11%). GR: débil. CE: moderada.

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La supresión ácida mantenida contribuye al desarrolloe una gastritis de predominio en el cuerpo gástrico98.ste hecho puede acelerar el proceso de pérdida delándulas especializadas y conlleva el desarrollo de unaastritis atrófica98. Un estudio en pacientes tratados deanera crónica con IBP por esofagitis constató que hasta

n 30% de los pacientes que presentaban infección por. pylori y recibían IBP desarrollaban gastritis atróficaras 5 años de tratamiento, mientras que ni los con-roles no infectados tratados con IBP ni los controlesnfectados por H. pylori que no recibieron IBP desarrolla-on cambios de gastritis atrófica durante el período delstudio99. Por otro lado, Yang et al. aleatorizaron pacien-es con esofagitis tratados con esomeprazol a recibir oo tratamiento erradicador de H. pylori100. El grupo queecibió tratamiento erradicador mostró una tasa de regre-ión más alta y una tasa de progresión más baja tantoe atrofia gástrica como de metaplasia intestinal. Final-ente, en un modelo animal se ha demostrado que la

dministración de IBP a roedores infectados por H. pylorincrementa de manera muy importante la aparición dedenocarcinoma gástrico (60% de los animales tratadoson IBP frente al 7% de aquellos que no recibieron estosármacos)101.

No obstante, carecemos de datos sobre si la asociacióne H. pylori e IBP puede inducir la aparición de cáncer gás-rico en humanos. Además, el número de pacientes que ena actualidad recibe IBP de manera continuada es ingente, yuchos de ellos son ancianos, con una importante comor-ilidad asociada y, consecuentemente, con una limitadasperanza de vida102. Por otra parte, el uso inadecuado deBP es muy frecuente en la práctica clínica102,103, lo queace aconsejable llevar a cabo estudios de coste-beneficiontes de poder recomendar la investigación y el trata-iento sistemático de la infección por H. pylori en todos losacientes que reciben estos fármacos. Sin embargo, parecerudente recomendar la erradicación de H. pylori en pacien-es jóvenes en los que se plantea efectuar un tratamientorolongado con IBP, como es el caso de aquellos con enfer-edad por reflujo gastroesofágico.

ecomendación A10n pacientes con anemia ferropénica de causa no aclaradae recomienda investigar y tratar la infección por H. pylori.cuerdo 95%; votos: totalmente de acuerdo (59%); bastantee acuerdo (24%); algo de acuerdo (12%); algo en desacuerdo5%). GR: fuerte. CE: alta.

H. pylori no es la causa única, ni siquiera la fundamen-al, de la anemia ferropénica. La investigación y tratamientoe la infección no sustituye a un adecuado estudio y trata-iento de las etiologías más frecuentes104,105. Sin embargo,

xisten diversos estudios que demuestran que la infecciónor H. pylori a menudo contribuye al desarrollo de la anemiaerropénica, y ocasionalmente puede ser el factor casual desta. Ello permite recomendar la erradicación de H. pylorin casos de anemia ferropénica de causa no aclarada trasstudio adecuado, especialmente si no responden al trata-


iento con hierro oral.La asociación entre la infección por H. pylori y la ane-

ia ferropénica de causa no filiada ha sido demostrada por metaanálisis106---109.


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El primero de ellos, realizado por Muhsen et al.106 en008, incluyó 19 estudios observacionales y 6 ensayos clí-icos, y demostró la existencia de una asociación entrenfección por H. pylori y anemia ferropénica (OR = 2,8;C 95% = 1,9-4,2) y ferropenia (OR = 1,38; IC 95% = 1,16-1,65).

Un segundo metaanálisis, llevado a cabo por Qu et al.107

n 2010, incluyó 15 estudios observacionales y 5 ensa-os clínicos aleatorizados, confirmando dicha asociaciónOR = 2,22; IC 95% = 1,52-3,24), si bien los resultados fueroneterogéneos. Al considerar los ensayos clínicos única-ente, el metaanálisis demostró una elevación de las

ifras de hemoglobina y de ferritina tras la erradicacióne H. pylori, aunque esta mejoría no alcanzó significaciónstadística.

