INTRODUCCIÓN

La gran lista existente de enfermedades de las vías gastrointestinales causadas por anomalías ya sea que provengan del exterior o el interior de los intestinos y la intensidad con la que se presentan pueden ser muy variables, pudiendo presentar síntomas muy leves e incluso aquellas que se nos llevan a una complicación y aquellas que desafortunadamente son intratables, cuyo resultado es, plenamente desfavorecedor.

Las enfermedades gastrointestinales son puramente una manifestación de fallos, que bien pueden ir desde alteraciones en la absorción y asimilación de los nutrientes o en la evacuación de los desechos e incluso de aquellas acciones de las cuales dependen las funciones anteriormente mencionadas.

Entonces pues, podemos encontrar alteraciones de la digestión y la absorción. Existen también aquellas anomalías que afectan la secreción intestinal y el tránsito a través del tubo digestivo. Una gran diversidad de cuadros inflamatorios son consecuencia de las alteraciones en la función normal del sistema inmunitario, así como también esas en las que se ve implicada la disminución del riego sanguíneo intestinal, sin olvidar a las degeneraciones neoplásicas, las inexorables influencias genéticas y a los no mensurables factores ambientales que son la consecuencia de muchas enfermedades de las vías gastrointestinales.

Las enfermedades inflamatorias del intestino son trastornos crónicos, cuyas etiologías no son bien conocidas. Los dos tipos de enfermedad inflamatoria del intestino son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, que tienen muchas similitudes, siendo a veces difícil distinguir una de otra.

La ileítis o enfermedad de crohn y la colitis ulcerosa, enfermedades crónicas e inflamatorias, suelen presentarse en personas jóvenes, en ocasiones suelen ser incapacitantes pero, con el tratamiento adecuado se les puede tener bajo control y llevar una vida normal.

Las manifestaciones clínicas tanto de la enfermedad de crohn como los de la colitis ulcerosa crónica inespecífica son muy similares entre sí. De esta manera resulta importante realizar un diagnóstico diferencial entre ambas afectaciones. Es por ello que en la presente monografía se pretende inmiscuir en el análisis histopatológico de las mencionadas enfermedades.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

En estas enfermedades están incluidas la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, esta última es una enfermedad crónica, cuya característica principal es una inflamación difusa de la mucosa que solamente afecta el colon, puede extenderse hasta dañar la totalidad del mismo. Por su parte, la enfermedad de crohn, que al igual que ocurre con la colitis ulcerosa es una enfermedad crónica, recurrente, diferenciada macroscópicamente de la colitis ulcerosa por ser un proceso inflamatorio transmural en placas que afecta cualquier segmento del tubo digestivo, es decir; de la boca hasta el ano.

La etiología es desconocida. Las dos hipótesis etiológicas son: a) el paciente presenta una respuesta adecuada frente a una infección, antígeno o toxina no identificados, o b) la enfermedad es el resultado de una respuesta inapropiada ante factores luminales normales, como manifestación de un defecto en la función de la barrera mucosa o una defectuosa regulación del sistema inmune.1

El estado normal del sistema inmunitario mucoso es el de respuestas inmunitarias inhibidas frente a los contenidos luminales, a causa de la tolerancia oral que se produce en los individuos normales. Cuando se administran por vía oral los antígenos solubles en lugar de por vía subcutánea o intramuscular, se induce una arreactividad específica de antígeno. Están implicados múltiples mecanismos en la inducción de la tolerancia oral, como la deleción o anergia de linfocitos T reactivos a antígenos o la activación de las células T CD4+ que suprimen la inflamación intestinal mediante la secreción de citocinas inhibidoras (IL10, TGF-β). La tolerancia oral puede ser la responsable de la falta de respuesta inmunitaria a los antígenos de la dieta y a la microflora comensal de la luz intestinal. En la IBD se altera este estado de supresión de la inflamación intensamente regulado, lo que provoca inflamación incontrolada. Los mecanismos que mantienen la regulación de este estado de supresión inmunitaria son todavía desconocidos.

