Anche se l’incidenza delle fratture di ulna distale associate alle fratture di radio distale è bassa, sono descritti casi di pseudoartrosi e difetti di guarigione con conseguente limitazione della prono-supinazione dell’avambraccio1. Non esistono finora tecniche standardizzate di trattamento per queste fratture. L’uso di placche a stabilità angolare per la sintesi di fratture dell’ ulna distale sembra una buona soluzione a questo problema, specialmente di fronte a fratture instabili, comminute e in osso osteoporotico. La disponibilità contemporanea di placche a stabilità angolare sia per le fratture del radio distale che per quelle dell’ulna distale con un unico strumentario sul campo operatorio semplifica notevolmente il lavoro del chirurgo. Le placche a stabilità angolare consentono inoltre una sicura fissazione anche se le viti ad esse collegate non sono bicorticali. Ciò è determinante nella testa ulnare, poiché non si deve invadere con le viti la superficie articolare radio-ulnare distale. Nei pazienti di taglia piccola o con importante frammentazione della testa ulnare è molto utile disporre delle placche a doppia fila di fori con relative viti di calibro 2 mm. come le placche metacarpali APTUS Hand 2.0. In questi casi infatti si possono disporre nella testa ulnare anche più di tre viti con direzione molto variabile e convergenti fra loro. In tal modo la frattura, anche se è molto frammentata, viene praticamente avvolta dalla placca come in figura 3. Essendo sintetizzati sia il radio distale che l’ulna distale con un sistema a stabilità angolare, si ottiene una sintesi così sicura da consentire un recupero funzionale molto precoce. Questo si traduce nel giovane in una rapida ripresa dell’attività lavorativa e nell’anziano in un rapido ripristino dell’autonomia nella vita di relazione.

2° TRAUMA MEETING Le fratture del femore prossimale - fratture e lussazioni del polso MILANO MARITTIMA, 15-17 OTTOBRE 2009

LE FRATTURE DI ULNA DISTALE ASSOCIATE ALLE FRATTURE DI RADIO DISTALE: TRATTAMENTO CON

PLACCHE A STABILITA’ ANGOLARE Mantovani A. Trevisan M. Moscolo A. Rosà L. Cassini M.

U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia Ospedale Mater Salutis Legnago (Vr)– Dir. M. Cassini

L’osteosintesi della frattura dell’ulna distale è stata eseguita sempre dopo l’osteosintesi della frattura associata del radio distale. Per ogni tipo di quest’ultima frattura è stata sempre utilizzata una placca APTUS Radius 2.5 applicata per via volare. L’accesso chirurgico all’ulna è stato eseguito con incisione longitudinale sul bordo ulnare del polso, passando nell’intervallo fra i tendini estensore ulnare e flessore ulnare del carpo previa identificazione e protezione nel sottocute del ramo sensitivo dorsale del nervo ulnare. Dopo l’esposizione del focolaio di frattura si è sempre praticata una riduzione e sintesi temporanea dei principali frammenti ossei dell’ulna con fili di Kirschner e si è poi posizionata sull’ulna la placca del tipo APTUS Radius 2.5, oppure quella del tipo APTUS Hand 2.0 a seconda dell’andamento della rima di frattura e del grado di frammentazione ossea e /o di osteoporosi. In particolare, nelle fratture articolari dell’estremo distale dell’ulna tipo Q3, Q4 e Q5 a più frammenti, si è utilizzata la placca APTUS Hand 2.0 specifica per i metacarpi (fig. 3) poiché è più sottile, modellabile e consente un posizionamento più variabile delle viti grazie alla doppia fila di fori. Nelle fratture tipo Q2 è stata utilizzata invece la placca APTUS Radius 2.5 con fori distali a T o a L (fig. 4). In presenza di grave osteoporosi si è preferita ancora la placca metacarpale APTUS Hand 2.0 con associazione in un unico caso di un sostituto osseo sintetico. Si è sempre cercato di posizionare la placca il più possibile in sede extraperiostale, verificando che questa non interferisse con l’articolazione radio-ulnare distale nei movimenti di prono-supinazione. Dopo l’intervento si è sempre applicata una valva sintetica sul lato volare del polso in posizione funzionale, per due settimane. E’ stato incoraggiato l’uso graduale della mano operata fin dal giorno successivo all’intervento compatibilmente col dolore postoperatorio, senza proibire i movimenti attivi di prono-supinazione, ma concedendoli gradualmente se questi non evocavano dolore. Solo dopo 4 settimane dall’intervento è stato concesso ai pazienti di eseguire progressiva mobilizzazione passiva auto assistita in stretching dei movimenti di prono-supinazione dell’avambraccio, impugnando un bastoncino nella mano operata come ausilio di leva con la mano sana.

