FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DEL HUMERO

El extremo distal del húmero consta de dos columnas óseas separadas por la

fosa olecraneana y la tróclea. El aspecto más distal se constituye por los

cóndilos lateral y medial; éstos tienen una porción articular y una porción no

articular. La porción articular del cóndilo medial es la tróclea y la porción

articular del cóndilo lateral es el capitellum.

La columna lateral diverge aproximadamente 20° del eje longitudinal del

húmero y justo proximal al capitellum, en la superficie anterior, se encuentra

una depresión conocida como fosa radial; en su aspecto posterior existe un

espacio libre donde se puede colocar una placa. La columna medial diverge a

un ángulo de 40-45º del eje longitudinal y justo por detrás del epicóndilo medial

se encuentra el nervio cubital. La ulnotroclear es la principal articulación del

codo, y la flexoextensión es función directa de esta articulación. La tróclea tiene

forma de balero con dos crestas prominentes y un surco central que articula

con la escotadura semilunar del cúbito proximal. Es importante recordar que las

crestas proporcionan la estabilidad intrínseca de esta articulación.

Mecanismo de acción

Las fracturas extraarticulares que atraviesan ambas columnas, generalmente

son resultado de caídas con el codo en extensión, y son más frecuentes en

niños. Las fracturas intraarticulares son causadas por el impacto del cúbito

proximal contra la tróclea, forzando a los cóndilos a separarse. Se asocian a

trauma de alta energía y movimientos en varo o valgo. Las fracturas condíleas

ocurren con fuerzas en aducción o abducción del antebrazo, creando una

fuerza compresiva sobre la superficie articular. Por último, las fracturas del

capitellum generalmente son el resultado de fuerzas cizallantes

Clasificación

La clasificación de Müller se fundamenta en el involucro articular de la fractura

desarrollando una clasificación comprensiva, definiendo a las fracturas como

extraarticulares, parcialmente articulares y articulares, y después

caracterizando el grado de fragmentación de la fractura.

CLASIFICACIÓN DE MÜLLER

Clasificación de SALTER-HARRIS

La diferencia más significativa entre un esqueleto maduro y uno inmaduro es la

presencia de FISIS o Cartílago de Crecimiento, compuesto por células de

cartílago en proliferación entre la Metáfisis y la epífisis. Zona de baja tolerancia

al estrés mecánico, por tanto, más susceptible al trauma que el hueso osificado

que le rodea.

Las fracturas de Salter-Harris son las fracturas en la placa de crecimiento, por

lo que son exclusivas de pacientes pediátricos. Existen varios tipos de

fracturas, se han clasificado por la participación de la placa de crecimiento,

metáfisis y epífisis. La clasificación de la lesión es importante porque afecta el

tratamiento del paciente y proporciona pistas sobre las posibles complicaciones

a largo plazo.

Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos:

Fracturas Supracondileas o supraintercondileas de humero distal

(fracturas de paleta humeral).

Fracturas de cóndilo humeral.

Fracturas de epicóndilo o epitróclea.

A. FRACTURAS SUPRACONDILEAS O SUPRAINTERCONDILEAS DE

HUMERO DISTAL (FRACTURAS DE PALETA HUMERAL):

Suelen ser intraarticulares, prácticamente siempre desplazadas y presentan

elevada conminucion, bien por ser consecuencia de traumatismos de alta

energía en pacientes jóvenes, bien por ocurrir en pacientes de edad avanzada

con osteopenia.

Tipos de fracturas

Son 2 tipos: La clasificación es dada por el mecanismo de lesión

Fracturas por Extensión (95%)

Fracturas por Flexión o Supracondílea anterior invertida (5%)

Fracturas de extensión

Son las de mayor frecuencia (95%). Mecanismo: caídas sobre la mano con el

codo en extensión. El fragmento distal se desplaza hacia atrás y generalmente

hacia medial.

El rasgo de fractura es oblicuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia

atrás y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrás

por acción del tríceps.

El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo.

La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente

peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o

radial.

Fracturas por flexión

Son mucho más raras, solo el 5%. El rasgo de fractura oblicuo se dirige desde

la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás El fragmento proximal se

desplaza hacia atrás y abajo. El fragmento distal lo hace hacia arriba y

adelante. El 5% Presenta compresión vascular

• (a) y (b) Fracturas por extensión.

• (c) y (d) Fracturas por flexión.

Clasificación de Gartland

• I .- No desplazada

• II.- Desplazada con contacto cortical posterior

• III.- Desplazada sin contacto cortical posterior

Diagnóstico

Estudios radiológicos: Placas AP y lateral de la parte distal del húmero.

Los hallazgos pueden ser:

TIPO I FRACTURA SIN DESPLAZAMIENTO

TIPO II: FRACTURA DESPLAZADA QUE PUEDE SER LATERAL, MEDIAL

O ROTADOS.

TIPO III: FRACTURA COMPLETAMENTE

DESPLAZADA

• Línea de fractura desplazada o no.

