g. pencatatan & pelaporan

Program Penanggulangan TB Nasional

Tujuan Pembelajaran

• Umum:Setelah menyelesaikan sesi ini peserta latih mampu melaksanakan pencatatan dan pelaporan laboratorium mikroskopis TB

• Khusus:– Melaksanakan pengisian formulir TB-04– Melaksanakan pengisian TB-05– Menilai pengisian formulir TB-04– Mendeteksi masalah pengisian form TB-04 – Memberikan asupan untuk perbaikan


PRINSIP PENCATATAN

• Lakukanlah pada kesempatan pertama, jangan ditunda!!

• Isilah formulir selengkap-lengkapnya, sekalipun sebuah data tidak berarti bagi anda.

• Kerjakan secara konsisten sesuai petunjuk

• Amankan dan pelihara dokumen sebagai barang berharga!!


TB 02(Pasien)

TB 06( Poli)

TB 05(Lab)

TB 04(Lab)

TB 01(Poli)


NoNO.

IDENTITAS SEDIAAN

NAMA TERSANGKA

UMUR

ALAMAT LENGKAP

HASIL PEMERIKSAAN

No Reg LabL P

A B C

Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 1/2 2/2

2 01/05/002

Sri A. Widya

45 Jl. Gajah Mada, 15, Rt.1, Rk.2, Ambon

1/2 5/2

5/2

PROGRAM TB NASIONAL TB 06

DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPSBulan……………. Tahun………..Febru

ari2005

01/05/001

Diantika 45

2/2

Jl Patimura, 135, Rt.5, Rk.3, Ambon

2/2

Berdasarkan informasi ini,Buatkan permintaan Pemeriksaan dahak

Dengan TB-05



FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TBUNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Unit Pengobatan : …………………..

Nama tersangka : …………………..

Alamat lengkap : …………………..

Kabupaten : …………………..

Umur : ………… tahun

Jenis Kelamin L

P

Klasifikasi Penyakit:

Paru

Ekstra Paru

Lokasi: …………………………….

No. Identitas Sediaan

(sesuai dengan TB 06)

……/............/………… Tanggal pengambilan dahak

Tanggal pengiriman sediaan

Tanda tangan pengambil spesimen

Secara visual dahak tampak :

Nanah lendir: Bercak darah: Air liur:S

P

S

S

P

S

S

P

S

Diantika40

Jl Patimura, 135, Ambon

BP4 Maluku

Ambon

√

√

01 05 001

2 / 2

2 / 2

√√√

√

Alasan pemeriksaan :Diagnosa Follow up pengobatan : 1. Akhir intensif 2. Akhir sisipan 3. 1 bulan sebelum AP 4. Akhir Pengobatan (AP) No.Reg.TB Kab/kota : ……………

√


Cara penulisanNomor Idenditas

SediaanHarus sama

dengan TB 06

01/0

5/0

01.A

01/0

5/0

01.B

01/0

5/0

01.C


ABC DE HIJK

0 Akhir Intensif

1 Bln sebelum AP

AP

SISIPAN

FG


Nomor Identitas Sediaan

No. RegLab

Tanggal

Pemeriksaan

Nama Lengkap

Pasien

Umur

AlamatNama Unit Pengobatan

Alasan Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

TT Ket

L P DiagnosaFollow

Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1 / 2007 Diantika45

Jl. Patimura 135,Ambon

BP4 Maluku A B C 2+ 3+ 1+

01/05/002 002 2 / 1 / 2007Sri A. Widya

45

Jl. G. Mada, 15, Ambon

BP4 Maluku F G neg neg

REGISTER LABORATORIUM TB



HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUMNo. Register Lab (sesuai dengan No. di TB 04 : ………………………….

Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak Hasil**

…A.. (Sewaktu) +++ ++ + 1 - 9 Neg

…B.. (Pagi)

…C..(Sewaktu)

4 / 2 / 2005

4 / 2 / 2005

4 / 2 / 2005

011

√

TB 05 bagian bawah…………………

Perhatikan perbedaan cara penulisan hasil pemeriksaan

dahak pada TB 05 dan TB 06 !!

