fractures du coude chez l’enfant: pièges diagnostiques...
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Fractures du coude chez l’enfant: Pièges diagnostiques
radiologiques
M-A Camezind-Vidal, B Caire-Gana, F Castaing,N Orsoni*, M Pouquet, P de Brunanchon,I Jammet,
E Pascaud, D Mouliès* *, A Maubon
Services de Radiologie, Urgences* et Chirurgie Pédiatrique* *
CHU DUPUYTREN Limoges
*
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Généralités
• 70 % des fractures de l’enfant siègent au membre supérieur
• Le coude représente 10 % de l’ensemble des fractures
• La fracture supra-condylienne est la plus fréquente avec un fort risque de complications
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Répartition en % des fractures du coude de l’enfant
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Généralités ( suite )
• Le mécanisme le plus fréquent est l’hyperextension à la suite d’une chute sur la main, coude et poignet en extension et avant-bras en pronation
• Pic de fréquence entre 4 et 8 ans avec une légère prédominance masculine
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Bilan radiologique
RX de FACE et PROFIL strict ( flexion coude et bras à 90°, pouce au zénith )
et plus rarement : clichés complémentaires: trois quarts, rétro olécrânien , faux profils
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Aspect radiologique normal du coude de l’enfant
Liseré antérieur coronoïdien
Liseré court supinateur
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– Incidence de profil, le prolongement de la ligne humérale antérieure coupe le noyau condylien dans son tiers postérieur
Ligne humérale antérieure
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– Incidences de face et profil, le prolongement de l’axe de la diaphyse radiale coupe le centre de l’épiphyse condylienne
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Liseré antérieur coronoïdien
Liseré du court supinateur
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Radiographie normale 17 ans
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Radiographie normale 14 ans
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Radiographie normale 11 ans
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Radiographie normale 9 ans
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Points d’ossification : rappel
Maturation d’ensemble
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Maturation d’ensemble (suite)
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Maturation de l’olécrane
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Fusion des 3 épiphyses intra-articulaires du coude
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Diagnostic radiologique des fractures du coude de l’enfant
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1- Signes indirects
• Déplacement des lignes graisseuses péri-articulaires:– Refoulement du liseré antérieur coronoïdien
et apparition du liseré postérieur; ces anomalies témoignent d’une HEMARTHROSE
– Refoulement antérieur du liseré du court supinateur ( distance > 1 cm parallèle à la diaphyse radiale )
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Apparition liseré postérieur
Refoulement liseré antérieur coronoïdien
Refoulement liseré court supinateur
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Hémarthrose
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Hémarthrose
Refoulement liseréantérieur coronoïdien
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Refoulement liseré
antérieur coronoïdien
Apparition liseré postérieur
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Signes indirects ( suite )
• Modification des rapports articulaires normaux:– Incidence de profil, le prolongement de la
ligne humérale antérieure coupe normalement le noyau condylien dans son tiers postérieur
– Incidences face et profil, le prolongement de l’axe de la diaphyse radiale coupe normalement le centre de l’épiphyse condylienne
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Ligne humérale antérieure
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2- Signes directs
• Visualisation du trait de fracture
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Fracture supra-condylienne
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• La plus fréquente environ 60%• Fracture en extension du coude immature• Risque de séquelles fonctionnelles et
esthétiques en cas d’insuffisance de traitement
Fracture supra-condylienne
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Déplacement du fragment distal
Postéro-médial
Postéro-externe
Horizontal
Coronal
Sagittal
Fracture supra-condylienne
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Obliquité du trait et sa conséquence sur le déplacement
• Trait horizontal entraîne une rotation axiale pure
• Trait oblique entraîne une rotation et une bascule en varus ou valgus
Fracture supra-condylienne
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Type de bascule
Vertical PostérieurHorizontal Rotation
Fracture supra-condylienne
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Classification de Lagrange et Rigault
• Stade 1: fracture non déplacée ne touchant que la corticale antérieure
Fracture supra-condylienne
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Stade 1
Fracture supra-condylienne
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• Stade 2: fracture à faible déplacement sagittal ou non déplacée mais avec ruptures des corticales antérieures et postérieures
Fracture supra-condylienne
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Stade 2
Fracture supra-condylienne
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• Stade 3: fracture à déplacement important dans le plan frontal et sagittal, mais avec persistance d’un contact en un point
Fracture supra-condylienne
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Stade 3
Fracture supra-condylienne
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• Stade 4: fracture avec déplacement important et perte de tout contact entre les fragments
Fracture supra-condylienne
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Stade 4