El tercer metaanálisis, realizado por Huang et al.108, seentró en el efecto del tratamiento erradicador sobre losarámetros analíticos al evaluar 8 ensayos clínicos, todosllos realizados en Asia (un área con una elevada prevalenciaanto de infección por H. pylori como de anemia ferropé-ica). En este caso, el incremento en las concentracionese hemoglobina y ferritina tras la erradicación de H. pylorií alcanzó significación estadística, concluyendo que el tra-amiento erradicador combinado con la administración deierro es más efectivo que este último tratamiento aislada-ente.El cuarto y último metaanálisis fue llevado a cabo por

uan et al.109, incluyó 16 ensayos clínicos (956 pacientes), yonfirmó la superioridad del tratamiento combinado (erra-icador y hierro) sobre la monoterapia con hierro oral (eleneficio se estimó en un incremento de 1,48 g/dl de hemo-lobina), fundamentalmente en los pacientes con anemiaoderada o grave.Finalmente, cabe mencionar que la infección por

. pylori es una causa reconocida de enteritis linfocíticaenteropatía linfocítica o duodenitis linfocítica), un tipo deesión cuya patogenia se relaciona tanto con la infección porste microorganismo como con la enteropatía inducida porluten. En este sentido, erradicar la infección por H. pylorin un paciente con anemia ferropénica puede ayudar a dife-enciar entre ambas condiciones clínicas. Así, la persistenciae anemia y de enteritis linfocítica tras la erradicación de. pylori aumenta notablemente la probabilidad de que latiología de aquella guarde relación con una enteropatíanducida por gluten.

ecomendación A11n pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)e recomienda investigar y tratar la infección por H. pylori.cuerdo 100%; votos: totalmente de acuerdo (82%); bastantee acuerdo (12%); algo de acuerdo (6%). GR: fuerte. CE:oderada.Diversos estudios han demostrado un efecto beneficioso

e la erradicación de H. pylori sobre la PTI, una entidad detiología desconocida110,111. Un primer metaanálisis, reali-ado por Franchini et al.112 en 2007, incluyó 16 estudiosrospectivos y un único ensayo clínico aleatorizado conacientes con PTI. Se demostró un incremento significativo


n el número de plaquetas en los pacientes que recibie-on tratamiento erradicador comparado con el grupo controlpacientes sin tratamiento erradicador o con tratamientoallido).

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Más recientemente, Arnold et al.113 han llevado a cabona revisión sistemática para evaluar el efecto de la erra-icación de H. pylori en los pacientes con PTI, incluyendo1 estudios y 282 pacientes. La respuesta de la PTI fue clara-ente superior en los pacientes que recibieron tratamiento

rradicador de H. pylori (51 vs. 8,8%). Como cabía espe-ar, en los pacientes negativos para H. pylori el tratamientorradicador tuvo un escaso beneficio terapéutico.

Una última revisión sistemática ha sido realizada por Stasit al.114, que incluyeron 25 estudios y 696 pacientes en losue se pudo evaluar el efecto de la erradicación de H. pyloriobre el número de plaquetas. La tasa de respuesta com-leta (plaquetas > 100 × 109/l) y parcial (plaquetas > 30 ×09/l, duplicando al menos el número basal) fue del 43 y del0%, respectivamente.

ecomendación A12n pacientes con déficit de vitamina B12 no explicable portras causas se recomienda investigar y tratar la infecciónor H. pylori. Acuerdo 88%; votos: totalmente de acuerdo18%); bastante de acuerdo (47%); algo de acuerdo (23%);lgo en desacuerdo (12%). GR: fuerte. CE: moderada.

Se ha apuntado que la infección por H. pylori puedeausar malabsorción de diferentes micronutrientes115. Másoncretamente, se ha señalado que aun sin ser la causarincipal, H. pylori puede producir un déficit de vitamina12116---118. Debido a que hasta un 60% de las deficienciase cobalamina son de causa desconocida116,119 y a que laelación entre H. pylori y vitamina B12 no ha sido completa-ente aclarada, es obvio que se precisan más estudios queermitan evaluar el efecto de la infección y su erradicaciónobre los niveles de esta vitamina.

