1

ภาคผนวก 2. การรักษาโรคอาหารเปนพิษ (Food Poisoning)

แยกตามชนิดของเชื้อ รวมท้ังการรักษาและแกพิษจากการรับประทานพืชพิษ เห็ดพิษ และสัตวพิษ

โรคอาหารเปนพิษ คือภาวะมีอาการเกิดพิษขึ้นหลังจากรับประทานอาหารที่ปนเปอนเชื้อโรค (จุลินทรีย) หรือรับประทานพืช , สัตว , เชื้อรา ที่สรางสารพิษขึ้นไดในตัวเอง ภาวะพิษที่เกิดขึ้นมีฤทธิ์ตอทางเดินอาหาร หรือตอระบบอื่นๆ เชน ระบบประสาท ระบบการไหลเวียน และหลอดเลือด พิษตอหัวใจ ตบั และไต เปนตน จะขอกลาวแตละชนิดดังตอไปนี้

1. สารพิษจากจุลินทรีย จุลินทรียหลายชนิดสามารถสรางสารพิษได การเกิดพษิจะมีสารพิษดังกลาวปนเปอนในอาหารและเครื่องดื่ม หรือปนเปอนเชื้อจลิุนทรียที่เขาไปผลิตสารพิษในอาหาร

การแสดงพิษที่เกิดขึ้นกับผูปวย แบงเปนกลุมใหญๆ ได 2 ประการ คอื

1) เกิดพิษตอระบบทางเดินอาหาร ไดแก คล่ืนไส อาเจียน ปวดมวนในทอง หรือปวดทองบิด มีภาวะอุจจาระรวง สวนใหญอุจจาระเปนน้ํา มีสวนนอยที่ถายเปนมกูหรือมูกเลือด ระยะฟกตวัมักจะสั้นราวเปนชั่วโมง จนถึง 1 – 2 วัน เมื่อมีอาการแลว ระยะเวลาการเจ็บปวยมักไมเกนิ 1 – 2 วัน สารพิษที่เกิดจากจุลินทรียมี 2 ชนดิ ที่ออกฤทธิ์ทางระบบทางเดินอาหาร ดังนี ้ 1.1) Enterotoxin แบงยอยออกเปน 2 ชนดิ คือ ก. Heat-stable enterotoxin ไดแก สารพิษจากเชื้อ Staphylococcus , Escherichia coli ข.Heat–labile enterotoxin ไดแก สารพิษจากเชื้อ Vibrio cholera, Vibrio parahemolyticus , Bacillus cereus ทั้ง Type I และ Type II , Clostridium perfringens และ Campylobacter jejuni 1.2) Endotoxin เปน toxin อยูในตวัของจุลินทรีย เชน Salmonella, Shigella พิษนี้จะหมดไปเมื่อ จุลินทรียถูกทําลายหรือตายลงไป

2

Staphylococus food poisoning สาเหตุ เกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus เปนสวนใหญที่ผลิตสารพิษ enterotoxin และมีสวนนอยจาก Staphylococcus epidemidis ซ่ึงทั้งสองเปน aerobic gram positive cocci พิษของเชื้อนี้เปน heat-stable enterotoxin มีอยู 8 ชนิด ไดแก A , B , C1-3 , D , E และ F Enterotoxin A และ D พบมากในสหรัฐอเมริกา สําหรับ Toxin F ที่มักพบรวมกับอาหาร Toxic shock syndrome นั้น ไมพบในการระบาดของอาหารเปนพิษ

อาการและอาการแสดง มีระยะฟกตัวส้ันมาก ทําใหผูปวยหลังรับประทานอาหารทีป่นเปอน Enterotoxin นี้ จะมีอาการเกิดขึน้อยางรวดเร็ว อาการ ไดแก ปวดทองบิดรุนแรง คล่ืนไส อาเจียน อุจจาระรวงเปนน้ํา มักไมมีไข แตอาจพบไขต่ําๆ ไดบางเปนบางราย

การวินิจฉัย 1. จากประวัติการรับประทานอาหารที่บงถึงการปรุงหรือการถนอมอาหารไมถูกสุขลักษณะแลว มีระยะฟกตัวส้ัน มีอาการทางเดินอาหารดังกลาวขางตน โดยเฉพาะไดประวัติมีอาการพรอมกันหลายคน จะชวยวินิจฉัยไดมากทีเดียว 2. การตรวจอุจจาระ การเพาะเชื้อจากอุจจาระ จากสวนที่อาเจียนออกมา หรือจากอาหารที่สงสัยจะมีพิษ จะสนับสนุนวินิจฉัยโรคไดแมนยํายิ่งขึ้น 3. ในการที่มี Outbreak อาจใชการตรวจ pulsed-field gel electrophoresis 4. บางครั้งอาจตรวจ Swab มือคนปรุงอาหาร ตรวจเสมหะจากจมูกหรือคอผูปรุงอาหาร ถาสงสัยก็อาจทําได

การรักษา อันดับแรก ตองแกภาวะขาดน้ําและเกลือแรตามระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ํา สําหรับอาหารเปนพิษมักจะมีภาวะอาเจียนบอย ทําใหการใหสารน้ําทางปากอาจไมไดผลได ในรายที่อาเจียนรุนแรงและบอย ตองพิจารณาการทดแทนน้ําใหมีประสิทธิภาพ ในรายขาดน้ํารุนแรง หรืออาเจียนบอยครั้ง ควรใหสารน้ําทางหลอดเลือด การดําเนินโรคราว 1 – 2 วัน ผูปวยก็จะหายเปนปกติ สําหรับการใชยาปฏิชีวนะไมจําเปนตองใหสําหรับรายนี้ เมื่อผูปวยทุเลาแลวควรใหความรูดานการปองกันการเกิดโรคนี้อีก โดยเฉพาะใหเนนทางสุขอนามัยและการพิจารณาอาหารที่ควรรับประทานที่สะอาดปลอดภัย

3

Enteropathogenic Escherichia coli (ETEC) สาเหตุ บุคคลที่พบภาวะอจุจาระรวง คล่ืนไส อาเจยีน จะพบบอยใน 2 ประเภท คือ เดก็เล็ก โดยเฉพาะในประเทศกําลังพัฒนา (developing countries) หรือ/และผูใหญหรือนักทองเที่ยวทีเ่ขามาเที่ยวในประเทศกําลังพัฒนา ซ่ึงบางครั้งเรียก Travelers diarrhea โดยจะรับประทานอาหารหรือเครื่องดื่มที่ปนเปอนเชื้อ ETEC ดังเชน Salad , น้ําแข็ง , ผลไม ฯลฯ เชื้อ ETEC เปน aerobic gram negative bacilli ซ่ึงเปน 1 ใน 5 serotype ของ Escherichia coli

อาการและอาการแสดง มีอาการของพิษตอทางเดินอาหารเชนเดียวกับอาหารเปนพิษจากพิษของเชื้อโรคอืน่ๆ กลาวคือ ปวดทอง คล่ืนไส อาเจียน และถายเปนน้ํา บางรายอาจมีไขได โดยเฉพาะในเด็กเล็ก

การวินิจฉัย จากประวัติและตรวจรางกายแลว ตลอดจนประวัติการระบาด การสงอุจจาระ หรืออาหารที่สงสัยตรวจหรือเพาะเชื้อสําหรับการตรวจแยก serotype ของ E.coli จะทําเฉพาะในรายที่สงสัย ตองการทราบสาเหตุเมื่อมี outbreak เพราะตองการตรวจพิเศษ เชน DNA probe เพื่อแยกหา Serotype E. coli .ซ่ึงมีถึง 5 Serotypes ไดแก Enteropathogenic E. coli (EPEC) , Enteroinvasive E.coli (EIEC) , Enterotoxigenic E. coli (ETEC) , Enterhemorrhagic E.coli (EHEC) และ Enteraggreative E. coli (EAggEC)

การรักษา - เชนเดียวกับภาวะอุจจาระรวง อาเจียน ของอาหารเปนพิษจากเชื้ออ่ืนๆ คือ การทดแทนสารน้ํา – เกลือแร ตามระดับความรุนแรงของการสูญเสียไป - ในรายที่เปนเด็กเล็กที่มีไข อาจใช Antibiotic เชน Norfloxacin 10 – 20 mg/Kg./Day 3 – 7 วัน โดยทั่วไปไมตองใช Antibiotic อาการจะหายไปภายใน 1 – 2 วัน

Clostridium perfringens food poisoning

สาเหตุ เกิดจากรับประทานอาหารหรือเครื่องดื่มที่ปนเปอน heat - labile toxin ซ่ึงผลิตจากเชื้อ Clostridium perfringens type A toxin ซ่ึงเปน anaerobic spore-forming gram positive bacilli (Clostridium perfringens type C Toxin เปนสาเหตุอุจจาระรวงชนิด Segmental gangrenous enteritis หรือ pig-bel disease ซ่ึงไมเรียกวาเปน Food poisoning)

ระบาดวิทยา เชื้อ C.perfringens แพรหลายในสิ่งแวดลอมทั่วไปทุกหนทุกแหง ที่พบบอยจะปนเปอนในเนื้อวัวดิบ , เนื้อเปด , ไกดิบ Spore ของเชื้อนี้จะอยูคงทนนานในอาหารที่ปรุงแลว และ spore จะแตกตัวเปนเชื้อ C.perfringens ไดดีในอาการเย็น เมื่อรับประทานอาหารที่ปนเปอนเชื้อนี้เขาไปจะผลิต enterotoxin มีผลตอทางเดินอาหารโดยเฉพาะตรงลําไสเล็กสวนปลาย อาหารเปนพิษนี้มักจะพบในคนที่อยูกันมากๆ เชน

4

โรงเรียน, ในคายพักแรม นอกจากนี้ยังพบในอาหารรถเข็น หรือในรานอาหารที่ตองทําอาหารจํานวนมาก และเก็บอาหารในที่รอนนานๆ แตไมมีการติดตอของโรคคนสูคน

อาการและอาการแสดง ระยะฟกตัว 6 - 24 ชม. (ที่พบบอยคือ 8 – 12 ชม.) จะมีอาการพิษตอทางเดินอาหาร กลาวคือผูปวยจะมีอุจจาระรวงปานกลางถึงรุนแรง มักปวดทองบริเวณล้ินป แตมักไมคอยมีไขหรืออาเจียนบอย course ของโรคจะหายในเวลา 24 ช่ัวโมง เนื่องจากไมคอยมีไขจึงมักแยกจากอาหารเปนพิษจากเชื้อ Salmonella และ Shigella แยกจากอาหารเปนพิษจาก Staph. Food poisoning จาก Incubation period ของ Staph. Food poisoning ส้ันกวา สวนแยกจาก Bacillus cereus จากอาหารที่รับประทานเปนพิษของ B. cereus มักเปนอาหารประเภทปลา, หอย

การวินิจฉัย C. perfringens พบในคนปกติไดแตนอยกวา 106 ดังนั้นการตรวจหา C. perfringens spore/gm ของอุจจาระใน 48 ชม. เมื่อเริ่มมีอาการจะชวยสนับสนุนการวินิจฉัย, อาจตรวจ C. perfringens toxin การตรวจ spore ดังกลาวแมนยําใชไดเพราะ spore อยูทนทาน (การตรวจเชื้อลําบากกวา)

การรักษา การทดแทนสารน้ําเกลือแรแกภาวะขาดน้ําเปนสิ่งสําคัญไมจําเปนใช Antibiotic

Vibrio parahemoliticus

สาเหตุ เชื้อ Vibrio parahemolyticus เปนหนึ่งในหลายชนิดที่อยูในตระกูล Vibrio group ซ่ึงมีหลายชนิดดวยกัน เชน V. cholerae NonO1, V. mimicus, V.holliae etc. V. parahemolyticus เปน anaerobic motile gram negative bacilli

