debate hoje | 1

w w w. a b p b r a s i l . o r g . b rPSIQUIATRIA HOJE

Representantes de grupos envolvidos no debate sobre residência médica e cursos de especialização relatam opiniões divergentes sobre o tema

Formação em psiquiatria

Política de Saúde MentalArtigo do presidente da ABP analisa atendimento público

debates Ano 1 . Nº2 . Junho de 2009

Publicação destinada exclusivamente a médicos associados da ABP

2 | debate hoje

debatesPSIQUIATRIA HOJE

debate hoje | 3

Opinião

Em elaboração há mais de um ano, o plano de transformação da área editorial da ABP está se consolidando na realidade. Durante o Congresso Brasileiro de Psiquiatria de 2008 foi lançada a ABP Editora, projeto desta gestão da diretoria. A ABP Editora coordena o Psiquiatria Hoje – notícias e o Psiquiatria Hoje – debates, além da editoração de livros, o que também já está em adiantada fase de negociações e de realização. A Revista Brasileira de Psiquiatria tem sua pauta e sua editoração definidas dentro dos rigorosos padrões científicos internacionais. Compõe a área de publicações da ABP, mas segue com sua autonomia editorial garantida.

O Psiquiatria Hoje é um nome histórico da ABP. Por isto mesmo se mantém, embora editorialmente dividido em dois. O Psiquiatria Hoje Notícias cumpre a tarefa de comunicação institucional direta entre a diretoria e os associados, com base no noticiário. O Psiquiatria Hoje Debates assume o caráter de re-vista técnico-científica, com a linha editorial definida como de abordagem de artigos e temas de opinião, revisão, resenha e entrevistas no âmbito restrito de interesse dos profissionais associados, médicos especialistas. Não é uma revista aberta ao público em geral, mas os artigos a serem publicados com o desenho de pesquisa estão na área da Revista Brasileira de Psiquiatria.

Desta maneira, a ABP concretiza um sonho: o de ter sua própria editora. A missão desta editora também é a de publicar livros de interesse dos associa-dos, nem sempre de interesse comercial, mas considerados de relevância para o aprimoramento do exercício profissional. Não é uma editora desenhada para competir no mercado editorial comercial, mas sim para preencher um es-paço de boa informação necessária para os associados e outros especialistas.

Com o objetivo de começar bem este projeto, a ABP enviou seus emissários para garantir a adequação do Psiquiatria Hoje às normas atualizadas da ANVISA no que se refere à veiculação de material de propaganda em suas pá-ginas. Em reunião na sede da ANVISA, ficou bem estabelecida a caracteriza-ção do Psiquiatria Hoje Debates como revista técnico-científica de circulação médica restrita.

Desta maneira a ABP entrega a seus associados um linha editorial de publi-cações com pautas definidas, diversificadas e sustentáveis.

Publicações ABP

Rogério Wolf AguiarEditor

editorial

Av. Presidente Wilson, 164 / 9º andar CEP: 20030-020 Cidade: Rio de Janeiro - RJ Telefax:(21) 2199.7500 Site: www.abpbrasil.org.br E-mail: imprensa@abpbrasil.org.br

Editores Rogério Wolf Aguiar e Miguel Abib Adad

Conselho Editorial João Romildo Bueno William Azevedo Dunningham

Produção editorial Assessora Comunicação www.assessoraonline.com.br

Jornalista responsável Carolina Fagnani

Redação Danilo Maeda

Projeto gráfico: Angel Fragallo

Editoração e ilustração de capa: Renato Dalecio Jr

Impressão Gráfica Ponto Final Tiragem: 8.000 exemplares

PublicidadeKátia Silene A. Silva

Telefone: 11 5549.6699 | Fax: 11 5579.6210

e-mail: abpsp@abpbrasil.org.br | psiquiatriahoje@abpbrasil.org.br

Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 967 / casa 01

Vila Clementino – São Paulo/SP – CEP 04039-032

Os artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da revista

Diretoria Executiva: Presidente João Alberto Carvalho

Vice-presidente Luiz Alberto Hetem

1º Secretário Paulo Roberto Zimmermann

2ª Secretária Rosa Garcia

1º Tesoureiro João Carlos Dias

2º Tesoureiro Hélio Lauar

debate hoje | 5

De onde vêm os psiquiatras?

índice

Capa [debate!]

Representantes de grupos envolvidos no debate sobre residência médica e cursos de especialização relatam opiniões divergentes sobre o tema em série de entrevistas realizadas pela equipe da revista Psiquiatria Hoje – Debates. Diretoria da Associação Brasileira de Psiquiatria divulga posi-cionamento oficial sobre o assunto.

PáG.13

João Alberto CarvalhoArtigo [Política]

Saúde mental é coisa séria. Os di-reitos constitucionais da população são válidos tanto em tempos de bonança como de crise. pág.33

Graham ThornicroftEntrevistas [XXVII CBP]

Conferencista do Congresso Brasileiro de Psiquiatria coorde-nou o plano nacional de saúde mental da Inglaterra. pág.06

Jorge PaprockiArtigo [Fármacos]

Os genéricos e a Lei 9.787/99 – Dez anos. Os resultados da implantação dos genéricos no Brasil podem ser considerados relativamente pobres. pág.25

José Henrique FigueiredoArtigo [Integração]

IV Encontro Lusobrasileiro de Psiquiatria Consiliar/Ligação e Psicossomática. Representante da ABP no evento fez um resumo das atividades realizadas. pág.40

Relatório [Finanças]Tesouraria da ABP divulga relatório financeiro. pág.44

Sir David GoldbergProfessor do King’s College de Londres falará sobre perspec-tivas que podem melhorar os manuais diagnósticos. pág.10

Ano 1 . Nº2 . Março de 2009

6 | debate hoje

EntrevistaGraham Thornicroft

Psiquiatria comunitária

Em 1999, o professor Graham Thornicroft foi indicado para coordenar o grupo que desenvolveria um plano nacional de saúde mental na Inglaterra com du-ração de 10 anos. No período, liderou a

implantação dos serviços de psiquiatria comuni-tária em todo o País, com base em cinco diretrizes principais: atendimento ambulatorial, leitos para internação, equipes de saúde mental que fazem visitas aos pacientes, residências terapêuticas e inserção no mercado de trabalho.

O especialista desenvolveu estudos nas seguin-tes áreas: avaliação das necessidades de saúde mental, desenvolvimento de novas escalas de resultado e avaliação da produtividade em rela-ção aos custos nos tratamentos de saúde mental. No XXVII Congresso Brasileiro de Psiquiatria, ele apresentará uma conferência sobre o trabalho que liderou durante a última década. O título da apresentação será “A desinstitucionalização e os serviços de psiquiatria comunitária no Reino Uni-do”. Nesta conversa com a revista Psiquiatria Hoje – Debates, ele falou sobre sua participação no evento e outros temas, como estigma em saúde mental. Confira!

O que o senhor pretende apresentar no Con-gresso Brasileiro de Psiquiatria?Eu quero discutir com os colegas brasileiros as oportunidades e desafios de desenvolver um

atendimento em saúde mental baseado na comu-nidade. Quero falar sobre minhas experiências no desenvolvimento de serviços na comunidade na Inglaterra e também em outros países ao redor do mundo, com realidades de baixa, média e altas fontes de recurso. Além disso, quero falar sobre algumas das vantagens de alguns desses serviços e também as dificuldades para mudar de um sis-tema baseado no hospital para um modelo que inclui hospital e serviços na comunidade.

Como devem funcionar os serviços de saúde mental na comunidade?Nós descobrimos que há cinco tipos de serviços que são necessários. O primeiro seria o atendi-mento ambulatorial. O segundo, leito psiquiátri-co para internação. O terceiro são as equipes de saúde mental na comunidade, que podem visitar os pacientes em suas casas. O quarto são as re-sidências terapêuticas, que podem ser instaladas em casas ou hospitais na comunidade. E o quinto são as oportunidades para trabalhar, conseguir emprego, normalmente na própria comunidade.

Vocês utilizaram esses cinco serviços no traba-lho que desenvolveu em seu país?Sim. Eu fui indicado pelo governo inglês para lide-rar o plano nacional de saúde mental. Isso foi em 1999 e é um plano de dez anos. Então nós usamos essas categorias para organizar nossos planos e então definir objetivos específicos. Em particu-

debate hoje | 7

Psiquiatria comunitária

“Há na verdade poucos estudos sobre economia da saúde e prevenção até agora. As experiências que temos até agora mostram que as equipes de saúde mental na comunidade têm um custo-benefício melhor que o atendimento hospitalar”

lar, nós desenvolvemos mais formas de equipes de saúde mental na comunidade, especialmente três novos tipos de equipes: o primeiro são equipes de intervenção precoce, para pessoas jovens com psicoses, outro são equipes para pessoas que tem dificuldade de continuar o tratamento e o terceiro são equipes de atendimento domiciliar, que aten-dem pessoas em sua casa durante uma crise, como alternativa para a admissão em um hospital.

Quais são as melhores estratégias para promo-ver a saúde mental e combater o estigma?Bem, eu fiz muitas pesquisas sobre estigma e descriminação e há evidências de que podemos reduzir o estigma com sucesso nos níveis local e nacional. No nível local, a evidência é que o mais importante é envolver os pacientes diretamen-te em conversas sobre suas experiências, como por exemplo em grupos de crianças na escola, de jornalistas ou estudantes de medicina. Isso pode ter um efeito poderoso na redução do estigma. No nível nacional, parece que usar técnicas de propaganda, conhecidas como marketing social, também pode ter um feito positivo. Vimos re-sultados na Austrália, Nova Zelândia e Escócia e agora também estamos iniciando uma campanha nacional na Inglaterra, com a visão de que inter-venções em nível federal podem ser eficientes no combate ao estigma.

Quais são as fontes de recurso para essa cam-panha?A maior parte do dinheiro vem de uma loteria. Então, o lucro dessa loteria vai para caridade e nós conseguimos uma parte para iniciar uma cam-panha nacional anti-estigma com esse recurso.

Voltando ao tema inicial, que tipo de serviço tem a melhor relação custo-benefício?Há na verdade poucos estudos sobre economia da saúde e prevenção até agora. As experiências

que temos até agora mostram que as equipes de saúde mental na comunidade têm um custo-benefício melhor que o atendimento hospitalar. A razão para isso é simples: porque os hospitais são muito caros. Se você tem dois profissionais de atendimento domiciliar que visitam uma pessoa durante uma crise é mais barato do que admi-tir essa pessoa em um leito hospitalar de duas a quatro semanas. Temos uma série de estudos que mostraram a eficiência dos serviços baseados na comunidade, assim como uma boa relação custo-benefício.

8 | debate hoje

Um passo à frente é capaz de mudar

o dia-a-dia do paciente

Um passo à frente no tratamento da depressão

Novo

Wyeth Indústria Farmacêutica LtdaRua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 - 10º andar

Itaim Bibi - CEP 04530-001São Paulo - SP - Brasil

Referências bibliográficas: 1. Deecher DC, Beyer CE, Johnston G, et al. Desvenlafaxine succinate: a new serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor. J Pharmacol Exp Ther 2006;318:657-65. 2. Schatzberg AF. Safety and tolerability of antidepressants: weighing the impact on treatment decisions. J Clin Psychiatry 2007;68(Suppl 8):26-34. 3. Hemerick A and Belpaire FM. Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P-450 mediated drug-drug interactions: an update. Current Drug Metabolism 2002;3:13-37. 4. PRISTIQ® (succinato de desvenlafaxina) - Bula do Produto. 5. Liebowitz MR, Manley AL, Padmanabihan Sk, et al. Efficacy, safety, and tolerability of desvenlafaxine 50 mg/day and 100 mg/day in outpatients with major depressive disorder. Curr Med Res Opin 2008;24(7):1877-90. 6. Boyer P, Montgomery S, Lepola U, et al. Efficacy, safety, and tolerability of fixed-dose desvenlafaxine 50 and 100 mg/day for major depressive disorder in a placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2008;23(5):243-53. 7. Clayton AH et al. Análise agrupada de segurança e tolerabilidade de desvenlafaxina em comparação com o placebo no tratamento do transtorno depressivo maior. Pôster NR5- 083 apresentado no congresso americano de psiquiatria de 2008 - APA Annual Meeting 2008, Washington, DC, USA. 8. Dados de Arquivo, Wyeth Pharmaceuticals Inc. 9. Greenblatt DJ et al. Drug interactions with newer antidepressants: role of human cytochromes P450. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 15):19-27.PRISTIQ® (succinato de desvenlafaxina monoidratado) - APRESENTAÇÕES COMERCIAIS: PRISTIQ® 50 mg: cartucho com 14 e 28 comprimidos revestidos de liberação controlada. Cada comprimido contém 50 mg de desvenlafaxina. PRISTIQ® 100 mg: cartucho com 14 comprimidos revestidos de liberação controlada. Cada comprimido contém 100 mg de desvenlafaxina. INDICAÇÕES: Tratamento do transtorno depressivo maior. Uso adulto. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao succinato de desvenlafaxina monoidratado, ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer excipiente da formulação. Não deve ser usado em associação a um IMAO ou em, no mínimo, 14 dias após a descontinuação do tratamento com um IMAO. Deve-se esperar no mínimo 7 dias após a interrupção do succinato de desvenlafaxina antes de iniciar um IMAO. ADVERTÊNCIAS: Monitoramento quanto ao aparecimento de alterações incomuns de comportamento, piora da depressão e ideação suicida, especialmente ao iniciar a terapia ou durante alterações posológicas. Cautela em casos de mania ou hipomania ou história familiar. Síndrome da serotonina pode ocorrer particularmente com o uso concomitante de outras drogas serotoninérgicas ou que prejudicam o metabolismo da serotonina. Midríase foi relatada; portanto, pacientes em risco de glaucoma de ângulo fechado devem ser monitorados. PRECAUÇÕES: Não deve ser usado concomitantemente com produtos contendo venlafaxina ou desvenlafaxina. Aumentos da pressão arterial (PA) e da freqüência cardíaca foram observados particularmente com doses maiores. Quando existe aumento mantido da PA, a redução da dose ou a descontinuação deve ser considerada. Hipertensão preexistente deve ser controlada antes do início do tratamento. Cautela na administração a pacientes com distúrbios cardiovasculares ou vasculares cerebrais. Uso não recomendado em pacientes com angina instável. O controle periódico dos lipídios séricos deve ser realizado. Cautela na prescrição a pacientes com história de convulsões. Efeitos adversos de descontinuação podem ocorrer particularmente com a retirada súbita do medicamento. Cautela em pacientes predispostos a sangramento e em uso concomitante de drogas que afetam a coagulação ou agregação plaquetária. Não é esperado efeitos sobre as atividades que requerem concentração. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou lactantes sem orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Possível aumento sérico de transaminases, de colesterol total e frações, de triglicérides e presença de proteinúria. Eventos muito comuns: náusea, boca seca, constipação, fadiga,tontura, insônia, hiperidrose, cefaléia. Eventos comuns: palpitações taquicardia, tinido, visão anormal, midríase, diarréia, vômitos, calafrios, astenia, nervosismo, irritabilidade, alteração de peso, elevação da PA, apetite diminuído, rigidez musculoesquelética, sonolência, tremor, parestesia, disgeusia, transtorno de atenção, ansiedade, sonhos anormais, nervosismo, diminuição da libido, anorgasmia, orgasmo anormal, hesitação urinária, disfunção erétil, ejaculação tardia, bocejos, erupção cutânea, fogachos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são esperadas interações clinicamente relevantes com drogas inibidoras ou substratos das isoenzimas do CYP450, exceto, talvez, um possível aumento de suasconcentrações se administrado com inibidores potentes da CYP3A4; ou exposição menor a uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP3A4; ou, ainda, aumento da concentração de uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP2D6. Não é indicado uso concomitante com IMAO. Cautela no uso com outros agentes serotonérgicos e com drogas que interfiram na hemostase. POSOLOGIA: 50 mg, via oral, uma vez por dia. Pacientes com insuficiência renal grave: 50 mg em dias alternados. Pacientes com insuficiência hepática: nenhum ajuste de dose é necessário. Pacientes idosos: não é necessário ajuste; porém, uma possível diminuição na depuração renal deve ser considerada. A descontinuação deve ser gradual. Venda Sob Prescrição Médica. Só Pode ser Vendido com Retenção da Receita. Registro MS – 1.2110.0273. Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. A persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. PRQ0708CDS1