Una reciente revisión sistemática y metaanálisis120 quevaluó la asociación entre H. pylori y los niveles de cobala-ina en 17 estudios (incluyendo 2.454 pacientes) demostró

nos niveles de vitamina B12 significativamente menores enos pacientes infectados (diferencia de medias estandariza-as = −0,74; IC 95% = −1,15 a −0,34). En este mismo estudioe metaanalizó el efecto de la erradicación de la infecciónn pacientes positivos para H. pylori (5 estudios), demos-rando un aumento estadísticamente significativo de losiveles de cobalamina tras el tratamiento erradicador (dife-encia de medias estandarizadas = −1,91; IC 95% = −3,36 a0,46). Esta revisión, por tanto, apoya la recomendación devaluar y erradicar la infección por H. pylori en los pacien-es con déficit de vitamina B12. No obstante, esta conclusióna de tomarse con precaución, ya que los resultados delencionado metaanálisis son notablemente heterogéneos

lo que puede ser debido, al menos en parte, al empleoe diferentes métodos de diagnóstico de la infección y deedición de los niveles de cobalamina).

ecomendación A13n pacientes con rosácea no se recomienda investigar yratar la infección por H. pylori. Acuerdo 100%; votos:otalmente de acuerdo (53%); bastante de acuerdo (41%);lgo de acuerdo (6%). GR: débil. CE: baja.


La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica yecurrente, caracterizada por la presencia persistente oransitoria de eritema centrofacial, telangiectasias y aenudo pápulas y pústulas. Algunos autores han relacionado


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la aparición y gravedad de estas lesiones con la infección porH. pylori, mientras que otros han descrito la mejoría de lasmismas tras la erradicación121---124, pero los resultados de losestudios son controvertidos125. Así, los estudios de mayortamaño muestral que han evaluado la prevalencia de H.pylori y su relación con la rosácea no evidencian una aso-ciación estadísticamente significativa126,127 ni señalan que lainfección sea un factor de riesgo para esta enfermedad128.

Aunque el tratamiento erradicador de H. pylori se asociaen algunos estudios con una mejoría en las manifestacionesclínicas de la rosácea122,129---131, es preciso tener en cuentaque el tratamiento recomendado para este proceso incluyeantibióticos (orales y tópicos)132, por lo que no puede des-cartarse que dicho beneficio se deba a un efecto inespecífico(no relacionado con la erradicación de H. pylori) del trata-miento antibiótico126.

Finalmente, los ensayos clínicos comparativos y dobleciego muestran que, aunque puede existir una disminuciónde las lesiones durante el tratamiento antibiótico, la erradi-cación de H. pylori no se asocia con una mejoría clínica dela rosácea a más largo plazo126,127.

Recomendación A14En pacientes con urticaria crónica no se recomienda inves-tigar y tratar la infección por H. pylori. Acuerdo 94%; votos:totalmente de acuerdo (53%); bastante de acuerdo (35%);algo de acuerdo (6%); bastante en desacuerdo (6%). GR:débil. CE: baja.

La urticaria crónica es un proceso inflamatorio de la zonasuperficial de la piel que algunos autores han relacionadocon la infección por H. pylori133,134, aunque esta asociaciónconstituye un tema notablemente controvertido. La mayo-ría de publicaciones incluyen series de casos y estudios nocomparativos con tamaños muestrales reducidos133---136. Los2 únicos estudios comparativos sufren importantes limita-ciones metodológicas y llegan a conclusiones opuestas137,138.En general, los estudios que evalúan la posible asociaciónentre urticaria crónica e infección por H. pylori obtie-nen resultados contradictorios: a favor133,134,138---140 o encontra135---137,141---146.

Esta heterogeneidad de resultados ha sido puesta demanifiesto por Shakouri et al.147 en su revisión de laliteratura médica realizada en 2010; aunque los autoresestablecen una recomendación débil (con nivel de eviden-cia bajo) a favor del tratamiento erradicador de H. pylorien la urticaria crónica, los estudios evaluados (19 en total)tienen limitaciones metodológicas importantes, tamañosmuestrales reducidos y gran heterogeneidad en sus resul-tados. La mitad de los estudios, y uno de los 2 ensayosaleatorizados137, no evidencian asociación. El otro ensayoaleatorizado138 sí concluye que existe asociación entre infec-ción por H. pylori y urticaria crónica, aunque sus resultadosno alcanzan la significación estadística (p = 0,19). Además, lamayoría de los estudios observacionales que señalan la exis-tencia de asociación entre ambas entidades son descriptivoso solo encuentran tendencias −no estadísticamentesignificativas− combinando respuesta parcial y completa de


la urticaria crónica. Así, los estudios favorables incluyen237 pacientes, frente a los 265 de los desfavorables; asímismo, estos últimos tienen un período de seguimiento queen la mayoría de los casos es superior a los 6 meses, mientras

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ue el seguimiento en los estudios favorables es en todos losasos inferior a los 6 meses.