ระบาดวิทยา เชื้อนี้พบในน้ําทะเล และมอุีบัติการณทําใหเกดิโรคสูงในฤดูรอน จากทีค่นรับประทานอาหารทะเล โดยเฉพาะ ที่ยังไมทาํใหสุกหรือรอน เชน หอย ป ูและกุง โรคนี้ไมติดตอคนสูคน นอกจากทําใหเกิดอาการทางเดินอาหารแลว อาจเปนเชื้อสาเหตุของบาดแผลที่ปนเปอนน้ําทะเลไดดวย อาการและอาการที่แสดง ระยะพกัตัวราว 23 ช่ัวโมง ( 5 – 92 ช่ัวโมง) อาการที่เกิดคอือาการอุจจาระรวง ถายเปนน้ําอยางเฉยีบพลัน ปวดทองบิด มีไขต่ําๆราวครึ่งหนึง่ มีปวดศีรษะ ไขหนาวสั่น พบอาเจียนไดราวรอยละ 30 เชื้อนี้รุนแรงทําใหเกดิภาวะ septicemia ได course ของโรคจะหายไดเองใน 2 – 5 วนั แตถาผูปวยที่มีภูมิตานทานโรคต่าํ หรือ เปนโรคตับเสี่ยงตอการเกิดภาวะตดิเชื้อในกระแสเลือดมากกวาคนปกติ เชื้อเขากระแสเลือดนอกจากทางลําไสแลวอาจมาจากบาดแผลที่ติดเชื้อนี้ได

การวินิจฉัย จากการเพาะเชื้อไดจากอจุจาระ หรือสวนที่อาเจียนออกมา, จากบาดแผล หรือจากเลือด (ที่มีภาวะ Septicemia)

การรักษา - การทดแทนสารน้ําเกลือแรแกภาวะขาดน้ําเปนปจจยัสําคัญอันดับแรก - รวมกบัการให Antibiotic ที่ sensitive (เชน New quinolone (Norfloxain) หรือ ceftriaxone เปนตน)

5

Vibrio cholerae

สาเหตุ V. cholerae เปน gram – negative curved motile bacillus มี 2 Bio – type คือ Classical และ El – Tor ปจจุบันที่พบมีระบาดบอยๆ ไดแก biotype El-Tor ซ่ึงมี serotype Ogawa และ Inaba ตอมาในป 2535 พบ Toxigenic V.cholerae serogroup 0139 (หรือ Begal type ) V.cholerae เจริญไดดีใน alkali media รวมกับ Bile salt

ระบาดวิทยา เชื้อนี้จะอยูไดดีในสิ่งแวดลอมที่เปนน้ําเค็ม (ที่เปน warm salty) ที่มีอาหารและ oxygen พบไดในรากตนไม อาหารทะเลที่ไมไดทําใหสุก เชน ปลา กุง ปู การติดตอจากสัมผัสคนสูคนพบไดนอย สวนใหญเกิดจากรับประทานอาหารที่ปนเปอนเชื้อนี้และปรุงไมสุกเปนสวนใหญ หรือจากเครื่องดื่มที่ปนเชื้อ เปนตน

อาการและอาการแสดง ระยะฟกตัวราว 1 – 3 วัน อยูใน range 2 – 3 ช่ัวโมง ถึง 5 วัน คนที่มีภาวะกรดในกระเพาะอาหารนอย จะเสี่ยงตอการเกดิโรคนี้ไดงาย (เชนคนที่เปนโรคกระเพาะและรับประทาน antacid เปนเวลานานๆ) ผูปวยมีอาการถายเปนน้าํพุง อาเจยีนบอยครั้งมักไมปวดทอง ทําใหเกิดภาวะขาดน้ําเกลือแรรุนแรงในเวลารวดเร็วและเกดิภาวะ shock ไดงายจากการขาดน้ํา (เชนภายใน 4 – 12 ช่ัวโมง) ลักษณะอุจจาระอาจมีกล่ินคาว และลักษณะคลายน้ําซาวขาว (ซ่ึงลักษณะนี้ในเด็กเล็กมกัไมคอยพบ)

การวินิจฉัย จากการทํา rectal swab และสงเพาะเชื้อ เชนเพาะใน TCBS media (thio sulfate – citrate – bile – sucrase media) colony ของ V.cholerae สีเหลืองเรียบใน bluish – green back –ground ของ media

การรักษา - การทดแทนสารน้ําเกลือแรตามระดับความรุนแรงของการขาดน้ําใหทนัทวงที เปนหัวใจสําคัญในการรักษาอนัดับแรก

- การใชยาปฏิชีวนะโดยทัว่ไปอาการอจุจาระรวงจะหายไปภายในเวลา 2-4 วัน จงึควรใชยาปฏิชีวนะเฉพาะในผูปวยและผูสัมผัส ทีต่รวจพบเชื้อเทานั้น เพื่อลดระยะการปวยใหส้ันลงและชวยลดแหลง แพรเชื้อดวย โดยมียา tetracycline (50 มก./กก./วัน) หรือ doxycycline(6 มก./กก./วัน) เปนยาปฏิชีวนะที่แนะนําใหใชในอันดับแรก ยกเวนในจังหวัดหรือพื้นทีท่ี่มีหลักฐานวามีการดื้อยาหรือเปนผูมีขอหามตอการใช tetracycline เชนเด็กอายุต่ํากวา 8 ปหรือหญิงมีครรภ ใหพิจารณาเลือกใชตามความไวตอยาของเชื้อในทองถ่ินนัน้ๆ ไดกerythromycin,chloramphenical,ampicillin,furazolidone

6

- Bacillus cereus food poisoning

สาเหตุ B. cereus เปน aerobic บางครั้งเปน anaerobic Spore – forming Gram – positive bacilli ผลิต heat – labie enterotoxin นี้ มีคุณสมบัติ เปน Cytotoxic property ได ทําใหทําลายเนื้อเยื่อ และอาจเกิดโรคในอวัยวะอ่ืนไดดวย

ระบาดวิทยา Bacillus cereus พบไดในสิง่แวดลอมทัว่ไป และพบบอยในสารอาหารดิบ หรือตากแหงและอาหารที่ปรุงแลว Spore ของ B. cereus จะทนตอความรอนและสามารถคงอยูไดถาอาหารนั้นตมในอุณหภูมิ 25 – 42 oC หรือ 77 – 107.6 oF การเกิดโรคในผูปวยรับประทานหวัผักจะเกิดอาเจียนในระยะฟกตัวที่ส้ัน ถาเปนเนื้อผัก ทาํใหเกิดอุจจาระรวงในระยะฟกตัวทีย่าวนานกวา ภาวะโรคไมถายทอดคนสูคน

การวินจิฉัย Isolate B. cereus ที่มี conc 105 หรือ มากกวาตอ gram ของอาหารที่มีเชื้อโรค นอกจากนีย้ังพบเชื้อนี้ในอุจจาระ และสวนที่อาเจยีนดวย การเพาะเชือ้และการหา Serotype เปนการสนับสนุน การวินิจฉัยสาเหตุ ถามีการระบาดขั้นตอนวินจิฉัยโดย Phage typing DNA hybridization หรือ enzyme electrophoresis การรักษา - การทดแทนสารน้ําเกลือแรตามระดับความรุนแรงการขาดน้ํา

- การใช Sensitive antibiotic เชน New quinolone และ aminoglycoside

Campylobacter jijuni

สาเหตุ Campylobacter เปน microaerophilic gram negative curved rod มี 18 species ที่ทําใหเกิดโรคในคน ม ี2 species คือ Campylobacter jijuni และ Campylobacter coli เชื้อนี้ เปน non – spore forming rod ลักษณะ gram strain ดูคลายรูปตัว S ระบาดวิทยา การเกิดโรคในคนเกิดจาก รับประทานอาหารหรือน้ําจากในสิ่งแวดลอมที่มีเชื้อนี้ เชน สัตวเล้ียง แมว สุนัข หรือเปด ไก เร็วๆนี้พบเชื้อนี้ในหอยนางรม และ หอยแมลงภู หอยกาบ การติดตอคนสูคนของเชื้อนี้เปนไปได จากที่เชื้ออยูใน ผาออมเด็ก อยูไดนานเปนอาทติย หรืออาจเปนเดือน อาการและอาการแสดง จะมีไข ถายเปนน้ําในระยะแรก ตอมาทําใหเกิดการอักเสบของลําไสใหญและ rectum ซ่ึง C. jijuni นี้เปน invasive organism ทําใหเกิด invasive enteritis ระยะหลังจะมีถายเปนมกูและมูกเลือดได หรือเกิด Hemorrhagic jejunitis และ ileitis ก็ได มีพบวา C. jejuni เขากระแสเลือดเกดิ septicemia ได

7

C. jejuni พบราว 90 – 95 % ในขณะที่เหลือเปน C. coli ระยะฟกตวั 1 – 7 วัน ผูปวยถายเปนน้ําในตอนเริ่มแรก และเปนมูกเลือดคลายบิดในตอนหลัง มีไขอาเจียนและออนเพลียดวย ปวดกลามเนื้อ เด็กโตมีปวดทองไดบางครั้ง ตองแยกอาการปวดทองจาก Ac. Appendicitis และ intussusception สวนใหญอาการจะหายไปในกวา 1 สัปดาห มีอาการอยูนานถึง 2 สัปดาหประมาณ 5–10 % การวินิจฉัย จาก gram stain และการเพาะใน media พิเศษ เชน Sparrow media ในภาวะ microareophilic หรือการตรวจจาก DNA probe หรือ PCR

การรักษา การทดแทนน้าํเกลือแรตามความรุนแรงการขาดน้ํา และ sensitive antibiotic

Shigella Infection

สาเหตุ Shegella เปน Gram – negative non motile bacilli อยูใน family Enterobacteriacae มี 4 species ( > 40 Serotypes) ไดแก S. sonnei, S. flexneri, S. dysenteriae และ S. boydii

การระบาด อุจจาระในคนปวยโรคนี้เปน source ของการติดเชื้อ ไมมีสัตวเปน reservoir ส่ิงนี้สงเสริมใหติดเชื้อมากขึ้น คือ คนอยูกันหนาแนน , low hygiene standard , low standard food sanitation การแพรเชื้อโดย Fecal – oral transmission จากคนสูคน อีกอยางคือการรับประทานอาหาร หรือน้ําทีป่นเปอนเชื้อ Shigella

อาการและอาการแสดง มีอาการไขสูงทันทีทันใด บางรายเด็กชักได ในวันแรกๆของการมีไข อาจมีอาเจียนบางถายเปนน้ําบอยครั้งในระยะแรกตอมาจะมีถายเปนมกู มกูเลือดปวดทองบิด และถายมีอาการปวดเบง ซ่ึงทั้ง 3 ภาวะรวมกันเรียก dysenteric syndrome ระยะฟกตวัของเชื้อนี้อยูระหวาง 1 – 7 วัน และที่พบบอยคือ 2 – 4 วัน

การวินิจฉัย เพาะเชื้อ Shigella จากอุจจาระหรืออาหารที่ปนเปอนเชื้อโดยเพาะใน Shigella – Salmonella agar ถาไมไดรับยาปฏิชีวนะเชื้อจะหายไปใน 4 สัปดาห Chronic carrier > 1 ป พบนอย การรักษา - Antimicrobial therapy จะ short course ของโรค และควรใหยานาน 5 วัน เปนอยางนอย - การทดแทนสารน้ํา และยารักษาตามอาการ เชน แกไข แกปวดทอง พจิารณาใหตามความจําเปน

8

Salmonella infection

(Non – typhoidal Salmonellsis)

สาเหตุ Salmonella เปน gram – negative bacilli อยูใน Family Enterobacteriacae แบงตาม Somatic antigen แบงออกไดหลาย serogroup serogroup ที่ทําใหเกิดโรคในคน มี Serogroup A หรือ E ที่พบบอยในคน ไดแก S. typhimuricem (Serogroup B) , S. enteritidis (Serogroup D) , S. new port (Serogrop C) เปนตน