Metabolização simples e independente2,3,4

Eficácia de dual 1,5,6

Taxa de abandono por eventos adversos comparável ao placebo5,6

Sem interferência no peso7,8

Baixa interferência na função sexual7,8

Baixo potencial de interação medicamentosa3,4,9

Um dual estruturalmente novo para o tratamento da depressão1

sem necessidade de titulação

Doseinicial

Doseterapêutica 50mg vez ao dia1

2111

.PTQ

.A.A

.09

PRISTIQ003_09 ANUNCIO DUPLA_AF.indd 1 03/02/2009 08:39:05

debate hoje | 9

Um passo à frente é capaz de mudar

o dia-a-dia do paciente

Um passo à frente no tratamento da depressão

Novo

Wyeth Indústria Farmacêutica LtdaRua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 - 10º andar

Itaim Bibi - CEP 04530-001São Paulo - SP - Brasil

Referências bibliográficas: 1. Deecher DC, Beyer CE, Johnston G, et al. Desvenlafaxine succinate: a new serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor. J Pharmacol Exp Ther 2006;318:657-65. 2. Schatzberg AF. Safety and tolerability of antidepressants: weighing the impact on treatment decisions. J Clin Psychiatry 2007;68(Suppl 8):26-34. 3. Hemerick A and Belpaire FM. Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P-450 mediated drug-drug interactions: an update. Current Drug Metabolism 2002;3:13-37. 4. PRISTIQ® (succinato de desvenlafaxina) - Bula do Produto. 5. Liebowitz MR, Manley AL, Padmanabihan Sk, et al. Efficacy, safety, and tolerability of desvenlafaxine 50 mg/day and 100 mg/day in outpatients with major depressive disorder. Curr Med Res Opin 2008;24(7):1877-90. 6. Boyer P, Montgomery S, Lepola U, et al. Efficacy, safety, and tolerability of fixed-dose desvenlafaxine 50 and 100 mg/day for major depressive disorder in a placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2008;23(5):243-53. 7. Clayton AH et al. Análise agrupada de segurança e tolerabilidade de desvenlafaxina em comparação com o placebo no tratamento do transtorno depressivo maior. Pôster NR5- 083 apresentado no congresso americano de psiquiatria de 2008 - APA Annual Meeting 2008, Washington, DC, USA. 8. Dados de Arquivo, Wyeth Pharmaceuticals Inc. 9. Greenblatt DJ et al. Drug interactions with newer antidepressants: role of human cytochromes P450. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 15):19-27.PRISTIQ® (succinato de desvenlafaxina monoidratado) - APRESENTAÇÕES COMERCIAIS: PRISTIQ® 50 mg: cartucho com 14 e 28 comprimidos revestidos de liberação controlada. Cada comprimido contém 50 mg de desvenlafaxina. PRISTIQ® 100 mg: cartucho com 14 comprimidos revestidos de liberação controlada. Cada comprimido contém 100 mg de desvenlafaxina. INDICAÇÕES: Tratamento do transtorno depressivo maior. Uso adulto. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao succinato de desvenlafaxina monoidratado, ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer excipiente da formulação. Não deve ser usado em associação a um IMAO ou em, no mínimo, 14 dias após a descontinuação do tratamento com um IMAO. Deve-se esperar no mínimo 7 dias após a interrupção do succinato de desvenlafaxina antes de iniciar um IMAO. ADVERTÊNCIAS: Monitoramento quanto ao aparecimento de alterações incomuns de comportamento, piora da depressão e ideação suicida, especialmente ao iniciar a terapia ou durante alterações posológicas. Cautela em casos de mania ou hipomania ou história familiar. Síndrome da serotonina pode ocorrer particularmente com o uso concomitante de outras drogas serotoninérgicas ou que prejudicam o metabolismo da serotonina. Midríase foi relatada; portanto, pacientes em risco de glaucoma de ângulo fechado devem ser monitorados. PRECAUÇÕES: Não deve ser usado concomitantemente com produtos contendo venlafaxina ou desvenlafaxina. Aumentos da pressão arterial (PA) e da freqüência cardíaca foram observados particularmente com doses maiores. Quando existe aumento mantido da PA, a redução da dose ou a descontinuação deve ser considerada. Hipertensão preexistente deve ser controlada antes do início do tratamento. Cautela na administração a pacientes com distúrbios cardiovasculares ou vasculares cerebrais. Uso não recomendado em pacientes com angina instável. O controle periódico dos lipídios séricos deve ser realizado. Cautela na prescrição a pacientes com história de convulsões. Efeitos adversos de descontinuação podem ocorrer particularmente com a retirada súbita do medicamento. Cautela em pacientes predispostos a sangramento e em uso concomitante de drogas que afetam a coagulação ou agregação plaquetária. Não é esperado efeitos sobre as atividades que requerem concentração. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou lactantes sem orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Possível aumento sérico de transaminases, de colesterol total e frações, de triglicérides e presença de proteinúria. Eventos muito comuns: náusea, boca seca, constipação, fadiga,tontura, insônia, hiperidrose, cefaléia. Eventos comuns: palpitações taquicardia, tinido, visão anormal, midríase, diarréia, vômitos, calafrios, astenia, nervosismo, irritabilidade, alteração de peso, elevação da PA, apetite diminuído, rigidez musculoesquelética, sonolência, tremor, parestesia, disgeusia, transtorno de atenção, ansiedade, sonhos anormais, nervosismo, diminuição da libido, anorgasmia, orgasmo anormal, hesitação urinária, disfunção erétil, ejaculação tardia, bocejos, erupção cutânea, fogachos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são esperadas interações clinicamente relevantes com drogas inibidoras ou substratos das isoenzimas do CYP450, exceto, talvez, um possível aumento de suasconcentrações se administrado com inibidores potentes da CYP3A4; ou exposição menor a uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP3A4; ou, ainda, aumento da concentração de uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP2D6. Não é indicado uso concomitante com IMAO. Cautela no uso com outros agentes serotonérgicos e com drogas que interfiram na hemostase. POSOLOGIA: 50 mg, via oral, uma vez por dia. Pacientes com insuficiência renal grave: 50 mg em dias alternados. Pacientes com insuficiência hepática: nenhum ajuste de dose é necessário. Pacientes idosos: não é necessário ajuste; porém, uma possível diminuição na depuração renal deve ser considerada. A descontinuação deve ser gradual. Venda Sob Prescrição Médica. Só Pode ser Vendido com Retenção da Receita. Registro MS – 1.2110.0273. Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o andar – Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. A persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. PRQ0708CDS1

Metabolização simples e independente2,3,4

Eficácia de dual 1,5,6

Taxa de abandono por eventos adversos comparável ao placebo5,6

Sem interferência no peso7,8

Baixa interferência na função sexual7,8

Baixo potencial de interação medicamentosa3,4,9

Um dual estruturalmente novo para o tratamento da depressão1

sem necessidade de titulação

Doseinicial

Doseterapêutica 50mg vez ao dia1

2111

.PTQ

.A.A

.09

PRISTIQ003_09 ANUNCIO DUPLA_AF.indd 1 03/02/2009 08:39:05

EntrevistaSir David Goldberg

CID11 e DSMV: perspectivas

Como melhorar as classificações diagnósticas para facilitar o uso de ma-nuais como a CID e o DSM na identificação dos transtornos mentais mais comuns na população que procura atendimento na atenção primária e em hospitais gerais? Como simplificar a linguagem e a estrutura dessas classificações, para que clínicos gerais as utilizem de forma adequada?

Essas são algumas das perguntas que David Goldberg tentará responder durante sua conferência no XXVII Congresso Brasileiro de Psiquiatria.

O professor do King’s College, de Londres, atuou como consultor da Organização Mundial da Saúde e desenvolveu pesquisas sobre fatores de vulnerabilidade que predispõem o desenvolvimento da depressão e o ensino a clínicos gerais sobre o melhor tratamento a pacientes que possuem transtornos mentais. Por muitos ano, sua pesquisa se concentrou nos detalhes da comunicação entre estes profissionais e seus pacientes. No XXVII CBP, sua conferência será intitulada “Construindo uma classificação mais útil: em direção ao DSMV e à CID11”. Confira a entrevista!

“A classificação que temos atualmente é tão complicada que os clínicos gerais simplesmente não a utilizam. E nós precisamos de uma classificação que possa ser usada por eles, para facilitar o diagnóstico”

O que o senhor pretende apresentar em sua conferência no Congresso Brasileiro de Psi-quiatria?Farei uma apresentação sobre o novo DSM, que chegará à sua quinta edição.

Quais melhorias o senhor acha que são mais importantes para o DSM-V e a CID-11?Bom, ainda não sabemos como serão, mas eu fiz algumas sugestões sobre o que penso que deve acontecer. Minha intenção é mostrar os proble-mas que existem no DSM e o que pode ser feito para melhorá-lo, mas eu não posso dizer o que eles irão fazer, porque eles não nos deixam saber o que será feito. Tudo o que posso fazer é contar

às pessoas como as coisas estão indo e as suges-tões de mudança que eu tenho feito.

Quais são os problemas das atuais edições do DSM e da CID?Cada vez que há uma nova versão de manuais diagnósticos, eles ficam maiores. Eles são hoje dez vezes maiores do que foram anteriormente. Existem muitas doenças diferentes e a classifica-ção fica cada vez mais complicada.Eu acredito que há maneiras simples de pensar sobre os transtornos mentais. Então, quando você analisa a CID há dez capítulos e no DSM há 18 capítulos. E eu acredito que o correto é pensar em seis ou oito, no máximo, para simplificar.

debate hoje | 11

CID11 e DSMV: perspectivas

A coisa mais importante sobre a qual falarei é a classificação de transtornos mentais comuns, do tipo que aparece em serviços comunitários, como quando a pessoa busca um médico próximo à sua casa ou em um atendimento hospitalar, quando a pessoa vai é atendida por um clínico geral.A classificação que temos atualmente é tão com-plicada que os médicos desses locais simplesmen-te não a utilizam. E nós precisamos de uma classi-ficação que possa ser usada por eles, para facilitar o diagnóstico. Eu acredito que a descrição de do-enças mais raras provavelmente está adequada, mas o principal problema são os transtornos mais comuns, que aparecem em serviços comunitários e em hospitais gerais.

Com as mudanças propostas pelo senhor, a classificação ficaria mais fácil até para os pa-cientes entenderem?Sim, está correto. E eu também falarei sobre como obter o que podemos chamar de “versão para atenção primária”, que usaria os mesmos concei-tos da classificação principal, mas seria voltada para clínicos gerais, enfermeiros e profissionais de saúde, de uma forma que eles possam entender quais os problemas de saúde mental mais comuns entre as pessoas que procuram a ajuda deles.

Como é o seu trabalho na OMS?Eu atuei como consultor por muitos anos e re-alizei trabalhos nos países em desenvolvimento, treinando e ensinando médicos e enfermeiros. No último ano, estive em Genebra para falar sobre a CID-11.

O senhor pesquisou os detalhes da comunica-ção entre psiquiatras e seus pacientes. Em que medida isso é importante para o sucesso do tratamento?É muito importante, mas eu pesquisei principal-mente a comunicação dos clínicos gerais com seus pacientes. Meu interesse era saber como al-guns médicos são tão inteligentes e eficientes em detectar um transtorno emocional e alguns não conseguem fazer isso. Eu me preocupei em desco-brir o que os diferencia.

Quais os problemas do sistema de atendimen-to de saúde mental na Inglaterra? O Brasil, por exemplo, tem problemas sérios da atenção bá-sica. Os médicos em geral não sabem reconhe-cer os transtornos mentais...No meu País, alguns médicos da atenção primária são bons em reconhecer um problema de saúde mental, mas alguns são muito ruins. Temos pes-quisado formas diferentes de entrevistar o pacien-te para facilitar que ele fale sobre seus problemas emocionais. Esse é um problema grande e que vem se tornando mais sério na Inglaterra.No sistema de saúde mental como um todo, o problema é que o governo diminuiu o número de leitos para um ponto em que estão superlotados. A situação está piorando, apesar de eles gastarem cada vez mais.Além disso, os psiquiatras do Reino Unido estão insatisfeitos com o seu ambiente de trabalho. Não sei se isso é relevante para os brasileiros, mas nesse país o governo colocou gerentes para chefiar os serviços e às vezes interferir nas deci-sões médicas. E isso tem levado os especialistas a se sentirem desmoralizados.Então esses são os problemas no Reino Unido, mas também há algumas melhoras que acontece-ram. Não sei dizer se os serviços estão realmente mudando, mas com certeza os médicos da aten-ção primária estão prestando muito mais atenção aos problemas de saúde mental.

Como promover a saúde mental nos serviços de atenção primária?Isso depende muito de como os serviços estão organizados nos diferentes países, mas a coisa mais importante que aconteceu nos últimos anos é que ao invés de os pacientes serem acompa-nhados em hospitais gigantescos, eles são aten-didos na comunidade. É sobre isso que estamos falando agora, saúde mental básica e os serviços que deveriam fazer parte disso. Isso é um avanço importante que aconteceu no meu tempo de vida e ajudou muito os pacientes. Por outro lado, em grandes cidades do mundo todo, como São Paulo, ainda não se consegue oferecer um bom atendi-mento em saúde mental.

SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNAAGORA TEM TRATAMENTO.CHEGOU STAVIGILE. O primeiro medicamento específico para o tratamento da sonolência excessiva diurna associada à narcolepsia.(1)

NOVO

Indicações – Indicado para melhorar o estado de vigília em pacientes com sonolência excessiva diurna (obrigatoriamente diagnosticada pelo Teste de LatênciaMúltipla do Sono e polissonografia) associada à narcolepsia. Contra-indicações – STAVIGILE é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida àmodafinila ou a qualquer componente da formulação, durante a gravidez e lactação, e em pacientes com ansiedade. Precauções e advertências – Operarmaquinaria perigosa e dirigir automóveis. Sistema cardiovascular: hipertrofia ventricular esquerda ou alterações isquêmicas no ECG, dor no peito, arritmia,prolapso da válvula mitral, infarto do miocárdio, hipertensão ou angina instável. Sistema nervoso central: história de psicose. Medicação concomitante: informarmedicamentos em uso. Álcool: evitar uso. Reações dermatológicas: casos raros, mas graves, como síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica,angioedema, reações de hipersensibilidade em múltiplos órgãos. Sintomas psiquiátricos: mania, delírios, alucinações e ideação suicida. Reações alérgicas:

observar erupção, urticária ou fenômeno alérgico. Gravidez e lactação – Categoria de risco na gravidez: C. Interações medicamentosas – Metilfenidato, dextroanfetamina e triazolam:inibidores da monoaminooxidase (IMAO); varfarina e ciclosporina. Contraceptivos como desogestrel, etinilestradiol, dentre outros: menor eficácia durante uso e até um mês após adescontinuação. Interações potenciais com fármacos inibidores, indutores ou que são metabolizados pelas isoenzimas CYP1A2, CYP2B6 e CYP3A4 do citocromo P-450.Diazepam, propranolol, fenitoína, antidepressivos tricíclicos, carbamazepina, fenobarbital, rifampicina, itraconazol e cetoconazol. Reações adversas e alterações de exameslaboratoriais – A maioria das reações foi de leve a moderada. Eventos adversos mais comumente observados (> 5%): dores de cabeça, náusea, nervosismo, ansiedade, insônia, dorlombar, diarréia, dispepsia, rinite e vertigem. Efeitos adversos importantes menos freqüentes: dor no peito, rigidez da nuca, anorexia, elevação de enzimas hepáticas, ulcerações naboca, dispnéia, asma e epistaxe; depressão, parestesia, confusão, ataxia e agitação; arritmia e síncope, hematúria e retenção urinária. Abuso potencial e dependência: efeitos psicoativose eufóricos típicos dos estimulantes do SNC. Observar mau uso ou abuso. Abstinência: nenhum sintoma específico de abstinência foi observado. Posologia – A dose usual é de 200 mgpor dia, em tomada única matinal, podendo ser dividida em duas tomadas, uma pela manhã e outra ao meio-dia. Reduzir a dose à metade em pacientes com insuficiência hepáticasevera. Sem informações adequadas para segurança e eficácia em insuficiência renal severa. Considerar doses mais baixas em idosos.

Este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança, quando corretamente indicado, podem ocorrer reações adversas imprevisíveis,ainda não descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reação adversa, o médico responsável deve ser notificado.

STAVIGILEMODAFINILAComprimidos simples 200 mgUSO ORALUSO ADULTO

1 – STAVIGILE®. São Paulo: Libbs Farmacêutica Ltda. Bula do medicamento.

Reg. M.S. 1.0033.0145/Farm. resp.: Cintia Delphino de Andrade, CRF-SP nº 25.125.LIBBS FARMACÊUTICA LTDA.: Rua Raul Pompéia, 1.071 – São Paulo/SP / INDÚSTRIABRASILEIRA / CNPJ: 61.230.314/0001-75 / UNIDADE EMBU: Rua Alberto CorreiaFrancfort, 88 – Embu/SP / CNPJ: 61.230.314/0005-07 / STAVIGILEMB01-08 / Serviço de Atendimento LIBBS: 08000 013 5044.VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado.Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação.

AF_6986-013_Libbs_Stavigile_21x28 4/29/09 10:40 AM Page 1

debate hoje | 13

Debatematéria de capa

De onde vêm os psiquiatras?Representantes de grupos envolvidos no debate sobre residência médica e cursos de especialização relatam opiniões divergentes sobre o tema

Ibiracy de Barros Camargo: Psiquiatra. Coorde-nador da Comissão de Residência Médica da Asso-ciação Brasileira de Psiquiatria

Rosa Garcia Lima: Psiquiatra. Diretora da Asso-ciação Brasileira de Psiquiatria, no cargo de 2ª secretária, e membro da Comissão de Residência Médica da Associação

Brunno Araújo Nóbrega: Médico residente em psiquiatria. Está no terceiro ano do programa de residência do Complexo Hospitalar do Juquery

Paulo Roberto Zimmermann: Psiquiatra. Diretor da ABP (1º secretário), falou em nome da Comis-são de Título de Especialista da Associação

Fernando Grilo Gomes: Psiquiatra. Coordenador do Curso de Especialização em Psiquiatria da Fa-culdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Paulo César Geraldes: Psiquiatra. Coordenador do curso de Pós-graduação em psiquiatria da Univer-sidade Estácio de Sá

Nilo Jardim: Médico psiquiatra associado à ABP

Com a palavra:Helian Nunes: Psiquiatra. Coordenador do Curso de Pós-graduação em Psiquiatria do Instituto de Pesquisas e Ensino Médico (Ipemed)

Anderson Ferreira Milani: aluno do curso de es-pecialização em psiquiatria da Santa Casa de SP

Ministério da Saúde: Participou das entrevistas através dos integrantes da Subcomissão de Re-sidência em Psiquiatria, Helena Petta, Augusto Cezar Farias Costa, Tânia Maris Grigolo e Fernando Ramos, além do coordenador nacional de saúde mental, Pedro Delgado

José Carlos Nicolau: Representante da Associa-ção Médica Brasileira na Comissão Nacional de Residência Médica

Marco Bessa: Psiquiatra. Presidente da Sociedade Paranaense de Psiquiatria

A Comissão Nacional de Residência Médica se absteve de comentar o tema. Segundo sua asses-soria de comunicação, o papel da CNRM é de re-gulação e supervisão dos programas de residência médica do país, não sendo uma de suas atribui-ções intervir na discussão sobre outras modalida-des de formação.

A formação dos médicos psiquiatras no Brasil é um tema recorrente em boa parte das discussões sobre os rumos da especialidade. Aspectos como a falta de profissionais em determina-

das regiões do País, o conteúdo programático dos programas de residência e a qualidade de outros cursos que pretendem formar especialistas em psiquiatria são alguns dos temas mais polêmicos que envolvem a questão.

Com o objetivo de contribuir com a discussão do tema, a revista Psiquiatria Hoje – Debates reali-zou uma série de entrevistas com representantes de grupos envolvidos na formação de psiquiatras. A partir dessas informações, a diretoria da ABP produziu um posicionamento oficial sobre o tema, publicado na seqüência do debate – página 22.

Leia a seguir as contribuições mais interessantes de cada entrevistado, organizadas de acordo com os diversos aspectos discutidos.

Criação dos cursos de especialização

Ibiracy Camargo: Os cursos chamados de especialização, que tem se multiplicado no país, não são cursos de Especialização ou de Formação. A formação em Psiquiatria no Brasil é regulamen-tada pela Lei 80.281/1977, que definiu a resi-dência médica como uma modalidade de ensino de pós-graduação que tem como requisito funda-mental o treinamento sob supervisão, em serviço. Portanto, se não existir a prática, não é treina-mento de qualidade. Certamente existem cursos que por sua tradição e seriedade apresentam o conteúdo programático bem desenvolvido e, al-guns deles, treinamento também na parte práti-ca. Nem todos os cursos têm reconhecimento da ABP. No meu modo de entender, os cursos de es-pecialização não poderiam apresentar esse nome. Eles apenas teriam a missão de preparar melhor os candidatos ao exame de Título de Especialis-ta. Talvez o melhor nome seria curso preparatório para a obtenção do Título de Especialista.

Rosa Garcia: Eles existem para aque-les médicos que não fizeram residência ou aqueles mais antigos poderem receber o tí-tulo. Quanto ao mercado, as seguradoras e planos de saúde estão exigindo o título da especialidade. Na formação, servem para aquelas pessoas que não estão dispostas a seguir os cânones estabelecidos pelas suas sociedades.

Paulo Zimmermann: Os cursos de especialização existem, pois existem entidades que não têm recursos para pagar as bolsas de residência médica. A ABP cre-

dencia Cursos de Especialização que tenham pro-grama teórico-prático semelhante ou igual ao da residência, aí incluída a carga horária, que deve ser a mesma. Os cursos que são legalmente de especialização mas não atendem estes requisitos não são credenciados.

Debatematéria de capa

“Os cursos de especialização existem, pois existem entidades que não têm recursos para pagar as bolsas de residência médica”

Paulo RobertoZimmermann

debate hoje | 15

Paulo César Geraldes: O objetivo dos cursos de especialização é informar sobre as do-enças mentais, sua psicopatologia, os aspectos clínicos e as terapias disponíveis, desde as psi-coterápicas, psicofarmacológicas e outras, como a eletroconvulsoterapia. No momento os médicos que procuram os Cursos de Especialização nem sempre são os que pretendem seguir a psiquiatria como especialidade, mas clínicos gerais, além dos praticantes de outras especialidades médicas.

Fernando Grilo Gomes: O nosso cur-so foi constituído por não haver, na ocasião, al-ternativa para a formação de psiquiatras. Após a constituição da residência médica em psiquiatria por nosso serviço, o curso de especialização con-tinuou existindo para atender aqueles alunos, que por estarem vinculados a outras atividades, não disporiam de tempo integral para a realização de residência médica, critério que ainda hoje é váli-do para matricular-se no curso.

Helian Nunes: A formação na graduação não é suficiente para que o médico sinta-se se-guro para atender em uma especialidade como a psiquiatria. Os clientes com transtornos mentais estão em todos os níveis de atenção em saúde e os médicos que tiverem algum interesse pela psiquiatria certamente procurarão alguma forma-ção. Muitos não terão acesso à residência médica pelo número restrito de vagas, outros não terão condições de frequentar um curso fora do seu contexto, pois moram em cidades dis-tantes das capitais, onde se concentram os cursos de psiquiatria. Alguns médicos podem procurar uma especialização para obter uma melhor renda, porém não sei se a psiquiatria é das mais atraentes, prin-cipalmente no interior, onde faltam até médicos generalistas.

Ministério da Saúde: Entende-mos que o surgimento desse tipo de cur-so vem ocorrendo – entre outros motivos – em consequência à implementação da

política de saúde mental. Assim, essa transfor-mação do modelo assistencial está provocando uma crescente demanda nessa área, ampliando o mercado de trabalho e promovendo dessa maneira uma necessidade urgente de capacitação. Há uma enorme carência de psiquiatras no país, tanto em termos globais quanto no que se refere à distri-buição extremamente desigual destes especialis-tas pelas diversas regiões e entre as regiões rurais e urbanas. Os cursos de especialização consti-tuem, portanto, uma forma de suplementar e de acelerar a formação e a qualificação dos médicos especialistas. Há um contingente significativo de médicos da rede pública e do setor privado que praticam a psiquiatria, mas que apresentam uma capacitação técnica informal e insuficiente para a boa prática profissional. Da mesma forma, há médicos de outras áreas de especialidade com in-teresse em migrar para o campo da psiquiatria. Os cursos de especialização poderiam se voltar par-ticularmente para essa fatia da população de mé-dicos já colocados no mercado de trabalho, mas com necessidade ou demanda de formação.

José Carlos Nicolau: Em relação aos cursos de especialização, há duas análises. Uma diz respeito ao curso de especialização como pre-paratório para a prova do título de especialista.

Rosa Garcia Lima

“A rigor, nada impede que um médico exerça uma especialidade, mas ele tem que comprovar que o faz de modo rigoroso”

16 | debate hoje

Acho que o médico não deve fazer “cursinho” para prestar a prova – deve, isso sim, fazer um treinamento adequado, visando fundamentalmen-te o seu aprimoramento. Outro tipo de “curso de especialização” são os “residência like”. Estes surgiram, fundamentalmente, pela dificuldade de termos vagas para todos os interessados em residência médica. Algumas sociedades têm in-centivado o desenvolvimento de cursos de espe-cialização com formação similar à da residência, no sentido de minimizar essa desproporção entre oferta e demanda.

Marco Bessa: O que acontece é que às vezes o profissional não tem condições de sobre-viver só com a bolsa da residência e a especiali-zação permite a ele fazer a formação e continue trabalhando em outra área. Eu acredito que de-veria existir um critério técnico para validar as especializações: um número mínimo de horas, que deveria ser o mesmo das residências, e uma exi-gência de trabalho prático, com pacientes. Aqui em Curitiba nós temos cursos de especialização com esse critério. A própria ABP validou e reco-nhece que esses cursos têm uma boa condição.

Diferenças entre cursos de especialização e residências médicas

Ibiracy Camargo: A residência médica funciona em instituições de saúde, sob a orien-tação de profissionais médicos de elevada qua-lificação ética e profissional, sendo considerada o “padrão ouro” da especialização médica. Cum-prida integralmente dentro de uma determinada especialidade, confere ao médico residente o título de especialista. A formação acontece se-gundo um currículo mínimo aprovado pela CNRM, que de tempos em tempos é auditado pelas Co-missões Estaduais de Residência Médica, o que confere uma avaliação externa desses programas.

Os cursos chamados de especialização não sofrem nenhum controle do padrão educacional, muitos não oferecem atividade prática, o que impede o desenvolvimento de atitudes do futuro especialis-ta. Além disso, não conferem título algum.

Bruno Araújo Nóbrega: Os cursos de especialização não permitem que os forman-dos tenham o registro de especialista junto aos CRMs; entretanto, aqueles não estão impedidos de exercer a profissão. As residências médicas se constituem, segundo o MEC, na modalidade de ensino de pós-graduação (lato sensu) destinada a médicos, sendo consideradas um “padrão ouro” para a formação do especialista na medicina. É pré-requisito para o registro dos formandos junto aos CRMs (especialidade ou área de atuação).

Fernando Grilo Gomes: A diferença entre o curso de especialização e a residência mé-dica é unicamente na carga horária diária, pois enquanto do residente exige-se 8 horas diárias, do cursista exige-se 6 horas diárias, sendo que ambos cumprem plantões noturnos e de final de semana igualitariamente. A carga prática com pacientes é praticamente igual sendo a diferença absorvida em algum estágio curricular.

Paulo César Geraldes: A residência em medicina é a formação em treinamento contínuo através do trabalho médico. É a única forma de se especializar e se registrar nos CRMs, de acordo com a legislação em vigor. Outra forma permiti-da é obter o reconhecimento como especialista por uma sociedade de especialidade reconhecida pela AMB. No caso da psiquiatria, esta sociedade é a ABP. Ela só reconhece como especialistas os médicos que sejam aprovados no concurso por ela promovido. Neste caso, assume importância o curso de especialização, como preparativo para a execução da prova, na tentativa de garantir o sucesso nos resultados.

Helian Nunes: A residência médica exige uma maior dedicação ao curso, tem uma carga

Debatematéria de capa

debate hoje | 17

horária maior e é considerada atualmente como a melhor forma de oferecer uma formação espe-cífica. Vai atrair médicos que têm condições de oferecer uma dedicação exclusiva. Geralmente é um jovem, recém graduado. No curso de espe-cialização a carga horária, pelo menos prática, é menor do que na residência e vai possibilitar uma melhor adequação das atividades de ensino à re-alidade do médico que já tem alguma inserção no mercado de trabalho.