Fracture supra-condylienne
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Stade 4
Clichés sous attelle
Fracture supra-condylienne
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Stade 4
Fracture supra-condylienne
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Stade 4
Fracture supra-condylienne
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Fractures col et tête radiales
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• Association fréquente à d’autres fractures entre 30 et 50 %
• Souvent mauvais résultats fonctionnels• Pièges radiologiques de l’aspect normal :
– aspect bipartite du noyau céphalique– inclinaison physiologique du col frontale et/ou
sagittale
• Différentes classifications
Fractures col et tête radiales
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Types de fractures
II IV
SALTER
Fracture métaphysaireextra-articulaire
Fractures col et tête radiales
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Types de déplacement
Bascule externe Translation latérale Déplacement complet
Fractures col et tête radiales
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Fractures col et tête radiales
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Fractures col et tête radiales
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Fracture du condyle externe
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• Fractures articulaires• Souvent graves car déplacement instable
fréquent• Complications fréquentes dont
pseudarthrose• 2 mécanismes lésionnels
– traction (pull off)– compression
Fracture du condyle externe
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Fracture du condyle externe
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• 2 classifications:– Milch suivant le siège
– Lagrange et Rigault suivant le déplacement de I à III
Fracture du condyle externe
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Types de déplacementClassification de Lagrange et Rigault
Peu déplacédéplacé
Très déplacé
Fracture du condyle externe
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Fracture du condyle externe
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Fracture du condyle externe
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Fracture de l’épitrochlée
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• Association à la luxation du coude 30 à 50 %• Fractures intra-articulaire chez le jeune
enfant et extra-articulaire chez l’enfant plus grand
• Mécanisme d’extension valgus: arrachement de l’apophyse où s’insèrent les muscles prono-fléchisseurs
• Complications: lésion du nerf cubital et incarcération articulaire du fragment osseux
Fracture de l’épitrochlée
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Fracture de l’épitrochlée
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Fracture de l’épitrochlée
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Fracture de l’olécrane
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• Cartilage : Rare • Métaphysaire : la plus fréquente (insertion
du tendon du triceps)• Mécanismes variés
Fracture de l’olécrane
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Fracture de l’olécrane
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Fracture de l’olécrane
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Notre étude
• But :– Etudier de manière rétrospective le diagnostic
radiologique des fractures du coude de l'enfant pour en rappeler les difficultés et les pièges afin de proposer un outil pédagogique et didactique à la disposition des internes qui prennent en charge les enfants aux urgences
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• Matériel et méthode :– Prospective de mars à août 2003– Services de chirurgie pédiatrique et des
urgences– Lecture des dossiers clinico- radiologiques
par un radiologue et un chirurgien orthopédiste responsable des urgences, le lendemain des admissions
– Visualisation des clichés radiologiques sur une console de traitement d’images
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• Résultats :– 136 enfants consultant pour un traumatisme du
coude : 64 enfants dans les services des urgences et 72 enfants dans celui de chirurgie pédiatrique
– 60 fractures initialement diagnostiquées par bilan radiologique standard (35 fractures en chirurgie pédiatrique et 25 aux urgences)
– 67 fractures secondairement diagnostiquées lors de la relecture : 7 cas non dépistés aux urgences
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Répartition des fractures initialement diagnostiquées par service et par localisation anatomique
413Epitrochlée
624Condyle externe
1046Olécrâne
1367Tête radiale
734Supra-condylienne
stade IV
20911Supra-condylienne
stade I
Nombre total
de cas
UrgencesChirurgie
pédiatrique
Localisation des
fractures
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Répartition des fractures secondairement diagnostiquées par service et par localisation anatomique
000Epitrochlée
110Perdu de vue
000Condyle externe
220Olécrâne
110Tête radiale
000Supra-condylienne
stade IV
330Supra-condylienne
stade I
Nombre total
de cas
UrgencesChirurgie
pédiatrique
Localisation des
fractures
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• Conclusion:– Dans notre étude la relecture collégiale nous a
permis de retrouver des fractures du coude passées inaperçues en première lecture ( 7 cas su 67 fractures)
– Importance de la cohésion Interservices Radiologie,Urgences et Chirurgie Pédiatrique
– La relecture est un outil d’évaluation de la bonne prise en charge des fractures du coude de l’enfant et un moyen de formation des médecins qui ont le moins d’expérience
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CAS CLINIQUESKIT D’AUTOAPPRENTISSAGE
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Cas clinique n°1
• Jeune garçon de 9 ans• Chute de toboggan• Impotence fonctionnelle du membre
supérieur droit
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Rx coude droit face profil
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Face comparatif
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• Fracture de l’épitrochlée du coude droit
• Traitement chirurgical avec broches