Se han publicado 2 estudios observacionales con poste-ioridad a la revisión de Shakouri et al.147. El estudio deampanati et al.148 evalúa 11 pacientes y encuentra unaejoría en las lesiones 4 semanas después de la erradi-

ación de H. pylori, pero a falta de controles posterioreso se puede asegurar que dicha mejoría no sea debida alfecto inespecífico de los antibióticos. El otro estudio, lle-ado a cabo por de Akashi et al.146, incluyó 17 pacientes conn seguimiento de entre 1 y 4 meses, y no pudo encontrariferencias entre el grupo con éxito y fracaso erradicador.

Debido a la falta de ensayos clínicos aleatorizados ade-uados, a las limitaciones de los estudios observacionales,l reducido número de pacientes incluidos, a las diferentesetodologías empleadas y, en especial, al corto seguimientoe los estudios favorables, no se puede establecer unaecomendación a favor de la investigación y tratamiento sis-emático de la infección por H. pylori en los pacientes conrticaria crónica en la práctica clínica.

ecomendación A15 todo paciente diagnosticado de infección por H. pylorie recomienda ofrecerse tratamiento erradicador. Acuerdo8%; votos: totalmente de acuerdo (70%); bastante decuerdo (12%); algo de acuerdo (6%); algo en desacuerdo6%); bastante en desacuerdo (6%). GR: fuerte. CE: mode-ada.

La infección por H. pylori es un factor de riesgo bienonocido para la úlcera péptica149. Así, la presencia de infec-ión multiplica el riesgo de sufrir una úlcera gástrica 3 veces

el de úlcera duodenal casi 20 veces150. El riesgo de cáncerástrico aumenta de 2 a 10 veces en los individuos infec-ados, siendo este incremento más marcado en pacientesóvenes151. Estudios de cribado poblacional muestran que larradicación, incluso en individuos asintomáticos, reduce lasonsultas por dispepsia152 y, realizada precozmente, puederevenir el cáncer gástrico153. Por otro lado, a pesar deue siguen existiendo defensores de los beneficios de lanfección, no ha sido claramente demostrado ningún efectoeneficioso concreto de esta154. De acuerdo con los datosisponibles, una vez detectada la infección no parece jus-ificable no ofrecer tratamiento erradicador. No obstante,ste ofrecimiento debe ir acompañado de una informaciónetallada y ponderada de los posibles beneficios y riesgossociados al tratamiento erradicador de la infección por. pylori, para que el paciente pueda decidir adecuada-ente.

ección B: Diagnóstico de la infección por H. pylori

n la tabla 3 se incluyen las recomendaciones aprobadas porl consenso español sobre el diagnóstico de la infección por. pylori.

ecomendación B1ara el diagnóstico no invasivo de la infección por H. pylori,


e recomienda la prueba del aliento con urea marcada con3C utilizando el protocolo europeo, que incluye la admi-istración previa de ácido cítrico. Acuerdo 100%; votos:otalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: alta.


ARTICLE IN+ModelGASTRO-608; No. of Pages 3510

Tabla 3 Recomendaciones sobre el diagnóstico de la infec-ción por Helicobacter pylori

Recomendación B1: Para el diagnóstico no invasivo de lainfección por H. pylori, se recomienda la prueba delaliento con urea marcada con 13C utilizando el protocoloeuropeo, que incluye la administración previa de ácidocítrico

Recomendación B2: Se recomienda la prueba de antígenoen heces como alternativa a la prueba del aliento para eldiagnóstico no invasivo de la infección por H. pylorisiempre que se utilice un método de ELISA monoclonal

Recomendación B3: No se recomienda el uso sistemáticode la serología para el diagnóstico de la infección porH. pylori

Recomendación B4: Tanto si se realiza una prueba noinvasiva como si se lleva a cabo una prueba diagnósticainvasiva, se recomienda suspender los IBP al menos 2semanas antes de la evaluación de la infección porH. pylori

Recomendación B5: Tanto si se realiza una prueba invasivacomo si se lleva a cabo una prueba diagnóstica noinvasiva, se recomienda evitar cualquier tratamientoantibiótico durante al menos 4 semanas antes de laevaluación de la infección por H. pylori

Recomendación B6: Se recomienda comprobar la curaciónde la infección tras el tratamiento en todos los casos

Recomendación B7: Como prueba no invasiva paraconfirmar la erradicación se recomienda la prueba delaliento con urea marcada con 13C, utilizando el protocoloeuropeo, que incluye la administración previa de ácidocítrico