• El fragmento distal descansa medial o lateral a la diáfisis del humero.

• Desplazamiento marcado, hay rotación axial.

Signo de la almohadilla adiposa

Indica la presencia de pequeñas fracturas no visibles radiológicamente que

producen un hematoma que despega el periostio del hueso. Radiológicamente

se observa una línea radioluscente en la parte anterior o posterior de la región

supracondilea humeral y que corresponde a los puntos: Fractura supracondilea

no desplazada y no visible y Fractura de la cúpula radial no desplazada y no

visible.

Angulo BAUMANN: Valor normal 70-75º

Es el ángulo del cartílago de crecimiento del cóndilo humeral y el eje diafisiario.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis

con dos placas (medial y lateral) lo suficientemente estable como para permitir

iniciar la rehabilitación de la movilidad del codo de forma inmediata. En

pacientes de edad avanzada con conminucion y osteopenia en los que la

solidez de la osteosíntesis obtenida no suele ser buena, la artroplastia de codo

esta sugiriendo como una opción de tratamiento con muy buenos resultados.

No obstante, en este tipo de fractura, en algunos se opta por olvidar

conscientemente la fractura y tratar de conseguir cierta movilidad del codo. En

los niños, estas fracturas se tratan mediante reducción cerrada, osteosíntesis

con agujas de kirshner percutáneas y férula o yeso durante tres semanas. Las

principales complicaciones de las fracturas de palera humeral del adulto son

rigidez (con o sin osificación heterotopica subyacente), ausencia de

consolidación, artrosis postraumática y neuropatía cubital.

Tipo I (No desplazadas): Inmovilización en

un yeso largo casi en extensión durante 2 a

3 semanas.

Tipo II y III: Reducción cerrada, seguida de fijación percutánea con dos clavos

laterales o clavos cruzados.

En toda fractura supracondílea, el cartílago de crecimiento del cóndilo humeral deberá formar un ángulo de 70-75º, con el eje de la diáfisis, para no ocasionar un cubito valgo o varo postraumático

Complicaciones de las fracturas supracondileas

• Lesiones neurológicas (8-15%) más en nervio mediano, radial y finalmente

el Cubital. Generalmente las lesiones neurológicas son del tipo

NEUROPRAXIA que recupera a los 6-18 meses espontáneamente.

• Lesiones vasculares (2%): Síndrome Compartimental à Sind. De Volkman

• Cubito Varo (15%): También puede haber lesión iatrogénica del nervio

Cubital al momento de colocar las Agujas (k) por el lado medial.

• En las fracturas Tipo III si hay lesión vascular hacer exploración urgente

• Síndrome Compartimental: producido por: vendajes muy apretados,

contusión y espasmo de arteria Humeral, tumefacción progresiva.

B. FRACTURAS DE CÓNDILO HUMERAL:

El cóndilo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura de Kocher-

Lórenz) o fracturarse todo el cóndilo (fractura de Hahn- Steinthal). Debe

intentarse la reducción abierta y osteosíntesis de la fractura, pero a veces,

sobre todo en las primeras, no es técnicamente posible, y debe optarse por la

extirpación del fragmento y movilización precoz.

Fractura del cóndilo Lateral Humeral

Es una fractura fisaria TIPO IV de Salter y Harris (abarca metafisis, línea fisaria

y epífisis). Es frecuente la no unión ósea en niños de 5 – 6 años. Etiología:

Desviación brusca en varo del codo extendido. Clínicamente se manifiesta con

Inflamación y dolor en cara externa del codo e Impotencia funcional. En el

diagnostico radiológico: Tomar 2 incidencia AP y LATERAL tener cuidado por la

escasa osificación distal a esa edad. Si hay dudas tomar Artrografía o R.M

Clasificación:

• Es por el grado de DESPLAZAMIENTO

TIPO I: Sin desplazamiento

TIPO II : Mínimo desplazamiento (≤ 2 mm)

TIPO III: Moderado desplazamiento (2 – 4 mm)

TIPO IV: Desplazamiento completo y rotado

Tratamiento:

TIPO I: Aparato de Yeso braquio – palmar por 4 semanas, codo en 90º y

antebrazo en supinación.

TIPO II, III, IV: Reducción abierta + fijación interna con agujas (K).

Complicaciones

• No unión à no consolido la fractura en 12 semanas, es por tratamiento no

adecuado.

• Cubito valgo

• Neuritis cubital a largo plazo.

• Necrosis avascular condilar.

Fractura de cóndilo medial (tróclea)

General es 1%. Son fracturas fisarias tipo SALTER – HARRIS IV muy

desplazadas.

Tratamiento:

Siempre reducción abierta + fijación interna

Complicaciones:

• Retardo de consolidación – No unión

• Deformación de paleta humeral “Cola de Pescado”

• Incongruencia articular – Va artrosis

C. FRACTURAS DE EPICONDILO O EPITRÓCLEA:

Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son extremadamente raras en el adulto

y más frecuentes en el niño. Las de epitróclea se asocian a veces a luxación de

codo.

