formulir_1a_ukdi
DESCRIPTION
formnys ukdiTRANSCRIPT
-
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN
Foto4x6
(Berwarna)-ditempel-
NAMA LENGKAP : HENDRA DARMAWAN WIJAYA
KOTA LAHIR : BLORA
TANGGAL LAHIR : 03 MARET 1989
E-MAIL : [email protected]
No. HP : 085791871885
UNIVERSITAS ASAL : UNIVERSITAS BRAWIJAYA
LOKASI UJIAN : UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TANGGAL/WAKTU DAFTAR : 10 APRIL 2013 / 13:42:26
YANG HARUS DIPERHATIKAN !
1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat KBUKDI dengan alamat :Sekretariat Komite Bersama Uji Kompetensi Dokter Indonesia (KBUKDI)Gedung Optik Melawai Lt. 3, Jl. Balai Pustaka Timur No. 3 Rawamangun - Jakarta Timur 13220
2. Berkas disusun sesuai urutan :
Pas foto terbaru (6 bulan terakhir) berwarna dengan latar belakang merah 4x6 (2 lembar) - 1 lembarditempel dan 1 lembar dilampirkanFoto kopi kartu identitas (KTP/SIM/PASPOR)Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)Peserta Baru : Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter, Surat Keterangan Lulus Sementara atau SuratKeterangan Lulus Yudisium Profesi Dokter (Asli),Peserta Mengulang : Surat Keterangan Bimbingan atau Remediasi dari Institusi Kedokteran DanKartu Ujian Sebelumnya atau Hasil Ujian SebelumnyaBukti pembayaran biaya Uji Kompetensi Dokter Indonesia sebesar Rp 400.000,- dan UKDI OSCEsebesar Rp 600.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual account
3. Dokumen lain yang menjadi syarat pengurusan STR, dilengkapi setelah peserta dinyatakan LULUS4. Info pengiriman berkas :
Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran UKDI XXIV", sudut kiri atascantumkan nama calon peserta dan universitas asal peserta
-
FORMULIR 1A
FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI DAN REGISTRASI BARU
Data PribadiNama Lengkap : Hendra Darmawan WijayaJenis / No. Kartu Identitas : KTP / 3573020303890003
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Jawa Tengah
Kota Lahir : Blora
Tanggal Lahir : 03 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat RumahJalan : Kaliurang 35
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten / Kota : Kab. Malang
Kecamatan : KlojenKelurahan : Rampal Celaket
RT : 4
RW : 5
Kode Pos : 65111
Alamat KorespondensiJalan : Kaliurang 35
Provinsi : Jawa Timur
Kabupaten / Kota : Kab. Malang
Kecamatan : KlojenKelurahan : Rampal Celaket
RT : 4
RW : 5
Kode Pos : 65111
Keterangan Tempat Kerja / KantorNama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-MailNo. HP : 085791871885
Telepon Rumah : 0341 - 327051
Telepon Kantor : -
Faksimil : -
E-mail : [email protected]
Keterangan PendidikanNama Universitas Asal : Universitas Brawijaya
-
IjazahJenis : Dokter
Nomor Ijazah : 4299/UB/FK/S1/2011Tanggal Ijazah : 06 Juni 2011
Biaya UKDIBiaya UKDI disetor melalui Bank BNI pada tanggal 11 April 2013 dengan no. virtual account 98800889-35480045
Uji Kompetensi Dokter IndonesiaUji Kompentesi ke- : 1Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas BrawijayaTanggal Uji Kompetensi : 11 Mei 2013
MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR
12 April 2013Yang membuat pernyataan
( Hendra Darmawan Wijaya )
Data di atas akan divalidasi oleh KBUKDI
Data dari Kolegium
a. Kompetensi ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
c.Tanggal Sertifikat Kompetensi _________________________________
Petugas Kolegium
(...................................)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)