Recomendación B8: No se recomienda el uso de laserología para la confirmación de la erradicación tras eltratamiento

Recomendación B9: Se recomienda que las pruebasdiagnósticas para comprobar la curación de la infecciónse realicen al menos 4 semanas después de finalizar el

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No obstante, la serología puede ser útil en pacientes con

tratamiento

La prueba del aliento con urea marcada con 13C esencilla, tiene un coste moderado y es la prueba no inva-iva más sensible y específica53,155. Se recomienda aplicarl protocolo europeo, que incluye la administración pre-ia de ácido cítrico156, dado que en caso contrario pareceue aumenta el riesgo de resultados falsamente positivos/o negativos de la prueba53,155,157. Así, al administrar pre-iamente una solución de ácido cítrico se obtienen unasoncentraciones máximas de 13CO2 en aliento más eleva-as y precoces156,158,159. Se ha señalado que el ácido cítricos una fuente adicional de H+, que podría incrementar lactividad de la ureasa de H. pylori. El ácido cítrico produceambién un enlentecimiento del vaciamiento gástrico158,159,o que aumentaría adicionalmente la actividad de la ureasa

consiguientemente la sensibilidad de la prueba. Por otroado, la sustitución del ácido cítrico por agua disminuyel poder de discriminación entre los individuos H. pylori


ositivos y negativos158. El ácido cítrico también es supe-ior a las «comidas de prueba» semilíquidas o al zumo dearanja156,160. Así, cuando se empleó ácido cítrico se alcanzó

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na sensibilidad del 100%, mientras que esta fue de tan solol 88% cuando se administró zumo de naranja160.

El reciente consenso europeo de Maastricht IV recomiendaambién el uso de las pruebas en heces monoclonales, aun-ue requiere su validación local95. Por otra parte, como seeñala más adelante, la fiabilidad diagnóstica de los distin-os métodos de detección en heces varía en función delabricante y de los aspectos técnicos, y los resultados enuestro medio son ligeramente inferiores a los observadoson la prueba del aliento157,161,162. Por esto y por la necesidade validación local, se prefiere la prueba del aliento a lasruebas en heces como técnica de elección para diagnosticare forma no invasiva la infección por H. pylori161,162.

ecomendación B2e recomienda la prueba de antígeno en heces como alterna-iva a la prueba del aliento para el diagnóstico no invasivo dea infección por H. pylori siempre que se utilice un métodoe ELISA monoclonal. Acuerdo 100%; votos: totalmente decuerdo (82%); bastante de acuerdo (18%). GR: fuerte. CE:lta.

El reciente consenso de Maastricht IV recomienda alismo nivel la prueba del aliento con urea marcada con

3C y las pruebas en heces monoclonales para el diagnósticonicial de la infección por H. pylori, aunque requiere la vali-ación local de estas últimas95. De hecho, la fiabilidad de lasruebas diagnósticas para H. pylori en heces es alta, siempreue se utilicen pruebas monoclonales y se eviten las prue-as inmunocromatográficas rápidas54,157,161,162. Sin embargo,omo se ha mencionado previamente, la fiabilidad diagnós-ica de los distintos métodos de detección en heces varía enunción del fabricante y la técnica empleada, y los resulta-os en nuestro medio son ligeramente inferiores a los quee han descrito con la prueba del aliento utilizada en condi-iones óptimas157,161,162. Dos inconvenientes adicionales sonue las pruebas en heces son menos aceptadas tanto poros pacientes como por el personal sanitario y que la mayo-ía de pruebas en heces actualmente disponibles no han sidouficientemente validadas en nuestro medio. En resumen, larueba de antígeno en heces con un método de ELISA mono-lonal es una alternativa válida a la prueba del aliento paral diagnóstico no invasivo de la infección por H. pylori, siien este último método se considera de elección.

ecomendación B3o se recomienda el uso sistemático de la serología paral diagnóstico de la infección por H. pylori. Acuerdo 100%;otos: totalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: alta.