การระบาดวิทยา reservior ของ Non typhoidal Salmonella คือสัตว ไดแก เปด ไก สัตวเล้ือยคลาน ปศุสัตว สัตวเล้ียง ตวันําอาหารหลายชนิด เชน ผลไม ผัก ขาว โดยส่ิงตางๆ ดังกลาวปนเปอนกับสัตว หรือคนที่มีเชื้อ หรือดื่มน้ําที่สัมผัสกับสัตวที่ติดเชื้อ (เชน สัตวเล้ียง เตา ตัว eguanas และสัตวเล้ือยคลานอื่นๆ) ถายทอดคนสูคน หรือ fecal – oral route หรือ เครื่องมือเวชภณัฑที่ปนเปอนเชื้อ Salmonella รับประทานไขที่ปรุงไมสุก นมดิบ ฯลฯ อายุทีพ่บเชื้อนี้สูงสุดคือเด็กอายุต่าํกวา 5 ป พาหะของเชื้อนี้ม ี1 % ที่อยูในคนไดนานถึงมากกวา 1 ป

อาการและอาการแสดง อาจจะไมมีอาการโดยเฉพาะ หรือมีอาการ มีไข ถายเหลว หรือมีภาวะ Septicemia หรือมี focal infection ได (เชน meningitis, osteomyelitis, abscess) สําหรับอาการอาหารเปนพิษของ Non typhoidal enterititis ซ่ึงมักพบในเด็กเล็ก จะมีไขต่ําๆ มีอาเจียนบางไมมาก ถายเปนน้าํในระยะแรกตอมาจะถายเปนมูก หรือมูกเลือดพบราย 5 – 10 % ที่เกิด Salmonella bacteremia ได

การวินิจฉัย การเพาะเชื้อจากอุจจาระ, เลือด, ปสสาวะ โดยใช Salmonella – Shigella agar เปน media

การรักษา - การทดแทนสารน้ําเกลือแรตามระดับการขาดน้ํา - ใหยาปฏิชีวนะที่ sensitive โดยเฉพาะใน Host ที่ออนแอ (เชน เดก็ทารก, เด็กขาดอาหาร,

เด็กมภีาวะภูมคิุมกันบกพรอง ฯลฯ)

9

หลักการรักษา เมื่อไดรับสารพิษทางปาก *เปนการเพิ่มเติมใหนอกเหนือจากการรักษาโรคอาหารเปนพิษ ซ่ึงหวงัวาคงเปนประโยชน* *นิยาม โรคอาหารเปนพษิยังคงยึดตามนยิามโรคของสํานักระบาดวิทยา ( ICD10) ซ่ึงไมรวมการไดรับสารพิษ แตการรักษาหากทราบวิธีแกพิษไมวาจะมสีาเหตุจากการติดเชื้อหรือสารพิษจากการรับประทานพืชพิษ เห็ดพิษ หรือสัตวพิษกต็ามจะทําใหมคีวามมั่นใจในการใหการรักษา มากขึ้น ก. หลักการรักษาทั่วไป 1. ตรวจ Vital sign ( P, R, BP.) และใหการรักษาทันทีถาผิดปกต ิ 2. รักษาตามอาการ เชน ใหยากันชกัในรายที่ชัก เปนตน 3. พยายามนําสารพิษออกจากผูปวยโดยเรว็ 4. ใหยาแกพิษ (antidote) ถามี 5. สังเกตอาการของผูปวยอยางใกลชิด จนกวาจะพนอันตราย และตดิตามผลไปอีกสักระยะหนึ่ง 6. รวบรวมขอมูล (เผ่ือในรายเปนคดี หรือผูปวยฆาตวัตายหรือทํารายตนเอง) และใหดูแลการรักษาทางจิตใจ และแนะนําผูปกตรองเด็กปองกันไมใหเกิดอบุัติเหตุทํานองนี้อีก ข. การกําจัดสารพิษ การไดรับสารพิษโดยการกิน เปนสาเหตุสวนใหญของการไดรับสารพิษในเด็กเล็ก พิจารณาทําการกําจัดสารพิษดังตอไปนี ้ 1. การทําใหอาเจียน 1.1ถาผูปวยไมอาเจียน ใหยา Ipecac syrup ซ่ึงประกอบดวย cephaline และ emetine ซ่ึงเปนยาที่ควรเลือกใหอันดับแรกในการทําใหอาเจียน ยา ออกฤทธิ์กระตุนศนูยอาเจยีนที่สมองสวน Medulla ภายใน 20 – 30 นาที ไดผลดีมากกวาการกําจัดโดยลางทอง และไดผลดีแมจะไดรับยากันอาเจียนมากอน Dose : อายุต่ํากวา 9 เดือน ไมมีการยืนยันขนาดที่ใช และความปลอดภัย ควรจะใหทํา Naso-gastric tube แทนถาจําเปน ให 5 มล. (1ชอนชา) ถาสังเกตอาการได (ยังไมมีหลักฐานที่ยานี้มีพิษตอเด็กในครรภ) อายุ 9 – 12 เดือน ให 10 มล. (2 ชอนชา) คร้ังเดยีว อายุ 1 ป – 12 ป ให 15 มล. (1 ชอนโตะ) ใหซํ้าไดอีกครั้งถายังไมอาเจียนภายใน 15–30 นาที อายุมากกวา 12 ปให30 มล.(2 ชอนโตะ)ใหซํ้าไดอีกครั้งถายังไมอาเจียนภายใน 15–30 นาที หลังใหยาควรใหดื่มน้ํา 1 – 2 แกว ไมควรดื่มนมเพราะยาจะออกฤทธิ์ชา เมื่อผูปวยอาเจียน จะตองเก็บสิ่งอาเจียนเพื่อดู สี กล่ิน หรือยา และสงตรวจทางหองปฏิบัติการเสมอ ขอหามในการกระตุนใหอาเจียน ผูปวยที่ไมมี gag reflex เชน อยูในภาวะ coma, ชักหรือไมคอยรูสึกตัว

10

กินสารพษิดังตอไปนี ้ก. สารกัดกรอน เชน ดาง, กรด, หรือไมใหกรดและดาง เชน ยาฆาหญา (paraquat) ข. สารที่จะกดระบบประสาทกลางไดรวดเรว็ ซ่ึงจะทําใหผูปวยไมรูสึกตวั เชน

ethanol, tricyclic antidepressant ค. สารที่กระตุนระบบประสาทกลาง ทําใหชักตั้งแตตน เชน การบูร, isoniazid,

strychnine, tricyclic antidepressant ง. กลุม hydrogen carbon เชน น้ํามันรถ, gasoline, benzene ฯลฯ

ผูปวยอาเจียนมาแลว หรืออาเจียนเปนเลือด ทารกอายุนอยกวา 6 เดือน เพราะอาจทําใหสําลักไดงาย และยังไมมีการศึกษาประสิทธิภาพ

หรือ อันตรายของยาทําใหอาเจียน (Ipecac)

เด็กกลืนสิ่งแปลกปลอม เพราะการอาเจียนมักไมคอยสําเร็จ และยังเสี่ยงตอการสําลักเขาทางเดิน หายใจทําใหเกิดการอุดกัน้ทางเดินหายใจ(Resp-obstruct) ซ่ึงอันตราย

ไมมีเสียง gurgling sound

1.2 ให apo morphine ขนาด 0.1 มก./กก. Sc. ออกฤทธิ์ภายใน 2 – 5 นาที แตมีขอเสียคือยานี้กดสมองสวนกลาง จึงไมควรใหในผูปวยที่ไดรับ narcotic drug ปจจุบันไมใชในเดก็ และตองเตรียมยาใหมทุก 3 สัปดาห จึงไมสะดวกในการใชอีกดวย 2. การลางกระเพาะ (gastric lavage) ควรลางกระเพาะในกรณีที่ผูปวยไมมี gag reflex, ชัก, ไมรูสึกตัว หรือมีอาการทางระบบหายใจ หรือในรายที่ใช Ipecac syrup แลวไมไดผล ทาที่เหมาะสมในการทําการลางทอง ใหผูปวยนอนหัวคว่ํา ตะแคงหนาไปทางดานซาย เพื่อปองกันการสําลัก และเพื่อดูดสารจากกระเพาะไดมากที่สุด ถาจําเปนอาจตองใสทอหายใจ ( endotracheal tube) กอนทํา gastric lavage ของเหลวที่ดดูไดคร้ังแรก จะตองแยกเพื่อสงวิเคราะห ควรใชน้ําอุน หรือ half strength saline 15 มล./กก. ลางจนกระทั่งใส ยกเวนถามียา antidote พิเศษ ในเด็กโตลางดวยน้ําประปาธรรมดา ยกเวนในครั้งสุดทายจึงใชน้าํเกลือดังกลาว ขอหามในการลางกระเพาะโดยทั่วไป ( gastric lavage) 1. ในกรณีไดรับดางแก เชน น้ํายาที่ใชทําความสะอาดเตาอบ, ลางทอ, น้ํายายืดผม (Sodium hydroxide) ดางเมื่อถึงกระเพาะอาหารจะถูกกรด neutralized ใหลดความเปนดาง แตทําใหเกิดความรอนขึ้น ถาไดปริมาณมากอาจทําใหกระเพาะอาหารทะลุได สําหรับกรดแก ถาไดรับมาภายใน 1 ชม. อาจจะลางไดดวยความระมัดระวัง 2. สารกัดกรอน เพราะอาจทําใหหลอดอาหารหรือกระเพาะอาหารทะลุได

11

3. ผูปวยมีการชักที่ควบคุมไมได เพราะอาจสําลักหรือบาดเจ็บ 4. ผูปวยที่ไดรับ petroleum แลวยังไมไดใส endotracheal tube 5. ผูปวยที่ไมรูสึกตัวและยังไมไดใส endotracheal tube 6. ผูปวยที่การเตนหวัใจไมปกติ ตองรักษากอน เพราะการใส N-G tube อาจกระตุน Vagal reflex ทําใหเกิดอันตรายถึงเสียชีวิตได 3. การทําใหสารพิษเจือจาง ในรายที่ผูปวยไดสารกัดกรอนและตรวจแลวพบวายังไมม ี หายใจลําบาก หลอดอาหารไมทะลุ หรือช็อก ควรทดสอบการกลืนน้ําปริมาณนอยๆ ถากลืนไดใหน้ําหรือนม 60 มล. ในเด็กเล็ก, 250 มล. ในเดก็โต แตไมควรดื่มน้ําถาผูปวยจะตองไปทํา endoscopy ไมควรใหสารที่ไป neutralizing solution เพราะจะเกดิปฏิกิริยาความรอน ผูปวยจะแนนหนาอก และปวดแสบปวดรอนมากยิ่งขึ้น 4. การใชสารดดูซับพิษ ผงถาน activated charcoal เปนตัวมีประสิทธิภาพในการดูดซับสารพิษหลายชนิด อาจใชเปน universal antidote ของสารพิษทุกตัว แตอยางไรก็ตามอาจขัดขวางการดดูซึมของสารตานพิษบางอยางได เชน N-acetyl cysteine ที่ใชแกพิษของ Paracetamol Dose : ใช 1 – 2 ก./กก. หรือ 8 – 10 เทาของสารพษิที่ไดรับ หรือประมาณ 10 -30 กรัม ควรใชชนิดผงเทานัน้ เพราะชนดิเมด็ไมไดผลโดยใหละลายในน้าํ (ไมควรใชนมหรือไอศกรีมเพราะจะทําใหประสิทธภิาพลดลง) จะไดผลดีถาใหภายใน 2 ชม. หลักกินสารพษิ และซ้ําไดทกุ 2 ชม. ไมควรใหพรอมกบั Ipecac syrup เพราะทําใหอาเจียนชาลง แตสามารถใหรวมกับยาระบาย เชน magnesium sulfate หรือ sodium sulfate ได

ขอหามในการใช activated charcoal 1. ผงถานจะไมมปีระสิทธภิาพในพษิจากสาร corosive agent และยังมีอาการที่แทจริงของ