Anderson Ferreira Milani: Na Ins-tituição em que faço especialização não há di-ferença na formação médica, somente o salário que os residentes recebem. A especialização da Santa Casa é credenciada pela ABP, e com isso posso clinicar, porém para ter o título de psiquia-tra preciso prestar a prova, mas não é necessário comprovar 5 anos de exercício profissional.

Ministério da Saúde: A residência mé-dica representa o “padrão ouro” na formação do médico especialista e deve ser mantida como o único modo de especialização acessível aos médi-cos recém-formados. Os cursos de especialização, por sua vez, devem ser reservados para os médicos que já estão há algum tempo em atividade profis-sional e que necessitam de qualificação técnica. É fundamental que os públicos dos cursos de espe-cialização e dos programas de residência médica sejam mantidos completamente separados, pois do contrário acaba-se por criar “residências sem bolsa”, no caso de cursos de especialização que simulam em tudo a residência, menos na remu-neração, o que é uma ilegalidade e um incentivo à precariedade do trabalho. Outra consequência seria a criação de psiquiatras de 1ª e de 2ª clas-ses, no caso de cursos de especialização que pre-tendam competir com as residências na formação dos novos psiquiatras, oferecendo menor carga teórica e com insuficiência ou ausência de treina-mento em serviço.

Nilo Jardim: As residências representam a formação do médico especialista como um todo,

abrangendo carga horária em torno de 70 horas semanais, formação teórica, acompanhamento com poucos alunos por preceptor, treinamento em hospital psiquiátrico, ambulatório e psiquia-tria de ligação ou interconsulta. É possível avaliar a compatibilidade psíquica do aluno com a reali-dade da psiquiatria clínica e sua capacidade de relacionamento com a equipe médica e profissio-nais de outras graduações. Além da seleção que se faz inicialmente com provas a cerca dos conhe-cimentos gerais em medicina. Já os cursos de es-pecialização chegam ao absurdo de se proporem a aulas no final de semana e até mesmo quinzenais ou mensais. Tentam fazer um arremedo de práti-ca psiquiátrica em curtos períodos com amostras pobres de pacientes. Não exigem comprovação de conhecimentos para ingresso, somente de recur-sos financeiros.

Residência em três anos

Ibiracy Camargo: O terceiro ano de re-sidência médica em psiquiatria foi proposto pela ABP para justamente acompanhar a evolução do campo e a aplicação dessa evolução nos anos de treinamento, que há muitos anos tem se mostrado insuficiente para se formar o ”Psiquiatra Geral”. O que vinha acontecendo era que muitos residentes que terminavam os seus dois anos obrigatórios, acabavam permanecendo por um período mais longo nos Hospitais em que faziam Residência, procurando complementar seu seus estágios, na maioria das vezes, sem a bolsa de estudo corres-pondente e em algumas situações até pagando pela formação complementar.

Especialização sem prática

Ibiracy Camargo: Qualquer instituição pode propor um curso com qualquer metodolo-

18 | debate hoje

disponibilizar, tenham objetivos mais específicos de ensino ou restrições quanto a infra-estrutura de aprendizado. Ou os alunos não tenham dis-ponibilidade para se integrar totalmente em atividades que sejam propostas pela instituição de ensino, afinal eles têm que trabalhar para o próprio sustento no mínimo e pagar o curso ou formações que são oferecidas, além das despesas relacionadas. Muitos médicos questionam a carga horária da residência médica, o valor da bolsa que é oferecida e até o modelo educacional. Hoje em dia tem-se a figura do médico residente com 2 ou até 3 empregos além da residência. A assistência precisa e o residente quer aumentar sua renda.

Ministério da Saúde: É de se esperar que os cursos de especialização se concentrem no aspecto teórico da formação, pois o seu público alvo é formado por médicos já em atividade, para os quais o treinamento em serviço, indispensável ao médico recém-formado e sem qualquer experi-ência prática, já não tem a mesma importância. No entanto, os cursos de especialização devem oferecer também uma parte significativa da sua carga horária para atividades de supervisão clíni-ca dos casos acompanhados pelos alunos.

Marco Bessa: Acredito que as pesso-as estão preocupadas com os cursos de bai-xa carga horária. A ABP não tem como im-pedir que se abram cursos, com o nome que for, mas ela pode definir os critérios para permitir que a pessoa se inscreva na prova de título de especialista. Acho que a pre-ocupação deve ser mais focada na entrada para a prova de título do que na formação, porque o Brasil está cheio de instituições de ensino que não tem muita qualidade, algu-mas até reconhecidas pelo MEC.

Nilo Jardim: Os cursos de especiali-zação não dispõem de uma estrutura para atender o paciente. Os alunos (clientes) desses cursos objetivam o rápido acesso à carreira de psiquiatra.

Debatematéria de capa

Ibiracy Camargo

gia de ensino. Na medida em que as exigências para a inscrição para o concurso para a obtenção do Certificado de Atualização Profissional sejam fiscalizadas com rigor, a tendência é não se com-provar a atividade prática do candidato, e então a inscrição acabe por ser rejeitada. A prova para a obtenção do título também tem sido a cada ano aprimorada, e o candidato que não tiver o treinamento necessário, corre o risco de não ser aprovado. Portanto, existem etapas que os candi-datos têm que ultrapassar. Essas vem sendo apri-moradas para que possamos colocar no mercado profissionais cada vez mais qualificados.

Paulo César Geraldes: O Curso de es-pecialização em Psiquiatria da Universidade Está-cio de Sá (Unesa) oferece, além da teoria, a parte prática, através de estágio supervisionado. Nosso entendimento é de que não é possível entender doenças mentais sem entender as vivências dos doentes mentais.

Helian Nunes: Não sei afirmar se os cur-sos de especialização frequentemente têm apenas teoria. Talvez os que tenham apenas teoria se-jam mais restritos no conhecimento que queiram

“A prova para a obtenção do título também tem sido aprimorada e o candidato que não tiver o treinamento necessário corre o risco de não ser aprovado”

debate hoje | 19

Prova de título de especialista – exigências

Ibiracy Camargo: Na verdade os pré-requisitos obrigatórios são exigência da AMB. A ABP acompanha o regimento da entidade “mãe”. Temos muitos colegas que tem o Titulo de Espe-cialista, sem ter feito residência médica e que, na continuidade de seus estudos, ainda fizeram mes-trado e doutorado. Não podemos excluir aqueles que não conseguiram fazer a residência, porque, como sabemos, no nosso país, somente 50% dos formandos conseguem essa colocação. Além dis-so, é imperativo ético o médico se manter atuali-zado. Se o médico obtiver o seu título, ele terá de renová-lo obrigatoriamente a cada 5 anos, pois se isso não ocorrer ele perde o seu certificado.

Rosa Garcia: Nada impede que um médico exerça uma especialidade, mas ele tem que com-provar que o faz de modo rigoroso, por isso fre-qüenta programas de residência ou se submete a avaliação formal do seu conhecimento através de provas elaboradas pelos seus pares. A AMB define pelo menos 05 anos de prática, porém a socieda-de da especialidade define se quiser mais tempo.

Bruno Araújo Nóbrega: Eu não acho justo, por exemplo, um pediatra que tenha inte-resse em saúde mental infantil ser impedido de ter acesso direto à área de atuação, sendo obrigado a fazer mais 3 anos de psiquiatria geral. Resultado: no norte - nordeste, psiquiatra infantil é raríssi-mo, já que poucos pediatras aceitam o “desafio” de fazer mais 4 anos de residência (incluindo 1, pelo menos, de infantil). Então, se um pediatra nessas regiões fizesse comprovação da atuação em psiquiatria infantil por 5 anos, eu seria a favor que o mesmo fizesse a prova de título.

Paulo Zimmermann: A conclusão de um curso credenciado só permite que o colega tenha acesso a inscrição do título de especialis-

ta, devendo fazer a prova como qualquer um e só recebendo o título de especialista por apro-vação na mesma. Quanto a poder fazer a prova sem nenhum curso, mas com 5 anos de prática psiquiátrica confirmada, isto se deve às imensas diferenças entre regiões do país: é muito mais possível que um colega do RS faça uma residência ou curso do que um colega do Acre. A ABP tem interesse em titular colegas de todo o país e é por este motivo que existe esta opção dos 5 anos. Além disto, existem colegas que fazem mestrado e doutorado em lugar de residência ou curso e deles também se exige 5 anos. A prova é a mesma e, se pensamos que a prova pode verificar se uma pessoa sabe o mínimo de psiquiatria para receber o título, tanto faz se é uma situação ou outra.

Anderson Ferreira Milani: Com a residência médica em 3 ou 4 anos, seria muito injusto um médico que não fez residência médica poder fazer o concurso para título de especialista com cinco anos de prática e estudos comprovados na especialidade, pois na minha formação eu já vi e atendi mais pacientes que alguns psiquiatras em cinco anos.

Marco Bessa: Eu acredito que é um assun-to delicado, porque nós temos uma diversidade muito grande de situações. Por exemplo: no Ama-zonas não tem residência médica. Acho que não dá para exigir o mesmo critério. O nosso interesse é que os médicos tenham uma formação melhor e um preparo prático e científico adequado. Nos lugares onde não existe residência ou profissio-nais em número suficiente, a ABP tem que ter um critério diferente, por exemplo, das regiões Sul e Sudeste, que são locais onde já existe número razoável de residências e um acesso mais fácil à especialização. Outro ponto é que na área de psi-quiatria infantil, por exemplo, temos uma carên-cia muito grande de profissionais e não temos nú-mero suficiente de residências, mesmo nas regiões Sul e Sudeste. Estes aspectos têm que ser levados em consideração. Não se pode ter uma posição fechada em que só vale a residência.

20 | debate hoje

Mercado de trabalho

Ibiracy Camargo: Antes de mais nada, qualquer médico graduado no Brasil pode exer-cer qualquer especialidade médica sem ter feito residência ou ter Titulo de Especialista. O que ele não pode é ostentar um título que não possui. Por outro lado, muitas prefeituras, cooperativas médicas e outras instituições passaram a exigir título de especialistas para os que desejam entrar para os seus quadros. Acredito que para os com-petentes, a concorrência não traz nenhum preju-ízo, pelo contrário, estimula a educação médica continuada. Por outro lado, temos observado que existem cursos denominados de “especialização”, que se utilizam de toda grade curricular e de seus docentes, para promover educação médica conti-nuada, simultaneamente.

Paulo César Geraldes: O residente não concorre diretamente com o aluno do curso de especialização, pois os objetivos são diferentes, com um mote comum que é o conhecimento da ciência psiquiátrica. Além do mais, há uma falta notória de psiquiatras em nosso país, tanto no setor público, como no setor privado. Portanto, há colocação para todos os já em atividade, bem como para os médicos que se interessarem pela psiquiatria no futuro.

Helian Nunes: A residência é uma exce-lente oportunidade de aprendizado, porém o que regula o mercado é a qualidade do serviço que é prestado. Hoje em dia se um psiquiatra ficar alguns anos sem estudar não terá condições de atender adequadamente seus pacientes. A reserva de mercado não deve ser a única forma de regu-lação da concorrência. A ABP é responsável pelo título de especialista em psiquiatria. É uma es-pécie de filtro para acesso as oportunidades de emprego.

Anderson Ferreira Milani: Não há concorrência entre profissionais formados nas

residências e cursos de especialização, já que o número de vagas de residência tem diminuído, e a demanda de pacientes aumentando.

Ministério da Saúde: Os públicos dos dois tipos de formação são completamente distintos: uns já estão no mercado de trabalho enquanto os outros ainda estão por entrar. Além disso, o título de Residência Médica terá sempre, naturalmente, um maior valor do que o de espe-cialista em qualquer concurso público ou seleção profissional.

Marco Bessa: Existe uma tendência do ser-viço público e das empresas de convênio de exigir o título de especialistas. Então, a pessoa que vai se candidatar tem que mostrar o título. Nesse as-pecto, não acredito que há grandes problemas.

Nilo Jardim: Alunos dos cursos de especia-lização não têm formação suficiente para concor-rer com psiquiatras formados em residência mé-dica, apenas confundem o público leigo que por desconhecimento acreditam estar sob os cuidados de um psiquiatra. Após onerar o paciente, esses profissionais o encaminham aos psiquiatras.

Vantagens da residência médica

Ibiracy Camargo: É bom lembrar que no Brasil são escassos os estudos abordando o ensino de psiquiatria na residência, que por definição é o treinamento em serviço, sob supervisão. Esse conceito pressupõe que toda atividade que o resi-dente desenvolva esteja sob supervisão direta de preceptores. A formação do residente em psiquia-tria envolve múltiplos aspectos, como o conheci-mento clínico, o desenvolvimento de habilidades e técnicas, além do amadurecimento de atitudes pessoais, éticas e profissionais, além da avaliação de cada etapa de seus estágios. Outras questões

Debatematéria de capa

debate hoje | 21

que devem ser avaliadas incluem ética, profissio-nalismo e comunicação. É preciso também desen-volver atitudes. Todas essas qualidades devem ser desenvolvidas e avaliadas durante os anos de re-sidência. Os futuros psiquiatras dependerão, para uma formação profissional sólida, de seu esforço individual e de boas condições de treinamento oferecidas por parte das instituições formadoras, destacando-se a importância essencial da atuação dos preceptores dos programas. A residência é re-conhecida por toda a sociedade como o “padrão ouro” na formação de especialistas.

Bruno Araújo Nóbrega: As principais vantagens são: ter direito, após a conclusão da residência, de registrar a especialidade no CRM; bolsa de estudos (mesmo com valor irrisório); e possibilidade de formação teórica-prática com profissionais experientes e bem formados.

Anderson Ferreira Milani: Com a re-sidência, é preciso fazer também prova de título, mas se recebe ajuda de custo durante a forma-ção, e ainda sabemos que esta formação tem peso maior em concurso público e currículo.

José Carlos Nicolau: Não tenho dúvi-das de que a melhor maneira de se formar espe-cialistas é via residência médica. É um tipo de treinamento sob supervisão que é muito bem acompanhado pela CNRM e pelas co-missões estaduais e locais. Além do mais, ela tem regras claras sobre a duração do curso, conteúdo programático e carga ho-rária, por exemplo. No meu entendimento, é o que existe de mais próximo ao ideal.

Nilo Jardim: Iniciar a carreira com segurança nas suas condutas, com 3 anos de prática e teoria diariamente avaliadas. Conhecer verdadeiramente todos os meios de tratamento. Ter desenvoltura e vivência nos vários ambientes de tratamento e pro-moção à saúde mental.

Propostas

Helian Nunes: A discussão da formação em psiquiatria é necessária, mas se ficar restrita a questões de reserva de mercado poderá ser in-frutífera. O acesso ao conhecimento também deve ser democratizado, principalmente entre os pro-fissionais médicos. Está aí o desafio de produzir cada vez mais conhecimento útil e permitir o livre acesso a este conteúdo, para aliviar o sofrimento humano e tornar a sociedade mais solidária. Os cursos de pós-graduação sempre existirão, pois os médicos, independentemente da especialida-de, sempre estarão buscando mais conhecimen-tos, isto é inerente ao ser humano.

