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evue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2010) 96, 324—330

ÉMOIRE ORIGINAL

ractures supracondyliennes de l’humérus :tilité de la méthode de Blount�

hildren distal humerus supracondylar fractures:he Blount method experience

.V.A. Kinkpéa,∗, A.V. Dansokhoa, M.M. Nianea, E. Chaub,

. Sales de Gauzyc, J.L. Clementb, S.I.L. Seyea

Hôpital universitaire Aristide-Le-Dantec, université Cheikh, Anta Diop de Dakar, avenue Pasteur, BP 3001, Dakar, SénégalService d’orthopédie pédiatrique, hôpital d’enfants Lenval, 57, avenue de la Californie, 06200 Nice, FranceService de d’orthopédie pédiatrique, hôpital Purpan, place du Docteur-Baylac, Toulouse 31059, France

Acceptation définitive le : 11 janvier 2010

MOTS CLÉSFracturessupracondyliennes ;Enfant ;Méthode Blount ;Élévation

RésuméIntroduction. — Les fractures supracondyliennes en extension de l’humérus de l’enfant sontdes lésions fréquentes dont le traitement orthopédique reste discuté dans les types III, et trèscontroversé dans les types IV. Le but de notre travail est d’étendre l’indication de la méthode deBlount aux fractures à grand déplacement même chez des patients présentant une tuméfactionimportante, et d’en évaluer les résultats.Patients et méthodes. — Nous avons mené une étude prospective continue de décembre 2005 àaoût 2007 concernant 67 enfants, 49 garcons et 18 filles, âgés en moyenne de six ans (3—14 ans).Le délai moyen de consultation était de 30 heures. La durée moyenne d’hospitalisation étaitde 72 heures. Chez 50 enfants, une surélévation de 48 heures en moyenne était effectuée enpréopératoire. La réduction était faite sous anesthésie générale au masque et sous contrôlescopique, la contention effectuée avec du Jersey 5 cm rembourré avec de la mousse. Le suivi

était clinique et radiologique. Le recul moyen était de 16 mois (6—26 mois). L’évaluation étaitfaite selon la cotation de la Sofcot de 1969.Résultats. — À la consolidation, la flexion moyenne était de 124◦, le déficit d’extension de 26◦enmoyenne. Au recul, la flexion moyenne était de 146◦, le déficit d’extension de 0,5◦ et la prono-supination libre. En postopératoire immédiat, les angles de Baumann et d’antéflexion moyens

DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2009.12.010.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics &raumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : cvakinkpe@hotmail.com (C.V.A. Kinkpé).

877-0517/$ – see front matter © 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.rcot.2010.03.016

Fractures supracondyliennes de l’humérus 325

étaient respectivement de 75◦ et 43◦ ; à la consolidation, ils étaient de 76◦ et 44◦ et au recul de79◦ et 42◦. Nous n’avions pas retrouvé de lésions vasculonerveuses. Ainsi, selon les critères dela Sofcot, nous avions obtenu au recul, 80,6 % de très bons résultats et 19,4 % de bons résultats.Niveau de preuve. — IV étude thérapeutique.© 2010 Publie par Elsevier Masson SAS.

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Introduction

La fracture supracondylienne de l’humérus (FSC) en exten-sion, traumatisme du coude le plus fréquent chez l’enfant,représente 55 à 75 % des fractures du coude [1].

Dans les formes non ou peu déplacées, les indicationsthérapeutiques sont bien codifiées, tandis que les formesdéplacées demeurent au centre d’une controverse. Cer-tains sont adeptes du traitement chirurgical par brochage,d’autres sont des défenseurs du traitement orthopédique,apparemment relégué au second plan.

Leur traitement par la technique collar and cuff a unelongue histoire dans la littérature anglo-saxonne et a étérecommandé par quelques auteurs comme Astley Cooper(1826), Robert Jones (1921), Watson Jones (1952/5) etCharnley 1961 [2].

Blount a décrit une méthode orthopédique de réduction

et de contention en flexion de ces fractures en exten-sion réservée aux patients vus tôt, avant l’apparition d’unegrosse tuméfaction [3]. Malgré la diminution des risquesvasculaires et une meilleure fixation de la fracture, le bro-chage percutané n’est pas sans risque : lésions nerveuseset infections iatrogènes, raideur et déplacements secon-daires sources de cubitus varus [4—6]. La nécessité d’une

Figure 1 Fracture supracondylienne en extension type IV de Rigauprofil).