Tanto en la colitis ulcerosa (UC) como en la enfermedad de Crohn (CD), células TCD4+

activadas presentes en la lámina propia y en la sangre periférica secretan citocinas inflamatorias. Algunas activan directamente otras células inflamatorias (macrófagos y linfocitos B), y otros actúan de manera indirecta para reclutar otros linfocitos, leucocitos inflamatorios y células mononucleares a partir de la vascularización periférica hacia el intestino mediante interacciones entre receptores de direccionamiento presentes en los leucocitos y adhesinas del endotelio vascular. Las céluas TCD4+ conforman dos grandes grupos, cada uno de los cuales se puede asociar con colitis: TH1 (INFγ, TNF) y TH2 (IL4, IL5, IL13). Las células TH1 parecen inducir una inflamación granulomatosa transmural que recuerda a CD, mientras que las TH2 parecen inducir una inflamación mucosa superficial que recuerda a la UC. La vía TH1 de las citocinas es inducida por IL12. De este modo, el empleo de anticuerpos para bloquear las citocinas proinflamatorias (p. ej. antiTNFα, anti IL12), de moléculas asociadas con el reclutamiento de leucocitos o de citocinas que inhiben la inflamación (IL10) o favorecen la función de barrera intestinal (IL11).

DEFECTOS DE LA REGULACIÓN INMUNITARIA EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Una vez que se inicia en la IBD, la respuesta inflamatoria inmunitaria de perpetúa como consecuencia de la activación de células T. Una cascada secuencial de mediadores inflamatorios actúa para amplificar la respuesta; cada paso es un objetivo potencial de tratamiento. Las citocinas inflamatorias, como IL-1, IL-6 y TNF, tienen diversos efectos sobre los tejidos, promueven la fibrogénesis, la producción de colágeno, la activación de las metaloproteinasas de los tejidos y la producción de otros mediadores inflamatorios; también activan la cascada de la coagulación en los vasos sanguíneos locales. Estas citocinas son producidas normalmente como respuesta a la infección pero habitualmente quedan desactivadas o inhibidas en el momento adecuado para limitar la lesión de los tejidos. En la IBD su actividad no está regulada, lo que produce un desequilibrio entre los mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios.2

La IBD podría tener una etiología infecciosa todavía desconocida. Tres han sido los agentes en los que se ha centrado la atención: Mycobacterium paratuberculosis, paramoxivirus y helycobacter. La respuesta inmunitaria a un microorganismo específico podría expresarse de manera diferente, dependiendo del contexto genético del individuo.

Múltiples agentes patógenos pueden iniciar la IBD activando una respuesta inflamatoria que el sistema inmunitario mucoso es incapaz de controlar.3

La IBD es una enfermeda poligénica que ha originado múltiples subgrupos clínicos dentro de UC y CD. Amplias búsquedas genómicas han señalado algunos loci que posiblemente estén vinculados con la enfermedad en los cromosomas 16, 12, 7, 5, 3 y 1, aunque en gran medida no se han definido las relaciones con genes específicos. 4

LA CASCADA INFLAMATORIA EN LA IBD

FACTORES EXÓGENOS

CONSIDERACIONES GENÉTICAS

Anteriormente se pensaba que dicha enfermedad estaba restringida al íleon terminal, lo que le llevó a adquirir el nombre de ileítis terminal. Más tarde se encontró que afectaba a diferentes segmentos que alternaban con zonas claramente sanas, en saltos, con lo que se le dio el nombre de enteritis regional. Debido al predominio de la afectación se le otorga el nombre de colitis granulomatosa. Finalmente, y no esperando otro apelativo, se le denomina enfermedad de Crohn.

Pese a su distribución universal y afectación a cualquier grupo de edad; es más común en países occidentales, muy frecuente en la segunda y tercera década de vida, unas cinco veces mayor incidencia en caucásicos, presentándose un mayor número de casos en las mujeres.

En un tercio del total de los casos de enfermedad de Crohn se encuentra afectado solamente el intestino delgado, como se mencionó anteriormente, la porción terminal del íleon (ileítis). La mitad de los pacientes presentan afectación de ésta última y además del colon (ileocolitis). En otra fracción de los enfermos solo está dañado el colon y en una tercera parte encontramos afecciones anales recurrentes, incluidas las fístulas, abscesos y fisuras. Son muy raros aquellos casos que incluyen la boca (úlceras aftosas) o parte superior del tubo digestivo. Citado anteriormente, la enfermedad de Crohn, a diferencia de lo que ocurre en la colitis ulcerativa; es un proceso transmural capaz de generar inflamación y ulceración de la mucosa, estenosis, produciendo fístulas y abscesos.