พิษได 2. ไมมี gurgling sound ของลําไส 3. ไมใหในราย GI obstruct หรือ peritonitis 4. ไมทราบตําแหนงของสายสวนกระเพาะที่เขาไป 5. ไมมี gag reflex หรือถาจําเปนตองใช ควรใส endotracheal tube กอน ในกรณีที่สารพิษ นั้นถูกดูดซึมแลว ขับออกทางน้ําหล่ังของกระเพาะ เชนยา amphetamine,

tricyclic antidepressant ควรใหผงถานซ้ําทุก 4–6 ชม. 3–4 คร้ัง เรียกวา gastrointestinal dialysis

12

5. การใหยาระบาย (catharsis) แมวายานี้จะกําจัดสารพิษจากทางเดนิอาหารสวนลางไดนอย แตก็ยังชวยในสวนที่ทําใหอาเจยีน และลางทองแลวยังกําจัดไมหมดทีเดียว หรือโดยเฉพาะสารพิษที่เปนของแข็ง หรือยาเม็ด enteric coat จึงควรใหยาระบายตามหลังให activated charcoal ทุกครั้ง ยาระบายที่ใชมี magnesium sulfate (งดใชในผูปวยโรคไต) sodium sulfate sorbitol (ไมควรใชในเดก็อายุ < 1 ป และใหอยางระมดัระวังในเด็กอาย ุ< 3 ป) ถาใหแลวไมถายอุจจาระใน 4 – 5 ชม. ควรเหน็บหรือสวนทวาร ขอหามในการใชยาระบาย 1. ไมมี gurgling sound 2. มี GI obstruction หรือมี Peritonitis 3. มีภาวะผันผวนใน electrolytes 4. มีเลือดออกทางทางเดินอาหาร 5. หามให magnesium sulfate ในผูปวยโรคไตผิดปกต ิ 6. หามให sodium sulfate ในรายจํากัดเกลือ เม่ือสารพิษ เขาอยูในกระแสเลือดแลว เรงขับออกโดย ทํา hemodialysis hemoperfusion exchange blood transfusion alkalinized urine เพื่อขับออกทางไต ในสารพิษบางชนิด

การใช Antidote มีสารพิษไมกี่ชนิดทีม่ี antidote ไดแก 1. Antidote จําเพาะออกฤทธิ์โดยตานสารพิษจาก 1.1 แยงจับ receptor เชน Naloxone แยงจบั receptor กับสารพิษ opiate หมดพิษ 1.2 เรงการแยกตัวออกจากสารพิษ เชน thiosul ตานสารพิษ cyanide โดยแยงจับ ferric ion ทําใหเกิด methemoglobinemia (แยงจับ ferric ion กับ cyanide) หมดพิษ cyanide 1.3 ออกฤทธิ์แยกตัวของสารประกอบ เชน 2PAM แยกตวัสารประกอบ Organophosphate acetylcholine esterase ทําให acetylcholine esterase กลับมาทํางานไดเปนปกต ิ 2. ตานสารพิษโดย ดงึสารพษิออกจากจุดท่ีออกฤทธิ์

13

เชน Fab fragment ของ antibody จะไปแยงจับ digitalis ที่ receptor ใน myocardium แลวขับออกทางไต ทาํให myocardium กลับมาทํางานไดปกต ิ 3. ตานการออกฤทธิ์ของสารพิษ เชน atropine แกฤทธิ์ muscarinic cholinergic ของOrganophosphate 4. ตานพษิโดยเรงการกําจัดออก เชน d-penicillamine เรงการขับ copper ออกจากตับในโรค Wilson disease เปนตน หมายเหต ุ 1. แมยาตานฤทธิ์สารพิษ จะชวยลดปริมาณ ความรุนแรงและภาวะแทรกซอนที่เกิดขึน้จากสารพิษ แตการใชตองพิจารณาใหเหมาะสม เพราะสิ่งเหลานี้โดยตัวมนัเองก็มพีษิ ซ่ึงการใชจํานวนมากไปอาจเกิดพิษอันตรายได 2. กรณไีดรับสารพิษทกุชนิด แลวไมแนใจวิธีแก โทร.ปรึกษาไดที ่ศูนยพษิวิทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี ( โทร.0-2466-6262 , 0-201-1000 ตอ ศนูยพษิวิทยา) Reference สุวรรณา เรืองกาญจรเศรษฐ การรักษาสารพิษ ตํารากมุารเวชศาสตร ฉบับเรียบเรียงใหมเลม1 ภาควิชากุมารเวชศาสตร รามาธิบดี วันดี วราวิทย และคณะ บรรณาธิการ 2540 : 780 - 785

สารพิษจากพืชพิษที่พบไดในประเทศไทย

พืชพิษ คือ พืชที่ประกอบดวยสารพษิ หรือผลิตสารพิษในปริมาณทีม่ากพอที่จะกอใหเกิดอันตราย ตอมนุษยและสัตวได อันตรายที่เกิดขึ้นมีความรุนแรงตางกนั อาจถึงขั้นเกิดโรค พิการ หรือเสียชีวิต พืชบางชนิดเกดิพิษเพยีงระยะสั้น ถาไดรับการแกไขถูกตอง รางกายก็จะกลับคืนสูภาวะปกติได การเปนพิษของพืช อาจเนื่องจากสารพิษเพียงอยางเดียว หรือหลายชนิดก็ได สารเหลานี้มีลักษณะ และแหลงที่มาตางๆกัน พืชที่เปนพิษมักมีสารประเภทตางๆ ดังนี ้ 1. Vegetable base ประกอบดวย amine, purine และ alkaloid ตัวอยาง caffeine, morphine, strychnine ฯลฯ 2. Glycosides ตัวอยาง digitoxin, theivetin (พบในรําเพย) ฯลฯ 3. Saponin เปนสารที่พบมากในพืช กวา 400 ชนิด เชน ประคําดีควาย, สะบามอญ, จิก ฯลฯ 4. Toxalbumin ตัวอยาง พชืสกุล สลอด ละหุง สบูดํา สบูแดง

14

5. Fixed oil สารนี้ประกอบดวย glycerol และ fatty acid หลายชนิด ตัวอยาง น้ํามนัสลอด น้ํามันสบูดํา น้ํามันละหุง 6. Volatile oil เปนสารที่ทําใหพืชมีกล่ิน เชน การบูร ผักชีฝร่ัง จันทนเทศ ฯลฯ 7. Resin มีสวนประกอบหลักคือ resin ester complex acid ตัวอยาง เชน ยางจากตนมะมวงหิมพานต ยางจากสลัดได บางอยางมคีุณสมบัติ เปนสารฆาแมลง เชน หางไหล, ครามปา, ดอกรัก, กัญชา เปนตน 8. Organic acid ที่เปนพิษ ไดแก oxalic acid และ formic acid สําหรับ oxalic acid มีในพืชหลายชนิดและอยูในรูป calcium oxalate sodium oxalate และ potassium oxalate ผลึก calcium oxalate ไมละลายน้ําพบใน บอนวานหมื่นป ทําใหระคายเยื่อเมือก ปาก และลําคอ, พบมี calcium oxalate ตกตะกอนที่ไต เปนตน 9. Photodynamic substances สารนี้ตัวเองไมมีพิษ แตจะเกิดเปนพิษเมื่อคนหรือสัตวนั้นถูกแสงสวาง ตัวอยาง พืชโคกกระสุน 10. Selenium และ fluoride พืชบางชนิดสามารถดูด Selenium จากดนิทําใหเกิดพิษได เชน ขาวสาลีปลูกในดนิที่มธีาตุ Selenium สูง

การออกฤทธิ์ของพืชพิษท่ีแสดงออกหลายระบบตางๆ กัน ดังนี้

1. พิษตอผิวหนัง เกิดอาการคัน ปวดแสบ ปวดรอน บวมแดง หรือมตีุมพองเกิดขึน้ ตัวอยางพืชกลุมนี้ ไดแก บอน เผือก วานสาวนอยปะแปง หมามุย ตําแย บอนวานหมืน่ป สําหรับน้าํยาจากตนหรือเมล็ดจากโพธ์ิอินเดีย สบูดํา สบูแดง ละหุงและสลอด ฯลฯ

บอน เผือก หมามุย ตําแย

2. พิษตอทางเดินอาหาร มีอาการคลื่นไส อาเจียน ปวดทอง อุจจาระรวง เคยมีรายกงานเด็กนักเรียน จ.นนทบุรี 21 คน เก็บเมล็ดโพธิ์ศรีมารับประทาน หลังจากนั้นราว 10 นาที – 6 ช่ัวโมง 30 นาที (โดยเฉลี่ย 60 นาที) เดก็ 20 คน มีอาการ ดงันี้ - ปวดทองรอยละ 78 - แสบรอนในคอรอยละ 67 - อาเจียนรอยละ 64 - คล่ืนไสรอยละ 32 - อุจจาระรวงรอยละ 28 และ - ปวดศีรษะรอยละ 17

หลังจากไดรับการรักษาแลวทุกคนหายเปนปกติ นอกจากนีย้ังมีพืชพิษที่แสดงออกทางทางเดินอาหารอีกเชน สบูดํา หนุมานนั่งแทน ผืนประดับ ฯลฯ

15

สบูดํา หนุมานนั่งแทน

3. พิษตอหัวใจและหลอดเลือด glycoside เปนสารมีสวนประกอบเปนน้ําตาลอยูในพืช บางชนิดไมมีพษิ บางชนิดมีพษิ ที่มีพิษ เชน digitoxin พบใน digitalis , thevetin พบในรําเพย นอกจากนีพ้บในยี่โถ ที่ทาํใหเกิดพษิตอหัวใจ โดยทําใหหวัใจเตนชาหรือเตนผิดปกติ มีรายงานเกิดพิษในคนที่รับประทานน้ําผ้ึงจากตวัผ้ึงที่ไปดูดน้ําหวานจากดอกยี่โถ และพบในคนที่รับประทานเนื้อยางที่ใชกิ่งยี่โถเสียบ ทําใหเกิดพิษและมีอันตรายถึงเสียชีวิต

รําเพย ยี่โถ

4. พืชท่ีมีสาร Belladonna alkaloid พืชชนิดนี้สามารถนํามาใชทํายา atropine พบวาพืชทั้งตนมีพิษ แตอุบัติเหตุที่เกดิพิษมากที่สุด คือ เมล็ด โดยพิษทําใหเกดิอาการตาพรา เนื่องจากรูมานตาขยาย ปากและคอแหง กระหายน้ํา ปสสาวะไมออก ทองผูก เพอคล่ัง และชัก ตัวอยางเชน เสพยหรือเคี้ยวใบลําโพง หรืออีกชื่อเรียกวา มะเขือบา ซ่ึงอาการที่เกิดคือพิษของ atropine

ลําโพง

5. พิษตอระบบประสาทสวนกลาง เกิดอาการชักจากถูกสารพิษกระตุน เชน Strychnine ในเมล็ดแสลงใจ morphine จากยางของผลฝน หรือการเสพกัญชา หรือกนิดอกจนัทนทาํใหเกิดประสาทหลอนได สารพิษบางชนิดมีฤทธิ์ทําใหกดประสาท เชน ระยอม ใบกระทอม เปนตน

16

แสลงใจ ดอกฝน

6. พิษจาก Hydrocyanic acid กรดนี้เปนสารพิษที่สลายมาจาก glycoside ซ่ึงทําใหเกดิพิษ คือ อาเจยีน แขนขา ออนแรง เดนิเซ กลามเนื้อกระตุก หายใจลาํบาก เพอ ชัก หรือไมรูสึกตัว ตาบอด เชน กินหวัมันสําประหลังดิบ เปนตน

มันสําปะหลัง

7. พิษตอตับ พืชในตระกูล crotalaria และ senecio มี alkaloid pyrrolizidine ซ่ึงมีพิษตอตับ คนพื้นเมืองของหมูเกาะอินเดยีตะวันตกปวนเปนโรคตับแข็ง เพราะรับประทานชาที่ชงจากพืชชนิดนี้เปนประจํา สําหรับประเทศไทย พืชที่มีพิษตอตับ เชน หิ่งหาย และ หญางวงชาง