La serología detecta anticuerpos IgG frente a H. pylorin el suero del paciente. Múltiples estudios muestran quea fiabilidad de la serología varía de manera muy marcadaegún el método comercial que se emplee y es, en general,nferior a la de otras técnicas diagnósticas55. Por ello, no seecomienda su uso si no se ha validado previamente en laoblación en la que se va a utilizar. Además, la serología nos útil para evaluar la erradicación, ya que los anticuerposirculantes pueden persistir durante años95.


rocesos que se sabe reducen marcadamente la densidad dea infección por H. pylori (como son la atrofia o metaplasiantestinal extensas, o el linfoma MALT) o en pacientes que


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han recibido recientemente antibióticos o no pueden sus-pender el tratamiento con IBP. En este grupo de pacientes −yen ausencia de tratamiento erradicador previo− una sero-logía positiva debe interpretarse como signo de infecciónactiva163,164, especialmente si se observa además la presen-cia de infiltrado polimorfonuclear (o, lo que es lo mismo,gastritis «activa») en las biopsias gástricas165. Su uso tam-bién sería justificable en el improbable caso de que no sedisponga de ninguna otra prueba diagnóstica y siempre quese haya realizado una validación local del método comercialutilizado.

Recomendación B4Tanto si se realiza una prueba no invasiva como si se llevaa cabo una prueba diagnóstica invasiva, se recomienda sus-pender los IBP al menos 2 semanas antes de la evaluación dela infección por H. pylori. Acuerdo 100%; votos: totalmentede acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: alta.

En pacientes infectados por H. pylori, la administraciónde un IBP negativiza las pruebas invasivas y no invasivas−excepto la serología− para H. pylori en un porcentajeconsiderable de los casos. Esto es debido a que estos fár-macos reducen la densidad de la infección por H. pylori,probablemente como consecuencia del aumento del pHgástrico155,166---170. En este sentido, Laine et al., en un estu-dio de cohortes, observaron que el 33% de los pacientesinicialmente infectados y tratados posteriormente con lan-soprazol durante 28 días tenía finalmente una prueba delaliento negativa171; los porcentajes de pacientes en los quela prueba fue, de nuevo, positiva tras finalizar el tratamientocon el IBP fueron: 91% a los 3 días, 97% a los 7 días y 100% alos 14 días171. Por ello, salvo situaciones excepcionales en lasque no se pueda interrumpir el tratamiento con IBP, debensiempre suspenderse estos fármacos al menos 2 semanasantes de la evaluación de la infección por H. pylori.

Recomendación B5Tanto si se realiza una prueba invasiva como si se lleva a cabouna prueba diagnóstica no invasiva, se recomienda evitarcualquier tratamiento antibiótico durante al menos 4 sema-nas antes de la evaluación de la infección por H. pylori.Acuerdo 100%; votos: totalmente de acuerdo (100%). GR:fuerte. CE: baja.

Los primeros estudios terapéuticos utilizando un únicoantibiótico frente a H. pylori observaron un «aclaramiento»inicial de la bacteria. Sin embargo, también detectaron unaalta tasa de recurrencia de la infección, que típicamenteocurría durante las primeras 4 a 6 semanas172,173. En funciónde estos datos, las revisiones iniciales sobre diagnóstico ytratamiento de la infección por H. pylori recomendabanel control de la erradicación tras «varias semanas»174 o«un mes» de haber finalizado el tratamiento antibiótico175.Más recientemente, un interesante estudio ha evaluado larecurrencia de la infección tras el tratamiento en funcióndel momento en que se comprobaba la erradicación, y nodetectó ninguna diferencia entre la realización de la prueba


de control a las 4 y a las 8 o más semanas176. Por tanto,un período de 4 semanas tras suspender el tratamientoantibiótico parece suficiente para que, en caso de fracasoerradicador, H. pylori recolonice la mucosa gástrica y sea,

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e este modo, detectable por los métodos diagnósticosonvencionales.

ecomendación B6e recomienda comprobar la curación de la infección tras elratamiento en todos los casos. Acuerdo 94%; votos: total-ente de acuerdo (82%); bastante de acuerdo (12%); algo

n desacuerdo (6%). GR: fuerte. CE: muy baja.Las recomendaciones sobre si es necesario o no deter-

inar la curación de la infección por H. pylori provienenásicamente de opiniones de expertos. Las recomendacio-es varían desde la realización de control sistemático95 atras más laxas que señalan que debe comprobarse la erradi-ación únicamente en enfermedades graves (úlcera péptica

úlcera complicada, cáncer gástrico precoz y linfoma MALT) que, en cambio, el control tras la erradicación es opcionaln casos de dispepsia177.

