fratture malleolari dr.t.bassarelli. epidemiologia fratture frequenti nella popolazione anziana...
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Fratture malleolari
Dr.T.Bassarelli
EPIDEMIOLOGIA
• Fratture frequenti nella popolazione anziana aumentate negli ultimi anni
• Il National Hospital Discharge Register of Finland riscontra un’incidenza nei pazienti con età maggiore di 60 aa pari a:
• 57 su 100.000 nel 1974• 130 su 130.000 nel 1994
Più frequenti nel sesso femminile (correlabile con la contemporanea insorgenza della osteoporosi )
Radiologia
• L’Ottawa ankle rules (OAR)
Prevede lo studio obbligatorio mediante Rx quando siano presenti queste tre condizioni
Età maggiore di 55 aa.
Dolore sotto carico
Dolorabilità a livello di uno dei malleoli
Le radiografie devono essere eseguite nelle seguenti
proiezioni
• Proiezione antero-posteriore
• Proiezione Mortise view
• Proiezione laterale
Misurazioni radiografiche
Talocrural Angle ( 83° 4°)Importante per determinare la lunghezza fibulare
Medial clear space patologico quando è di 4 mm.
Anatomia
Legamenti
• 3 gruppi principali:• Legamenti della sindesmosi• Legamenti collaterali laterali• Legamenti collaterali mediali
sindesmosi
È composta da tre distinte porzioni :• Anteriormente il tibio fibulare anteriore(dal
tubercolo ant. Tibiale alla Fibula )
• Posteriormente il tibio fibulare posteriore ( dal tubercolo posteriore al malleolo laterale )
• Legamento interosseo ( in continuità con la membrana interossea )
legamenti
Legamenti collaterali laterali
• Legamento fibulo-astragalico anteriore
• Legamento calcaneo-fibulare• Legamento fibulo-astragalico
posteriore
Legamenti mediali
• Legamento deltoideo Formato da un : fascio superficiale fascio profondo
Strutture tendinee e neurovascolari
presenti a livello della cavigliaVi sono :• 5 NERVI• 2 ARTERIE• 2 VENE• 13 TENDINI
Strutture posteriori
• Tendine di Achille• Tendine PlantareLateralmente al tendine di Achille
c’è il nervo Surale
Lato mediale
• Tibiale posteriore• Fles. Lungo dita• Art. tibiale post.• Vena tibiale post.• Nervo tibiale• Flessore lungo
dell’alluce
Lato laterale
• Tendine del peroneo breve ( giace adiacente al malleolo laterale )
• Tendine del peroneo lungoQuando si utilizza la via di accesso
laterale si deve stare attenti al nervo superficiale peroneale prossimalmente e al nervo surale distalmente
Anteriormente
Dal lato mediale a laterale si trova:Il tibiale anteriore L’estensore lungo dell’AlluceIl Nervo peroneale profondoL’estensore lungo delle ditaIl peroniero tertius
Classificazione delle fratture malleolari
classificazione
Le più utilizzate sono :La classificazione di Lauge-HansenLa classificazione di WeberLa classificazione AO
Classificazione di Lauge-Hansen
Il tipo di frattura dipende da :Dalla posizione del piede (supinato o
pronato)Dalla Forza esterna che provoca
un’abduzione o una rotazione esterna o un’adduzione
Sono descritti 4 tipi principali
• Supinazione-adduzione• Supinazione-rotazione esterna• Pronazione-adduzione• Pronazione-rotazione esterna
Quando il piede è supinato il legamento deltoideo è rilasciato per cui il danno interesserà il lato Laterale
Quando il piede invece si trova in pronazione il legamento deltoideo è teso per tale motivo il danno iniziale interessa sempre il lato Mediale
Risulta importante osservare sempre la frattura fibulare seguendo questa
classificazione
• In quelle verificatosi con movimento di supinazione-rotazione esterna la frattura è obliqua ,( comincia dall’articolazione tibio-tarsica )da distale e posteriore risale a posteriore e anteriore.