หญางวงชาง ห่ิงหาย 8. พิษตอไต พืชที่มีพิษตอไต ไดแก ดองดึง (gloriosa superha) ตนดองดึงมีปลูกที่ภาคกลางและภาคใต ที่ จ.ประจวบคีรีขันธ ปลูกสงตางประเทศ โดยเขาใชรากไปสกัดเปน cochicine ซ่ึงเปนยารักษาโรคเกาต มีรายงานจากประเทศไทยวามีคนเปนไตวาย และเสยีชีวิตจากการรับประทานน้ําตมรากดองดึง

17

สรุป ตัวอยางพืชมีพิษในประเทศไทย

1. พืชมีพิษ ท่ีใหความระคายเคืองตอผิวหนัง เนื้อเยื่อออน และนัยนตา

หมามุย ตําแย ตําแยชาง หญาคา กะลังตังชาง

พญาไรใบ ชวนชม สลัดไดปา โปยเซียน มะมวงหิมพานต

โพทะเล หนุมานนั่งแทน ฝนตน คริสตมาส ตาตุมทะเล

พลูแฉก 2. พืชมีพิษ ตอระบบทางเดินอาหารและระบบหมุนเวียนโลหิต ไดแก

18

ชุมเห็ดเทศ บอนสี บานบุรีสีเหลือง ปตตาเวยี ผกากรอง

ฝนตน พลับพลึงตีนเปด แพงพวยฝรั่ง รัก วานสี่ทิศ

วานแสงอาทิตย วานหางจระเข สลัดได หนุมานนั่งแทน 3. พืชมีพิษ ท่ีรายแรงจนอาจทําใหเสียชีวิตได

ชวนชม เทียนหยด มะกลํ่าตาหน ู มันแกว มันสําปะหลัง

ยี่โถ ราตรี รําเพย ละหุง ไฮแดรนเยยี

เพชฌฆาตสีทอง

19

พืชพิษ มะกล่ําตาหนู

มะกลํ่าตาหนู ช่ือวิทยาศาสตร Abrus precatorius L. เปนพืชอยูในตระกูล Papillionaceae มีช่ือสามัญหลายชื่อ อาทิ rosary bean, Indian bead, crab’s eye, jequirity bean etc. ช่ืออ่ืนๆ เชน มะกล่ําแดง, ตาดําตาแดง, กลํ่าตาไก ฯลฯ ลักษณะของพชื เปนพืชตระกูลถ่ัว มีใบออกเปนคูรูปขนนก มีใบฝอย 8 – 15 คู ขอบใบเรียบ ออกดอกเปนชอที่ซอกใบ ดอกมีหลายสี เชน มวง, แดง, ชมพู, หรือขาว ผลเปนฝกคลายถ่ัวลันเตา ภายในฝกจะมีเมล็ด 3–5 เมล็ด กลมรียาวขนาด 6 – 8 มิลลิเมตร เมล็ดมีเปลือกแขง็ เมล็ดสีแดงสดเปนมัน มสีีดําตรงขอประมาณ 1 ใน 3 ของเมล็ด มะกล่ําตาหนู เปนพืชที่ขึ้นไดทั่วไปบริเวณในประเทศและแถบศูนยสูตร ไดแก ทางตอนใตของจีน, อินเดีย, ฟลิปปนส, ศรีลังกา, ตอนใตของแอฟริกา และประเทศไทย เปนตน สวนท่ีเปนพิษ คือเมล็ด โดยภายในเมล็ดมีสารประกอบ ของ N-methyl tryptophan, abric acid, glycyrrhizin, lipotytic enzyme และ abrin ซ่ึงสูตร โครงสรางของ abrin คลาย ricin เปนสวนที่มีพิษสูงมาก ถาเคี้ยวหรือกินเขาไป เพราะสารพษิจะไปทําลายเม็ดเลือดแดงและทางเดินอาหารและไต

20

การเกิดพิษ สาร abrin ที่มีพิษรายแรงในเมล็ดมะกล่ําตาหนู เมื่อถูกความรอนจะสลายตัวงายแตคงทนอยูในทางเดินอาหาร ซ่ึงพิษขนาดเพียง 0.01 มก./กก. ( หรือ = 1 เมล็ด) ก็ทําใหเสยีชีวติไดถาสารพิษนี้ถูกผิวหนังอาจทําใหเกิดผ่ืนคัน ถาถูกตาทําใหตาระคายเคือง และอาจถึงตาบอดได อาการและอาการแสดง (ของพิษการรับประทานเมล็ดมะกล่ําตาหนู) ระยะแรก จะมีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เกิดขึ้นภายในเวลาไมกี่ช่ัวโมงหลังจากรับประทาน ไดแก อาเจียน ปวดทอง อุจจาระรวง ในรายมีอาการรุนแรง อาจมอีาเจียนเปนเลอืด ถายอจุจาระมีมูกเลือด อาจเกิดภาวะ hypovolumic shock ไดจาก severe, blood, loss ระยะตอมา ประมาณ 2 -3 วนั ผูปวยจะมอีาการทางระบบอื่น เชน ซึม, กลามเนือ้ออนแรง, หวัใจส่ัน, มือส่ัน, ผิวหนังแดง, ชัก, อาจมี retinal haemorrhage, ตับวาย และไตวาย เปนตน เคยมีรายงาน เมื่อป 2541 จากจังหวัดบุรีรัมย เด็กชายอายุ 4 ป กินเมลด็มะกล่ําตาหนูเขาไป แตโชคดีแพทยชวยชีวติไวทัน การรักษา 1. Symptomatic and supportive treatment เพื่อใหคนไขอยูในภาวะ stable เชน รักษาภาวะ hypovolemic shock จากการเสียเลือด หรือเสียน้ําเกลือแรมาก, ให Diazepam แกภาวะชกักอน เปนตน 2. กําจัดสารพษิ ถาคนไขไมมีอาเจียนเปนเลือด หรืออาเจียนไมมาก ให Ipecac syrup เพือ่ใหอาเจียนหรือลางทอง เพื่อเอาสวนของสารพิษที่ยังไมถูกดูดซึมออกไปจากรางกาย ถาไมมีอุจจาระรวงอาจใหยาระบายได ดวยเหตุผลกําจัดสารพิษออกจากทางเดินอาหาร เชนเดยีวกัน 3. ทําปสสาวะ (urine) ใหเปนดางเพื่อปองกันการตกตะกอนของ hemoglobin หรือ product (จากสารพิษทําให เม็ดเลือดแดง ( rbc ) แตก ที่ไต ซ่ึงจะทําใหเกิดภาวะแทรกซอนตามมาได 4. ในรายพิษรุนแรงอาจตองทํา hemodialysis ถาจําเปนเพื่อกําจัดสารพิษที่ถูกดูดซมึเขากระแสเลอืด แลวออกไปจากรางกาย ตัวอยาง สถานที่เกิดเหต ุ หมูบานขุมเงิน ตําบลโศกสวาง อําเภอพนมไพร จังหวดัรอยเอด็ วันท่ีเกิดเหตุ 18 ธันวาคม 2548 ผูไดรับพิษ ผูเสียชีวิตนองออน เด็กหญิง อายุ 8 ขวบ รายละเอียด ชวงพักกลางวัน นองออนไดเดนิไปเก็บมะกล่ําตาหนูที่ขึ้นอยูในกอไผหนาบานกิน ไป 1 เมด็ โดยรูเทาไมถึงการณ พอตกค่ํากลับมาบานอาการจึงสําแดง

21

อาการพิษ กอนเสียชีวิตมีอาการคลื่นไสอาเจียนอยางรุนแรงหลายครั้ง และออนเพลียมาก มีอาการไตวายเฉียบพลัน อาเจียนเปนเลอืดสดๆ เสียชีวิตในวันตอมา สาเหตุพิษ เมล็ดมะกล่ําตาหนูเปนพิษมากที่สุดคอืเมล็ด หากกลืนทั้งเมล็ดจะไมเปนพษิเนื่องจากเปลือกจะไมถูกยอยในกระเพาะอาหารและลําไส แตหากขบหรือเคี้ยวเมล็ดใหแตกและกลืนเขาไป จะเปนอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตทันที เพราะ ภายในเมล็ดมะกล่ําตาหนูมีสารพิษหลายชนดิที่รุนแรงที่สุดคือ สารเอบริน เอ-ดี (abin a-d) เปนสารกลุมเลกทิน (lctin) ออกฤทธิ์โดยตรงตอเซลลเม็ดเลือดแดง ทําใหเซลลตาย โดยสารเอบรินเอ-ดี เปนโปรตีนที่เปนพิษมาก แมไดรับสารพิษนี้เพยีง 0.01มิลลิกรัม ตอน้ําหนกัตัว 1 กิโลกรัม หรือกินเพยีง 1 เมล็ด ก็ทําใหเสียชีวิตได หากสารพิษถูกผิวหนังจะทําใหเกิดอาการผื่นคัน ขอมูลจําเพาะของพชืชนดินี ้ เปนไมเล้ือยกิ่งยอย มีใบเล็กๆ หลายใบเรียงกันเปนรูปคลายขนนก มีใบยอย 8-15 คู ขอบใบเรียบออกดอกเปนชอที่ซอกใบ กลีบดอกมีหลายสี เชน มวง แดง ชมพู หรือขาว ผลเปนฝกคลายถ่ัวลันเตา ภายในฝกจะมี 3-5 เมล็ด เมล็ดกลมรียาว ขนาด 6-8 มิลลิเมตร มีเปลือกแข็ง สีแดงสดเปนมัน มีสีดําตรงขั้วประมาณ 1 ใน 3 ของเมล็ด เมื่อฝกแกจะมีสีน้ําตาล พืชชนิดนี้มกัพบในเขตอากาศรอน เปนพืชที่ขึ้นไดทัว่ไปบริเวณประเทศในแถบเสนศูนยสูตรบริเวณทางตอนใตของจีน อินเดีย ฟลิปปนส ศรีลังกา ตอนใตของแอฟริกา และประเทศไทยมีช่ือเรียกหลายชื่อ ไดแก มะกล่ําเครือ กลํ่าตาไก มะแค็ก ไมไฟ มะกลํ่าแดง เกมกรอม ชะเอมเทศ ตากล่ํา และมะขามเถา เนื่องจากเปนพืชที่มีเมล็ดสีสันสวยงาม บางคนจึงนิยมนํามาทําเปนเครื่องประดับ ทําใหจากประวัติที่พบมักเปนเด็กทีน่ําไปรับประทานดวยความรูเทาไมถึงการณ เมื่อไดรับสารพิษเขาไป เร่ิมแรกจะมีอาการของระบบทางเดินอาหารภายในเวลาไมกี่ช่ัวโมง ไดแก อาเจียน ทองเสีย ปวดทอง ในรายที่มีอาการรุนแรงอาจมีอาเจียนเปนเลือด ถายอุจจาระมีมูกเลือด และช็อกจากการเสียเลือดได ระยะตอมาประมาณ 2-3 วัน ผูปวยจะเริ่มมีอาการทางระบบอื่น เชน ซึม กลามเนือ้ออนเพลีย ใจสั่น มือส่ัน ผิวหนังแดง ชักตับวาย ไตวาย อาการพษิของมะกล่ําตาหนู ความรุนแรงอาจเกิดมากนอยแตกตางกนั ขึ้นอยูกับปจจัยหลายดาน เชน ขนาดทีรั่บประทาน สภาวะรางกาย และอายุของผูไดรับพิษ ทั้งนี้ สวนดีของมะกล่ําตาหนูก็มีไมนอย แพทยแผนไทยนํารากแหงของมะกล่ําตาหนูมาตมดื่มแกไอ แกหวัด เจ็บคอ แกหลอดลมอักเสบ ดีซาน ขับปสสาวะ ขับเสมหะ และแกเสียงแหง แตตองใชโดยหมอพื้นบานที่มีความรูความชํานาญเทานั้น นอกจากมะกล่ําตาหนแูลว พืชมีพิษที่อาจพบไดบอยและควรระมัดระวัง ไดแก เมล็ดของตนสบูดํา เมล็ดของตนแสลงใจ เมล็ดของตนพิษลักษณ ทีส่งผลรายตอรางกายไดเชนกนั เอกสารอางอิง

1. http://www.geocitis.com/toxicol2001/Jequiritybean.html

22

2. พืชมีพิษ มะกล่ําตาหนู (2006 Apr 22) Available from URL: http://www.rspg.thaigov.net/plants_data/use/toxi.33.html

3. สมุนไพรไทย (2006 Apr 2). Available from : URL:http://www.udondee.com 4. สถาบันการแพทยแผนไทย กระทรวงสาธารณสุข เตือนภัยมะกล่ําตาหนู (2006 Apr 22)

Available from : http//ittm.dtam.morph.go.th.

