form konstruksi

BAB 1

Form M.01IKATAN NASIONAL TENAGA AHLI KONSULTAN INDONESIA (INTAKINDO)Kode Formulir: M01Berlaku Mulai: 1.1.2005

Daftar Isian Pendaftaran Anggota Biasa INTAKINDO

(Tulis dengan huruf balok)Formulir dibuat rangkap Tiga (Copy 1 untuk DPN, Copy 2 untuk DPP, Copy 3 sebagai bukti penerimaan dokumen). Dokumen lampiran dibuat rangkap dua, sebagai lampiran Formulir 1 dan 2.

Data Pribadi

Nama LengkapPria/Wabita*

Tempat lahir diTanggal Lahir

Alamat Lengkap (Rumah)

Kota/KabupatenPropinsiKode Pos

Nomor KTP/SIM*NPWP

NegaraINDONESIA

KontakTeleponFax

HP**Email

Lampirkan rekaman identitas diri (KTP/SIM/Paspor dan Kartu Nama)

Perusahaan Tempat Kerja Terakhir (sebagai tenaga ahli pada badan usaha jasa konsultansi nasional/asing)

Nama Perusahaan

Jabatan

Bidang Keahlian

Masa VerjaDari:Sampai:

Alamat Perusahaan

Kota/KabupatenPropinsiKode Pos

NegaraINDONESIA

KontakTelepon**Fax

Email

Referensi(nama atasan/pimpinan atau pihak yang dapat mengkonfirmasikan keahlian pemohon)

(Lampirkan riwayat/pengalaman kerja)

Riwayat Pendidikan (Jika tidak mencukupi agar dilampirkan)

Tingkat D-IIIBidang Studi/Keahlian

JurusanFakultas

Universitas/InstititutNegara/Propinsi:

Lulus Tahun Gelar

Tingkat S-1Bidang Studi/Keahlian

JurusanFakultas


Lulus Tahun Gelar


JurusanFakultas

Universitas/InstitutNegara/Propinsi:

Lulus Tahun Gelar


JurusanFakultas


Lulus Tahun Gelar

(Lampirkan Relaman Ijazah dan jika memungkinkan: transkrip akademis)

Demikianlah data/keterangan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya untuk menjadi kelengkapan permohonan menjadi Anggota Biasa INTAKINDO dan dengan ini menyatakan mamatuhi persyaratan-persyaratan keanggotaan sebagaimana ditetapkan dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga INTAKINDO.

Catatan:* Coret yang tidak perlu__ _Tgl. __

Dokumen DiterimaTgl:Penerima:Verifikasi (Tgl.)Catatan Verifikasi:Yang Bertanda-tangan,

( ) Nama Lengkap

Nomor:..., 20Lampiran:..

Kepada Yth. : Direktur Registrasi dan Hukum Bapel LPJK Nasional / Manajer Eksekutif LPJK Provinsi *)Di .

Perihal: Permohonan SKA Baru/Perpanjangan/Registrasi Ulang*)

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapat SKA untuk :

Klasifikasi yang diminta

ArsitekturSipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan Lain-lain

Sub Klasifikasi yang diminta : .

Kualifikasi yang diminta : Muda MadyaUtamaSesuai dengan dokumen terlampir.Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,Pemohon

..Catatan : *) coret yang tidak perlu

Daftar Dokumen Lampiran Nama Pemohon: ..Surat Tanggal : ..

NoDOKUMENADA / TIDAK ADA

ADATIDAK ADA

1Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga Pendidikan atau Notaries, kantor pos, Asosiasi Profesi.

2Daftar Pengalaman Kerja

3Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku.

4Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perseorangan.

5Surat pernyataan Kebenaran data Dokumen

6

Lampiran 3

Surat Pernyataan Kebenaran Data

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama: 2. Jabatan : 3. Alamat: 4. Telp/HP: 5. Email : 6. NRTA: Di Isi Jika perpanjangan,registrasi Ulang/Konversi Untuk Baru Nomor 6 tidak ada.Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar.b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan/atau melanggar kode etik dank kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKILPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