Los argumentos a favor de comprobar la erradicación trasl tratamiento son que la determinación mediante pruebael aliento es sencilla y no invasiva y que, en el actual con-exto de una elevada tasa de fracasos del tratamiento, unarueba positiva permite la detección rápida de la infecciónersistente y la evaluación de nuevas alternativas terapéu-icas. Los argumentos a favor de no realizar tratamientoistemático se basan en algunos estudios de cohortes queuestran que la desaparición de los síntomas dispépticos se

orrelaciona bien con la curación de la infección178,179 y enstudios de coste-efectividad180.

Considerando los pros y los contras de la confirma-ión de la curación de la infección tras el tratamiento,e recomienda comprobar esta en todos los casos. Aun-ue hubo acuerdo en aprobar esta recomendación paraodas las indicaciones de tratamiento, los resultados deas votaciones variaron discretamente, como se resume

continuación: úlcera complicada (acuerdo 100%; votos:otalmente de acuerdo [100%]), linfoma MALT (acuerdo00%; votos: totalmente de acuerdo [100%]), úlcera gás-rica no complicada (en este caso se subrayó la necesidade confirmar la cicatrización ulcerosa y descartar un cán-er gástrico [acuerdo 100%; votos: totalmente de acuerdo94%}; bastante de acuerdo {6%}]), úlcera duodenal no com-licada (acuerdo 94%; votos: totalmente de acuerdo [76%];astante de acuerdo [12%]; algo de acuerdo [6%]; algo enesacuerdo [6%]), atrofia, metaplasia intestinal y displasiaacuerdo 100%; votos: totalmente de acuerdo [88%]; bas-ante de acuerdo [12%]), dispepsia no investigada (acuerdo00%; votos: totalmente de acuerdo [76%]; bastante decuerdo [18%]; algo de acuerdo [6%]), dispepsia funcionalacuerdo 94%; votos: totalmente de acuerdo [88%]; bastantee acuerdo [6%]; algo en desacuerdo [6%]).

ecomendación B7omo prueba no invasiva para confirmar la erradicacióne recomienda la prueba del aliento con urea marcadaon 13C, utilizando el protocolo europeo, que incluye ladministración previa de ácido cítrico. Acuerdo 100%; votos:otalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: alta.


La prueba del aliento con urea marcada con 13C tiene unalta sensibilidad y especificidad para la confirmación de larradicación de H. pylori tras el tratamiento53,155. Los con-ensos internacionales recientes recomiendan su uso en esta


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ituación95. El reciente consenso de Maastricht recomiendaambién el uso de las pruebas en heces monoclonales paraomprobar la erradicación, aunque requiere que estos esténalidados localmente95. Sin embargo, como se ha mencio-ado previamente, la fiabilidad diagnóstica de los distintosétodos de detección en heces varía en función del fabri-

ante y la técnica, y los resultados en nuestro medio sonigeramente inferiores a los observados con la prueba delliento157,161,162. En resumen, aunque la prueba del antí-eno en heces (con un método de ELISA monoclonal) esna alternativa válida a la prueba del aliento, este últimoétodo diagnóstico (utilizando el protocolo europeo, con

cido cítrico) se considera de elección para comprobar deorma no invasiva la respuesta al tratamiento erradicador.o obstante, cuando sea necesaria la realización de unandoscopia de control (en la úlcera gástrica para descar-ar una neoplasia incipiente, y en el linfoma MALT paravaluar la regresión tumoral), la erradicación de H. pyloriodrá comprobarse mediante métodos basados en la biopsiaástrica.

ecomendación B8o se recomienda el uso de la serología para la confirmacióne la erradicación tras el tratamiento. Acuerdo 100%; votos:otalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: alta.

La serología puede permanecer positiva durante meses oños tras la erradicación, por lo que no es útil para confirmara curación de la infección por H. pylori181. Se ha descritoue un determinado descenso de los niveles de anticuerposodría correlacionarse con la erradicación182; esto requiereisponer de muestras apareadas tomadas antes y unos mesesespués del tratamiento. Además de que la implementa-ión de este procedimiento es extremadamente difícil, losatos de eficacia parecen ser inferiores a los de la pruebael aliento183---187.

