g crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/ibh_okulu_2012/crohn_hastaliginda_tani... ·

52
Crohn Hastalığında tanı; Terminal ileumda ülserasyonlar Gerçekten Crohn mu ? Prof.Dr.Zeynel Mungan İBH 2012 OKULU

Upload: danganh

Post on 03-Feb-2018

293 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Crohn Hastalığında tanı; Terminal ileumda ülserasyonlar

Gerçekten Crohn mu ?

Prof.Dr.Zeynel Mungan

İBH 2012

OKULU

Page 2: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

<%2

%20 sadece kolorektal %60’ı rektum

%0.5-4 %5

%30

%70

%40 ileo-kolonik

%30 sadece ileum

•Ağızdan anüse tüm GİS traktüs •Segmanter tutulum

•İnflamatuvar •Fibrostenotik •Fistülizan

Page 3: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Klinik

İnflamatuvar •Karın ağrısı •İshal •Ateş •Kilo kaybı •Rektal kanama

Fibrostenotik Obstrüksiyon bulguları •Karın ağrısı •Bulantı •Kusma

Fistülizan Açık, kapalı perforasyon, apse •Cilt •Enterik •Mesane •Vajen •Retroperiton

Ekstraintestinal bulgular

•Asemptomatik •İlk semptom akut batın •Akut psödo-apandisit •İntestinal obstrüksiyon

Page 4: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Laboratuvar

• Tanı koydurucu değil

– Tanıyı destekleyici

• ASCA (%40-70 vakada pozitif, Ü.K te %15)

– Tedaviye yanıt ve remisynonun takibi

• Lökosit, hemoglobin, trombosit, CRP, Sedim

• Albumin, Fe, Folat, B12, Ca, D vit,.....

Page 5: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Görüntüleme

• Kolonoskopi

• Gastroskopi

• Kapsül endoskopi

• Radyoloji

Page 6: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Perianal hastalık

Page 7: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Aftöz ülser

Page 8: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

T.İleumda ince ülserler

Page 9: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·
Page 10: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Kaldırım taşı

Normal mukoza Ülser alanları

Page 11: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Stenoz

Page 12: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Patoloji

• Aftöz-derin ülserler

– Oval, lineer, yılankavi, kaldırım taşı

• LP’da infiltrasyon, kript yapısının bozulması, non-kazeifiye granülom, transmural ülser gfistül

Page 13: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Non-kazeifiye granülom

Page 14: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Radyoloji

• Direkt batın

• İncebarsak pasaj, enteroklizis

• BT

– İnce barsaklar, dar segmentte ayırıcı tanı (İnflamasyon/striktür), fistül, apse gelişimi

• MR

– Perianal lezyon, striktür

Page 15: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·
Page 16: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·
Page 17: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·
Page 18: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·
Page 19: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Kapsül endoskopi

Yöntem Sensitivite Spesivite

CE %100 %91

MRE %81 %86

CTE %76 %85

Terminal ileum için

n:21

Proksimal hastalık CE 18, MRE 2, CTE 6 hastada

Jensen MD, Clin Gastroenterol Hepatol 2011:9:124-9

Page 20: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Vaka

63 yaşında erkek

Demir eksikliği anemisi

Aşikar kanama yok

Düşük doz aspirin kullanıyor

Gastroskopi ve kolonoskopi normal

Abdominal BT normal

Page 21: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Kapsül endoskopi

Page 22: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

NSAİİ bağlı enteropati

www.zeynelmungan.com

Page 23: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Crohn hastalığı

Petruzziella C, Wolrd J Gastroenterol, 201;16:3299-304

Page 24: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

İntestinal ülser

Peptik ülser

Ektopik gastric mukoza, ZES, diğer hipesekretuvar durumlar

Crohn hastalığı

Çöliak hastalığında ülseratif jejuno-ileit

Lenfoma

T-hücreli enteropati, alfa-zincir hastalığı (Akdeniz tipi, IPSID)

Primer ve metastatic ince barsak tümörleri

İnfeksiyonlar

Campylobacter, Shigella, Mycobacterium, CMV, fungal, parazitoz

Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis (CMUSE)

İlaca bağlı

Potasyum, tiazid, altın, kokain, kemoterapi ilaçları vs

NSAİİ (Diafram hastalığı)

Hipersensitivite (Gıda allerjisi)

Kollagen, vaskulopati ve diğer otoimmun hast.

Kollagen doku hastalıkları, otoimmun enteropati, vaskülitler, Behçet hast.