., . 20Yang membuat pernyataan,

Materai yang cukup

..... Nama Jelas

DAFTAR KLASIFIKASI/SUB-KLASIFIKASITENAGA KERJA AHLI KONSTRUKSI

No.KLASIFIKASI/SUB-KLASIFIKASI (SKA)NOKODE

A R S I T E K T U R

1Arsitek101

2Ahli Desain Interior102

3Ahli Arsitektur Lansekap103

4Ahli Iluminasi104

S I P I L

1Ahli Teknik Bangunan Gedung201

2Ahli Teknik Jalan202

3Ahli Teknik Jembatan203

4Ahli Keselamatan Jalan204

5Ahli Teknik Terowongan 205

6Ahli Teknik Landasan Terbang 206

7Ahli Teknik Jalan Rel 207

8Ahli Teknik Dermaga208

9Ahli Teknik Bangunan Lepas Pantai209

10Ahli Teknik Bendungan Besar210

11Ahli Teknik Sungai dan Drainase211

12Ahli Teknik Irigasi212

13Ahli Teknik Rawa dan Pantai213

14Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan214

15Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan215

16Ahli Geoteknik216

17Ahli Geodesi 217

M E K A N I K A L

1Ahli Teknik Mekanikal301

2Ahli Teknik Sistem Tata Udara dan Refrigerasi302

3Ahli Teknik Plambing dan Pompa Mekanik303

4Ahli Teknik Proteksi Kebakaran 304

5Ahli Teknik Transportasi dalam Gedung305

E L E K T R I K A L

1Ahli Teknik Pembangkit Tenaga Listrik401

2Ahli Teknik Transmisi Tenaga Listrik402

3Ahli Teknik Distribusi Tenaga Listrik403

4Ahli Teknik Pemanfaatan Tenaga Listrik404

5Ahli Teknik Elektronika dan Telekomunikasi Dalam Gedung405

6Ahli Teknik Sistem Sinyal Telekomunikasi Kereta Api406

T A T A L I N G K U N G A N

1Ahli Teknik Lingkungan 501

2Ahli Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota 502

3Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah503

4Ahli Teknik Air Minum504

M A N A J E M E N P E L A K S A N A A N

1Ahli Manajemen Konstruksi 601

2Ahli Manajemen Proyek602

3Ahli K3 Konstruksi603

4Ahli Sistem Manajemen Mutu604

| Page

Lampiran 5

DAFTAR KONVERSI KLASIFIKASI DAN SUB-KLASIFIKASITENAGA KERJA AHLI KONSTRUKSINo.KLASIFIKASI/SUBKLASIFIKASI (SKA)NOKODEDISKRIPSIKONVERSI KLASIFIKASI/SUBKLASIFIKASI (SKA) DARI LAMPIRAN 22 PERLEM 04 TAHUN 2011NOKODE

A R S I T E K T U RA R S I T E K T U RAA

1Arsitek 101Arsitek adalah seorang ahli yang memiliki kompetensi untuk merancang dan mengawasi pelaksanaan bangunan gedung,perkotaan, dan lingkungan binaan, yang meliputi aspek astetika, budaya dan social.

ArsitekturAA 100

2Ahli Desain Interior 102Ahli desain interior adalah seorang ahli yang memiliki kompetensi seni dan ilmu merancang ruangan dalam bangunan dengan tujuan untuk menciptakan ruang yang fungsional, estetika dan struktur keindahan dan manfaat suatu bangunan.

Desain InteriorAA 200

3Ahli Arsitektur Lansekap103Ahli Lansekap adalah seorang ahli yang memiliki kompetensi seni dan ilmu merancang lansekap (pertamanan) dengan tujuan untuk menciptakan ruang pertamanan yang fungsional, estetika dan struktur keindahan dan manfaat suatu pertamanan atau kawasan.

Teknik LansekapAA 300

4Ahli Iluminasi104Ahli Iluminasi adalah seorang ahli yang memiliki kompetensi merancang tata cahaya, baik di luar bangunan maupun di dalam ruangan bangunan

Teknik IluminasiAA 400

S I P I LS I P I LAS

1 Ahli Teknik Bangunan Gedung 201Ahli Teknik Bangunan Gedung adalah ahli yang memiliki kompetensi merancang, melaksanakan dan menguasai bangunan gedung.Teknik SipilAS 100

Teknik StrukturAS 200

Perencana StrukturAS 201

Pelaksana StrukturAS 202

Pengawas StrukturAS 203

2Ahli Teknik Jalan 202Ahli Teknik Jalan adalah ahli yang memiliki Kompetensi merancang geometrid dan struktur jalan, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi jalanTransportasiAS 300

Perencana JalanAS 301

Pelaksana JalanAS 306

Pengawas JalanAS 311

3Ahli Teknik Jembatan 203Ahli Teknik Jembatan adalah Ahli yang memiliki Kompetensi merancang bentuk dan struktur jembatan, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi jembatan.

Perencana JembatanAS 302

Pelaksana JembatanAS 307

Pengawas JembatanAS 312

4Ahli Keselamatan Jalan 204Ahli Keselamatan Jalan adalah ahli yang memiliki kompetensi merancang, dan menilai seluruh aspek keselamatan jalan.

5Ahli Teknik Terowongan205Ahli Teknik Terowongan adalah ahli yang memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur terowongan, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi terowongan.