I2D

cud

econde intervention pour l’ablation du matériel et surtoute coût, constituent des arguments en faveur du traitementrthopédique.

Ces raisons nous ont poussé à revoir les indications thé-apeutiques, pour adopter celles qui répondaient au mieuxnotre contexte socioéconomique.Ainsi, nous avons renoué avec le traitement par la

éthode de Blount en étendant ses indications aux FSC enxtension type IV de la classification de Rigault et LagrangeFig. 1).

L’objectif de notre travail était d’évaluer les résultats deette méthode utilisée dans les FSC à grand déplacement.

atients et méthodes

atients

l s’agissait d’une étude prospective continue de décembre005 à août 2007 effectuée à l’hôpital Aristide-Le-Dantec de

lt et Lagrange (radiographies préopératoires : A de face, B de

akar.Ont été inclus dans l’étude, tous les patients recrutés à la

onsultation des urgences, âgés de trois à 15 ans présentantne FSC en extension traitée exclusivement par la méthodee Blount. Nous avons exclu les patients dont la fracture

326 C.V.A. Kinkpé et al.

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Les manœuvres de réduction étaient réalisées selon latechnique de Blount (Fig. 5). La bonne réduction se tradui-sait par l’alignement des colonnes interne et externe de lapalette (Fig. 6).

Figure 2 Coude tuméfié (A vu

emontait à plus de trois semaines et ceux perdus deue.

Dans une population de 158 enfants victimes d’unraumatisme du coude, la FSC en extension concernait9 patients. Douze patients étaient perdus de vue. La seuleésion osseuse associée était une fracture ipsilatérale duuart distal des deux os de l’avant-bras, réalisant un coudeottant. Il s’agissait d’une patiente de six ans victime d’unehute avec réception sur la paume de la main, le poignet ete coude en extension.

Nous avons retenu 67 enfants, 49 garcons et 18 filles, âgésn moyenne de 6,2 ans avec des extrêmes de trois anst 14 ans. La durée d’hospitalisation était en moyenne de2,4 heures (24—240). Les patients ont été suivis et évaluésvec un recul moyen de 478 jours (182—794).

éthode

n cas de tuméfaction importante (Fig. 2A et B), le membretait surélevé dans un jersey tubulaire de 5 cm à l’aide d’uneotence (Fig. 3), et de la glace était appliquée autour duoude. Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) en sup-ositoires était administré deux fois par jour. La durée de laurélévation dépendait de la vitesse de ramollissement dea tuméfaction, mais non de la résorption de l’œdème et de’hématome. Sa durée moyenne était deux jours (extrêmesn et trois jours).

La prise en charge des patients était standardisée. Lache d’examen élaborée pour l’étude était remplie à laéception aux urgences. Elle comportait les données concer-ant l’état civil, les antécédents, l’examen clinique initial,es résultats de l’examen radiographique initial.

echnique de réduction et d’immobilisation

ans la majorité des cas, le geste était effectué par le chi-

urgien senior initiateur de la technique. Dans les autresas, il s’agissait d’un interne qui avait fait son apprentissageuprès du senior.

Les réductions étaient réalisées sous anesthésie géné-ale au masque et sous contrôle fluoroscopique. Les patients

face, B vue postéro externe).

taient installés en décubitus dorsal, le coude traumatiséeposant sur le tambour de l’amplificateur de brillance.

Un collier et un bracelet étaient confectionnés au blocpératoire à l’aide d’une mousse de 2 cm d’épaisseur. Laongueur dépendait de la circonférence du cou et du poi-net des patients. Cette mousse était enfilée dans du jerseyubulaire de 5 cm, long de 1,5 m.

Le collier était fixé autour du cou, en laissant deuxravers de doigt entre le nœud et la peau pour éviter’étrangler le patient (Fig. 4). La fracture ipsilatérale asso-iée du quart distal des deux os de l’avant-bras a été traitéear une manchette plâtrée après réduction par manœuvresxternes.

Figure 3 Surélévation du membre traumatisé.

Fractures supracondyliennes de l’humérus

Figure 4 Matériel nécessaire à la confection du collier et dubracelet.

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Figure 5 Les étapes de l

Figure 6 Sixième étape : réduction anatomiq

327

Le coude était immobilisé en flexion entre 100◦ et 120◦,n fonction de la tuméfaction et de la masse musculaireFig. 5). Les manœuvres duraient en moyenne sept minutes5—10 minutes).

Au réveil, une radiographie de contrôle de face et derofil était immédiatement réalisée. L’angle de Baumannt l’angle d’antéflexion étaient mesurés en postopératoiremmédiat, à la consolidation et au recul.

Le pouls capillaire était vérifié. Les manifestationsouloureuses et la tolérance de la contention étaient appré-iées. Il était important de rassurer les parents, de lesensibiliser sur cette immobilisation, sur les gestes à évi-er, ainsi que les précautions à prendre les deux premièresemaines.

ritères d’évaluation

os patients étaient évalués selon les critères de la Sofcote 1962 [7] basés sur la mobilité du coude après conso-idation et les défauts d’axe. Le résultat était appréciéinsi :

a méthode de Blount.

ue sur les incidences de face et de profil.

328 C.V.A. Kinkpé et al.

Tableau 1 Résultats radiographiques en postopératoire, à la consolidation et au recul.

Angle de Baumann Antéflexion épiphysaire

N Moyenne Médiane Écart-type N Moyenne Médiane Écart-type

Postopératoire 67 75,45 75,00 5,346 67 42,91 40,00 7,937Consolidation 67 75,88 80,00 5,811 67 43,88 40,00 7,427Recul 67 78,55 80,00 3,111 67 41,94 40,00 3,789

p-value (test Anova) 0,000515 < 0,05différence

0,214696 > 0,05 pasde différence

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très bon : coude normal ;bon : fonction normale, mais léger déficit en mobilité etdéviation d’axe inférieure à 10◦ ;passable : limitation de mobilité supérieure à 20◦ oudéviation d’axe entre 10◦ et 20◦ ;mauvais : raideur supérieure à 50◦ et/ou défaut d’axesupérieur à 20◦ ou paralysie résiduelle.

Nous avons utilisé le logiciel Office® 2007. Les calculs etests statistiques étaient faits avec SPSS® 16.0.

ésultats

e délai moyen de consultation était de 30 heures (extrêmesne heure et 240 heures). Le délai d’intervention était enoyenne de 46 heures (extrêmes une heure et 14 jours).

a durée d’hospitalisation était en moyenne de 72 heuresextrêmes de 24 et 240 heures.

Cinquante coudes (74,6 %) ont été surélevés à cause’une tuméfaction. Il n’y avait pas de corrélation entre laonsultation tardive et la surélévation du membre (p-value,752 > 0,05).

Trois patients (4,5 %) ont été repris : deux pour défaute réduction ou déplacement secondaire, un à cause d’uneblation précoce par les parents.

Un patient a présenté une myosite ossifiante du brachialntérieur sans incidence fonctionnelle. Les résultats radio-raphiques sont représentés dans le Tableau 1. Il n’y avaitas de différence significative pour l’angle d’antéflexion (p-alue 0,214696 > 0,05) contrairement à l’angle de Baumannp-value 0,000515 < 0,05).

Trois patients (4,5 %) présentaient un cubitus varus avecn angle de Baumann de 85◦.

En postopératoire, l’amplitude moyenne de la flexiontait de 124◦ (extrêmes 85◦ et 150◦). Le déficit d’extensiontait en moyenne de 26◦ (extrêmes 0◦ et 80◦). La pronosupi-ation était complète pour tous les patients sauf pour quatreui avaient respectivement des valeurs égales à : 70◦/80◦,0◦/70◦, 70◦/80◦ et 60◦/80◦.

À la consolidation, la mobilité était en moyenne de 120◦

n flexion et 0◦ en extension.Au recul, l’amplitude moyenne de la flexion était de 146◦

extrêmes 110◦ et 150◦). Le déficit d’extension était de 0,5◦

n moyenne (extrêmes 0◦ et 15◦). La pronosupination étaitormale chez tous les patients.

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Nous avons obtenu 54 très bons résultats (80,6 %) et3 bons résultats (19,4 %). Les parents étaient tous très satis-aits sauf deux qui l’étaient moyennement.

iscussion

es FSC en extension de l’enfant sont très fréquentes. Entree milieu du xxe siècle et nos jours, leur traitement a consi-érablement évolué avec la vulgarisation du brochage.

Devant une multitude de techniques, le choix thérapeu-ique est difficile, surtout pour ces lésions. Ce choix opposee traitement chirurgical, dominé par le brochage à foyerermé ou ouvert, et le traitement orthopédique qui offrelusieurs modalités de réduction et de contention.

Elles posent un double problème : diagnostique dans lesormes non déplacées, et surtout, thérapeutique dans lesormes très déplacées avec constitution d’une tuméfactionmportante du coude pouvant être source de compressionasculaire.

La méthode de Blount [3], décrite en 1954, est fondée sur’intégrité du périoste postérieur et le triceps qui assurentne bonne stabilité en flexion comme le souligne Clavert8,9] et Damsin [10]. Cependant, notre étude révèle que laupture du périoste dans les FSC type IV est plutôt exception-elle dans la mesure où tous nos cas étaient stables aprèséduction. Elle occupe une place de choix dans l’arsenalrthopédique. Si elle est toujours appliquée par certainsuteurs pour les types I, II et III, son utilisation pour les typesV est demeurée timide et controversée à cause de la craintees complications, notamment ischémiques, en particulieru syndrome de Volkmann [6,11—13]. Blount [3] ne recom-ande pas son procédé en cas de déficit neurovasculaire

u de déplacement important associé à une tuméfactionévère. Pour Damsin [10], les contre-indications sont : lesractures en flexion, les fractures instables et les troublesasculaires. Les complications nerveuses et l’œdème sontes contre-indications relatives.

Dans nos contrées, le passage chez le rebouteux estréquent et constitue souvent le premier réflexe en case traumatisme. Cela allonge les délais de consultation.e plus, les manipulations des tradipraticiens aggravent la

uméfaction et les lésions des parties molles, rendant leraitement en urgence difficile, voire impossible.

Dans notre étude, comme pour Devnani [14], le délai derise en charge n’avait pas d’impact sur le résultat anato-ique. Gupta et al. [15], comparant un groupe de patients

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Fractures supracondyliennes de l’humérus

vus dans les 12 premières heures après le traumatisme et unautre vus au-delà, ne retrouve pas de différences significa-tives concernant le pourcentage de réduction à foyer ouvertet les complications périopératoires. Cependant, Devnani[14], étudiant les FSC en extension, concernant 24 typesIII et quatre types II de Gartland, recus dans des délaisextrêmes (deux à 21 jours), a trouvé un pourcentage élevéde complications avec 25 % de cubitus varus.

Les durées d’hospitalisation les plus longues sont notéesavec la traction olécranienne et celle collée (deux à troissemaines en moyenne), mais leurs résultats sont proches deceux des autres méthodes [2,11,16,17]. Pour nous, la duréed’hospitalisation, relativement courte, était de 72 heuresen moyenne. La surélévation n’était pas nécessaire chez17 patients. Ils étaient recus en moyenne 43 heures aprèsleur traumatisme (une heure à 240 heures). Aucune corréla-tion significative n’est notée entre la surélévation et le délaide consultation (p = 0,813 > 0,05). La tuméfaction relevaitdes lésions des parties molles et surtout de l’hématome. Lasurélévation servait surtout à ramollir la tuméfaction. Asso-ciée aux AINS, la fonte de l’œdème était rapide et la flexiondu coude était autorisée avec un risque moindre d’ischémieiatrogène. Ainsi, à l’opposé de Clavert et al. [8], nous pen-sons que l’œdème et l’hématome ne constituent pas unecontre-indication à la méthode de Blount.

Nous n’avons pas retrouvé d’étude utilisant cetteméthode dans la gestion préopératoire des FSC en exten-sion de l’enfant. Badhe et Howard [16] pensent que lasurélévation est efficace sur l’œdème. Il utilise une visolécranienne pour faire une traction verticale qui sert éga-lement de traitement définitif. Avec son procédé la duréed’hospitalisation augmente considérablement. L’évaluationdes résultats repose sur la mesure des angles radiogra-phiques qui reflètent la qualité de la réduction. L’angle deBaumann est le repère le plus utilisé. Il permet de détec-ter une complication majeure de ces fractures : le cubitusvarus.

Selon Skaggs [18], l’angle de Baumann varie de 6◦

pour chaque 10◦ de rotation humérale. Comparant deuxméthodes de fixation par brochage latéral dans les frac-tures déplacées, il prend comme différence significativeune variation de 12◦ de cet angle. Il retrouve un angle de82,1◦ ± 5,2◦ en postopératoire immédiat (p = 0,876) et de82◦,2◦ ± 5◦ à la consolidation (p = 0,893). La plus grande dif-férence entre les mesures était de 7◦, donc non significative.Sibinski et al. [19], comparant le brochage latéral et celuien croix chez 131 patients présentant une FSC en extensiondéplacée, ne note que cinq cas de changement significatifde l’angle de Baumann avec des cubitus varus. Les résultatsdu traitement chirurgical des FSC en extension montrent desvariations de l’angle de Baumann au cours de leur évolution[20]. Ils sont conformes à nos résultats.