ecomendación B9e recomienda que las pruebas diagnósticas para comprobara curación de la infección se realicen al menos 4 semanasras finalizar el tratamiento. Acuerdo 100%; votos: total-ente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: alta.La recomendación de los distintos consensos de com-

robar la erradicación a las 4 semanas de finalizar elratamiento erradicador tiene una base absolutamentempírica y descansa en consideraciones teóricas sobre eliempo necesario para que H. pylori recolonice la cavidadástrica después de un tratamiento erradicador fallido95.na revisión sistemática mostró que las tasas de recru-escencia (reaparición de la misma cepa que infectabanicialmente al paciente) o reinfección (infección por unaepa distinta de la inicial) eran discretamente inferiores enos estudios que realizaban el control a las 8 semanas deaber finalizado el tratamiento (tasa de reinfección anualel 3,5%) que en los que evaluaban la curación a las 4 sema-as (tasa de reinfección anual del 4,6%)188. En este sentido,lgunos autores han propuesto períodos más dilatados (de

y 8 semanas) tras la finalización de la terapia. Sin embargo,


a eficacia de prolongar el tiempo de espera hasta el con-rol del tratamiento para detectar los fracasos erradicadoress, como mucho, limitada. Así, un estudio reciente ha ana-izado 419 pacientes tras la administración del tratamiento

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rradicador, y no detectó diferencia alguna entre la rea-ización de la prueba de confirmación a las 4 y a las

semanas176. Por ello, se recomienda confirmar la erradi-ación como mínimo a las 4 semanas de haber finalizadol tratamiento. No obstante, se puede retrasar el controlás allá de este período en función de las preferenciasel médico y de la disponibilidad local de las pruebasiagnósticas.

ección C: Tratamiento de la infección porelicobacter pylori

n la tabla 4 y en la figura 1 se incluyen las recomendacio-es aprobadas por el consenso español sobre el tratamientoe la infección por H. pylori. Se reconoce la utilidad deuiar el tratamiento mediante el estudio de la susceptibi-idad antimicrobiana de la cepa de H. pylori, pero debido aue este estudio no es generalmente accesible, los comen-arios incluidos en esta sección se basarán en el supuesto deue dicha susceptibilidad es desconocida.

ecomendación C1omo tratamiento de primera línea de la infección por. pylori se sugiere una pauta cuádruple concomitante conn IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol durante alenos 10 días. Acuerdo 76%; votos: totalmente de acuerdo

35%); bastante de acuerdo (6%); algo de acuerdo (35%);lgo en desacuerdo (6%); bastante en desacuerdo (18%). GR:ébil. CE: moderada. La pauta inicial triple con un IBP, clari-romicina y amoxicilina, se sugiere también como aceptablen áreas donde se mantenga una efectividad por encimael 80%. Acuerdo 100%; votos: totalmente de acuerdo (59%);astante de acuerdo (24%); algo de acuerdo (17%). GR: débil.E: moderada.

La combinación de un IBP junto con claritromicina ymoxicilina (tabla 5) ha sido la terapia más ampliamentetilizada en España4. No obstante, su eficacia parece ir enescenso. Recientemente se han publicado diversos estudiosn los que la tasa de erradicación se encuentra por debajoel 80%189. Este descenso en la eficacia de las terapias basa-as en claritromicina se relaciona fundamentalmente con elncremento en la tasa de resistencias de H. pylori a dichontibiótico189,190.

Si las tasas locales de resistencia de H. pylori a claritro-icina son bajas (< 15-20%) se podría recomendar, todavía,

a terapia triple95. En España, las tasas globales de resisten-ia a la claritromicina en un reciente estudio multicéntricoran de aproximadamente el 12%191,192, por lo que teórica-ente se podría recomendar el uso del tratamiento triple.

in embargo, la terapia triple estándar logra cifras de erra-icación de tan solo el 80% aproximadamente193,194. Por ello,arece evidente que deben evaluarse otras opciones de pri-era línea.Las alternativas al tratamiento triple con claritromicina

on las siguientes: a) terapia cuádruple clásica incluyendoismuto; b) terapia cuádruple «secuencial», y c) terapiauádruple «concomitante».


La terapia cuádruple clásica (bismuto junto con un IBP,etraciclina y metronidazol; tabla 5) ha obtenido como tra-amiento de primera línea resultados similares a los de lariple terapia tanto en eficacia como en seguridad195---197.


ARTICLE IN PRESS+ModelGASTRO-608; No. of Pages 35III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori 13

Tabla 4 Recomendaciones sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

Recomendación C1: Como tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori se sugiere una pauta cuádrupleconcomitante con un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol durante al menos 10 días. La pauta inicial triple con unIBP, claritromicina y amoxicilina se sugiere también como aceptable en áreas donde se mantenga una efectividad porencima del 80%

Recomendación C2: En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrarla durante10 a 14 días

Recomendación C3: En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrar dosisaltas del IBP

Recomendación C4: No se recomienda

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