Perencana Terowongan JalanAS 303

Pelaksana Terowongan JalanAS 308

Pengawas Terowongan JalanAS 313

6Ahli Teknik Landasan Terbang206Ahli Teknik Landasan Terbang adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk geometrid an struktur landasan terbang, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi landasan terbang.

Perencana Landasan TerbangAS 304

Pelaksana landasan TerbangAS 309

Pengawas Landasan TerbangAS 314

7Ahli Teknik Jalan Rel207Ahli Teknik Jalan Rel adalah Ahli yg memiliki kompetensi merancang geometri dan struktur jalan rel, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi jalan rel.

Perencana Jalan RelAS 305

Pelaksana Jalan RelAS 310

Pengawas Jalan RelAS 315

8Ahli Teknik Dermaga208Ahli Teknik Dermaga adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur dermaga, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi dermaga dan melakukan pengawasan pekerjaan dermaga

Perencana StrukturAS 201

9Ahli Teknik Bangunan Lepas Pantai209Ahli Teknik Bangunan Lepas Pantai adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur bangunan lepas pantai, melaksanakan konstruksi bangunan lepas pantai.

10Ahli Teknik Bendungan Besar 210Ahli Teknik Bendungan Besar adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur bendungan besar, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi bendungan besar.

Sumber DayaAS 400

Bendungan BesarAS 401

11Ahli Teknik Sungai dan Drainase 211Ahli Teknik Sungai dan Drainase adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur sungai dan drainase, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi sungai dan drainase.

12Ahli Teknik Irigasi212Ahli Teknik Irigasi adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur irigasi termasuk bending, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi Irigasi.

Perencana Sumber Daya AirAS 402

Pelaksana Sumber Daya AirAS 403

Pengawas Sumber Daya AirAS 404

13Ahli Teknik Rawa dan Pantai213Ahli Teknik Rawa dan Pantai adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur rawa dan pantai, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi rawa dan pantai.

14Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan214Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang pembongkaran bangunan sesuai kondisi lingkungan, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan pembongkaran bangunan.

15Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan215Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan adalah ahli yg memiliki kompetensi melaksanakan dan mengawasi pekerjaan pemeliharaan dan perawatan bangunan.

Perawatan BangunanAL 400

16Ahli Geoteknik216Ahli Geoteknik adalah ahli yg memiliki kompetensi melaksanakan pengukuran dan uji kekuatan daya dukung tanah dan menilai jenis-jenis tanah pada lokasi yg akan didirikan bangunan.

GeoteknikAS 500

17Ahli Geodesi217Ahli Teknik Geodesi adalah ahli yg memiliki kompetensi melaksanakan pemetaan tanah dan atau laut dengan meroda teristris, fotogrameris, remote sensing maupun GPS yg diperlukan sebagai dasa merancang bangunan dan atau wilayah tertentu.

GeodesiAS 600

Survey dan Pemetaan TeristrisAS 601

FotogrametriAS 602

Remote SensingAS 603

Survey Hidrografi dan Pemetaan BathimetryAS 604

Sistem Informasi GeografiAS 605

M E K A N I K A LMEKANIKAL

1Ahli Teknik Mekanikal 301Ahli Teknik Mekanikal adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur mekanikal pada bangunan tertentu atau diluar bangunan, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi mekanikal.

Teknik MesinAM 100

Perencana Teknik MesinAM 101

Pelaksana Teknik MesinAM 102

Perencana Teknik MesinAM 103

2Ahli Teknik Sistem Tata Udara dan Refrigerasi302Ahli Teknik Sistem Tata Udara dan Refrigerasi adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur sistem tata udara dan refrigerasi, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi Sistem Tata Udara dan Refrigerasi.

Sistem Tata Udara & RefrigerasiAM 200

Perencana Sistem Tata Udara & RefrigerasiAM 201

Pelaksana Sistem Tata Udara dan RefrigerasiAM 202

Pengawas Sistem Tata Udara & Refrigerasi

AM 203

3Ahli Teknik Plambing dan Pompa Mekanik303Ahli Teknik Plambing dan Pompa Mekanik adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur palambing dan pompa mekanik, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi plambing dan pompa mekanik.

Sistem PlambingAM 300

Perencana Sistem PlambingAM 301

Pelaksana Sistem PlambingAM 302

Pengawas Sistem PlambingAM 303

4Ahli Teknik Proteksi Kebakaran 304Ahli Teknik Proteksi Kebakaran adalah ahli yg memilik kompetensi merancang bentuk dan struktur proteksi kebakaran pada banguan, memasang dan mengawasi pekerjaan proteksi kebakaran pada bangunan.