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Cas clinique n°2
• Jeune fille de 6 ans • Chute de balançoire• L’examen clinique retrouve un coude
gauche douloureux, augmenté de volume
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Rx coude gauche face profil
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![Page 81: Fractures du coude chez l’enfant: Pièges diagnostiques ...pedworld.ch/ENTREE/ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE/FRACTURES/F… · passées inaperçues en première lecture ( 7 cas su 67](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081402/60748dedac62f070d4690359/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: Fractures du coude chez l’enfant: Pièges diagnostiques ...pedworld.ch/ENTREE/ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE/FRACTURES/F… · passées inaperçues en première lecture ( 7 cas su 67](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081402/60748dedac62f070d4690359/html5/thumbnails/82.jpg)
• Fracture du col du radius gauche avec déplacement
• Traitement chirurgical avec broches
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![Page 84: Fractures du coude chez l’enfant: Pièges diagnostiques ...pedworld.ch/ENTREE/ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE/FRACTURES/F… · passées inaperçues en première lecture ( 7 cas su 67](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081402/60748dedac62f070d4690359/html5/thumbnails/84.jpg)
Cas clinique n° 3
• Jeune homme de 16 ans • AVP de moto• Impotence fonctionnelle du coude gauche
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Rx coude gauche face et profil
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Rx coude gauche 3/4
![Page 87: Fractures du coude chez l’enfant: Pièges diagnostiques ...pedworld.ch/ENTREE/ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE/FRACTURES/F… · passées inaperçues en première lecture ( 7 cas su 67](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081402/60748dedac62f070d4690359/html5/thumbnails/87.jpg)
Rx coude droit face profil
![Page 88: Fractures du coude chez l’enfant: Pièges diagnostiques ...pedworld.ch/ENTREE/ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE/FRACTURES/F… · passées inaperçues en première lecture ( 7 cas su 67](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081402/60748dedac62f070d4690359/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Fractures du coude chez l’enfant: Pièges diagnostiques ...pedworld.ch/ENTREE/ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE/FRACTURES/F… · passées inaperçues en première lecture ( 7 cas su 67](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081402/60748dedac62f070d4690359/html5/thumbnails/89.jpg)
• Fracture Salter IV de l’olécrane coude gauche
• Ostéosynthèse chirurgicale
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![Page 91: Fractures du coude chez l’enfant: Pièges diagnostiques ...pedworld.ch/ENTREE/ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE/FRACTURES/F… · passées inaperçues en première lecture ( 7 cas su 67](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081402/60748dedac62f070d4690359/html5/thumbnails/91.jpg)
Cas clinique n°4
• Jeune homme de 11 ans• Chute à la patinoire• Coude gauche douloureux et œdème
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Rx coude gauche face profil
![Page 93: Fractures du coude chez l’enfant: Pièges diagnostiques ...pedworld.ch/ENTREE/ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE/FRACTURES/F… · passées inaperçues en première lecture ( 7 cas su 67](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081402/60748dedac62f070d4690359/html5/thumbnails/93.jpg)
• Fracture supra-condylienne stade 3 du coude gauche
• Réduction immobilisation technique de Blount
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Cas clinique n°5
• Bébé de 1 an • Chute de la table à langer• L’examen clinique retrouve une
négligence du bras droit
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Rx coude droit face profil
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• Fracture supra condylienne stade 1 droite
• Traitement orthopédique avec plâtre BABP
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Cas clinique n°6
• Fillette de 5 ans• Chute dans la baignoire• Coude gauche œdémateux avec douleur
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Rx coude gauche face profil
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• Radiographie du coude gauche face et profil interprétée comme sans particularité lors du passage aux urgences
• Traitement avec coude au corps
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• Relecture secondaire le lendemain du dossier clinico-radiologique
• Mise en évidence d’une fracture supra condylienne stade 1
• Traitement orthopédique avec plâtre BABP
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Cas clinique n°7
• Jeune homme de 10 ans • Chute de vélo• Impotence fonctionnelle du membre
supérieur droit
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• Fracture du col du radius droit
• Réduction puis immobilisation
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Cas clinique n°8
• Fillette de 4 ans• Chute • Impotence fonctionnelle du membre
supérieure gauche
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Rx coude gauche face profil
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• Fracture supra condylienne type 3 du coude gauche
• Ostéosynthèse chirurgicale
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Cas clinique n°9
• Jeune homme de 13 ans• Chute de VTT en Italie en vacances• Déformation globale de l’articulation du
coude droit et importante douleur
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Rx coude droit face profil
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• Fracture de l’épitrochlée du coude droit
• Traitement chirurgical par ostéosynthèse
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CONCLUSION
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• Les fractures du coude de l’enfant ont une séméiologie clinique simple mais le diagnostic radiologique n’est pas toujours facile