José Carlos Nicolau: No meu entendi-mento, a melhor solução para o problema seria focarmos na residência médica, envidando esfor-ços no sentido de aumentar a base de vagas ofer-tadas, o que implica obviamente num aumento proporcional do financiamento. Neste sentido, torna-se fundamental um esforço conjunto das nossas entidades representativas, o que implica, entre outras ações, em uma aproximação cada vez maior entre a AMB, suas sociedades de especiali-dade e a Comissão Nacional de Residência Médica.

Fernando Grilo Gomes

“A diferença entre o curso de especialização e a residência médica é unicamente na carga horária diária”

22 | debate hoje

cias educacionais, oportunidades do mercado de trabalho, políticas públicas, demandas sociais e corporativas.

Neste sentido temos que reconhecer que:

1 - a formação em psiquiatria é complexa, exige treinamentos com graus variáveis de aprofunda-mento e de construção de habilidades capazes de incorporar a enorme variação de produções teóri-cas clássicas e contemporâneas de modo organi-zado, hierarquizado e crítico;

2 - o aprendizado profissional exige tempo para compreender, exercitar criativamente o apreendi-do, criticar e reformular o aprendizado e ainda multiplicar o conhecimento em processo de trans-missão;

3 - o mercado de trabalho cria exigência de pres-tação de serviço que deve ser analisada pela espe-cialidade e incorporada como provocação neces-sária a reformulação do conhecimento e das suas práticas educacionais;

4 - as políticas públicas visam ampliação de co-bertura assistencial, melhora do acesso da popu-

lação a um atendimento que deve garantir qualidade do serviço prestado, e suficiência de possibilidade de trabalho ao exercício técnico científico e ético da especialidade;

5 - as demandas sociais funcionam como organizador e fiscalizador das teorias e prá-ticas psiquiátricas, e merecem constante aporte de informação e respostas esclare-cedoras da especialidade;

6 - a corporação psiquiátrica possui meios de iniciação e reconhecimento que garan-tem formas de admissão dos novos psiquia-tras e acompanhamento continuado dos psiquiatras titulados, que visam garantir excelência técnica e ética;

7 - a formação e titulação em psiquiatria

Debatematéria de capa

“As demandas sociais funcionam como organizador e fiscalizador das teorias e práticas psiquiátricas e que merecem constante aporte de informação e respostas esclarecedoras da especialidade”

Helio Lauar

ConclusãoSobre o tema, a diretoria da ABP, através do 2º tesoureiro, Helio Lauar, produziu o seguinte posi-cionamento: a ABP tem como finalidade estatutá-ria congregar os médicos psiquiatras do país, com o objetivo geral de defesa e desenvolvimento pro-fissional da categoria no terreno científico, ético, social, econômico e cultural; contribuir para a elaboração da política de saúde mental e o aper-feiçoamento do sistema médico assistencial, em sua área de competência; contribuir para o pro-gresso técnico-científico da psiquiatria; conceder o Título de Especialista em conformidade com regulamentação da Associação Médica Brasileira (AMB) e própria; organizar, anualmente, o Con-gresso Brasileiro de Psiquiatria; editar, publicar e divulgar material informativo e educativo nas áreas de interesse da especialidade. Estas atri-buições implicam diretamente a ABP na formação do psiquiatra, bem como na regulamentação das condições necessárias à esta titulação.

Reconhecemos que esta formação está permeada processualmente por inúmeros interesses, a sa-ber: desenvolvimento técnico científico, exigên-

debate hoje | 23

são diretamente proporcionais à representação e respeito social do especialista, bem como à sua remuneração salarial.

Assim sendo postulamos que:

1 - a titulação do especialista em psiquiatria (TEP), bem como nas suas áreas de atuação são atribuições da ABP, em parceria com a AMB, e deve ser registrada no CFM, através dos CRMs;

2 - a via privilegiada de formação do psiquiatra é a residência médica que agora possui 3 anos de for-mação básica (2880 horas ano) e um ano opcional de formação nas áreas de Psiquiatria da Infância e Adolescência, Psiquiatria Forense, Psicogeriatria ou ainda Psicoterapia, e que ela habilita o médico a concorrer, ao término do programa mínimo ao TEP e ao término dos anos opcionais à titulação correspondente na sua área de atuação;

3 - o médico, mesmo sem residência médica na especialidade, que tiver cinco anos de comprova-do exercício profissional, rigorasamente compro-vados, e investigados pela ABP pode requerer sua inscrição para o TEP;

4 - os cursos preparatórios para o TEP são de es-colha dos candidatos e que a ABP recomenda que os candidatos escolham cursos autorizados e ou reconhecidos pelo Ministério da Educação e Cul-tura (MEC);

5 - há necessidade urgente de abertura de novas vagas para a residência médica em psiquiatria es-pecialmente em áreas pouco assistidas nos país ou ainda vagas compromissadas com a interiorização da assistência e do profissional especialista;

6 - o MEC e o Ministério da Saúde devem fomentar políticas de incentivo e custeio para formação de psiquiatras no país;

7 - as residências de psiquiatria e o concurso do TEP devem estar permeáveis sempre a incluir nos seus critérios de formação e certificação respec-

tivamente de assuntos que reflitam as demandas técnico científicas, sociais, do mercado e das políticas públicas, com a crítica necessária para se disponibilizar para a cultura profissionais bem formados e compromissados o seu tempo;

8 - os médicos que fizerem cursos de especializa-ção em psiquiatria em instituições universitárias devem saber que esta formação não é equivalente a residência médica, e que não autoriza por si só o exercício da especialidade sem supervisão, nem o anúncio público da competÊncia profissional, nem mesmo a inscrição para o TEP, sem preenchi-mento dos demasi requisitos, como a conclusão da residência medica autoriza;

9 - nem curso de especialização nem Residência Médica em psiquiatria são equivalentes a Título de Especialista em Psiquiatria ABP/AMB;

10 - os médicos e psiquiatras (formação em RM) devem se preocupar em obter seu TEP através de concurso público realizado pela ABP/AMB;

11 - os psiquiatras, com TEP e com título em área de atuação deverão se preocupar em reva-lidar seus títulos a cada cinco anos, conforme recomenda a RESOLUÇÃO CFM Nº 1.755/04, que Institui o Certificado de Atualização Profissional para especialistas e de áreas de atuação e cria a “Comissão Nacional de Acreditação” para elaborar normas e regulamentos para este fim.

24 | debate hoje

Amplitudeno tratamento da depressão e da ansiedade

Explore a dose máxima de Lexapro antes de trocar ou associar outra droga

Nova

apresentação

Agora indicado

também para

o tratamento

do TOC

20 gotas =1cp. 10mg

Eficácia superior (1, 2, 3)

Dose única diáriacom ou sem alimentos

10-20 mg/dia

Alívio dos sintomas a partir da 1ª semana

Altos índices de resposta e remissão

Melhora continuada no tratamento de manutenção

Ao persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado.A bula do produto encontra-se no interior desta edição

Solução oral 10 mg/mlFrasco com 15 ml

Caixas com14 e 28 comprimidos de 10 mg

Caixas com14 e 28 comprimidos de 20 mg

Copy

right

© L

undb

eck

| M

ater

ial d

esti

nado

exc

lusi

vam

ente

à c

lass

e m

édic

a. |

Im

pres

so e

m M

aio/

2009

CAL - Central de Atendimento LundbeckLigue: 0800-2824445Lundbeck Brasil Ltda.

Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100www.lundbeck.com.br

1

debate hoje | 25

Quando um fármaco é descoberto ou sintetizado ele passa a ser iden-tificado por um nome chamado genérico. Esse nome é de domínio público e identifica o produto durante todo o período de avaliação de suas propriedades. Quando esse fármaco chega à categoria de remédio ou medicamento e passa a ser industrializado, com uma

finalidade terapêutica específica, recebe um nome de marca ou nome comercial, escolhido pelo fabricante. Esse nome comercial, habitualmente, é patenteado nos órgãos de registro de propriedade industrial e, por algum tempo, somente poderá ser usado pelo detentor da patente.

A estratégia de comercialização de medicamentos com um nome de marca, ou de fantasia é responsável, em grande parte, pelo sucesso comercial desses produtos já que costuma assegurar a aderência a esse nome por parte dos médicos que pres-crevem o medicamento. A indústria farmacêutica investe na promoção do nome de marca de seus produtos perto de 20% de seu faturamento e o alvo principal dessa agressiva propaganda é o médico 1, 2, 3.

Em 1970, estava claro para a sociedade e para os governos dos países industriali-zados que o poder de monopólio das indústrias farmacêuticas multinacionais havia adquirido dimensões inusitadas e intoleráveis. A partir dessa data alguns países desenvolvidos passaram a estabelecer políticas que pudessem fazer frente a esse monopólio. Entretanto todas as medidas tomadas, baseadas no não reconhecimento de patentes ou no congelamento de preços dos medicamentos originais, mostraram-se ineficientes e inoperantes, ao longo de várias décadas, em todos os países onde foram implementadas 3, 4, 5.

A idéia de que o mercado poderia ser suprido por medicamentos com um nome genérico, sem marca, após o vencimento do período de vigência da patente do produto original e que isso poderia reduzir o preço dos medicamentos foi colocada em prática, pela primeira vez, em 1984, nos Estados Unidos da América. Nesse ano, o Congresso Americano promulgou uma lei conhecida como Waxman Hatch Act, que criou as bases para uma indústria de produtos com nomes genéricos, industrializa-dos após o vencimento da patente do medicamento original. Como compensação,

Os genéricos e a Lei 9.787/99 – Dez anos

Jorge PaprockiEspecialista em Psiquiatria AMB/ABP , Membro Titular da Academia Mineira de

Medicina e Membro Titular do Instituto Mineiro de História da Medicina.Belo Horizonte. Minas Gerais.

Fármacosartigo

26 | debate hoje

Fármacosartigo

a lei contemplava as indústrias que tinham produzido os re-médios inovadores e originais com uma extensão do prazo de patente, desses produtos para um período de vigência de 20 anos 5, 6, 7.

Segundo muitos autores, uma política de medicamentos gené-ricos, produzidas com matérias-primas confiáveis, fabricadas por indústrias idôneas, fiscalizadas por órgãos competentes, comprovou-se como estratégia eficaz, em vários países do mundo, para atenuar o monopólio da indústria farmacêutica multinacional 5, 6, 7.

Apesar da existência de produtos genéricos desde 1986, em muitos países desenvolvidos e, apesar de a Organização Mun-dial de Saúde (OMS) aconselhar aos governos dos países em desenvolvimento a importar esses produtos, mais baratos, essa sugestão raramente foi seguida por esses países 2, 5.

No Brasil, o Presidente da República Fernando Henrique Car-doso promulgou a Lei de número 9.782/98, em dezembro de 1998, oficializando a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), como órgão que deveria substituir a antiga e inoperante Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) 6, 8, 9, 10.

As atividades da nova agência teriam, como meta principal, a de melhorar a capacidade das autoridades governamentais para disciplinar e fiscalizar o mercado farmacêutico brasileiro. Em um sentido amplo, a finalidade principal desse órgão do Ministério da Saúde, seria a de cuidar de tudo que se refere à produção, comercialização, registro e controle de medicamen-tos e seus insumos no Brasil. Em um sentido mais restrito e específico, a Anvisa teria, como finalidade mais importante, a de implantar e fazer cumprir a futura Lei dos Genéricos. Os poderes da Agência eram muito amplos e abrangentes: entre muitos outros, a Anvisa podia cancelar a autorização de fun-cionamento de empresas envolvidas em práticas incompeten-tes ou fraudulentas 9, 10, 11, 12.

A Lei 9.787/99, também chamada Lei dos Genéricos, foi pro-mulgada em 10 de fevereiro de 1999. Foi regulamentada e en-trou em vigor em agosto do mesmo ano. Essa lei tinha, como objetivo principal, incentivar e propiciar a industrialização de

medicamentos genéricos mais baratos, portanto, mais acessí-veis à população. Esses medicamentos deveriam possuir pro-priedades e eficácia idêntica aos medicamentos originais, ino-vadores ou de marca. Essa lei fundamentou-se em legislações análogas, introduzidas a partir de 1984 em outros países como Estados Unidos da América, Canadá, Inglaterra, Alemanha e Dinamarca. Nesses países, as medidas adotadas se mostraram eficazes para mitigar o monopólio das indústrias farmacêuticas multinacionais e diminuir o preço de alguns medicamentos 11,

13, 14.

A promulgação da Lei dos Genéricos, no Brasil, foi acompanha-da por um discurso otimista por parte das autoridades, onde estava embutida a seguinte mensagem: daqui para frente à in-dústria farmacêutica nacional vai fabricar medicamentos mais baratos que aqueles produzidos pelas multinacionais e vai con-tentar-se com lucros menores. O mesmo vai acontecer com os distribuidores, drogarias e farmácias, que vão preferir distribuir e vender esses medicamentos por um preço mais acessível que os medicamentos originais. A qualidade desses medicamentos será assegurada pela nova Agência Nacional de Vigilância Sa-nitária, a qual substituirá a antiga, desmoralizada e ineficiente Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) e que vai funcionar nos moldes do Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América. Essa agência vai avalisar os genéricos, que passarão a ter, automaticamente, total credibilidade junto à classe médica e a população em geral 10, 11, 12, 13.

Em dezembro de 2008 e em fevereiro de 2009 a criação da Anvisa e a promulgação da Lei dos Genéricos estarão comple-tando, respectivamente, 10 anos de existência.

A finalidade do presente artigo é a de descrever algumas con-seqüências decorrentes da existência de medicamentos genéri-cos no mercado nacional.

A produção dos primeiros genéricos no BrasilEm fevereiro de 2000 foram lançados, no Brasil, os primeiros seis medicamentos genéricos. Em agosto de 2000 a relação dos genéricos aprovados pela Anvisa continha 115 produtos, com quatro psicofármacos: um hipnótico (zolpidem), um an-tiparkinsoniano (biperideno), um ansiolítico (diazepam) e um

debate hoje | 27

Jorge Paprocki

antidepressivo (fluoxetina). A revista Época, em seu número 141, de 29 de janeiro de 2001, noticiava que existiam 172 medicamentos genéricos comercializados nas farmácias e 57 aguardavam aprovação da Anvisa. Esse número representava perto de 3,5% do mercado nacional de medicamentos. Em maio de 2001, havia 272 genéricos. Em agosto do mesmo ano, havia 338 genéricos e em outubro de 2001, havia 390 genéricos. Desse total apenas 14 eram psicofármacos: 8 antidepressivos, 5 ansiolíticos e 1 hipnótico.