Proteksi Kebakaran

5 Ahli Teknik Transportasi Dalam Gedung305Ahli Teknik Transportasi dalam Gedung adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur dan instalisasi transportasi dlm gedung, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan pemasangan struktur dan instalisasi transportasi dlm gedung.Sistem Transportasi dalam GedungAM 400

Perencana Sistem Tranportasi dalam GedungAM 401

Pelaksana Sistem Tranportasi dalam GedungAM 402

Pengawas Sistem Tranportasi dalam GedungAM 403

E L E K T R I K A LELEKTRIKALAE

1Ahli Teknik Pembangkit Tenaga Listrik401Ahli Teknik Pembangkit Tenaga Listrik adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur pembangkit tenaga listrik, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi pembangkit tenaga listrik dan pemasangan instalasi pembangkit tenaga listrik.

Teknik Tenaga ListrikAE 100

2Ahli Teknik Transmisi Tenaga Listrik402Ahli Teknik Transmisi Tenaga Listrik adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur transmisi tenaga listrik, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi transmisi tenaga listrik dan pemasangan instalasi transmisi tenaga listrik.

3Ahli Teknik Distribusi Tenaga Listrik 403Ahli Teknik Distribusi Tenaga Listrik adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur distribusi tenaga listrik, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi distribusi tenaga listrik dan pemasangan instalasi distribusi tenaga listrik

4Ahli teknik Pemanfaatan Tenaga Listrik 404Ahli Teknik Pemanfaatan Tenaga Listrik adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur pemanfaatan tenaga listrik, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi pemanfaatan tenaga listrik dan pemasangan instalasi pemanfaatan tenaga listrik.

5Ahli Teknik Elektronika dan Telekomunikasi dalam Gedung405Ahli Teknik Elektronika dan Telekomunikasi dalam Gedung adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur Elektronika dan Telekomunikasi dalam Gedung, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan konstruksi Elektronika dan Telekomunikasi dalam Gedung dan pemasangan instalasi Elektronika dan Telekomunikasi dalam Gedung.

6Ahli Teknik Sistem Sinyal Telekomunikasi Kereta Api 406Ahli Teknik Sistem Sinyal Telekomunikasi Kereta Api adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur Sistem Sinyal Telekomunikasi Kereta Api, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan Konstruksi Sistem sinyal Telekomunikasi kereta api dan pemasangan Instalasi Sistem Telekomunikasi Kereta Api

T A T A L I N G K U N G A NTATA LINGKUNGANAT

1Ahli Teknik Lingkungan 501Ahli Teknik Lingkungan adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang bentuk dan struktur teknik lingkungan, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan teknik Lingkungan dan pemasangan instalasi teknik Lingkungan.

Teknik LingkunganAT 100

Pelaksana Teknik LingkunganAT 101

Perencana Teknik LingkunganAT 102

Pengawas Teknik LingkunganAT 103

2Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota502Ahli Teknik Perencanaan Wilayah dan Kota adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang wilayah dan perkotaan, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan pembangunan wilayah dan perkotaan.

Wilayah dan PerkotaanAT 200

3 Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah 503Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah adalah Ahli yg memiliki kompetensi merancang lokasi dan proses sanitasi dan limbah, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan pembangunan sanitasi dan limbah.

4Ahli Teknik Air Minum 504 Ahli Teknik Air Minum adalah ahli yg memiliki kompetensi merancang instalasi air minum, melaksanakan dan mengawasi pekerjaan pembangunan instalasi instalasi air minum.

M A N A J E M E N P E L A K S A N A LAIN-LAINAL

1 Ahli Manajemen Konstruksi 601Ahli Teknik Manajemen adalah ahli yg memiliki kompetensi menyusun program dan perencana pembangunan konstruksi.Manajemen KonstruksiAL 101

Quantitty SurveyorAL 200

2Ahli Manajemen Proyek 602Ahli manajemen proyek adalah ahli yg memilikiManajemen ProyekAL 102

Kompetensi merancang program dan melaksanakan dan mengawasi pengelolaan proyek konstruksi.

ApraisalAL 300

3Ahli K3 Konstruksi 603Ahli K3 Konstruksi adalah ahli yg memiliki kompetensi membuat menyusun program dan perencanaan keselamatan dan kesehatan kerja proyek konstruksi dan melakukan pengawasan atas penerapan sistem, program dan perencanaan keselamatan dan kesehatan kerja dalam pelaksanaan proyek konstruksi.

Ahli K3 KonstruksiAL 500

4Ahli Sistem Manajemen Mutu 604Ahli Sistem Manajemen Mutu adalah Ahli yg memiliki Kompetensi merancang program dan merencanakan sistem manajemen mutu pelaksanaan proyek konstruksi dan melakukan pengawasan penerapan sistem, program dan perencanaan manajemen mutu proyek konstruksi.

form konstruksi

Documents