Travmatik

Endoskopi veya cerrahi tedavi, emniyet kemeri travması, yabancı cisim

Diğer

Eozinofilik, granülomatöz enterit, amiloidoz, radyasyon enteritis, vb

Page 25: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Vaka

• 60 yaşında kadın hasta

• Reflü semptomları nedeni ile endoskopi için refere edilmiş

• Bilinen hastalığı, ilaç kullanımı yok

• FM. 48 kg, 151 cm, sistem mua. normal

Page 26: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Anti Endomysium IgA : pozitif

www.zeynelmungan.com

Page 30: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

İntestinal tüberküloz

• Giderek azalıyor

• Genellikle ileo-çekal bölgeyi tutuyor

• Vakaların 2/3’ünde aktif ya da geçirilmiş ekstraintestinal tbc

• %30 vakada akciğer filminde aktif ya da geçirilmiş lezyon

İTF deneyimi

Page 31: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Shoesmith JH, Gut,1964;5:132

Page 32: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Cryptogenic multifocal ulcerous

stenosing enteritis (CMUSE)

Crohn’dan ayırımı

• İnflamasyonun klinik ve laboratuvar bulguları yok (C2 eksikliği ?)

• Transmural değil

• Dev hücreli granülom yok

• Hastalık kronik ve nükslerle seyretmesine rağmen fistül oluşumu yok

• İnce barsak dışı tutulum (mide, kolon) yok

• Ekstraintestinal bulgu yok

Freeman HJ, World J Gastroenterol 2009;15:4883-5

Page 33: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

İlaçlar

• Tiazid

• Potasyum

• Kemoterapi

• Oral kontraseptif

• Kokain

• NSAİİ

• Etki tarzı

– Lokal irritasyon

– Vazokonstrüksiyon

– Tromboz

– İskemi

– Permiabilitede artış

Page 34: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Smecuol E, Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:524-9

NSAİİ bağlı enteropati

Page 35: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

NSAİİ barsaklardaki yan etkileri

• Ülserasyon

• Kanama

• Villüs atrofisi

• Protein kaybı

• Perforasyon

• Striktür

• Obstrüksiyon

• Divertikülit

• İBH’da alevlenme

Diyafram hastalığı

Page 36: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

NSAİİ/İnce barsak

• Bazal VCE ile mukozal hasarı olan %13.8 vaka dışlanmış, normal VCE bulgulu hastalarda:

• İki hafta tedavi sonrası VCE tekrarı

• Plasebo 118 vaka

• Clecoxib 2x200 mg 118 vakada

• Naproksen 2x500 mg +Omeprazol 20 mg 120 vakada

0

10

20

30

40

50

60

Plasebo Celecoxib Naproksen+Omeprazol

Goldstein JL, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005;3:133-41

İnce

bar

sakt

a m

uko

zal l

ezyo

n %

*

*

*p<0.001

Page 37: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Diafram hastalığı

De Petris G, Am J Clin Pathol 2008;130:518-25

Page 38: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

NSAİİ kullanan hastada ince barsakta diafram hastalığı

Kelly ME, Arch Surg. 2005;140:1162-1166

Submukozal fibroz, kaotik düz kas hücreleri, vasküler ve nöral elementler (hamartomatöz görünüm)

Page 39: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

T.ileumda küçük ülser

Page 40: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

T.ileumda küçük ülser

Page 41: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·
Page 42: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·
Page 43: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·
Page 44: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Thanarajasingam U, Clin Gastroenterol Hepatol, 2011;9(3):A22

Biyopsi : Fokal ülserasyon , lamina propriada kanama, kriptiti, kript apsesi, CMV immunohistokimya negatif

Rektal kanama, ishal, karın ağrısı

Page 45: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Wegener's Granulomatosis Presenting With Colonic Ulcerations

Thanarajasingam U, Clin Gastroenterol Hepatol, 2011;9(3):A22

Page 46: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Wegener granulomatozu

Deniz K, J Gastrointestin Liver Dis, 2007;16:329-11

Nekrotizan vaskülit

Page 47: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Kemoterapi gören hastada ishal

Page 48: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Tanı

1. Crohn hastalığı

2. Behçet hastalığı

3. Wegener

4. CMV koliti

5. İskemik kolit

Page 49: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Otolog Kİ transplantlı hasta Kanlı ishal

Page 50: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Tanı

1. Amip koliti

2. CMV koliti

3. GVHD

4. Ülseratif kolit

5. Psödomembranöz kolit

Page 51: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

İmmunosupressif tedavi sonrası

Page 52: G Crohn mu - ibhd.org.tribhd.org.tr/upload/pdf/IBH_Okulu_2012/Crohn_Hastaliginda_Tani... ·

Sonuç

• Crohn hastalığında tanı klinik, laboratuvar, endoskopi, histopatoloji ve histopatolojik bulguların birlikte değerlendirilmesi ile konulur

• Tanıda patoloğun rolü önemlidir

• Tesadüfi bulunan küçük intestinal ülserlerde Crohn tanısı için aceleci olunmamalı, klinik, laboratuvar ve histopatolojik bulgular birlikte değerlendirilmeli

• Tanı koydurucu kesin bulguların yokluğunda bekleyip görmek doğru bir davranış olabilir