Le fratture del radio distale, genericamente indicate come fratture di polso, hanno un’incidenza del 20% nella totalità delle fratture e sono seconde solo alle fratture del collo femorale nella popolazione anziana. Le fratture dell’estremo distale dell’ulna, escludendo quelle della stiloide, sono associate solo nel 6% dei casi alle fratture del radio distale1 , ma presentano un problema di difficile trattamento specialmente se coinvolgono la superficie articolare dell’ulna o se sono comminute e perciò instabili. Queste difficoltà di trattamento sono ancora più accentuate in caso di osteoporosi. Le piccole dimensioni della testa ulnare inoltre, limitano il posizionamento di mezzi di sintesi poiché questi possono interferire con l’articolazione radio ulnare distale. La localizzazione sottocutanea dell’ulna distale e la sua vicinanza al ramo cutaneo dorsale del nervo ulnare e al tendine estensore ulnare del carpo richiedono dei mezzi di sintesi sottili per minimizzare i disturbi da conflitto con tali strutture. Le placche a stabilità angolare includono sia i vantaggi di una sintesi stabile anche in osso osteoporotico, sia il minimo ingombro, ma non esistono placche specifiche per la testa ulnare. Fra le poche pubblicazioni sull’argomento, solo una della Mayo Clinic nel 2007 riporta il trattamento di queste fratture con placche a stabilità angolare, in soli 5 casi in 3 anni2 e si tratta di placche specifiche per i metacarpi. Presentiamo i risultati di una casistica di 8 fratture dell’ulna distale associate a fratture del radio distale che abbiamo trattato con placche a stabilità angolare specifiche per altre fratture del radio e dei metacarpi, ma che si adattano perfettamente anche alle fratture dell’ulna distale. Si tratta delle placche APTUS Radius 2.5 per singoli frammenti del radio distale e delle placche APTUS Hand 2.0 per i metacarpi, entrambe con stabilità angolare poliassiale (fig. 1).

Tutte le fratture sono guarite al controllo radiografico a due mesi dall’intervento, ma i pazienti sono risultati gradualmente autonomi per la vita di relazione già dopo 2 settimane, cioè alla rimozione della valva di posizione del polso. Alla valutazione clinica col protocollo di Sarmiento abbiamo registrato 5 risultati eccellenti, 2 risultati buoni e 1 sufficiente. Quest’ultimo caso è stato l’unico che ha presentato complicazioni: si è trattato di una sinostosi radio-ulnare precoce già evidente al controllo radiografico di 2 mesi, stranamente avvenuta nell’unico caso in cui si è utilizzato un sostituto osseo sintetico per colmare un grave gap osseo da imponente osteoporosi. La paziente tuttavia si è dichiarata soddisfatta del risultato nonostante il blocco della prono supinazione in posizione intermedia e non intende sottoporsi ad ulteriore trattamento chirurgico. Non abbiamo registrato complicanze algodistrofiche né disturbi neurologici, né tendinopatie da conflitto con i mezzi di sintesi e finora non è stato necessario rimuovere le placche né dall’ulna né dal radio.

Da maggio 2006 a gennaio 2009 abbiamo operato 8 pazienti per frattura di ulna distale associata a frattura di radio distale, fra cui 6 donne e 2 uomini da 48 a 75 anni. Si trattava in tutti i casi di fratture chiuse classificate secondo i criteri AO3 di tipo Q2 : 2 casi, Q3 :3 casi, Q4: 1 caso, Q5: 2 casi, come illustrato in figura 2. L’indicazione all’osteosintesi dell’ulna distale è stata data in presenza di scomposizione diafisaria ≥ 1/3 del profilo osseo dell’ulna, angolazione articolare della testa ulnare ≥ 10°, o se vi era manifesta instabilità della frattura ulnare dopo osteosintesi della frattura associata del radio distale. La presenza di evidente osteoporosi sia all’RX che durante l’esecuzione della sintesi del radio è stato un ulteriore fattore di indicazione a questo trattamento. Le fratture di radio distale associate sono state trattate contemporaneamente con placche specifiche a stabilità angolare APTUS Radius 2.5. Secondo la classificazione AO3, si trattava di fratture di tipo A 2.2: 2 casi, A 3.2: 2 casi, A 3.3: 1 caso, C 2.2: 1 caso e C 3.2: 2 casi. La valutazione clinica e radiografica di tutti i casi trattati è stata fatta secondo i criteri di Gartland e Werley modificati da Sarmiento4, con un follow up da 6 mesi a 2 anni.

Materiali e metodi

Risultati

Conclusioni

Fig. 4: Frattura ulna distale tipo Q 2 associata a frattura radio distale tipo A 3.2 trattate entrambe con placca APTUS Radius 2.5

Regione Veneto

Introduzione

Tecnica Chirurgica

1) Biyani A, Simison AJ, Klenerman L. Fractures of the distal radius and ulna. J Hand Surg 1995; 20A: 357-364. 2) Dennison DG. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg 2007; 32A: 801-805. 3) Muller M, Nazarian S, Koch P, Shatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin: Springer-Verlag, 1990: 106-115. 4) Sarmiento A, Pratt G, Berry N, Sinclair W. Colles’fractures: functional bracing in supination. J Bone Joint Surg 1975; 57A: 311-317.

Bibliografia

Fig. 3: Frattura ulna distale tipo Q 5 associata a frattura radio distale tipo C 3.2 trattate con placche APTUS Radius 2.5 al radio e APTUS Hand 2.0 all’ulna e vite cannulata a compressione per la stiloide ulnare.

0 casi 2 casi 3 casi 1 caso 2 casi

Q 1 Q 2 Q 3 Q 4 Q 5 Q 6

Totale = 8 casi Fig 2: Classificazione AO delle fratture di ulna distale associate alla frattura di radio con modificatore Q e relativa applicazione ai casi trattati

0 casi

APTUS Radius 2,5 Small Fragments Plates

APTUS Hand 2.0 (Metacarpal Plates)

APTUS Radius 2,5 Distal Radius Plates

APTUS TriLock Design

Fig 1: Sistema di osteosintesi a stabilità angolare Aptus (Medartis, Basilea, CH) utilizzato per il trattamento di fratture di ulna distale associate alle fratture di radio.