Figura 1. Áreas comúnmente afectadas en la enfermedad de Crohn.

El tabaquismo es un importante factor de riesgo exógeno que se asocia fuertemente con el desarrollo de la enfermedad de Crohn.

En las porciones intestinales dañadas, la serosa muestra un aspecto granular y grisáceo oscuro, es común localizar bandas de grasa mesentéricas adheridas a la superficie intestinal. La región del mesenterio afectado también se muestra engrosado, edematoso y en ocasiones, fibroso. A consecuencia de todo esto, más la hipertrofia de la muscular propia, la pared intestinal está engrosada, confiriéndole un aspecto símil al caucho, aunado a ello, un estrechamiento de la luz.

Una de las características de la enfermedad de Crohn es su completa delimitación segmentaria del intestino afectado y aquel que no lo está. Cuando existen diversas regiones intestinales afectadas, y encontramos que porciones intermedias están plenamente sanas, se confiere la cualidad de “lesiones en salto”.

Manifestaciones clínicas .

La gran lista de signos y síntomas que engloba la enfermedad de Crohn, es el mero reflejo de la variabilidad de sitios afectados y la gravedad de la inflamación de los mismos. A menudo, se presenta una, o una combinación de las variables clínica siguientes:

ENFERMEDAD DE CROHN

Enfermedad inflamatoria crónica. Esta presentación es la más frecuente y por lo regular es observada en pacientes con ileítis e ileocolitis. Los afectados refieren fiebre, malestar general, debilidad, pérdida de peso. Diarrea intermitente no sanguinolenta, dolor tipo cólico o constante en el cuadrante inferíos derecho. Es posible encontrar una masa palpable, sensible, que representan asas engrosadas o enmarañadas de intestino inflamado.Obstrucción intestinal. Debido a la inflamación, es posible la ocurrencia de in estrechamiento intestinal, espasmo o estenosis fibrosa. Los enfermos informan meteorismo, dolor tipo cólico, lo que sucede en pacientes con inflamación activa, sin embargo, con mayor frecuencia, ocurren tarde por fibrosis crónica sin otros signos y síntomas de inflamación.Fistulización con infección o sin ella. Se forman trayectos sinusales que penetran a través del intestino y forman fístulas a diversos sitios. En el mesenterio suele ser asintomático, pero puede formar abscesos retroperitoneales o intraabdominales que se manifiestan por fiebre, escalofrío, masa abdominal sensible y leucocitosis. Las fístulas pueden dar como resultado crecimiento bacteriano, diarrea, pérdida de peso y malnutrición. En la vejiga o vagina causan infecciones recurrentes. A menudo ocurren fístulas enterocutáneas en el sitio de cicatrices quirúrgicas.Manifestaciones extraintestinales. Son frecuentes las aftas en la boca. Hay una prevalencia mayor de cálculos biliares por la deficiente absorción de sales biliares en la porción terminal del íleon. Puede que se genere nefrolitiasis con cálculos de urato o de oxalato de calcio. Poliartritis migratoria, sacroileítis, espondilitis anquilosante, eritema nodoso o acropaquias en los dedos

Complicaciones

Abscesos. Los datos que nos sugieren un absceso son leucocitosis, fiebre y además una masa abdominal sensible.Obstrucción. Esta puede ser secundaria al activo proceso inflamatorio o a la estenosis fibrosa crónica, con frecuencia se precipita por excesos alimentarios.Fístulas. La mayoría de las fístulas enteromesentéricas y enteroentéricas son asintomáticas y en general no requieren tratamiento específico. En fístulas sintomáticas que no responden a la terapeútica médica, son candidatas para el tratamiento quirúrgico, como es el caso de aquellas que ocurren proximales a áreas de estenosis intestinal.Enfermedad perianal. Personas con fisuras, fístulas y apéndices cutáneos a menudo tienen molestias perianales, la presencia del dolor sugiere un absceso perianal, que regularmente requiere incisión y drenaje simples.Carcinoma. Los portadores de enfermedad de Crohn colónica extensa tienen un riesgo aumentado a desarrollar carcinoma de colon, además, pacientes con enfermedad de Crohn tienen un mayor riesgo de linfoma y adenocarcinoma de intestino delgado. Sin embargo el riesgo de cáncer es menor que en pacientes con colitis ulcerosa.Deficiente absorción. Se puede desencadenar por la colonización bacteriana y su activo crecimiento en pacientes con fístulas enterocolíticas, estenosis y estasis que exacerban su crecimiento, por resecciones quirúrgicas o inflamación extensa del yeyuno.