พืชพิษ มันสําปะหลัง (Cassava Food Poisoning)

มันสําปะหลัง มีช่ือทางวิทยาศาสตรวา Manibot esculenta crantz อยูในตระกูล Euphorbiaceae มีช่ือสามญัวา topioca plant, cassava, monioc ในภาคตางๆของประเทศไทยเรียกตางๆกันไป เชน มันสาํโรง (ภาคกลาง), มันตน, มันไม (ภาคใต) เปนตน มันสําปะหลัง เปนพืชไมพุมสูง 2 – 4 เมตร มีรากสะสมอาหาร ลําตนมียางสีขาว ผิวลําตนมีรอยแผลเปนของใบอยูทั่วไป รากออกเปนกลุม 5 – 6 กลุม ใบเดี่ยวออกแบบเวียนแผนใบเวาลึกขอบไมเรียบ ดอกออกเปนชอตามงามใบใกลบริเวณยอด โดยแยกเปนดอกตัวผูและชอดอกตัวเมียโดยทั้ง 2 อยูบนตนเดียวกัน ผลคอนขางกลม สวนท่ีเปนพิษ คือ สวนราก ซ่ึงมีสาร cyanogenetic glycoside พบในสวนราก ซ่ึงตอมาจะสลายเปน hydrocyanic acid ซ่ึงเปนสารพิษที่มีอยูในรากมันสําปะหลังดิบ ถาคนไปกินรากมันสําปะหลังดิบจะเกิดเปนพิษขึ้น อาการและอาการแสดงของสารพิษ ถาคนรับประทานมันสําปะหลังดิบจะทําใหเกิดเริ่มแรกมีคล่ืนไส อาเจียน ตอมามีกลามเนื้อทาํงานไมสัมพนัธกัน เกิดอาการหายใจขัด กลามเนื้อออนเพลีย ชักกระตุก หมดสติ เสียชีวิตไดถารักษาหรือแกไขไมทนั การรักษา 1. ถาพิษจากการสูดดม cyanide (เชน ตวัอยาง เผามันสําปะหลังกอนนํามารับประทาน)

23

1.1 ใหดม amyl nitrite 0.2 มล. ทันที และให O2 1.2 ตอดวย sodium nitrite และ sodium thiosulfate ทางหลอดเลือดโดยให 3% Sodium nitrite 10 มล. rate 2.5 – 5 มล./นาที ถาความดันต่ํากวา 80 มม.ปรอท ตองหยุดให 1.3 จากนั้นให sodium thiosulfate 50 มล. ใน rate 2.5 – 5 มล./นาที ถาฉีดแลวตองหยุดดม Amyl nitrite ถาความดนัต่ํามาก อาจตองให norepinephrine ถามีอาการกลับมาอีกตองให antidote ซํ้า พิจารณาตามความเหมาะสมเปนรายๆไป 2. จากการรับประทาน มนัสําปะหลังดิบ ตองลางทองดวยดางทับทมิ ( KMnO4 1:5,000) จะไดผลทันที จากนัน้ใหการรักษาเชนเดียวกนักับไดรับทางเดินหายใจ ดังกลาวขางตน หลักการและการอธิบายในการรักษา ดังกลาว

1. ความมุงหมายการให nitrite เพื่อเปลี่ยน Hb ไปเปน methemoglobulin (containing ferric ion) เนื่องจาก ferric ion ของ Hb ไปรวมกับ cyanide ดังกลาวขางตน

2. การให sodium thiosulfate ก็เพื่อจะทําใหเกิด nontoxic thiocyanate แลวถูกขับออกจากรางกาย 3. ในรายที่ไมมี nitrite อาจใช methylene blue แทนไดแตไมดีเทาเพราะเกิด metHb ชามาก 4. การให oxygen นั้น เนื่องจาก metHb ที่เกิดขึ้นจะทําใหเลือดนํา oxygen ไปสูสมองไดนอยลง

จึงตองชวยทางออมโดยการให oxygen Reference

1. http://www.pharm.chula.ac.th/vsuntree/Cleom.html 2. พาณี เตชะเสน การวดั cyanides พิษวิทยา หลักการวนิจิฉัยและรกัษา 2521 : 54 - 55

24

พืชพิษ ดองดึง

ดองดงึ ช่ือทางวิทยาศาสตร : Glorisa superda Linn.

อยูในตระกูล : Colchicaceae (Liliaceae) ช่ืออังกฤษ : Climbing lily, Superb lily, Turk’s cap ช่ือไทย : กามปู (ชัยนาท), คมขวาน, หวัขวาน, บองขวาน (ชลบุรี), ดาวดึงส, วานกามปู (ภาคกลาง),

พันมหา (นครราชสีมา), มะขาโกง (ภาคเหนือ) ดองดึงเปนไมพื้นบานในแถบเอเชีย โดยเฉพาะชอบขึ้นตามชายทะเล จึงมักพบขางทางของชายทะเล แตปจจุบนัพบนอยแลว ที่จะประจวบคีรีขนัธปลูกไวเพื่อสงตางประเทศ โดยนําไปสกัดทํายารกัษาโรคเกาต ดองดึงเปนพืชลมลุกประเภทพันธุไมเล้ือยมใีบเลี้ยงเดีย่ว และมีอายุหลายป มีลําตนใตดินเปนที่สะสมอาหาร, น้ํา มาเล้ียงลําตน ผลิตดอกอกใบ ตลอดจนการใหผลผลิตตางๆ ประโยชน ดองดึงมีประโยชนทั้งทางสมุนไพร และทางดานการเกษตรและปศุสัตว อาทิเชน เนื่องจากลําตนใตดินหรือเหงามีสาร alkaloid lumicolchicine ในรากมีสาร supernin ใบและเปลือกหุมเมล็ดมีสาร colchicines ซ่ึงทางการแพทยนํามาใชรักษาโรคเกาตและมะเร็งบางชนดิ โรคเร้ือน ฯลฯ ทางการเกษตร ใชปรับปรุงพันธุพืช เพราะ colchicines ไปกระตุนเซลลพืช ทําใหไดพืชที่มีลักษณะแตกตางจากพันธุเดิม ทํา

25

ใหพืชมีผลิตผลสูง คุณภาพของผลผลิตดีดวย มีผูใชปราบราไก, เหา, เชื้อรา และแบคทีเรียบางชนิดจนการปราบแมลงศัตรูพืช ทางดานปศุสัตว ใชเหงาดองดึงในการถายพยาธิในสัตวเล้ียงเชนววั ควาย พิษของดองดงึตอคน ดองดงึแมจะมีประโยชนดังกลาวขางตนแลว กย็งัมีพิษตอคน โดยสวนทีเ่ปนพิษ คือ หัวใตดิน (เหงา) โดยมีสารพิษ คือ colchicines โดยออกฤทธิ์ระคายเคืองตอระบบทางเดนิอาหาร อาการและอาการแสดงของพษิ คล่ืนไส อาเจยีน ทองเดิน ปวดทองหลังจากรับประทานเขาไปประมาณ 2-6 ช่ัวโมง ตอมาปากและคอจะรอนไหมและกระหายน้ํา กลืนลําบาก การอาเจียนอาจจะรุนแรงมากและไมสามารถควบคุมอาการได ในกรณีที่เกิดอาการพิษอยางเฉียบพลัน จะมีอาการทองเดินและอาจจะถายเปนน้ําและมีเลือดปนออกมาดวย เนื่องจากมีการทําลายเสนเลือดเกิดขึน้ ทําใหรางกายสูญเสียน้ําและเกลอืแรมาก อาจมีอาการหมดสติเกิดขึ้นได นอกจากนี้ ทอไตก็ถูกทําลายเชนกนั ทําใหถายปสสาวะเปนเลือด แตปริมาณปสสาวะนอย มีอาการจุกเสียดทองและปวดเบงปสสาวะ กลามเนื้อออนเปลี้ย และในที่สุดระบบประสาทสวนกลางเปนอัมพาตทําใหตายได เนื่องจากหยดุหายใจ ซ่ึงปกติจะเกดิขึ้นภายใน 1-2 วัน (ทําใหระบบประสาทสวนกลางเปนอัมพาต) การรักษา 1. รีบนําสงโรงพยาบาลทันที เพื่อทําการลางทอง ใหน้ําเกลือปองกันการช็อค 2. รักษาตามอาการที่เกิดขึ้น เชน ฉีดยา atropine หรือ meperedine (50-100 มก.เขากลาม) สําหรับแกปวดทอง Reference 1. ธัญมาศ บวชกระโทก มหาวิทยาลัยราชภัฎนครราชสีมา. ดองดึงสมุนไพรไทยและไมตัดดอกอนาคตไกล. (2006 Apr 20). Available from : URL:http://www.cpflower.com. 2. ดองดึง.(2006 Apr 20).Available from: URL:http//thaimedicinalplant.com/popup/congduang.html. 3. กองพฤกษศาสตรและวัชพืช. ดองดึง. (2006 Apr 20). Available from : URL:http://www.doa.go.th/botany/dong1.html.

26

พืชพิษ สบูดํา

พืชกลุมนี้มี สบูดํา สบูขาว และสบูแดง สบูดํา และสบูขาว มีพิษตอคน แสดงออกทางทางเดินอาหาร ถารับประทานเมล็ดเขาไป อาการคือ คล่ืนไส อาเจียน ปวดทอง อุจจาระรวง อาจถายเปนเลือดได มคีวามดันต่ํา รูมานตาขยาย ชักได สวนสบูแดง มีช่ือทางวิทยาศาสตรตางไป คือ Jatropha Gossypifolia L. มีช่ือภาษาไทยวาสบูแดง ละหุงแดง, สบูเลือด, สลอดแดง, สีลอด เปนตน สวนที่เปนพษิตางจาก 2 ชนดิแรกซึ่งพิษอยูที่เมล็ด แตสบูแดงอยูที่น้ํายางใส ซ่ึงสารพิษยังไมทราบ ฤทธิ์ของพิษ คือ ระคายเคืองตอผิวหนงั อาการจะมี คัน ปวดแสบปวดรอน อักเสบบวม พองเปนตุมน้ําใส ถาถูกตาทําใหตาอักเสบ อาจทําใหตาบอดชั่วคราวหรือถาวรได