• In quelle con meccanismo di supinazione-adduzione la frattura è distale con andamento trasversale mentre a livello del malleolo tibiale si presenta con andamento verticale
La classificazione di Danis-Weber
E’ una classificazione basata sul livello della frattura del malleolo fibulare e si distingue in :
• A • B• C
• Tipo A è una frattura che coinvolge il malleolo peroneale al di sotto del plafond tibiale
• Tipo B è una frattura del malleolo peroneale che occorre vicino o a livello della sindesmosi
• Tipo C è una frattura del malleolo peroneale che avviene al di sopra la sindesmosi
• Il tipo A non necessita di intervento chirurgico• Il tipo B presenta spesso una frattura obliqua o
spiroide del malleolo laterale causata da un’extrarotazione(supinazione –rot.est.).Il 50% circa presenta una lesione della sindesmosi ma spesso incompleta poichè i legamenti posteriori rimangono integri. L’intervento è indicato sul malleolo laterale.
• Il tipo C presenta una lesione completa della sindesmosi con interessamento del compartimento mediale. E’ indicato l’intervento chirurgico per la sindesmosi
• Il limite di tale classificazione è che il grado del danno della sindesmosi non è sempre ben evidenziabile accuratamente dal livello della frattura che interessa il malleolo peroneale .
• Inoltre non considera propriamente le lesioni che coinvolgono il malleolo tibiale e il legamento deltoideo
Classificazione AO
• 3 tipi• 9 gruppi• 27 subgruppiE’ una evoluzione della
classificazione di Danis-Weber ma poco usata nella pratica poiché molto complicata
Trattamento
Per quanto concerne il trattamento di tali fratture
bisogna sempre analizzare la presenza di alcune complicanze quali:
• Se la frattura è esposta• L’età del paziente• Complicanze neuro vascolari• Diabete ( per la micro e
macroangiopatia e la neuropatia )
Frattura esposta
Il 2% di tutte le fratture presenta una esposizione
(Court-Brown , Acta Orthop.Scand. 1998 ,69:437 )
È l’esposizione mediale è 2 volte più frequente
(Johnson EE,Dovlin , Clin Orthop.1993 ,292:118-127)
(Wiss Da,Gilbert P., J.Ortop. Trauma 1998,2 ;265-271)
Le fratture esposte sono spesso determinate in conseguenza a traumi ad alta energia.
Per il loro trattamento si devono utilizzare antibiotici quali Cefalosporine per piccole lacerazioni mentre devono essere associati degli Aminoglucosidi per esposizioni più ampie.
Se si suppone eventuale contaminazione da parte di ANAEROBI si deve aggiungere la Clindomicina
Devono essere inoltre eseguiti :- ripetuti lavaggi abbondanti- Accurata pulizia del focolaio
Sindrome compartimentale
E’ estremamente rara , e se si instaura generalmente interessa il compartimento posteriore profondo della gamba.(tibiale posteriore ,flessore dell’alluce, flessore lungo delle dita )
Età del paziente
Il paziente anziano può presentare delle arteriopatie che possono determinare un minor afflusso sanguigno tale da comportare problemi di guarigione della ferita e della frattura stessa.
Inoltre bisogna sempre valutare e considerare l’osteoporosi in tali persone
Uno studio comparativo condotto in pz. con più di 60 aa. che presentavano fratture instabili ha evidenziato un miglior risultato nei pz. trattati chirurgicamente
Anand N , Klenerman L,Ankle fractures in the elderly MUA versus
ORIF INJURY 1993 ,24 116-120
Trattamento
La cosa più importante nella fase iniziale è ridurre l’Astragalo nella sua posizione sotto la Tibia. In quanto la mancata riduzione può compromettere la vascolarizzazione del piede oppure dare ischemia da pressione in alcune aree cutanee.
Successivamente va immobilizzato l’arto con tutore o mediante applicazione di apparecchio gessato.
La riduzione può essere fatta anche in narcosi. Importante nella riduzione flettere il ginocchio per rilasciare i mm. posteriori della gamba (gastrocnemio).
Infatti anche piccole traslazioni della Tibia o della Fibula comportano alterazioni del “contact loading” ciò determina un aumento delle forze di contatto locali predisponendo ad una precoce artosi della tibio-Tarsica
Rawnsey e Hamilton hanno evidenziato che 1 mm di Lateral Shift della Tibia o della Fibula , determinava un aumento del “contact loading” a livello della Tibio-Tarsica del 42%
Acta Orthop. Scand. 1985 ;211
Ma fino a che punto è accettabile una traslazione laterale fibulare ?