Noticiava-se na imprensa leiga, em 2001, que esses medica-mentos eram produzidos por 25 empresas, sendo 20 nacionais e 5 multinacionais. As principais empresas nacionais eram a Sigma Pharma associada a canadense Apotex; a Biosintética que importava matéria-prima da indústria israelense Theva; a Davidson Química Farmacêutica, que importava insumos da indústria indiana Ranbaxy e a Hexal do Brasil que importava insumos de sua matriz alemã. Noticiava-se, também, que algu-mas dessas fornecedoras de matéria-prima, como a Ranbaxy, a Apotex e a Hexal, pretendiam montar suas próprias fábricas no Brasil, em 2003. Noticiava-se, também, na imprensa leiga, que 17 indústrias estrangeiras, fabricantes de genéricos, estavam aguardando autorização da Anvisa para instalar suas fábricas no Brasil. Entre essas indústrias, eram mencionadas a Cipla da Índia, a Ciufa da Espanha e Stada da Alemanha. Em 2007 a Anvisa informava que 37 indústrias farmacêuticas possuíam registros de 263 fármacos aprovados pelo órgão e possuíam 1.099 medicamentos com 2.245 apresentações.

Acreditava-se que o grande interesse pelo Brasil, por parte de indústrias estrangeiras, devia-se a uma multiplicidade de fa-tores: o respeito por uma Lei de Patentes a partir de 1996; a existência de uma Lei de Genéricos a partir do ano de 1999; ao fato de que 85% dos medicamentos comercializados no Brasil estarem com as patentes vencidas ou próximas do vencimento; ao tamanho do mercado farmacêutico interno brasileiro, que já foi da ordem de US$ 11 bilhões de dólares anuais; finalmente, às possibilidades do Brasil de vir a ser um pólo exportador de genéricos para muitos países da América Latina, que não dispunham de indústria farmacêutica própria. Alguns exemplos dessa última tendência vieram a confirmar-se mais tarde. Em 2003 o grupo EMS Sigma Pharma exportava ciclosporina para o

Uruguai e o Paraguai e tinha projetos, em negociação, com a Argentina, o Chile e o Peru. A indústria Eurofarma preparava-se para exportar para o Uruguai, para a Costa Rica e para a Vene-zuela. O Laboratório Teuto-Brasileiro estava exportando para o Paraguai e para o Equador 6, 8, 9.

Resultados e confronto com outros países produtores de genéricos

Alguns países que adotaram uma política de produção de me-dicamentos genéricos apresentaram os primeiros resultados pouco tempo após a adoção da medida. Nos Estados Unidos da América, seis anos após a implantação da lei, os genéricos foram responsáveis por 25% do volume total do mercado de medicamentos. No Canadá e na Dinamarca, em um período de cinco anos, cerca de 35% do mercado de medicamentos era ocupado por genéricos. Na Alemanha, em um período de qua-tro anos de vigência da lei, a ocupação do mercado por gené-ricos era da ordem de 20%. Por outro lado no Reino Unido, no mesmo período, os genéricos eram representados por apenas 10% do consumo. Supõe-se que este último fato era devido a uma desconfiança dos farmacêuticos e médicos ingleses quan-to à qualidade desses produtos. Em alguns países como Cana-dá, Estados Unidos da América e Reino Unido, cerca de duas décadas após a implantação de uma política de medicamentos genéricos, a ocupação do mercado, por esses medicamentos, atingia níveis de 50% a 70% 3, 5.

O mercado brasileiro de genéricos, em 2001, era da ordem de R$ 200 milhões de reais. Esse volume de vendas colocava o Brasil em quinto lugar entre os países que produziam esse tipo de medicamentos. Esse volume de vendas podia ser considera-do muito pequeno já que representava menos de 10% do vo-lume total do mercado de medicamentos no Brasil. A previsão otimista e ufanista da Anvisa era de que os genéricos poderiam ocupar cerca de 30% do mercado até o final do ano de 2003. Em 2004 as projeções do Ministério da Saúde estimavam que, para um mercado de medicamentos anual de US$ 6 bilhões de dólares, os genéricos poderiam vir a ocupar uma fatia de US$ 1 bilhão de dólares. Na realidade, no Brasil, cinco anos após o seu lançamento, os genéricos ocupavam uma faixa de 10% do

28 | debate hoje

mercado de medicamentos. Em 2009 os genéricos ocupam 18% do mercado de medicamentos segundo a Anvisa.

De um modo geral, os países que adotaram uma política de medicamentos genéricos conseguiram a médio prazo, alguns resultados quanto à redução global dos preços dos medicamen-tos originais. Segundo algumas fontes, o Canadá conseguiu, em um período de cinco anos, uma redução global dos preços de alguns medicamentos que variou de 30% a 90%. No Brasil, o preço dos genéricos é, em média, 35 a 45% mais barato que o dos medicamentos de marca. Entretanto, cinco anos após o seu lançamento houve muito pequena repercussão sobre o preço médio dos medicamentos originais produzidos por indús-trias multinacionais e comercializados no país 3, 6, 7.

Diante desses dados podemos concluir que os resultados da implantação dos genéricos no Brasil podem ser considerados relativamente pobres, quando comparados com os resultados obtidos em outros países.

Nessa afirmação estamos levando em conta, principalmente, as seguintes variáveis: percentagem de consumo e ocupação do mercado; confiabilidade desses produtos por parte dos médicos e de alguns seguimentos da população; queda do preço de medicamentos originais.

Acreditamos que alguns dos insucessos da política de gené-ricos, no Brasil, podem dever-se a certas peculiaridades das estratégias empregadas na implantação desses produtos e que enumeramos a seguir:

a) Nos países desenvolvidos onde houve a implantação de ge-néricos, ela foi precedida por negociações entre as autoridades desses países e as indústrias farmacêuticas multinacionais. Isso resultou em algumas concessões: de uma maneira geral a indústria farmacêutica recebeu a garantia de patentes mais longas para os medicamentos originais, por parte dos governos desses países. No Brasil não houve negociações. A indústria multinacional foi ignorada. Foi acusada de sabotar a lei e as autoridades chegaram a recorrer a Polícia Federal para inibir essa pretensa sabotagem 9, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20.

b) Mesmo em países muito ricos e industrializados, a simples existência de produtos com um nome genérico e a obrigato-riedade de prescrever pelo nome genérico, nunca se mostraram eficientes para implantar esses produtos. A confiança e o inte-resse dos médicos sempre foi um elemento primordial, já que eles, os médicos, em última instância, são os prescritores e formadores de opinião da população nesse setor. No Brasil não foram adotadas medidas no sentido de conquistar a confiança e a cooperação dos médicos para a implantação da lei. A pri-meira reunião conjunta entre a Anvisa e a Associação Médica Brasileira (AMB) somente ocorreu em junho de 2001, um ano e meio após a promulgação da lei. A primeira circular conjunta de esclarecimento da Lei, dirigida a comunidade médica e ela-borada pela Anvisa, AMB e CFM, aconteceu somente em setem-bro de 2001 isto é, dois anos após a regulamentação de lei.

c) Nos países onde a lei foi adotada, os resultados dependeram de inúmeros fatores como: interesse de indústrias idôneas para produzir os medicamentos genéricos; interesse das farmácias em comercializá-los; interesse e confiança dos médicos em prescrevê-los e, o mais importante, confiança da comunidade e dos médicos nas agências de fiscalização, ao avalisar os medi-camentos genéricos como confiáveis. No Brasil havia um clima de pouca confiança, por parte dos médicos, na antiga Secreta-ria de Vigilância Sanitária. A criação da Anvisa foi considerada por muitos médicos e por parte de um segmento ponderável da população, apenas como uma mudança de nome de um órgão incompetente e ineficiente durante muitos anos 5, 6, 7, 8.d) Segundo a própria Anvisa a experiência internacional de-monstra claramente que os medicamentos genéricos têm êxito somente naqueles países onde existem medidas adequadas di-rigidas aos médicos. Essas medidas consistem em informações eficientes que comprovam a qualidade e a confiabilidade des-ses medicamentos, das indústrias que os fabricam e dos órgãos de fiscalização. No Brasil o desenvolvimento de ações nesse sentido foi muito modesto e tímido, desde a implantação de uma política de genéricos 5, 6, 7, 8.

Em uma tentativa para estimular o consumo de genéricos a Anvisa tem recorrido a medidas autoritárias, como a Resolução nº 135, de 29 de maio de 2003. Esta resolução autoriza o far-macêutico/vendedor a substituir o medicamento de referência,

Fármacosartigo

debate hoje | 29

prescrito pelo médico, por um genérico correspondente, de sua escolha. Os idealizadores desta resolução parecem desconhecer que a experiência internacional já comprovou que a adoção da “obrigatoriedade de prescrição” nunca mostrou-se eficaz para aumentar o consumo desses medicamentos 5, 6.

Em uma pesquisa recente, patrocinada pelo Sindicato dos Farmacêuticos de Minas Gerais, foram ouvidas 1.217 pessoas. Alguns dados revelam que: cerca de 77% dos médicos pres-crevem, exclusivamente, medicamentos originais; em torno de 48% dos balconistas das farmácias oferecem medicamentos genéricos aos clientes; cerca de 58% dos clientes preferem medicamentos originais.

Algumas conseqüências indiretas da Lei dos Genéricos

Apesar dessas ressalvas a Lei 9.787/99 tem alguns méritos. A nosso ver, o seu reflexo mais importante foi o de ter trazido à tona o descalabro existente na área de fiscalização de medica-mentos, no Brasil, bem como a incompetência e a ineficácia da antiga Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS). Somente esses fatos já seriam suficientes para justificar a sua promulgação, independentemente dos seus resultados na redução de preços 5.

A criação da Anvisa em dezembro de 1998 e a promulgação da Lei 9.787 ou Lei dos Genéricos, em fevereiro de 1999 assim como a sua regulamentação, em agosto de 1999, acarretou uma discussão muito acalorada entre a Associação Brasilei-ra da Indústria Farmacêutica (Abifarma) e a Associação dos Laboratórios Nacionais (Alanac). Esta polêmica foi noticiada, fartamente, na imprensa leiga. Alguns aspectos dessa polêmica foram os seguintes: pela primeira vez foi dito com clareza, no Brasil, em meios de divulgação ampla, que os medicamentos chamados similares não preenchiam as condições de seguran-ça e eficácia para substituir os medicamentos originais ou de marca. Esses medicamentos não eram submetidos a testes de bioequivalência e de biodisponibilidade, quando foram regis-trados na antiga Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS). Isto significa que estes produtos não eram equivalentes aos origi-

nais, de marca, e que não estavam em condições de substituí-los. É verdade que isto era enfatizado em informes da Abifar-ma, que defendia os interesses dos fabricantes de produtos originais 9, 12, 14, 15, 16.

Se esta afirmação era verdadeira isto significava, também, que por muitas décadas, a antiga Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS), tolerou esse estado de coisas: médicos mal informa-dos prescreviam os medicamentos similares e os pacientes os compravam e consumiam, na pressuposição de que estavam tomando medicamentos equivalentes aos originais, por um preço menor.

Se essa afirmação não era verdadeira devemos acreditar na Alanac, que defendia os interesses dos produtores de medi-camentos similares e afirmava em seus Informes Publicitários, publicados na revista Veja, que os remédios similares aten-diam a todos os critérios de qualidade, eficácia e segurança e que eram produtos autorizados e registrados no Ministério da Saúde. Também era divulgado, nos Informes Publicitários da Alanac que a sua produção era realizada por indústrias que cumpriam “as boas práticas de fabricação e controle de medi-camentos” e que eram controlados por seguidas inspeções da vigilância sanitária 17, 18, 19, 20.

O que estava omitido, nos informes da Alanac e dos Informes do Grupo Aché, é que os critérios exigidos para o registro de medicamentos no Ministério da Saúde, junto à antiga Secreta-ria de Vigilância Sanitária (SVS) eram vagos e eminentemente burocráticos, ao longo de várias décadas. Quem o dizia era o professor Zanini, que ocupou o cargo de Secretário Nacional da Agência (SVS), no período de 1980 a 1985. Segundo o profes-sor Zanini, o registro de medicamentos no Brasil era feito na prática, baseado em opiniões de meia dúzia de técnicos, do quadro permanente da Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS), de duvidosa competência, que se reuniam poucas vezes por mês e que opinavam sobre todos os produtos. Também não es-tava explicado o que eram e como funcionavam, na realidade, as chamadas “boas práticas de fabricação e controle de medi-camentos”, mencionadas no Informe Publicitário da Alanac e nos Informes do Grupo Ache 18, 19, 20.

Jorge Paprocki

30 | debate hoje

No que se refere às “seguidas inspeções” da Vigilância Sani-tária (SVS), também mencionadas nos Informes Publicitários da Alanac, recorremos novamente ao professor Zanini o qual afirmava que, no modelo brasileiro, a Secretaria de Vigilân-cia Sanitária (SVS) não tinha poder de fiscalização, não tinha poder para fazer cumprir a lei e, na prática, não tinha fiscais. A fiscalização, por lei, era estadual e o que se fazia dependia da boa vontade e dos recursos de cada Estado, onde “podiam correr soltos os interesses políticos e as negociatas”. Para fis-calizar cerca de 485 indústrias farmacêuticas, perto de 7.000 distribuidores e em torno de 54.000 farmácias a Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS) dispunha, apenas, de 1.400 fiscais 5, 10, 21.

Nos países onde foi implantada uma política de medicamen-tos genéricos a medida trouxe o fortalecimento das indústrias nacionais desses países: algumas evoluíram da fase de formu-lação para uma fase de industrialização de matérias primas. O mesmo fato pode ser considerado um progresso e uma inde-pendência crescente, por parte dessas indústrias do monopólio das indústrias multinacionais. Esse fato não ocorreu com as indústrias nacionais no Brasil. Em 2009, perto de 80% da ma-téria prima empregada pelas empresas brasileiras na fabricação de genéricos está sendo importada. Somente 20% da matéria prima é produzida no Brasil. Segundo alguns autores esse fato torna a indústria farmacêutica nacional muito dependente e muito vulnerável. As conseqüências dessa dependência podem vir a ser dramáticas: o fracasso de toda a política de genéricos bem como a destruição de boa parte da indústria farmacêutica nacional, cuja sobrevivência depende da continuidade de pro-dução de genéricos e similares.

Conclusões

Em nosso texto enumeramos alguns acontecimentos relaciona-dos com a implantação de uma política de medicamentos ge-néricos, por parte das autoridades brasileiras, em 1998/1999.

Mencionamos, também, alguns dados que mostram resultados muito modestos do empreendimento, nos dez anos de sua existência, quando comparados com os resultados obtidos em outros países.

Acreditamos que as possíveis causas desse insucesso, no Bra-sil, podem dever-se ao não cumprimento de algumas regras básicas que foram postas em prática nos países onde a implan-tação de uma política de genéricos foi muito bem sucedida, de maneira magistral, tudo o que se pode escrever acerca desse importante tema, com a ressalva de que o grifo é nosso5:

O congelamento dos preços de medicamentos originais, o não reconhecimento de patentes de propriedade industrial e a obri-gatoriedade de prescrição de genéricos, nunca se mostraram eficazes, em nenhum país do mundo, para atenuar o monopó-lio da indústria farmacêutica multinacional.

Uma política de medicamentos genéricos, produzidas com matérias-primas confiáveis, fabricadas por indústrias idôneas, fiscalizadas por órgãos competentes, comprovou-se como es-tratégia eficaz, em vários países do mundo, para atenuar o monopólio, da indústria farmacêutica multinacional.