√

√


NoTgl di

daftar

NO. IDENTITAS SEDIAAN

NAMA TERSANGKA

UMUR

ALAMAT LENGKAP

HASIL PEMERIKSAAN

No Reg LabL P

A B C


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1/2 01/05/001

Diantika 45

Jl Patimura, 135, Ambon, Rt.5, Rk.3

1/2 2+ 2/2

3+ 2/2

1+ 011

2 1/2 01/05/002

Sri A. Widya

45 Jl. Gajah Mada,15 Ambon, Rt.1, Rk.2

1/2 Neg 5/2

1+ 5/2

Neg 020

3 7/2 01/05/003

Anjas 35

Jl. Kangguru, 10, Tulehu

7/2 Neg 8/2

Neg 8/2

Neg 023



ari2005


Bulan ke

HASIL PEMERIKSAAN DAHAK

BB (Kg)Laboratorium pembaca

Tanggal No.Reg.Lab BTA*

0 (awal)

2

3

4

5

7

AP

HASIL PEMERIKSAAN

Nomor Reg. Lab.

A B C

Tanggal Hasil Tanggal Hasil Tanggal Hasil

8 9 10 11 12 13 141/2 1+ 2/2 2+ 2/2 Neg 0152/2 2+ 015

TB 06

TB 01

Tulislah hasil pemeriksaan dahak

yang nilai positifnya paling

tinggi!!

Setelah diisi lengkap pindahkan ke TB 01

2+


NoTgl di

daftar

NO. IDENTITAS SEDIAAN

NAMA TERSANGKA

UMUR

ALAMAT LENGKAP

HASIL PEMERIKSAAN

No Reg LabL P

A B C


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 1/2 01/05/001

Diantika 40

Jl Patimura, 135, Rt.5, Rk.3 Ambon

1/2 2+ 2/2

3+ 2/2

1+ 011

2 1/2 01/05/002

Sri A. Widya

45 Jl. Gajah Mada, 15, Rt.1, Rk.2 Ambon

1/2 Neg 5/2

1+ 5/2

Neg 020

3 7/2 01/05/003

Anjas 35


7/2 Neg 8/2

Neg 8/2

Neg 023

Dan seterusnya sampai suspek no 30, dua minggu kemudian…………..