Bauer ( Acta Orthop Scand 1985 ;56 ) ha evidenziato che fino a 5 mm è accettabile la traslazione della Fibula ottenendo buoni risultati in 89 pz. su 94 così come Kristensen ( Acta Orthop Scand 1985 ; 56 ) in 48 su 49 confermava tale dato
Quale trattamento è indicato ?
• Naturalmente nei pazienti con danno isolato del solo malleolo laterale con un compartimento mediale integro e in assenza di traslazione dell’Astragalo( con medial clear space entro i 4 mm.) il trattamento conservativo può dare buoni risultati.
Apparecchio gessato per 4-6 settimane• Bauer M Acta Orthop. Scand. 1985 ;56• Kristensen D Acta Orthop. Scand. 1985 ;56• Ryd L. Acta Orthop. Scand. 1992 ;62• Zeeger D. Acta Orthop. Scand. 1989 ;51
Fratture instabili
Sono quelle che hanno il malleolo laterale fratturato con leso il compartimento mediale.
Soprattutto se vi è una frattura del malleolo posteriore possiamo ritenere che la frattura della caviglia è instabile
Fratture instabili
Naturalmente per prima cosa bisogna sempre ridurre l’Astragalo sotto la Tibia
Ad esempio se l’Astragalo è sublussato lateralmente si deve ridurre mediante una rotazione interna del piede.
Per poter effettuare tali manovre è conveniente rilasciare il Gastrocnemio.
Fratture instabili
Una volta ridotto l’astragalo si posiziona l’arto ( in attesa dell’intervento ) in una stecca gessata tenendo l’arto posizionato in scarico per risolvere o prevenire l’eventuale edema .
Fratture instabili
Trattamento chirurgico .Sono descritte 3 vie di accesso:-VIA DI ACCESSO LATERALE-VIA DI ACCESSO MEDIALE-VIA DI ACCESSO ANTERIORE
Via di accesso laterale
Si esegue anteriormente ai mm.peronieri.
Il piano di dissezione è tra il peroniero terzo e il peroniero lungo.Porre attenzione al nervo peroneale superficiale prossimalmente . Mentre il n.surale è posteriore.
Via di accesso mediale
Incisione diretta longitudinalmente sopra il malleolo tibiale.Si deve stare attenti nella parte anteriore dell’incisione al n.safeno e vena safena , posteriomente al tendine del tibiale posteriore.
Via di acceso anteriore
Utilzzata per la riduzione di fratture del malleolo posteriore e si effettua mediante incisione di 1-2 cm direttamente sulla tibia distale .
Bisogna porre attenzione al nervo peroneale superficiale ed al peduncolo vascolare dorsale del piede.
Quando vi è una spostamento dell’Astragalo associato ad una frattura dei malleoli laterale e mediale il caso diventa di pertinenza chirurgica.
Riabilitazione
Obiettivi :
1 - recupero ROM
2 -recupero Forza muscolare
ROM CAVIGLIA
Motion Normal Functional
Ankle plantar flexion 45° 20°
Ankle dorsiflexion 20° 10°
Foot inversion 35° 10°
Foot eversion 25° 10°
Recupero Rom
• Esercizi di mobilizzazione attiva e passiva
• idrochinesiterapia
• kinetec per la caviglia
Muscoli
Flessori plantari:• Gastrocnemio• Soleo• Tibiale
posteriore(anche inversione )
• Flessore lungo delle dita
• Fles lungo Alluce
Dorsiflessori• Tibiale
anteriore(anche inversione)
• Estens lungo dita• Estens lungo alluce
Muscoli
Eversori del piede • Peroneo lungo• Peroneo breve
Inversori del piede• Tibiale posteriore
( che agisce anche come flessore plantare )
• Tibiale anteriore ( che agisce anche come dorsiflessore )
Rinforzo muscolare
• Esercizi per il potenziamento muscolare :
dorsiflessori della caviglia
flessori plantari
peronieri(eversori)
riabilitazione
• Tutori e ortesi:
Fase iniziale ortesi rigide