Fármacosartigo

debate hoje | 31

1.GEREZ, J. C.: Indústria Farmacêutica: histórico, mercado e competição. Ciência Hoje. 1993. 15 (89): 21-30.2.TACHINARDI, M. H.: A Guerra das patentes. Editora Paz e Terra. São Paulo, SP, 1993.3.PAPROCKI, J.: A indústria farmacêutica multinacional. Jornal Mineiro de Psi-quiatria. Abril de 2001. Belo Horizonte, MG. Ano IV, Nº 15.4.PETERS, Georges: Medicamentos: pelo uso racional. O Correio da Unesco. Outu-bro de 1987. Ano 15, Nº 10.5.SILVERMAN, M., Lydecker, M.; Lee, P.R.: Bad Medicine. Ed. Stanford Univesity Press. California, USA, 1992.6.PAPROCKI, J.: Drogas, fármacos, medicamentos, remédios e suas classificações. Jornal Mineiro de Psiquiatria. Maio de 2002. Belo Horizonte, MG. Ano VI, Nº 17.7.PAPROCKI, J.: Conferência: Genéricos, similares e manipulados na prática médica in V Congresso Brasileiro de Neuropsiquiatria Geriátrica. Agosto 2001. Salvador, BA.8.PAPROCKI, J.: O faz de conta da chamada Lei dos Genéricos. Jornal Mineiro de Psiquiatria. Belo Horizonte. 1999. Ano 3, Nº 11.9.Informe Publicitário ABIFARMA. Veja. Ed. 1611, 18 de agosto de 1999. Editora Abril. São Paulo.10.PAPROCKI, J.; Romildo Bueno, J.; Rocha, F.: Mesa Redonda: História da produção e fiscalização de Medicamentos no Brasil in 2º Seminário da História da Psiquiatria. VI Congresso Brasileiro História da Medicina. Junho de 2000. Barbacena, MG.11.PAPROCKI, J.; Romildo Bueno, J.; Carlini, E.: Mesa Redonda: A Lei 9.787 ou a Lei dos Genéricos e a ANVISA in XVIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria. Outubro de 2000. Rio de Janeiro, RJ. 12.Informe Publicitário ABIFARMA. Veja. Ed. 1618, 06 de outubro de 1999. Editora Abril. São Paulo.13.PAPROCKI, J.: Romildo Bueno, J.; Calil, L.C. Mesa Redonda: Originais, simi-lares, genéricos, manipulados in X Congresso Mineiro de Psiquiatria. 14 a 17 de agosto de 2002. Belo Horizonte, MG.14.Informe Publicitário ABIFARMA e Radar. Veja. Ed. 1620, 20 de outubro de 1999. Editor Abril. São Paulo.15.Informe Publicitário ABIFARMA. Veja. Ed. 1622, 03 de novembro de 1999. Editora Abril. São Paulo.16.Informe Publicitário ABIFARMA. Veja. Ed. 1623, 10 de novembro de 1999. Editora Abril. São Paulo.17.Informe Publicitário ALANAC. Veja. Ed. 1622, 03 de novembro de 1999. Edito-ra Abril. São Paulo.18.Informe Publicitário Grupo Aché. Veja. Ed. 1626, 01 de dezembro de 1999. Editora Abril. São Paulo.19.Informe Publicitário Grupo Aché. Veja. Ed. 1629, 22 de dezembro de 1999. Editora Abril. São Paulo20.Informe Publicitário Grupo Aché. Veja. Ed. 1630, 05 de janeiro de 2000. Editora Abril. São Paulo.21.ZANINI, A.C.: Falsificação, má qualidade, informação enganosa. Médicos USP. set/out. 1998. São Paulo, SP. Ano 1, Nº 4.

Fontes consultadas e leitura recomendada

Jorge Paprocki

32 | debate hoje

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

2589_AN_09.ai 175.00 lpi 15.00° 2/16/09 2:13:25 PM2589_AN_09.ai 175.00 lpi 75.00° 2/16/09 2:13:25 PM2589_AN_09.ai 175.00 lpi 0.00° 2/16/09 2:13:25 PM2589_AN_09.ai 175.00 lpi 45.00° 2/16/09 2:13:25 PMProcess CyanProcess MagentaProcess YellowProcess Black

debate hoje | 33

João Alberto CarvalhoPresidente da Associação Brasileira de Psiquiatria E

m tempos de crise econômica global e incertezas generalizadas, devemos permanecer atentos, particularmente, a tudo o que é es-sencial e antecede os momentos difíceis atuais. Estando ou não o país com “moral alta” internacionalmente, nossa atenção deve ser redobrada nos cuidados a tudo o que é fundamental, até para

poder, honestamente, se sentir com “moral alta”. Melhor dizendo: nossos afazeres, como profissionais de saúde, devem se manter acima de períodos históricos específicos.

Saúde mental, como parte da saúde em geral, é coisa básica e inerente ao respeito à Constituição que nos rege. As instituições médicas têm como uma de suas funções defender o acesso irrestrito aos serviços de saúde e, como decorrência direta, defender os direitos dos pacientes. Para isso, devem pro-por ações cientificamente embasadas para formulação de políticas públicas de saúde.

Órgãos públicos deveriam implantar tudo o que é necessário para a dignidade humana, incluindo a saúde, naturalmente sem esquecer a educação de forma ampla, é claro. Seria fundamental ainda que se utilizasse do conhecimento científico disponível para propor (e propiciar) políticas públicas de saúde.

Lamentavelmente, não é o que observamos cotidianamente. Vários exem-plos podem ser destacados. Fiquemos com alguns fortemente ilustrativos das razões de nossas preocupações. Inicialmente, o número de leitos hospi-talares para a psiquiatria: a portaria nº 1.101, de 12/06/2002, do Ministério

Saúde mental é coisa séria

Políticaartigo

34 | debate hoje

da Saúde, estabelece o índice de 0,45 leitos por cada mil habitantes como o ideal para atender a demanda por internação psiquiátrica. No Brasil, a proporção está atualmente em 0,23. É um índice pior do que o encontrado em países como Isra-el (0,88), Uruguai (0,54) e Argentina (0,68). A falta de locais para internação de pacientes com transtornos graves, na fase mais aguda de suas doenças, é uma dificuldade verificada em todo o território nacional.

Nesta altura há que se fazer distinção cuidadosa entre o que se costuma chamar de “leitos psiqui-átricos em hospital geral” e aquilo que conhece-mos como Unidade Psiquiátrica em Hospital Ge-ral. A criação de leitos psiquiátricos tem que ser feita com a devida integração com outros setores hospitalares. A instalação de uma unidade psiqui-átrica não deve ser vista como a simples abertura de mais um setor especializado dentro do hospi-tal. Ela deve representar a implantação de valores psicossociais na cultura médico-hospitalar. Na aceitação destes valores, diferentes aspectos são afetados (econômicos, administrativos e ideoló-gicos, por exemplo).

Como nunca nos furtamos do debate, é preciso dizer que a origem do problema está na má gestão da política de saúde mental. A Lei Federal 10.216, de 06/04/2001, estabelece ênfase no tratamento de base comunitária, com acesso a todos os ser-viços e modalidades de atendimento necessárias ao bom prognóstico dos transtornos mentais. Tec-nicamente, o texto é um avanço importante para a área no Brasil, que conviveu por anos com um modelo de atendimento centralizador e formado basicamente por hospitais de grande porte, que de fato não são a melhor opção terapêutica.

A Associação Brasileira de Psiquiatria foi uma das primeiras instituições a debater esse assunto, ainda na década de 80. À época, destacou a ne-

cessidade de discutir questões como a existência dos grandes (e, por vezes, ruins) hospitais psi-quiátricos, a diminuição de leitos, a ampliação da rede ambulatorial e a criação de unidades psi-quiátricas dentro do hospital geral. O grande nú-mero de artigos sobre o assunto nas publicações da ABP atesta a relevância destinada ao tema desde então. A elaboração das Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral em Saúde Mental, comandada pela gestão anterior da ABP, com o Prof. Josimar França à frente, deu as linhas essen-ciais de ação e nós nos dispusemos a sustentar o diálogo técnico.

Para nós, que sempre estamos dispostos a dia-logar com o poder público sobre a definição de políticas públicas eficientes para os portadores de transtornos mentais, é desalentador avaliar o trabalho dos responsáveis por colocar em práti-ca as premissas da lei 10.216. O fechamento de leitos hospitalares sem a implantação de uma rede assistencial verdadeira, hierarquizada, com avaliação da eficiência e qualidade dos serviços oferecidos é francamente bizarro.

Pouco tem mudado em relação à assistência psi-quiátrica nos últimos anos, respeitando, é claro, a desarticulação de serviços macro-hospitalares francamente inadequados e a criação dos chama-dos CAPS, que se desqualificaram amplamente na medida em que as autoridades exigiram destes serviços responsabilidades que tecnicamente ca-bem a outras formas de atendimento, como emer-gências, hospitais psiquiátricos adequadamente planejados e ambulatórios.

A Associação Brasileira de Psiquiatria manteve uma rotina de disponibilidades para a conversa-ção técnica. Em agosto de 2007, as “Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral em Saú-de Mental no Brasil” foram entregues ao ministro José Gomes Temporão. Coincidentemente, esse

Políticaartigo

debate hoje | 35

é o marco inicial de uma série de compromissos assumidos e não cumpridos por parte do Minis-tério. Desde então, a única reunião entre o MS e representantes da ABP aconteceu no dia 25 março de 2008, sete meses após a apresentação do do-cumento ao ministro.

Nessa audiência, foram definidos três focos de ação para o ano de 2008: residência médica, atenção básica em saúde mental e leitos psiqui-átricos em hospital geral. No primeiro tema, um ano após a reunião, a única ação proposta pelo Ministério foi a participação de um representante da psiquiatria em um encontro da Subcomissão de Estudo e Avaliação das Necessidades de Médicos Especialistas.

Também não houve avanços no segundo item, que ficou a cargo da Coordenação de Saúde Mental. Além disso, o ministro se comprometeu a reali-zar nova reunião com os psiquiatras dentro de 30 dias. O encontro nunca foi realizado. A situação é mais grave, contudo, no último e mais urgente dos temas. Na audiência, ficou acertada a criação de um grupo técnico de trabalho para estudar e propor alternativas que reduzissem a carência de leitos e unidades psiquiátricas em hospital geral.

Na esperança de que o grupo seria realmente criado pelo Ministério, a ABP realizou no dia 18 de abril uma reunião com especialistas em po-líticas de saúde mental, para definir propostas e prioridades que pudessem orientar o trabalho da nova instância. Nesse encontro, verificou-se a necessidade de estimar a presença de psiquiatras no Sistema Único de Saúde, o que foi feito pela Associação durante o seu congresso anual. Além disso, no dia 7 de maio, enviamos uma proposta de trabalho para o grupo, com o objetivo precípuo de estudar e estimular a implantação de leitos psiquiátricos e unidade psiquiátricas em hospitais gerais.

Ignorando a disposição e o trabalho prévio da en-tidade, somente no dia 11 de setembro de 2008 foi publicada a portaria nº 1899, que criaria o Grupo de Trabalho sobre Saúde Mental em Hospi-tais Gerais. No texto, foi estipulado o prazo de 90 dias para a apresentação do relatório final com as conclusões do grupo. A coordenação das ativida-des seria da Área Técnica de Saúde Mental do De-partamento de Ações Programáticas Estratégicas do MS. Nenhum relatório foi produzido e foram realizadas somente duas reuniões, nos dias 9 de dezembro de 2008 e 28 de abril deste ano.

A prática psiquiátrica é farta de exemplos onde a tentativa de diálogo esbarra em muitos dificulta-dores. Nestes momentos a presença de uma “ter-ceira pessoa” qualificada e legitimada ética, jurí-dica e tecnicamente torna-se essencial. No caso da Associação Brasileira de Psiquiatria em relação às medidas para o cumprimento da lei a presença do MP tornou-se imperiosa e absolutamente natu-ral, afinal nos referimos à instância defensora dos interesses sociais e individuais indisponíveis.

Os direitos constitucionais da população são váli-dos tanto em tempos de bonança como de crise. Não podem ser tratados como um “faz de conta” pueril. As leis brasileiras garantem o acesso a tra-tamentos eficientes na área de saúde mental. É dever do poder público oferecer esses serviços. Saúde mental é coisa séria.

João Alberto Carvalho

36 | debate hoje

debate hoje | 37

ComentárioPEC-ABP

Aspectospsiquiátricos-legais

O Programa de Educação Continuada (PEC) é uma das mais exitosas ati-vidades da ABP, dentre as muitas desenvolvidas com sucesso. Reúne o que há de mais atual em recursos

tecnológicos ao modelo tradicional de transmis-são de conhecimentos – a aula expositiva –, per-mitindo o acesso fácil e permanente a todos os associados de nossa instituição, constituindo-se em poderosa ferramenta de aprendizagem e de atualização de conhecimentos.

Em um país continental e de disparidades regio-nais profundas como o Brasil, o PEC é um recurso primordial para os psiquiatras das regiões mais distantes dos grandes centros universitários e também para que os psiquiatras em formação pos-sam ter contato com os professores de diversas origens, ampliando suas perspectivas clínicas e científicas. A aula Aspectos Psiquiátricos-Legais, do Prof. Dr. Talvane Marins de Moraes, psiquiatra forense, doutor e livre-docente de psiquiatria, é um belo exemplo do que afirmei.

Aula apresentada por Talvane Marins de Moraes aborda a evolução do estatuto jurídico das drogas na legislação brasileira

Marco Antonio BessaPresidente da Sociedade

Paranaense de Psiquiatria

Ao tratar do tema perícia do uso, abuso e de-pendência de drogas, o expositor ressalta que o conhecimento técnico médico, ao ser levado a leigos, como, por exemplo, juízes ou promotores, deve ser subordinado a regras legais. Ocorre que as leis mudam e o que hoje consideramos crime pode não ter sido definido dessa forma em outros tempos. Sob essa perspectiva, o Dr. Talvane traça uma interessante abordagem sobre a evolução do estatuto jurídico das drogas em nossa legislação, desde o tempo do descobrimento até nossos dias. Para não estragar a surpresa, comentarei apenas alguns desses pontos.

Somos informados que até quando vigia a lei por-tuguesa no Brasil, não existia a preocupação com a venda ou o uso de drogas, mas apenas com a vida do consumidor, para evitar o seu envenena-mento ou intoxicação. Comenta que o consumo de ópio em nosso país até a década de 30 do século passado era um “prazer” desfrutável ape-nas por pessoas ricas. Fato que inspirou o livro denominado “Vícios sociais elegantes”, tendo

38 | debate hoje

como co-autor Adauto Botelho. Ou seja, tempos de legalidade das drogas.

Assim, se aprendemos que nem sempre essas substâncias foram criminalizadas, também somos lembrados que tivemos períodos de obscurantismo total, com exageros opostos, como por exemplo, quando a Lei 5.726, de 1971, em pleno regime militar, instituía a categoria “toxicônamo”, com determinação de internação compulsória para es-sas pessoas. Além disso, exigia que os usuários e portadores de substâncias deviam ser denun-ciados à polícia. Com fina ironia, nosso professor comenta qual foi a reação de psiquiatras e escolas a esse tipo de arbitrariedade.