21/2

Neg 22/2

Neg 22/2

Neg 033

31 21/2

01/05/031

Jafar 40

Jl. Badak, 11, Ambon

21/2

Neg 23/2

1+ 23/2

2+ 054

- 22/2

01/05/003

Anjas 35


22/2

Neg 23/2

Neg 23/2

Neg 057

32 22/2

01/05/032

Nona 25 Jl. Bangau, 05, Ternate

22/2

Neg 24/2

Neg 24/2

Neg 058

33 24/2

01/05/033

Ima 25 Jl. Kerbau,10,Ambon, Hp: 0811235789

24/2

Neg 25/2

Neg 25/2

Neg 060

34 25/2

01/05/034

Tilda 25 Jl. Durian, 5, MTB

25/2

Neg 26/2

1+ 26/2

1+ 066



ari2005



No. RegLab

Tanggal

Pemeriksaan

Nama Lengkap

Pasien

Umur


Alasan Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

TT Ket

L PDiagno

saFollow

Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1Diantika

45

Jl. Gagak 12

Pusk. Mawar A B C 2

+3+

1+ ξ

01/05/002 002 2 / 1 Merta 45

Jl. Jalak, 15

Pusk. Mawar F G ne

gneg ξ

01/05/003 003 2 / 1Surjana

45Jl. Merpati, 4

Pusk. Mawar A B C ne

gneg

neg ξ

01/06/001 004 2 / 1 Yati 55Jl. Jalak, 80

Pusk. Melati A B C neg

neg

neg ξ

01/05/004 005 3 / 1 Ella 28Jl. Perkutut, 3


gneg

neg ξ

01/05/005 006 3 / 1 Agus 30Jl. Gagak, 98

Pusk. Mawar D E 1

+neg ξ

01/07/001 007 3 / 1 Isak 35Jl. Kutilang, 6

Pusk. Asoka H I neg

neg ξ

01/06/002 008 4 / 1 Budi 47Jl. Bangau, 24

Pusk. MelatiA B C 1

+2+

neg ξ

01/05/005 009 4 / 1 Manik 40Jl. Gelatik, 76


gneg

neg ξ

01/05/006 010 4 / 1 Enri 46Jl. Jalak, 10


gneg

neg ξ



Tahun: 2009

Semua Kolom diisi dengan lengkap

sesuai data TB-05



No. RegLab

Tanggal

Pemeriksaan

Nama Lengkap

Pasien

Umur


Alasan Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

TT Ket

L PDiagno

saFollow

Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1Diantika

45

Jl. Gagak 12

Pusk. Mawar A B C 2

+3+

1+ ξ

01/05/002 002 2 / 1 Merta 45

Jl. Jalak, 15

Pusk. Mawar F G ne

gneg ξ

01/05/003 003 2 / 1Surjana

45Jl. Merpati, 4


gneg

neg ξ

01/06/001 004 2 / 1 Yati 55Jl. Jalak, 80


neg

neg ξ

01/05/004 005 3 / 1 Ella 28Jl. Perkutut, 3


gneg

neg ξ

01/05/005 006 3 / 1 Agus 30Jl. Gagak, 98

Pusk. Mawar D E 1

+neg ξ

01/07/001 007 3 / 1 Isak 35Jl. Kutilang, 6

Pusk. Asoka H I neg

neg ξ

01/06/002 008 4 / 1 Budi 47Jl. Bangau, 24

Pusk. MelatiA B C 1

+2+

neg ξ

01/05/005 009 4 / 1 Manik 40Jl. Gelatik, 76


gneg

neg ξ

01/05/006 010 4 / 1 Enri 46Jl. Jalak, 10


gneg

neg ξ



Tahun: 2009

DITULIS BERURUTAN

SESUAI KEDATANGAN

PASIEN



No. RegLab

Tanggal

Pemeriksaan

Nama Lengkap

Pasien

Umur


Alasan Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

TT Ket

L P Diagnosa F- Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1Diantika

45

Jl. Gagak 12

Pusk. Mawar A B C 2

+3+

1+ ξ

01/05/002 002 2 / 1 Merta 45

Jl. Jalak, 15

Pusk. Mawar F G ne

gneg ξ

01/05/003 003 2 / 1Surjana

45Jl. Merpati, 4


gneg

neg ξ

01/06/001 004 2 / 1 Yati 55Jl. Jalak, 80


neg

neg ξ

01/05/004 005 3 / 1 Ella 28Jl. Perkutut, 3


gneg

neg ξ

01/05/005 006 3 / 1 Agus 30Jl. Gagak, 98

Pusk. Mawar D E 1

+neg ξ

01/07/001 007 3 / 1 Isak 35Jl. Kutilang, 6

Pusk. Asoka H I neg

neg ξ

01/06/002 008 4 / 1 Budi 47Jl. Bangau, 24

Pusk. MelatiA B C 1

+2+

neg ξ

01/05/005 009 4 / 1 Manik 40Jl. Gelatik, 76


gneg

neg ξ

01/05/006 010 4 / 1 Enri 46Jl. Jalak, 10


gneg

neg ξ



Tahun: 2009

Beri KODE sesuai tata cara

penulisan kode sediaan



No. RegLab

Tanggal

Pemeriksaan

Nama Lengkap

Pasien

Umur


Alasan Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

TT Ket

L P Diagnosa F- Up S P S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

01/05/001 001 2 / 1Diantika

45

Jl. Gagak 12

Pusk. Mawar A B C 2

+3+

1+ ξ

01/05/002 002 2 / 1 Merta 45

Jl. Jalak, 15

Pusk. Mawar F G ne

gneg ξ

01/05/003 003 2 / 1Surjana

45Jl. Merpati, 4


gneg

neg ξ

01/06/001 004 2 / 1 Yati 55Jl. Jalak, 80


neg

neg ξ

01/05/004 005 3 / 1 Ella 28Jl. Perkutut, 3


gneg

neg ξ

01/05/005 006 3 / 1 Agus 30Jl. Gagak, 98

Pusk. Mawar D E 1

+neg ξ

01/07/001 007 3 / 1 Isak 35Jl. Kutilang, 6

Pusk. Asoka H I neg

neg ξ

01/06/002 008 4 / 1 Budi 47Jl. Bangau, 24

Pusk. MelatiA B C 1

+2+

neg ξ

01/05/005 009 4 / 1 Manik 40Jl. Gelatik, 76


gneg

neg ξ

01/05/006 010 4 / 1 Enri 46Jl. Jalak, 10


gneg

neg ξ



Tahun: 2009

Beri warna MERAH untuk

hasil yg POSITIF


g. pencatatan & pelaporan

Documents