gangguan integritas kulit
DESCRIPTION
Gangguan Integritas KulitTRANSCRIPT
Pasien laki-laki datang dari IGD dengan tak sadarkan diri GCS 123, TENSI 200/120 HASIL CT-SCAN: CVA Infarc, Pasien dirawat diruang penyakit dalam laki, selama perawatan pasien kurang perawatan diri badan, pakaian, rambut kusut, pasien sdh 3 hari terlentang saja dan tampak tumit melepuh
KASUS
Diagnosa Keperawatan yang muncul Diagnosa Keperawatan yang muncul berdasarkan tanda dan
gejala adalah: Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik: cerebral) berhubungan
dengan aliran darah arteri terhambat .Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak Kurang perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi
Diagnosa keperawatan prioritas
DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI5 Resiko kerusakan integritas kulit
b.d immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasiBatasan Karakteristik :- Kelumpuhan anggota badan (parese/plegi)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ... x 24 jam diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko :- Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan- Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (ma-sase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).
1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)2 Berikan masase sederhana- Ciptakan lingkungan yang nyaman- Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin- Lakukan masase secara teratur- Anjurkan klien untuk rileks selama masase- Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler- Evaluasi respon klien terhadap masase3 Lakukan alih baring- Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam- Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran- Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit- Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)4 Berikan manajemen nutrisi- Kolaborasi dengan ahli gizi- Monitor intake nutrisi- Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif5 Berikan manajemen tekanan- Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah- Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah- Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering- Monitor aktivitas dan mobilitas klien- Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan
PERENCANAAN ASKEP
Sebab – sebab dekubitus Paenilaian pasien resiko dekubitus Perubahan jaringan pada dekubitus Masalah pasien dekubitus yang dirawat di
rumah dan rumah sakit Alat bantu untuk mengurangi dekubitus Pengobatan dan perawatan dekubitus
Materi bacaan
Eksternal Internal - Zat kimia - Perubahan pigmentasi - Ekskresi - perubahan turgor kulit - Usia yang ekstrim - Faktor perkembangan - Hipertermia - Kondisi
ketidakseimbangan - - Hipotermia - Tonjolan tulang - Humiditas - Medikasi - Factor mekanik lembab - Gangguan sirkulasi - Imobilitas fisik - Gangguan kondis
metabolik - Radiasi - Gangguan sensasi - Sekresi - Faktor imunologi
FAKTOR RESIKO
Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan integritas kulit yang terjadi akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit dan jaringan di bawahnya
tulang, yang diselimuti oleh jaringan lunak (sub kutan, yang mengandung lemak, otot)
Daerah tekanan atau pressure areas, adalah daerah yang tertekan
Ketika seseorang duduk, berbaring, jongkok, maka kulit, jaringan di bawahnya yang untuk duduk, jongkok, berbaring permukaannya dan bagian tulang yg menyangga berat akan tertekan
DEKUBITUS
Anestesi Apati Perubahan status kesedaran Kerapuhan fisik Nyeri ketika bergerak Paralisis Tdk sadarkan diri
Resiko gangguan integritas kulit pada pasien yang:
Pasokan darah yang cukup Pembuangan hasil metabolisme tubuh yang
memadai Suhu tubuh dalam batas normal Keutuhan permukaan kulit Persyarafan yang bisa menerima stimulus
bahaya Menjaga kebersihan kulit secara rutin, dari
debu, serat-serat pakaian, mikroorganisme, (Nancy Raooper, 2002)
Mempertahankan jaringan lunak agar tetap sehat
NO PARAMETER SKALA SKOR DIDAPAT1. KONDISI FISIK
: Baik : Cukup : Buruk : Sangat buruk
4321
Interpretasi : Pasien beresiko
dekubitus jika nilai ≤
14
2. KONDISI MENTAL : Waspada / alert : Apatis : Bingung/ confused : Tidak sadar/ pingsan/ stupor
4321
3. AKTIVITAS : Dapat berpindah : Berjalan dengan bantuan : Terbatas di kursi : Terbatas di tempat tidur
4321
4. MOBILISASI : Penuh/ full : Agak terbatas : Sangat terbatas : Sulit/ tidak bergerak
4321
5. INKONTINEN : Tidak ngompol : Kadang-kadang : Biasanya ngompol kencing : Ngompol kencing dan feses
4321
TOTAL
Penilaian Resiko Dekubitus: sistem skoring Norton
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Usia lebih dari 65 th Mobilisasi persendian , tulang punggung
dan bahu yang nyeri sebagai rintangan unt mobilisasi
Berat badan yang berlebih/ kurang Tinggi badan Jenis kulit respon terhadap lingkungan Alat-alat untuk membantu misal tongkat,
kruk, gips/bidai Kontinentia/inkontinentia urine/faeses
Pertimbangan perawat dalam penilaian dekubitus
Perawat melakukan perawatan luka dekubitus pada pasien yang sudah mengalami dekubitus sesuai derajat dekubitus sebagai berikut :
Derajat I :adanya perubahan warna kulit yang dapat diobserwasi
Derajat II :hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis,dermis atau keduanya, luka supervisial, melepuh dan membentuk lubang yang dangkal.
Derajat III : hilangnya lapisan kulit secara lengkap, kerusakan/nekrosis pada jaringan subkutan tidak sampai fasia.luka terlihat lubang yang dalam
Derajat IV :kerusakan kulit yang lengkap dan luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon.
DERAJAT DEKUBITUS
Tempat tidur khusus : tempat tidur air/TT miring
Kasur yang bergelombang Bantal yang padat Kasur kecil Bulu domba Lembaran absorben Monkey poles : rantai yg dihub dg TT Bed crales (seperti ayunan) Kursi yg sesuai
ALAT BANTU UNTUK MENGURANGI DEKUBITUS
Inspeksi kulit harus direncanakan setiap dua jam sekali jika rubah posisi dijadwalkan setiap 2 jam
Buat jadwal mobilisasi: lonceng pengubahan posisi
Catat keadaan kulit pasien di format obs dan TTD perawat
Upaya preventif
Tujuan pencegahan dan pengobatan Implementasi ---- pelaksanaan intervensi
keperawatan yang terencana pada waktu-waktu yang sudah direncanakan
Setiap kali intervensi dilaksanakan, catatan kondisi kulit pasien harus didokumentasikan
Pendidikan pasien dan keluarga juga harus didokumentasikan --- misalkan aktivitas yang harus diajarkan
Implementasi
Sulit untuk menjelaskan bentuk, ukuran, dan dalamnya luka dekubitus
Tapi perawat dapat mengobservasi dan menilai luka dekubitus tersebut sudah bersih, serta dalam tarf penyembuhan
Observasi terus berlangsung, dan pada tanggal yang sudah ditetapkan untuk mengevaluasi apakah tujuan sdh tercapai
Melanjutkan atau merevisi rencana
Evaluasi
Melakukan perubahan Menggunakan skala scoring Menerima tanggung jawab mengelola
pasien (PP) MENGUSAHAKAN PERALATAN YANG
MEMADAI untuk menjaga keutuhan kulit Mengurangi tekanan Mengajarkan pasien untuk mengurangi
tekanan Mengenali tanda pertama dekubitus
PRINSIP PERAWATAN