Se manifiesta con Inflamación y dolor en cara interna del codo e impotencia

funcional Estas fracturas pueden tratarse de forma conservadora, excepto

cuando la epitróclea se interpone en una luxación de codo, impidiendo su

reducción, lo que obliga a una cirugía para su reducción anatómica.

– Sin desplazamiento: Aparato de Yeso Braquio – Palmar

– Desplazamiento > 2mm: Reducción abierta y fijación del fragmento

Complicaciones

– Retardo de consolidación

– Inestabilidad articular

– Lesión neurológica cubital

FRACTURAS DE CABEZA DEL RADIO

Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la palma de la mano. El

paciente refiere dolor y limitación de la movilidad en el codo.

La clasificación de Masón distingue los tipos I (no desplazada), II (desplazada

en dos fragmentos, reconstruible) y III (conminuta). Cuando se asocian a una

luxación de codo (con o sin fractura asociada de coronoides), se clasifican

como tipo IV. El término lesión de Essex-Lopresti consiste en la asociación de

una fractura conminuta de la cabeza del radio con lesión concomitante de la

articulación radiocubital distal y la membrana interósea; supone la pérdida de la

estabilidad longitudinal del antebrazo.

Clasificación AO

21-Radius/UlnaProximal

El sistema AO asigna a las fracturas proximales del cubito y del radio el

número 2, siendo el 2.1. para el segmento proximal del cubito y del radio.

- Fracturas tipo A son las extraarticulares

- Las fracturas tipo B son intraarticulares que afectan la superficie articular de

uno de ellos

- Fracturas tipo C son las intraarticulares que afectan las superficies de

ambos huesos

Las fracturas tipo I se tratan de forma conservadora mediante

inmovilizacióncon férula de yeso durante una o dos semanas, seguidade

rehabilitación intensa. Las tipo II se tratan de forma conservadora(como las tipo

I) únicamente si se mantiene un buen rango de movilidad pasiva (tanto

flexoextensión como pronosupinación)tras la infiltración intraarticularcon

anestesia local; en los demáscasos se tratan mediante reducción abierta y

osteosíntesis. En la tipo III aisladas (sin luxación de codo o lesión de Essex-

Loprestiasociada) puede intentarse la osteosíntesis si el grado de conminución

lo permite o, de lo contrario, resecar la cabeza del radio.

Por el contrario, en los casos asociados a inestabilidad (luxación de codo [tipo

IV] o lesión de Essex-Lopresti), la participación de la cabeza del radio en el

mantenimiento de la estabilidad es crítica,por lo que se debe intentar la

realización de una osteosíntesis o –si la complejidad de la fractura no lo

permite - sustituir la cabeza del radio por un implante metálico.

Las principales complicaciones de las fracturas de la cabeza del radioson

limitación de la flexoextensión o pronosupinación, inestabilidaddel codo e

inestabilidad longitudinal del antebrazo con migraciónproximal del radio, lo que

puede ocasionar dolor crónico en la muñeca. Esta última complicación es

especialmente frecuenteen las lesiones de Essex-Lopresti, y su reconstrucción

en fase crónica esextremadamente difícil, por lo que en pacientes con fracturas

agudasde la cabeza del radio, la palpación del antebrazo y la

articulaciónradiocubital distal deben realizarse de forma sistemática.

FRACTURAS DE OLÉCRANON

Estas fracturas generalmente interrumpen la continuidad del aparato extensor

del codo, por lo que son subsidiarias de tratamiento quirúrgico.

La técnica de elección es la reducción abierta y osteosíntesis condos agujas y

un cerclaje de alambre.

En las fracturas conminutas puede estar indicado el empleo de osteosíntesis

con placa y tornillos en pacientes jóvenes, y la resección del fragmento

fracturado con avance de la inserción tricipital en pacientes de edad avanzada.

La principal complicación de estas fracturas es la pérdida de movilidad, por lo

que es fundamental que la síntesis obtenida sea lo suficientemente estable

como para comenzar la rehabilitación cuanto antes.

OBJETIVO:

• Describir las fracturas de cabeza de radio, del extremo distal del húmero y del

olecranon.

CONCLUSION

Las fracturas de cabeza e radio suelen producirse en caídas sobre la palma de

la mano. Las fracturas del extremo distal del húmero son resultado de caídas

con el codo en extensión. Las fracturas de olecranon son subsidiarias de

tratamiento quirúrgico de fracturas anteriores.

BIBLIOGRAFIA

SALINAS Ricardo. Fracturas y luxaciones del codo. [Internet]. Disponible

en:

http://www.ortopedia.org/img/pdf/miembrosuperior/FracturasyLuxaciones

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Fracturas del extremo distal del húmero en adultos. Experiencia en el

Centro Médico ABC durante los últimos cinco años. [Internet]. Disponible

en: http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2004/bc041c.pdf