formato de petitorio minero 2008
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(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)
PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados del INGEMMET presente un original y 03 copias
1.- DATOS DEL PETITORIO
NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:
(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casil ero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)
Sustancia:
DATOS DEL REA SOLICITADA:
DISTRITO(S):
PROVINCIA(S):
DEPARTAMENTO(S):
EXTENSIN(hectreas):
NMERO DE LA HOJA DEL IGN:
Metlica
NOMBRE DE LA HOJA:
No metlica
ZONA : 17 , 18 19 ESCALA____________________________
CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIOMINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S) CUADRCULA(S) O POLGONO (Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)VRTICE
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.NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LASCOORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
3.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO
B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES: %
NACIONALIDAD
R.U.C.
ESTADO CIVIL
E-MAIL (*)
TELFONO (*)
FIRMA
(*) opcional.C).- DOMICILIO LEGAL :
:
:
:
: DNI O CARN DE EXT. :
Av., Jr., Pasaje, Calle N
Urbanizacin
Distrito
D).- DATOS DEL CNYUGE
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
NOMBRES:
NACIONALIDAD:
Provincia
DNI O CARN DE EXT. :
Departamento
SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datossolicitados.
4.- DATOS DEL PETICIONARIOPERSONA JURDICAA).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIOB).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA
RAZN SOCIAL: %
R.U.C.
TELFONO (*)
E-MAIL(*)
N DE RESOLUCIN(*) opcional.
:
:
:
: (Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA
N DE ASIENTO REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________D).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N
Urbanizacin
Distrito
Provincia
DepartamentoE).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
NACIONALIDAD
DNI O CARN DE EXT.
FIRMA ::::::
DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOSREGISTROS PBLICOS
N DE FICHA
N DE ASIENTOREGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datossolicitados.
DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM) (sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
APELLIDO PATERNO
:APELLIDO MATERNO
NOMBRES
NACIONALIDAD
DNI O CARN DE EXT.
R.U.C.
E-MAIL (*)
TELFONO (*)
FIRMA(*) opcional.
DOMICILIO LEGAL :
:
:
:
:
:
:
:
Av., Jr., Pasaje, Calle N
Urbanizacin
Distrito
RGIMEN A ADOPTAR
:
Provincia
Departamento(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)
DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ESSOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previoal otorgamiento del ttulo de concesin minera.
5.- ANEXOSI.-Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin * Caja del INGEMMET
N de recibo :
II.-Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA
BANCO
N de recibo :
Monto:
Monto:
III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derechode vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.
N de Certificado: TITULAR DEL CERTIFICADO:
Fecha de Caducidad:
Monto:
IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjuntecopia de su Constancia) Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
N de Constancia:
6.- OBSERVACIONES:
Fecha de aprobacin:
Fecha de expiracin: