formulaire attestation mudetaf multirisque...
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DEMANDE D’ATTESTATION
INFORMATIONS SOCIETAIRE
Sociétaire N° : et/ou N° de contrat :
Nom : Prénom :
Adresse postale :
Adresse mail :
Téléphone portable :
Souhaitez-vous recevoir votre attestation par courrier ou par e-mail ? courrier ☐ e-mail ☐
MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE
! Attestation destinée à votre bailleur Oui ☐ Non ☐
! Attestation « Responsabilité civile Terrasse »
Avez-vous l’autorisation de la Mairie ? Oui ☐ Non ☐
La terrasse est-elle située devant le commerce ? Oui ☐ Non ☐ Si non, ou se situe-t-elle ?
Adresse :
S’agit-il d’une terrasse bâtie ? Oui ☐ Non ☐
Y-a-t-il du matériel autre que des tables et des chaises installées sur la terrasse (présentoirs, panneauxpublicitaires…) ?Liste matériel :
! Attestation pour le matériel pris en leasing
Avez-vous acquis ce matériel récemment ? Oui ☐ Non ☐ Vient-il en remplacement d’un matériel déjà existant ? Oui ☐ Non ☐
Nom de l’organisme de leasing :
Marque/Modèle et type du matériel loué :
Périodicité des loyers : Mensuelle ☐ Trimestrielle ☐
Montant des loyers Hors Taxe :
Nombre de loyers :
DEMANDE D’ATTESTATION! !
! Attestation « Garage/Local annexe »
S’agit-il d’une nouvelle location/acquisition ? Location Oui ☐ Non ☐ Acquisition Oui ☐ Non ☐
Le garage/Local annexe se situe il à la même adresse que le commerce ? Oui ☐ Non ☐ Si non, à quelle adresse :
Superficie : m²
Box/Local annexe fermé Oui ☐ Non ☐ ou Emplacement de parking : Oui ☐ Non ☐
Destination : Stationnement d’un véhicule Oui ☐ Non ☐
Stockage de matériel/marchandises : Oui ☐ Non ☐
Si oui, nature du stock : Valeur du stock : €
Moyens de protections/type de fermeture du garage/Local annexe :
! Attestation « Responsabilité Civile Chien »
Nom du chien :
Race :
N° de tatouage ou N° de puce :
Catégorie : 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐
! Attestation « Responsabilité Civile Fête de village/Fête de la musique »
Date :
Activités (descriptif détaillé) :
Lieu :
Si location d’une salle, Contrat de location ou convention d’occupation signée : Oui ☐ Non ☐ Merci de nous transmettre la copie dudit document.
A transmettre au service « Production » Par courrier : Mudetaf – Service Production, 75 rue d’Amsterdam 75008 Paris
Par e-mail : [email protected]
Par fax : 01.53.21.81.18