O Dr. Talvane chega até os dias atuais discorren-do sobre a Lei 11.343, de 2006. Relata as defi-nições que essa lei promove das drogas e quais são as medidas legais previstas em relação aos seus usuários, com informações que podem ser surpreendentes para quem não acompanha esse assunto de perto.

O último bloco da aula analisa os princípios de nossa Constituição e os artigos centrais que de-vem nortear a perícia psiquiátrica. Por exemplo, o artigo 1º, que se refere à dignidade da pessoa humana, e o artigo 5º, que trata dos direitos e garantias individuais. Prossegue apontando a ten-dência das doutrinas legais contemporâneas em entenderem que o problema das drogas deve ser contextualizado na área de saúde e que não se deve punir o usuário com restrição de liberdade. Conclui com a indicação que os melhores instru-mentos para enfrentar o grave problema das dro-gas continuam sendo a educação e prevenção.

A aula é muito útil, instrutiva e instigante, mes-mo para aqueles psiquiatras que não lidam di-retamente com dependentes químicos ou que não atuam como peritos, pois essas substâncias

perpassam toda nossa vida social, econômica e política e estão presentes, de modo direto ou in-direto, em nosso cotidiano clínico.

Desse modo, somos situados no universo jurídico e nas diversas interpretações que as drogas obti-veram ao longo de nossa história, preparando-nos para uma avaliação bem fundamentada desses do-entes, tanto do ponto de vista técnico quanto do ético. Adquirimos conhecimento sólido para uma perícia e para uma entrevista clínica.

Com erudição, o Dr. Talvane nos apresenta um tema árido, de uma forma simples e agradável, como se estivesse em uma descontraída conversa com amigos na varanda de sua casa. Habilidade que só os grandes professores possuem.

Por tudo comentado, a meu ver o Dr. Talvane é presença indispensável em futuros e necessários debates sobre a legalização das drogas, tema im-portante e que tem sido muito discutido por di-versos setores da sociedade.

Finalizo convidando a todos os associados da ABP a assistirem a essa excelente aula, bem como a participarem do PEC, que é uma maneira confortá-vel e divertida de estudar e de se manter atualiza-do nos principais assuntos da Psiquiatria.

ComentárioPEC-ABP

debate hoje | 39

40 | debate hoje

IntegraçãoJosé Henrique Figueiredo

IV Encontro Luso-brasileiro de Psiquiatria Consiliar/Ligação e Psicossomática

O IV Fórum Luso-brasileiro de Psiquiatria Consiliar/Ligação e Psicossomática mais uma vez cumpriu os seus objetivos em trocar conhecimentos e experiências acerca desse importante tema.

Reuniu portugueses e brasileiros na cidade do Porto, nos dias 17 e 18 de abril, ocasião em que foram apre-sentadas comunicações científicas relevantes para um público de cerca de 250 profissionais e estudantes de medicina, psicologia, enfermagem e serviço social.

Ressalte-se a primorosa organização do evento a car-go do Prof. Guimarães Lopes, em Portugal e da Pro-fa. Vanessa Cítero, no Brasil. O empenho de ambos teve reconhecimento público, tendo sido destacada a importante contribuição da Profa. Vanessa pelo Prof. Guimarães Lopes e no pronunciamento do Prof. José Henrique Cunha Figueiredo.

Nos dias 17 e 18 de abril, foi realizado o IV Fórum Luso-brasileiro de Psiquiatria Consiliar/Ligação e Psicossomática. O representante da ABP no evento, José Henrique Figueiredo, fez um resumo das atividades realizadas. Confira abaixo o texto.

debate hoje | 41

A cerimônia de abertura foi presidida pelo co-pre-sidente do IV Encontro Luso-brasileiro de Psiquia-tria Consiliar/Ligação e Psicossomática, Prof. Raul Guimarães Lopes, que teve como companhias o co-presidente Prof. José Henrique Figueiredo, re-presentando a Associação Brasileira de Psiquiatria e o departamento de Interconsulta, e a presidente do Grupo Português de Psiquiatria Consiliar/Liga-ção e Psicossomática, Dra. Zulmira Santos.

O Prof. José Henrique Figueiredo leu a comunica-ção da diretoria da Associação Brasileira de Psi-quiatria assinada pelo seu secretário geral, Prof. Paulo Zimmermann, enaltecendo o evento e a sua importância para as relações entre brasileiros e portugueses em busca de uma maior aproximação tendo em vista os interesses comuns.

O evento contou na sessão inaugural com a con-ferência intitulada “Vulnerabilidade, Resiliência e a Interconsulta Psiquiátrica Consiliar e Ligação”, proferida pelo Prof. José Henrique Figueiredo, que buscou uma aproximação do tema, sobejamente estudado nas ciências sociais, com a prática clí-nica e que foi comentada pelo Prof. Guimarães Lopes.

O evento teve ainda como palestrantes brasilei-ros a Dra. Ana Luiza Simões Camargo, a Profa. Letícia Furlanetto, a Profa. Miriam Elza Gorender e o Dr. Allan Dias com participações em mesas-redondas.

Os temas abordados pelos colegas brasileiros fo-ram tão diversificados quanto relevantes para o dia-a-dia do interconsultor. Assistimos a “Trans-tornos factícios: um desafio no Hospital Geral” em que a Dra. Ana Simões aludiu à experiência de 10 casos diagnosticados em 4 anos do Hospital Albert Einstein e também “Tabagismo, da restri-ção à atenção: a experiência do Hospital Albert Einstein-SP” em cujo relato discorreu como foi possível a criação de uma política de atenção ao

fumante. A Profa. Letícia Furlanetto participou de duas mesas com os temas “Associação de sintomas de ansiedade com falta de apoio social em pacien-tes internados em enfermarias de clínica?” e “Qual o significado clínico dos sintomas depressivos nos pacientes com neoplasias hematológicas?” e con-tribuiu procurando responder tais perguntas com base em suas pesquisas realizadas no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina. A Profa. Miriam Gorender participou com os temas “Estéticas do corpo: técnicas de modi-ficação corporal” e “Visita domiciliar psiquiátrica em meio rural” e discorreu sobre o primeiro tema com base histórica sobre o trato com corpo em várias sociedades e sobre o segundo tema relatou a experiência em curso de visitas domiciliares e seus primeiros resultados pela equipe de saúde de um CAPS em uma cidade baiana. O Dr. Allan Dias foi convidado a falar sobre “Insônia refratá-ria em pacientes internados: alguém dorme bem no hospital?” e o fez abordando a própria experi-ência e procurou apresentar dados práticos sobre o diagnóstico e manejo da insônia em pacientes internados em hospitais gerais.

Os nossos colegas portugueses esmeraram-se, igualmente, em suas apresentações também mui-to ricas e diversificadas, fato que manteve as sa-las do evento sempre repletas e com excelente participação do público que as assistiram durante os dois dias do Encontro.

A cerimônia de encerramento foi realizada com a presença à mesa dos co-presidentes do Encontro, Prof. Guimarães Lopes e Prof. José Henrique Fi-gueiredo e da presidente do Grupo Português de Psiquiatria Consiliar/Ligação e Psicossomática, Dra. Zulmira Santos. Na ocasião foram destaca-dos os méritos e feitos os agradecimentos aos organizadores, foram entregues prêmios para as melhores comunicações livres e renovados os au-guros de um profícuo V Encontro Luso-brasileiro de Interconsulta Psiquiátrica no Brasil.

debate hoje | 43

XROÉ possível ser melhor.1

600 mgno dia 2

Referências Bibliográ�cas: 1. Kasper et al. Quetiapine: Efficacy and Tolerability in schizophrenia. European Neuropsychopharmacology 11 (Suppl.4) 2001 S405-413. 2. Kahn RS et al. Efficacy and tolerability of once daily extended release quetiapine fumarate in acute schizophrenia: A randomized, double-blind, placebo controlled study. J Clin Psych 2007; 68:832-842. 3. Seroquel XRO - Informações de bula.

A bula do produto encontra-se no interior desta publicação. / Produto aprovado para Esquizofrenia e episódios maníacos associados ao transtorno afetivo bipolar.

É possível transformar praticidade em adesão na esquizofrenia e na mania.2

600 mg: Dose efetiva no 2° dia2,3

Comodidade posológica: 1 x ao dia3

Maior adesão do paciente ao tratamento2

NOVO

200 mg 300 mg50 mg

Apresentações:

www.seroquel.com.br

44 | debate hoje

Finanças

ABP divulgarelatório financeiro

O Conselho Fiscal da Associação Brasileira de Psiquiatria reuniu-se na sede da instituição no dia 24 de abril. O encontro, que foi o primeiro do ano de 2009, teve participação dos tesoureiros João Carlos Dias e Helio Lauar e dos membros efetivos do Conselho: Hilda Morana, Blandina Belle Vieira e Fernando Grilo Gomes.

O presidente da ABP, João Alberto Carvalho, prestigiou a atividade. Como estava na sede da instituição para uma reunião de diretoria, cumprimentou os integrantes do conselho pouco antes de iniciarem os trabalhos. “Esta é uma das instâncias que garante e qualifica a seriedade do trabalho administrativo da diretoria. É algo essencial para o funcionamento de nossa instituição”, comentou.

A apresentação do relatório financeiro foi feita pelo tesoureiro da ABP. Segundo João Carlos Dias, a en-tidade fechou o ano de 2008 com superávit, apesar do momento difícil da economia global. “Apesar das dificuldades impostas pela crise financeira mundial, a ABP manteve-se relativamente estável. Isso se deve à condução responsável de um planejamento feito com seriedade. É importante ressaltar que o resultado é fruto da manutenção de uma transparência administrativa praticada pela ABP ao longo de diversas gestões”, comentou.

Veja ao lado o relatório financeiro da instituição, referente ao ano de 2008:

Seroquel XRO® fumarato de quetiapina. Seroquel XRO® (fumarato de quetiapina) é um agente antipsicótico atípico. Indicações: Seroquel XRO é indicado para o tratamento da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios maníacos associados ao transtorno afetivo bipolar. Contra-indicações: Seroquel XRO é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Neutropenia: muitos casos de neutropenia severa têm ocorrido dentro dos primeiros dois meses do início de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: aumentos de glicose no sangue, hiperglicemia e diabetes têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Doenças concomitantes: deve ser usado com precaução em pacientes com doença cardiovascular conhecida, doença cerebrovascular ou outras condições que os predisponham à hipotensão. Convulsões: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de convulsões. Sintomas extrapiramidais e Discinesia tardia: se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma redução da dose ou a descontinuação de quetiapina. Síndrome neuroléptica maligna: a Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatina fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, SEROQUEL XRO deve ser descontinuado e um tratamento médico apropriado deve ser administrado. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez: C. Seroquel XRO só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justifi carem os riscos potenciais. As mulheres devem ser orientadas a não amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: devido aos efeitos primários da quetiapina sobre o SNC, Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos de ação central e com álcool. A co-administração de carbamazepina aumentou signifi cativamente a depuração de quetiapina, e dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente Seroquel XRO e fenitoína, ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 como antifúngicos azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease (outras interações medicamentosas vide bula completa do produto). Reações adversas: as reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: sonolência, tontura, boca seca, astenia leve, constipação, taquicardia, hipotensão ortostática e dispepsia, ganho de peso, síncope, síndrome neuroléptica maligna, leucopenia, neutropenia, visão borrada, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), redução da contagem de neutrófi los, aumento da glicose no sangue para níveis hiperglicêmicos, rinite, edema periférico, sonhos anormais e pesadelos (para maiores informações vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimento. Esquizofrenia e Mania associada a transtorno bipolar: a dose total diária para o início do tratamento é de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e até 800 mg após o dia 2. A dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada efi caz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manutenção em esquizofrenia não é necessário ajuste de dose. Troca de terapia a partir de Seroquel: para maior conveniência de dose, pacientes em tratamento contínuo com doses divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses totais diárias. Pode ser necessário ajuste de dose individual. Insufi ciência hepática: a quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado e, portanto, deve ser usada com cautela em pacientes com insufi ciência hepática conhecida, especialmente durante o período inicial. Pacientes com insufi ciência hepática devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose pode ser aumentada diariamente em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose efi caz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente. Idosos: a depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados com pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose pode ser aumentada em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose efi caz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade individual do paciente (para maiores informações vide bula completa do produto). Superdose: a maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específi co para a quetiapina. Supervisão médica e monitorização cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações: embalagens com 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (SER_XRO004) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br. Seroquel® XRO. MS – 1.1618.0232.

Mini Bula Seroquel XRO.indd 1 18.09.08 12:14:19

debate hoje | 45

Finanças

ATIVO dezembro - 08 PASSIVO dezembro - 08

CIRCULANTE 525.318,89 CIRCULANTE 130.300,58

Caixa e Bancos 10.359,03 Contas à Pagar 82.236,98

Aplicações Financeiras 13.753,06 Contribuições Socias a Recolher 24.859,67

Contas a Receber 70.938,00 Impostos à Recolher 23.203,93

Valores e Bens 8.200,00

Adiantamentos Diversos 68.676,49 PATROMÔNIO LÍQUIDO 491.642,13

Impostos a Recuperar 2.181,65 Superávit/Déficit Acumulado 375.473,01

Adiantamento de Congressos Futuros 299.820,60 Superávit/Déficit do Exercício 116.169,12

Depósitos Judiciais 72.108,12

ATIVO PERMANENTE 96.623,82

INVESTIMENTO 5.565,12

Linhas Telefônicas 5.565,12

IMOBILIZADO 67.234,49

Imóvel 50.628,22

Móveis e Utensílios 38.713,58

Máquinas e Equipamentos 27.248,05

Equipamento de Telefonia 19.786,15

Marcas e Patentes 14.332,52

Programas de Comptador 6.039,52

Equipamento de Computador 198.525,93

Depreciação Acumulada (-) 288.039,48

DIFERIDO 23.824,21

Benfeitorias em Imóveis 265.897,89

(-) Amortização de Benfeitorias 242.073,68

TOTAL DO ATIVO 621.942,71 TOTAL DO PASSIVO 621.942,71

DESCRIÇÃO dezembro-08

RECEITA OPERACIONAL 6.696.071,10

Anuidades 984.000,86

Congressos 4.514.941,57

Programa de Educação Continuada 329.011,45

46 | debate hoje

Finanças

Revista Brasileira de Psquiatria 576.632,55

Jornal Psiquiatria Hoje 154.087,71

Aplicações Finacieras 36.167,87

Diversas 101.229,09

DEDUÇÕES DA RECEITA BRUTA 4.096.838,58

Custos Operacionais 1.043.593,49

Custos de Congresso 2.529.943,53

Custos do Pec 523.301,56

DESPESA OPERACIONAL 2.483.063,40

Despesas com pessoal 747.270,44

Despesas administrativas 1.624.547,13

Despesas financeiras 36.642,57

Depreciação e amortização 44.627,93

Despesas tributárias 29.975,33

SUPERAVTI/DÉFICIT DO EXERCÍCIO 116.169,12

debate hoje | 47

debatesPSIQUIATRIA HOJE

48 | debate hoje

www.abpbrasil.org.br