La colitis ulcerosa es un padecimiento inflamatorio idiopático que afecta la superficie de la mucosa y submucosa, con excepción de aquellos casos graves, que afecta el recto y se extiende en sentido proximal hasta alcanzar la totalidad del colon. Aproximadamente la mitad de los afectados padecen una enfermedad que se limita al recto y al recto sigmoides; un 30 a 40%, en quienes se extiende más allá del sigmoides pero no llegando a abarcar todo el colon; un 20%, presenta una colitis total.

Al contrario de lo que sucede en la enfermedad de Crohn, esta enfermedad se extiende de manera continúa en sentido proximal, no se presentan granulomas. La extensión proximal, no deja áreas de mucosa indemne. Cuando todo el colon está afectado, la inflamación se extiende 1 a 2 centímetros en el íleon terminal. Es la denominada ileítis por reflujo y tiene poca trascendencia.

Hay una correlación entre la extensión de la afección y la gravedad de los síntomas presentados. En la gran mayoría de los casos, la extensión de la enfermedad no avanza con el tiempo. En un gran número de casos, el padecimiento es caracterizado por periodos de exacerbaciones y remisiones sintomáticas.

Con una leve inflamación basta para que la mucosa aparezca eritematosa con superficie granular fina que asemeja a papel de lija. En una presentación más grave, se confiere un aspecto hemorrágico, edematoso y ulcerado de la mucosa. Cuando la enfermedad es de larga duración se forman pólipos inflamatorios, esto a consecuencia de la regeneración epitelial. Durante periodos de remisión, la mucosa

puede tener un aspecto normal, al contrario de lo que ocurre en pacientes que han padecido la enfermedad durante muchos años, en donde la capa intestinal aparece atrófica y monótona, además de un acortamiento y estrechamiento del colon. Personas con enfermedad fulminante pueden sufrir la llamada colitis tóxica o megacolon tóxico cuando las paredes intestinales se tornan finas y la mucosa ya se encuentra demasiado ulcerada pudiendo provocar perforación.

La colitis ulcerosa es muy común en no fumadores o en aquellos que dejaros el tabaquismo. Por tanto, la enfermedad suele ser menos grave en aquellos fumadores activos y empeora en quienes deciden suspenderlo. Las apendicectomías antes de los veinte años de edad, pueden contribuir con un bajo riesgo a desarrollar colitis ulcerosa.

Manifestaciones clínicasLos síntomas comúnmente encontrados en la colitis ulcerosa incluyen diarrea con sangre y moco, rectorragia, tenesmo, dolor abdominal tipo cólico. Estos sintomas pueden permanecer de días a meses, con la característica de que es un trastorno muy recidivante.

COLITIS ULCEROSA

Basándose tanto en los parámetros clínicos como en los laboratoriales, resulta de gran importancia distinguir entre aquellos pacientes que presentan una enfermedad grave, moderada o leve.

La intensidad de los síntomas depende de la extensión de la enfermedad. Por lo regular suele presentarse de forma aguda, aunque los síntomas ya hayan estado presentes de semanas a meses. En ocasiones la hemorragia y la diarrea propia son tan intermitentes que el paciente no acude en busca de atención médica.

En la gran mayoría de casos, la principal manifestación es la diarrea sanguinolenta y estrías mucosas, acompañada de los síntomas anteriormente mencionados, que suelen aliviarse con la defecación. Casos raros en los que ocurre un estreñimiento paradójico, esto debido a las alteraciones del peristaltismo.

Personas que presentan proctitis o proctosigmoiditis en los que se justifica el estreñimiento (aquellos que padecen una enfermedad distal) debido a que se enlentece el tránsito proximal. Los pacientes con proctitis suelen arrojar sangre roja no modificada o moco sanguinolento, mezclado con las heces o sobre la superficie de éstas.