27

ในที่นี้จะขอกลาวเฉพาะพิษของสบูดาํ สบูดํา (Physic nut) เปนพืชน้ํามันชนิดหนึง่ มีช่ือทางวิทยาศาสตรวา Jatropha curcas Linn. เปนพชืที่อยูในวงศไมยางพารา Euphorbiaceae เชนเดยีวกับสบูแดง ปตตาเวยี ฝนตนหรือมะละกอฝรั่ง หนุมานนั่งแทน โปยเซียน มันสําปะหลัง มะยมมะขามปอม ผักหวานบาน ฯลฯ ซ่ึงมีความหลากหลายกันคอนขางมากในลักษณะตน ใบ ชอดอก ผล และเมล็ด สบูดําเปนพืชพืน้เมืองของอเมริกาใต ชาวโปรตุเกสนําเขามาในชวงปลายสมัยกรุงศรีอยุธยา เพื่อรับซื้อเมล็ดไปคัดบีบเอาน้ํามนัสําหรับทําสบู น้ํามันที่ไดจากเมล็ดสบูดํา ยังสามารถใชกับเครื่องยนตดีเซลที่เกษตรกรใชอยูได โดยไมตองใชน้ํามนัชนิดอื่นผสมอีก ใชเปนสมนุไพรรักษาโรค ใชปลูกเปนแนวรั้ว เพือ่ปองกันสัตวเล้ียงเขาทําลายผลผลิต สบูดําจึงเปนพืชทีน่าใหความสนใจเปนอยางยิ่งในสภาวะที่ราคาน้ํามันดีเซลมีราคาสูงอยางในปจจุบัน สบูดํา เปนชื่อเรียกในภาคกลาง ภาคเหนอืเรียกวา มะหุงฮั้ว ภาคตะวนัออกเฉียงเหนือ เรียกวา มะเยา หรือ สีหลอด ภาคใตเรียก มะหงเทศ มะเคาะ เมล็ดสบูดํามีสารพิษเรียกวา CURCIN หากบรโิภคแลว ทําใหเกิดอาการทองเดินเหมือนสลอด ลักษณะทางพฤกษศาสตร เปนไมพุมยืนตนขนาดกลาง สูงประมาณ 2-7 เมตร ลําตนมีลักษณะเกลีย้งเกลา ใบเรียบมี 4 แฉก คลายใบละหุง แตมีหยักตื้นกวาใบที่เจริญเตบิโตเต็มที่ มีมีขนาดเทาฝามอื ลําตน ใบ ผล และเมล็ด มีสาร hydrocyanic สังเกตไดเมื่อหกัลําตน สวนยอดหรือสวนกานใบจะมียางสีขาวขุนคลายน้ํานมไหลออกมา มีกล่ินเหม็นเขียว ตนสบูดําออกดอกเปนชอกระจกุทีข่อสวนปลายของยอด ขนาดดอกเล็กสีเหลืองมีกล่ินหอมออนๆ มีดอกตัวผูจํานวนมากและดอกตวัเมียจํานวนนอยอยูบนตนเดยีวกัน เมื่อติดผลแลวมีสีเขียวออนเกลีย้งเกลาเปนชอพวงมีหลายผล เวลาสุกแกจัดมีสีเหลืองคลายลูกจัน รูปผลมีลักษณะทรงกลมขนาดปานกลาง เปลือกหนาปานกลาง มีปลูกทางภาคเหนือ ภาคตะวันออกเฉยีงเหนือ ภาคใต ผลหนึ่งสวนมากม ี3 พู โดยแตละพูทําหนาที่หอหุมเมล็ดไว เมล็ดสีดําขนาดเล็กกวาเมล็ดละหุงพันธุลายขาวดําเล็กนอย สีตรงปลายเมล็ดมีจุดสีขาวเล็กๆ ติดอยู เมือ่เก็บไวนานจุดนี้จะหดตัวเหี่ยวแหงลง ขนาดของเมล็ดเฉลี่ยความยาว 1.7-1.9 เซนติเมตร หนา 0.8-0.9 เซนติเมตร น้ําหนกั 100 เมล็ด ประมาณ 69.8 กรัม เมื่อแกะเปลอืกนอกสีดําออกจะเห็นเนื้อในสีขาว พิษวิทยาของสบูดํา เมล็ด สารพิษในเมล็ดคือ curcin มีฤทธิ์ตอสัตวหลายชนดิและมนษุยดงันี้ ฤทธิ์กับหนู พบวาสารพิษ curcin มีฤทธิ์ยบัยั้งการสรางโปรตีน แตในทางกลับกันพบวาในเมล็ดสบูดํา มีสารบางชนิด ซ่ึง มีฤทธิ์เปน tumor promoter กลาวคือไมเปนสารกอมะเร็ง แตสามารถกระตุนใหเซลลที่มียีนผิดปกตเินื่องจากของสารกอมะเร็ง แบงตัวอยางรวดเรว็และอาจพัฒนาเจริญเปนกอนมะเร็งได พิษเฉียบพลันของเมล็ดสบูดํา

28

- พิษกับหนู เมือ่ใหทางปากในหนูถีบจกัร พบวาทําใหหนูตาย เนื่องจากการคั่งในหลอดเลือด และ/หรือ เลือดออกในลําไสใหญ ปอด - พิษกับลูกไก พบวาเมื่อนําเมล็ดมาผสมอาหารใหลูกไกกิน ทําใหลูกไกโตชา ตับและไตโต - พิษในสัตว เชน แกะ แพะ ทําใหทองเสยี ขาดน้ํา ไมกินอาหาร และมีเลือดออกในอวัยวะภายใน เชน กระเพาะอาหาร ปอด ไต หวัใจผิดปกติ มีเลือกออกหลายแหงในรางกาย - พิษที่พบในเดก็ ที่รับประทานเมล็ดสบูดําไดแก อาการกระสับกระสาย คล่ืนไส อาเจียน ทองเดิน และขาดน้ํา อาจถายเปนเลือดไดมีความดันโลหิตต่ํา - พิษที่พบในผูใหญ กรณีที่เปนสายพันธุที่มสีารเปนพิษสูง หากรับประทานเพียงแค 3 เมล็ด ก็เปนอันตรายแกระบบทางเดนิอาหาร แตบางพันธุรับประทานถึง 50 เมล็ดก็ไมเปนอันตราย ประโยชน และพิษของสบูดาํ ประโยชน เมือ่หีบเมล็ดเปนน้ํามัน ใชทดแทนน้ํามนัดีเซลที่เกษตรกรใชอยูจนทุกวนันี ้พิษ สารพิษในสบูดํา คือ curcin มีฤทธิ์เหมือนสลอด เมื่อกินเขาไปจะมีอาการเปนพิษตอทางเดนิอาหาร การรักษา 1. กําจัดสารพษิออกทางทางเดินอาหาร เชน ทําใหอาเจยีน ลางทอง ดูดซับสารพิษดวยผง activated charcoal หรือใหยาระบาย ประคับประคอง และรักษาตามอาการ 2. รักษา symptomatic และ supportive treatment เชนใหสารน้ําเกลือแรแกภาวะขาดน้ํา ใหเลือดในรายที่เสียเลือดมาก ใหยาแกปวดทอง เปนตน Reference 1.ศูนยสงเสริมและพัฒนาอาชีพการเกษตรจังหวดัชัยนาท (จักรกลเกษตร) ตําบลเขาทาพระ อําเภอเมือง จังหวัดชัยนาท 2. กลุมงานพฒันาวิชาการแพทยไทยสถาบันการแพทยแผนไทย ป 2548 3. สุวรรณา เรือนกาญจนเศรษฐ การรักษาสารพิษ ตํารากุมารเวชศาสตร ฉบับเรียบเรียงใหมเลม1 ภาควิชากุมารเวชศาสตรรามาธิบดี วันดี วราวิทย และคณะบรรณาธิการ 2540 : 780 - 785

29

สารพิษจากสัตวท่ีมีพิษ ตัวอยาง ปลาปกเปา แมงดาทะเล ปลาทะเลที่มีพิษ หอยน้ําเค็มและหอยน้ําจืด คางคก ฯลฯ 1. พิษจากหอย พิษจากหอยทําใหเกดิอาการได 3 รูปแบบ

1.1 พิษตอระบบทางเดินอาหาร ผูปวยจะมีอาการคลืน่ไส อาเจียน ปวดทอง และอุจจาระรวง อาการจะเกิดขึน้ 8 – 12 ช่ัวโมง หลังรับประทานหอยเขาไป ซ่ึงสาเหตุเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส ที่ติดอยูกับหอย เชน V.Cholerae V.parahemolyticus หรือ Norovirus เปนตน (รายละเอียดแสดงในอาหารเปนพิษเกดิจากเชือ้จุลินทรีย) 1.2 พิษจากการแพหอย (allergic reaction) ภาวะนีเ้กดิขึ้นเฉพาะบางเทานั้น ที่ไวตอการแพ ผูปวยจะมีผ่ืนคัน ลมพิษ ปากและคอบวมทาํใหหายใจลําบาก อาจทําใหเสียชีวิตได อาการมักเกิดขึ้นในเวลารวดเร็ว (ภายใน 30 นาที ถึง 6 ช่ัวโมง) (นอกจากการแพหอยแลว บางคนมีแพอาหารที่เปนสัตวทะเล เชน กุง ปู และปลาได)

การรักษา เปนการรักษาภาวะ allergic reaction เหมือนเกิดจากสาร หรือสัตวอ่ืนๆ เชนกัน โดย ก. หยุดบริโภคสารแพทันท ีข. การรักษาทางยาแกภาวะแพ

ในผูปวยท่ีหายใจปกต ิ ให antihistamine ไดแก hydroxyzine - hydrochloride (atarax) Dose เด็ก : 6 – 10 ป 20 – 40 มก./วนั (10 มก./เม็ด)

6 ด. – 1 ป 10 – 15 มก./วนั ผูใหญ : 30 – 60 มก./วนั

ในรายรุนแรง หายใจลําบาก คอบวม ลักษณะคลาย Anaphylaxis ตองให Sympathomimetic drug เชน Epinephrine ซ่ึงไดแก Adrenaline 1:1000 ขนาด 0.01 มล./กก./คร้ัง IV ทันที

- ให Corticosteroid ในรายเปนลมพิษรุนแรงจากอาหาร หรือยา เชน predrisolone 1 – 2 มก./กก./วัน เปนเวลา 3 – 5 วัน

ในรายเปนลมพิษเรื้อรัง จะให antihistamine นาน และขนาดคอนขางสงู มีการใช Histamine receptor antagonist เชน Cimetidine ในรายที่เปนลมพษิไมทราบสาเหตุ ปรากฏวาไดผลดี

30

1.3 พิษตอระบบประสาททาํใหเกิดอัมพาต (Paralytic shellfish poisoning) ในประเทศไทยมีรายงาน 34 ราย จากการรับประทานหอยแมลงภู ที่จับมาจากบริเวณปากน้ํา อ.ปราณบุรี จ.ประจวบคีรีขันธ ซ่ึงเหตุเกิดเดือนพฤษภาคม 2526 และผลการตรวจสอบหอยที่เปนสาเหตุ พบวาสารพิษ Saxitoxin มีปริมาณมากกวาที่รายงานจากตางประเทศ สารพิษนี้สรางโดย dinoflagellate ซ่ึงเปน Plankton พืชเซลลเดียว ซ่ึงในบางสภาวะ ประมาณตนฤดูฝน (พฤษภาคม – สิงหาคม) จะเจริญแพรพันธุมาก จะทําใหน้ําทะเลเปนสีน้ําตาลแดง เหมือนสีสนิมเหล็ก หอยกาบคู เชน หอยแมลงภูทีอ่าศัยอยูในบรเิวณนั้น จะกนิแพลงตอนเหลานี้เปนอาหาร ทําใหหอยแมลงภูมพีิษอยูในตวั

Saxitoxin เปนชีวสารที่มีพษิรุนแรงมากอยางหนึ่ง ซ่ึงละลายน้ําไดดี ทนตอความรอน การทําใหหอยสุก ทาํใหพษิลดลง แตไมสามารถทําลายพิษได พษิถูกดูดซมึไดอยางรวดเร็วจากทางเดินอาหาร ออกฤทธิ์ตอระบบประสาทสวนปลาย และระบบประสาทอัตโนมัติ เชนเดียวกับ Curare คือ ยับยั้ง depolarization ที่ nuro-muscular junction โดยทําใหโซเดยีมผานเยื้อหุมเซลลเพิ่มขึ้น และขัดขวางการสื่อกระแสประสาท