Dans notre étude, les valeurs moyennes angu-laires étaient de 75,45◦ ± 5,346 en postopératoireimmédiat, de 75,88 ± 5,811 à la consolidation et de78,55 ± 3,111 au recul ; avec une différence significative(p = 0,000515 < 0,05). Il existait une tendance à la progres-sion vers le cubitus varus sans dépasser les limites de la

normale.

L’angle d’antéflexion épiphysaire est moins important etpeu utilisé. Certains auteurs [18,21,22] lui préfèrent la lignehumérale antérieure. Selon Blount [3], le déplacement rési-

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329

uel se corrige très bien près de l’articulation et surtoutans le plan du mouvement. Ce principe a poussé plusieursuteurs dont Piggot [2], à ne pas chercher d’emblée uneéduction parfaite dans le plan sagittal. Dans notre étude,n patient a eu un angle d’antéflexion de 45◦ avec un déficit’extension au recul de 10◦.

Au plan fonctionnel et esthétique, avec les brochages lescores varient entre 56 et 99 % de bons et excellents résultats19,23]. Nous notons dans notre étude 80,6 % de très bonsésultats et 19,4 % de bons résultats. Piggot [2] note 25 % deubitus varus après traitement de FSC en extension type IIIt type IV de Holmberg.

Dowd [24] et Labelle [25] pensent que le cubitus varus’entraîne pas de déficit fonctionnel et que le préjudice’est qu’esthétique. La déformation étant plus évidenten extension complète, cela sous-entend que le patient aetrouvé une mobilité complète [26].

Nous avons retrouvé dans notre étude trois cas (4,5 %)e cubitus varus de 10◦. Le préjudice n’était qu’esthétiquevec un secteur de mobilité qui était correct, d’où notrebstention thérapeutique. Les constatations de Dowd [24]t Labelle [25] sont ainsi confirmées concernant les cubitusarus. De plus, ces derniers peuvent correspondre à de bonsésultats selon la plupart des scores fonctionnels. Williamson27] a obtenu 95 % d’excellents résultats avec la méthodee Blount associée à un strapping malgré 22,7 % de cubitusarus.

Nous avons retrouvé dans notre étude un seul cas de myo-ite ossifiante du muscle brachial antérieur qui a entraînéne limitation de la flexion à 110◦. Le patient était recu dixours après son traumatisme avec notion de passage chezn tradipraticien. Comme Clavert, nous n’avons retrouvéucune complication vasculonerveuse [8].

Le coude flottant fait suite le plus souvent à un trauma-isme à haute énergie [28,29]. La fracture supracondyliennest presque toujours en extension et celle des deux os de’avant bras siège souvent au quart distal, réalisant par-ois un décollement épiphysaire type 2 de la classificatione Salter et Harris [25]. Williamson [29] et Templeton [30]ecommandent le brochage systématique à cause du risquee syndrome des loges. Daunois [31] n’utilise le brochageu’en cas d’instabilité, et contrairement à nous, commencear le foyer proximal.

Dans notre cas, les deux foyers ont été traités ortho-édiquement. L’évolution fut satisfaisante avec un anglee Baumann à 75◦ et une mobilité complète du coude enexion, extension et en pronosupination.

L’utilisation de la kinésithérapie est très controverséeans la littérature [2]. Pour Sibly et al. [32], la moitié desatients traités par réduction à foyer ouvert par voie pos-érieure requiert une kinésithérapie. Nous n’avons pas faitppel à la kinésithérapie dans notre étude. La propensiones enfants aux jeux la rend inutile. Au recul, les secteurse mobilité du coude étaient normaux chez tous les patients.

onclusion

es FSC en extension posent un problème thérapeutiqueans les formes très déplacées, avec constitution d’uneuméfaction importante du coude pouvant être source deompression vasculaire. Le traitement orthopédique par la

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éthode de Blount, précédé si nécessaire d’une courteériode de suspension nous a donné des résultats très satis-aisants. Cette méthode efficace peut être accessible aeaucoup de structures disposant d’un amplificateur derillance car elle ne nécessite pas de dispositif particulier.e coût du traitement moindre et l’absence de complicationasculonerveuse ainsi que la durée d’hospitalisation réduiten font une alternative valable à l’embrochage.

onflit d’intérêt

l n’y a pas de conflit d’intérêt.

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