Si ocurre que la enfermedad se extienda más allá del límite del recto, es común que la sangre se mezcle con las heces, o se presenta una diarrea sanguinolenta. Debido a la inflamación, la actividad motil del intestino se ve alterada, con un rápido tránsito por aquellas zonas no inflamadas. Si la diarrea es grave, las deposiciones serán líquidas con sangre, pus y material fecal. Con frecuencia la diarrea es nocturna o pospandrial. Aunque el dolor no sea de gran trascendencia, los retortijones y el dolor abdominal se pudieran asociar a crisis agudas de la enfermedad.

Los signos de la proctitis son tensión del conducto anal y presencia de sangre en en el tacto rectal.

De forma espontánea y con un tratamiento adecuado, estos síntomas desaparecen en un lapso que va de días a semanas. El estrés emocional o físico son formas de reactivación, o muy raro, el crecimiento intraluminal de C. difficile productor de enterotoxina. En aisladas ocasiones, la función intestinal se detiene bruscamente durante una crisis aguda grave, con lo que se produce una dilatación tóxica, conocido mejor como megacolon tóxico, que tiene consecuencias letales por cuya perforación.

Riesgo de cáncer de colon. Aquellos individuos que cursan con colitis ulcerosa y afección proximal al colon sigmoide tienen un elevado riesgo de carcinoma de colon.Los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución tienen un riesgo elevado de presentar displasia de colon y carcinoma.Existen diversas características para distinguir de un cáncer esporádico de aquellos asociados a colitis. Los esporádicos suelen ocurrir sobre un pólipo edematoso, mientras que aquellos que se asocian a colitis su origen es una displasia plan o una lesión o una masa asociada a una displasia. La edad media de los individuos con cáncer esporádico se sitúan en el séptimo decenio de vida, mientras que en aquellos en los que el cáncer se asocia a colitis lo hace en el cuarto decenio. El cáncer esporádico predomina en el lado izquierdo, el asociado a colitis se distribuye uniformemente por toda la extensión del colon. Los cánceres mucinosos y anaplásicos son más frecuentes en los tumores asociados a colitis.

El cáncer de colon es la complicación más temible. Hay susceptibilidad a desarrollar displasia en numerosos sitios y la enfermedad subyacente puede enmascarar los signos y síntomas del carcinoma. El riesgo

es mayor en pacientes con pancolitis de más de 10 años de evolución. El riesgo de cáncer en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de

Crohn es equivalente, con extensiones y duración de la enfermedad similares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO ENTRE COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHNSIGNO/SÍNTOMA COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHNRectorragia Común Menos frecuenteDiarrea Severa ModeradaAbdominalgia Moderada Casi constanteFiebre Inconstante Muy frecuenteAnorexia Leve-moderada SeveraPérdida poderal Moderada Severa Retraso de talla Leve PronunciadoLesión perianal Rara FrecuenteMasa palpable No Frecuente

La primera lesión histológica presente en la enfermedad de Crohn, es la inflamación de la mucosa, esta consiste en una infiltración neutrófila focal de la pared epitelial, cuyo predominio se encuentra sobre los agregados linfoides existentes en esta capa intestinal. Conforme progresa la enfermedad, el infiltrado invade criptas aisladas; una vez que el infiltrado es muy abundante, se forma un absceso críptico, cuya conclusión es la destrucción de la mucosa.

Figura 3. Infiltrado inflamatorio en la mucosa del intestino grueso. Presencia de granulocitos. (400x).

Una de las características pertenecientes tanto a la enfermedad de crohn, así como a la colitis ulcerosa, es la lesión crónica de la mucosa. La arquitectura del intestino delgado es distorsionada, esto se manifiesta por ensanchamiento variable de las vellosidades. En la porción colónica , existen criptas ramificadas e irregulares. La destrucción de las criptas conduce a una atrofia progresiva, esto principalmente en el colon.

La mucosa también puede sufrir metaplasia, con glándulas de tipo antral (metaplasia pseudopilórica) o con células de Paneth en la región distal del colon, donde normalmente no deberían de existir, esto es; una metaplasia de células de Paneth.

Las ulceras pueden ser superficiales, minar la mucosa adyacente en sentido lateral o penetrar profundamente en las capas subyacentes. Por lo regular se observa una brusca transición entre la mucosa ulcerada y la indemne adyacente. (5R)

Otras características histológicas son los agregados linfoides submucosos o subserosos (en particular fuera de las áreas de ulceración), las áreas respetadas macroscópica y microscópicamente y la inflamación transmural que se acompaña de

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

fisuras que penetran con profundidad en la pared del intestino y algunas veces forman trayectos fistulosos o abscesos locales. (HArr)

Agregados de macrófagos, que forman granulomas no caseificantes en todas las capas de la pared intestinal desde la mucosa hasta la serosa. Los granulomas pueden verse en ganglios linfáticos, mesenterio, peritoneo, hígado y páncreas. Los granulomas constituyen una manifestación patognomónica de la en fermedad de Crohn, pero rara vez se les identifica en biopsias de mucosa. (6H)

El estudio de la pieza quirúrgica extraída señala la presencia de granulomas en 50% de los casos, estos granulomas son de tipo sarcoideo que pueden situarse en cualquiera de las capas de la pared intestinal, tanto en áreas de enfermedad activa como en regiones no afectadas. En pacientes se han

encontrado granulomas a lo largo de todo el tubo digestivo.

Figura 5. Células epitelioides (flechas) y células gigantes multinucleadas (círculo) vistas en granulomas (100x).

En segmentos afectados, la muscular de la mucosa suele aparecer duplicada, engrosada e irregular. La fibrosis de la submucosa, la muscular propia y la mucosa, culmina con la producción de estenosis.

Figura 4. Granulomas en la mucosa e infiltrado inflamatorio visibles (40x).

A lo largo de la evolución de esta enfermedad duradera y crónica, la mucosa comienza por mostrar un enrojecimiento ligero con un aspecto granular y friable, y sangra con facilidad. En los casos más avanzados y graves, existe una intensa inflamación, que puede ser muy extensa, con úlceras mucosas de base amplia en el colon distal o en toda su longitud. Hay zonas aisladas de mucosa regenerativa elevadas que forman las llamadas pseudopólipos. Al igual que en la enfermedad de Crohn, las úlceras de la colitis ulcerosa suelen alinearse a lo largo del eje del colon, aunque rara vez tienden a formar ulceraciones lineales serpiginosas como en aquélla.

En los casos de enfermedad crónica indolente o de enfermedad activa en fase de regresión, la atrofia progresiva de la mucosa conlleva el aplanamiento y atenuación de la superficie mucosa. Al contrario que en la enfermedad de Crohn, en la colitis ulcerosa no se produce engrosamiento de la pared y la superficie serosa suele ser completamente n ormal. En los casos más graves, la lesión tóxica de la muscular propia y de los plexos nerviosos tiende a abolir por completo la función neuromuscular, de modo que el colon se dilata progresivamente y puede llegar a gangrenarse (megacolon tóxico).

En la colitis ulcerosa, las alteraciones de la mucosa son similares a las de la enfermedad de Crohn, con inflamación, lesión crónica y ulceración. En primer lugar, casi siempre existe un infiltrado inflamatorio difuso, preferentemente mononuclear, que afecta la lámina propia y que se encuentra ya en el momento de la presentación clínica de la enfermedad. La infiltración de neutrófilos de la capa epitelial puede hacer que se acumulen en las luces de las criptas, formando los abscesos crípticos, que no son específicos de la colitis ulcerosa, ya que también pueden observarse en la enfermedad de Crohn, no hay granulomas.

En segundo lugar, la posterior destrucción de la mucosa conduce a una inmediata ulceración, que se extiende hacia la submucosa dejando expuesta, a veces, la muscular propia. En tercer lugar, cuando la fase activa remite, el tejido de granulación ocupa los cráteres de las úlceras, a lo que sigue la regeneración del epitelio de la mucosa. Como secuelas tras la curación de la enfermedad, pueden quedar fibrosis de la submucosa, alteración de la arquitectura de la mucosa y atrofia de las glándulas del colon.

Una característica fundamentalmente de la colitis ulcerosa es que la lesión de la mucosa es continua a partir del recto, desde donde se extiende en sentido proximal.

La displasia y la progresión hacia un carcinoma franco adquieren especial importancia en el espectro de alteraciones epiteliales de la colitis ulcerosa.

CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS DE COLITIS ULCEROSA

En la mucosa cólica inflamada pueden encontrarse atipia nuclear y pérdida de la diferenciación citoplasmática. La displasia epitelial se clasifica como de bajo grado o de alto grado. Las lesiones que en último término, se desarrollan a partir de las displasia planas son las lesiones displásicas en placa, la displasia claramente polipoide (adenomas) o el carcinoma infiltrante. (7R)

Los datos histológicos se corresponden bien por el aspecto endoscópico y la evolución clínica de la enfermedad. El proceso está limitado a la mucosa y la submucosa superficial, y las capas más profundas permanecen respetadas, excepto en la enfermedad fulminante. En la UC, dos principales características histológicas son indicativas de cronicidad y ayudan a distinguirla de la colitis infecciosa o la aguda de curación espontánea.

En primer lugar, la estructura de las criptas del colon está distorsionada; son bífidas y escasas, con frecuencia con un espacio entre la base de las criptas y la

muscularis mucosa. En segundo lugar, algunos pacientes presentan células plasmáticas basales y múltiples agregados linfoides basales. Se puede ver congestión vascular con edema y hemorragias focales, un infiltrado inflamatorio compuesto por neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Los neutrófilos invaden el epitelio, habitualmente en las criptas, lo que causa criptitis y, en última instancia, abscesos de las criptas. (8H)

Figura 8 . en la luz de los ductos glandulares, neutrófilos, en los llamados abscesos crípticos. Granulocitos en el epitelio (flechas) 200xHE-staining.

Figura 7 . en la lámina propia gran cantidad de células inflamatorias como libfocitos, células plasmáticas, neutrófilos, eosinófilos. En la luz del conducto glandular-absceco críptico. 200x magnification, HE-staining

CARACTERÍSTICAS DE COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHNCOLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN

SEGMENTO Colon Boca-anoCARÁCTER Continuo DiscontinuoCAPA Mucosa TransmuralHISTOLOGÍA Úlceras GranulomasAFECTACIÓN Pancolitis 60%

Colon izquierdo 25%Recto 15%

Ileocólica 70%Ileal 20%Cólica 10%

Aspecto colonoscópico de un colon normal

Aspecto endoscópico de la colitis ulcerosa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHNCOLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHNAfectación mucosa, pérdida de células caliciformes, distorsión de criptas, abscesos crípticos

Inflamación transmural. Tejido linfoide, células caliciformes conservadas, granulomas no caseosos, fibrosis.

crohn There is seen plenty of mononuclear inflammatory cells in the mucosa of large intestine. In addition, round granulomas (*) in the mucosa are visible. In addition, there can be granulomas on the other wall layers. 40x magnification, HE-staining.

http://www.solunetti.fi/tiedostot/kuvat_patologia/Elinpatologia/Ruoansulatus/Paksusuoli/E30_40.jpg

Epithelioid cells (arrows) and multinuclear giant cells (circle) can be seen in the granulomas, whereas necroses are not seen. 100x magnification, HE-staining.

Plenty of mononuclear inflammatory cells  (arrowheads) can be seen in the mucous membrane from the large intestine. There are also granulocytes in places. 400x magnification, HE-staining

There is hemorrhage in the mucosa of large intestine and the surface is ulcerated. The gland ducts are doformated by inflammation.In the lamina propria plenty of inflammatory cells. 40x magnification, HE-staining.

There is hemorrhage in the mucosa of large intestine and the surface is ulcerated. The gland ducts are doformated by inflammation.In the lamina propria plenty of inflammatory cells. 40x magnification, HE-staining.

In the lamina propria plenty of inflammatory cells like lymphocytes, plasma cells, neutrophilic granulocytes and eosinophilic granulocytes are seen. In the lumina of gland ducts neutrophilic granulocytes, so called crypt-abscesses (*), are visible in places. 200x magnification, HE-staining.

In the lumina of gland ducts neutrophilic granulocytes, so called crypt-abscesses, are visible in places. There are some granolocytes in the epithelium (arrow). 200x magnification, HE-staining.

Figura 1. http://hcd2.bupa.co.uk/images/factsheets/Crohns_disease_427x280.jpg

Referencias.

1. Enfermedad inflamatoria intestinalE. Medina Benítez, G. Prieto Bozano, M.F. Rodríguez Reynoso y L. Suárez Cortina2. McGraw-Hill interamericana, Harrison, principios de medicina interna. 16° edición. Vol I. página 1958.3. McGraw-Hill interamericana, Harrison, principios de medicina interna. 16° edición. Vol I. página 1958.4. McGraw-Hill interamericana, Harrison, principios de medicina interna. 16° edición. Vol I. página 1958.