อาการพิษจะเกิดขึ้นภายใน 30 นาที หลังรับประทานหอย เร่ิมจากการชาบริเวณปาก ล้ิน และหนา รูสึกตัวลอย ปวดแสบปวดรอนที่ล้ินในปาก และตามแขน ขา ปวดทอง คล่ืนไส อาเจียน และอุจจาระรวง หายใจลําบาก พูดไมชัด กลืนลําบาก เดินโซเซ กลามเนื้อส่ันกระตุก และชัก ตอมากลามเนือ้หัวใจจะเปนอัมพาต ผูปวยอาจเสียชีวิตไดใน 2 – 12 ช่ัวโมง แตถาผูปวยรอดไดถึง 24 ช่ัวโมง การพยากรณโรคจะดีมาก การวินิจฉัยภาวะพิษตอประสาทของหอยพิษ หลักสําคัญ คือ

1. แพทยตองรูจัก และนึกถึงภาวะพิษนี้ โดยผูปวยมีประวัติรับประทานหอย และเกดิอาการทางระบบประสาทดังกลาวขางตน และตัดสาเหตุอ่ืนที่ทําใหเกิดอาการออกไป

2. การตรวจหาสารพิษในหอย จะชวยยืนยันการวินิจฉยั นอกจากนี้ อาจตรวจสารพษิดังกลาวในเลือดและในปสสาวะของผูปวย การรักษา เปนการรักษาตามอาการและการรักษาประคับประคอง เนื่องจากยังไมมียาแกพษิจําเพาะ การใช antisaxitoxin antibody ในสัตว พบวาไดผลดี แตยังไมมกีารศึกษาในคน ถาไดประวัติ เพิ่งรับประทานหอยพิษเขาไปไมนาน การทํา gastric lavage รวมกับการใหผง activated charcoal ซ่ึงสามารถชวยดูดซับพิษใหลดลงไดดีมาก การทาํปสสาวะใหเปนดาง โดยให Sodium bicarbonate อาจชวยไดบาง เพราะสารพิษนีจ้ะไมคงอยูในสภาวะดาง อาจให Corticosteroid เขน hydrocortisone ดวย จะมีผลด ี

31

แตประการสําคัญที่สุด คือการชวยการหายใจ การติดตามดู EKG การรักษาระดับความดันโลหิตใหคงที่เปนปกติ ตลอดจนการรกัษา Symptomatic + Supportive treatment เปนอยางดี และไมมภีาวะแทรกซอน ผูปวยจะหายเปนปกติไดภายใน 3 – 5 วัน

Food poisoning จากสัตวพิษ

1.พิษจากหอยน้ําจืด Angiostrongylus cantonensis สาเหตุ เกิดจากผูปวย (ซ่ึงมักเปนเด็กโตหรือผูใหญ) รับประทานหอยน้ําจดืหรือกุง, ปู (หรือทาก, ตัวตะกวด) ที่ยังดิบอยู และสัตวดังกลาวมีตัวออนระยะติดตอ (3rd stage larvae) ของพยาธิ Angiostrongylus cantonensis เขาไป ทําใหเกิดเยื่อหุมสมองอักเสบชนิด esinophilic memingo – encephalitis

อาการและอาการแสดง ผูปวยจะมีอาการหลังรับประทานอาหารดังกลาวขางตน ประมาณ 1 – 3 สัปดาห โดยพยาธจิะ migrate จากทางเดินอาหารสูสมองสวนกลางทําใหผูปวยอาจมีไข (ต่ํา) อาเจียน ปวดทอง หรือไชผานผิวหนัง หรือเขาเยื่อหุมปอดเกิดเยื่อหุมปอดอักเสบ แตอาการเดนชัดมากคือผูปวยจะมีอาการปวดศีรษะคอนขางรุนแรง จนอาเจยีนและมีคอแข็ง (siffneck) ผูปวยมีความรูสึกตวัดีเปนสวนใหญ บางรายอาจมี ataxia, cranial nerve palsy หรือ paresthesia อาจพบมี myelitis เกิด paraparesis ได

การวินิจฉัย ก. โดยทางออม คือ

1. ประวัติ การรับประทานหอยน้ําจดืดิบ, ทาก กุง หรือปูดบิ มาราว 1 – 3 สัปดาห 2. อาการและการแสดงที่ตรวจพบ โดยเฉพาะปวดศีรษะมาก มี siffneck และมักจะมีความ

รูสึกตัวด ี3. ตรวจ CSF พบมี Pressure สูง ลักษณะขุนคลายน้ําซาวขาว มี eosinophilic pleocytosis

พบสูงไดรอยละ 15 – 90 มี protein ใน CSF สูง ในขณะที่ sugar ปกติ พบ WBC ใน CSF มากกวา 100 เซลล/ไมโครลิตร

ข. การตรวจโดยตรง คือตรวจพบพยาธิในน้าํ CSF หรือในลูกตาหรือในเนื้อสมองและในไขสันหลัง

การรักษา – เปนการรกัษาตามอาการเปนสวนใหญ โดยเฉพาะการเจาะเอาน้าํ CSF ออกอยางระมัดระวัง (กรณีที่

CSF Pressure สูง) จะทําใหผูปวยหายปวดหัวที่รุนแรง ดขีึ้น หรือหายปวด

32

- สวนใหญผูปวยหายไดเองในเวลา 1 – 2 สัปดาห ถามีอาการไมมาก มีบางรายอาจให glucocorticoid ถาจําเปน - อาจใช Mebenazole 100 มก. เชา – เย็น x 5 วัน ในบางราย การพยากรณโรค ดีและหายภายใน 1 – 2 สัปดาห ราวรอยละ 70 มีอัตราตายนอยกวารอยละ 1

วงจรชีวิตของ Angiostrongylus cantonensis

33

แสดงหอยน้ําจดืตางๆที่มีตัวออนระยะติดตอของ Angiostrongylus cantonensis ได

References

34

1. James W. Kazura Angiostrongylus cantonensis Nelson Text Book of Pediatrics 16th ed. 2000

Chapter 289 : 1071 2. ประยงค ระดมยศ, อัญชลี ตั้งตรงจิตร, ศรีวิชา ครุฑสูตร, พลรัตน วิไลรัตน, ศรชัย หลูอารี

สุวรรณ Atlas of Medical Parasitology 7th ed 2547 : 83 , 160 – 61 2. พิษจากปลาทะเล ภาวะพษินี้เกิดระบาดเปนครั้งคราว ซ่ึงเกิดจากการรับประทานปลาทะเลทีก่ินสาหรายสีเขียวแกมน้าํเงนิ Gambierdiscus toxicus (ซ่ึงสรางสารชีวพษิ ciquatoxin) เปนอาหารของปลาทะเลจะไมไดรับอันตราย แตจะสะสมสารชวีพิษนีม้ากขึ้นๆ ตามสายใยอาหาร ปลายิ่งตวัโต ยิ่งมีสารชวีพษิมาก มปีลาทะเลหลายชนิด โดยเฉพาะปลาที่กนิสัตวอ่ืนเปนอาหาร อาจเปนพาหะของสารชวีพิษนี ้ เชน ปลาสาก ปลาน้าํดอกไม ปลากระพง ปลานกแกว เปนตน

ปลาสาก ปลาน้ําดอกไม ปลากระพง ปลานกแกว ciquatoxin เปนสารพิษที่ทนตอความรอน ทนกรด ละลายไดดีในไขมัน ไมมีกล่ินและไมมีรส เปนพิษตอระบบทางเดินอาหารและระบบประสาท โดยออกฤทธิ์ขัดขวางการทํางานของ cholinesterase ของเม็ดเลือดแดง และเพิ่มอัตราการซึมของ sodium ผานเยื่อหุมเซลลในเนื้อเยื่อตางๆ ผูปวยจะเกิดอาการพิษภายหลังรับประทาน 2 – 6 ช่ัวโมง ปลาทะเลแมจะทําใหสุกแลวก็ตาม โดยเริม่มีอาการปวดทองเกร็ง คล่ืนไส อุจจาระรวงเปนน้ํา เหงื่อแตก และมอีาการทางระบบประสาทบางอยาง เชน ปวดศีรษะ และรูสึกโหวงเหวง ปวดฟน ปวดตามขอ ปวดกลามเนื้อ วิงเวยีน มีความรูสึกผิดปกติบริเวณปาก ล้ิน ลําคอ การรับรูอุณหภูมผิิดไป เชน รอนวาเยน็ – เย็นวารอน การมองเห็นผิดปกติ จนกระทั่งถึงชัก อาการจะเปนอยูหลายวันจนถึงสัปดาห ระยะหลังๆ อาจมีคันและสะอกึ ผูปวยจะเสียชีวิตจากกลามเนื้อหัวใจเปนอมัพาต การวินิจฉัย - การตรวจรางกาย และประวัติการรับประทานปลาทะเล ประกอบกับอาการพิษที่แสดงออกมา

- การตรวจหา ciquatoxin ในปลา ในเลือด และ/หรือ ในปสสาวะ เปนการสนับสนนุการวินิจฉยัพิษจากปลาทะเล

การรักษา การรักษาตามอาการ และการประคับประคองเหมือนผูปวยไดรับสารพิษทั่วไป เชน การกําจัดพษิออกจากรางกายโดยการทําใหอาเจียน (ถาผูปวยไมอาเจยีน)

35

การทํา Gastric lavage และการดูดซับพิษดวยผง activated charcoal และใหยาระบายในรายไมมีอุจจาระรวง ถามีภาวะอุจจาระรวงตองใหสารน้ําทดแทน และแกไขภาวะเกลือแรที่ไมมีสมดุลใหสูภาวะปกต ิ มีรายงานวาการให mannitol 1กรัม/กก. ในรูปสารละลาย 20% ในอัตรา 500 มล/ชม. ทําใหอาการทางระบบประสาทและกลามเนือ้ทุเลาขึ้นอยางเห็นไดชัด โดยที่ยังไมทราบกลไกการออกฤทธิ์ (นอกจากนี้ อาจให atropine corticosteroid และ calcium gluconate รวมทั้งใหวิตามนิรวม ทั้งนี้ขึน้อยูกับลักษณะอาการที่เกิดขึ้น) 3. พิษจากคางคก คางคกเปนสัตวคร่ึงบกครึ่งน้ํา มีตอมน้ําเมือกใกลหู (parotid gland) ซ่ึงขับเมือกที่มีสารชีวพิษประเภท digitaloid ไดแก bufotoxin , aglucanes , bufagins และ bufotalins ซ่ึงมีลักษณะทางเคมีและการออกฤทธิ์คลาย digitalis glycosides นอกจากนี้มี alkaloids และสารประกอบอื่นๆ อีกหลายชนิด ซ่ึงมีฤทธิ์ระคายเคืองเฉพาะที่ แตไมมากพอที่จะทาํใหเกิดอาการตามระบบตางๆได สามารถพบสารชีวพิษดังกลาวไดที่หนัง และเลือดของคางคกทั่วไป (Bufo vulgaris) และคางคกใหญ (Bufo agua)

อาการพิษท่ีแสดงออก อาการพิษของคางคกมักเกดิขึ้นชาๆ ภายหลังรับประทานคางคกแลวหลายช่ัวโมง เด็กสามารถทนพิษคางคกไดดีเทาผูใหญ อาการพิษเริ่มตนดวยพษิทางระบบทางเดนิอาหารกอน มีอาการคลื่นไส อาเจียน ปวดทอง และมีอุจจาระรวง ตอมามีอาการสับสน วิงเวยีน เห็นภาพเปนสีเหลือง มีความรูสึกตัวเปลี่ยนแปลงไปจากอาการสับสน เพอ งวงซึม มีอาการทางจติประสาท จนถึงชัก และหมดสติ อาการสําคัญ คือ หัวใจเตนชาลง และหัวใจเตนผิดจังหวะ ถาตรวจ EKG จะพบ atrio-ventricular block ในระดับความรุนแรงตางๆ ทัง้นี้ขึ้นอยูกบัขนาดของพษิทีไ่ดรับ ม ีPVC , multiple foci extrasystole หรือ Ventri cular tachycardia จนสุดทายเปน ventricular fibrillation และเสียชีวิตจาก circulatory failure การรักษา เชนเดียวกับการรักษาผูปวยที่รับประทานสารพิษตามมาตรฐานทั่วไป ถาผูปวยยังไมอาเจียน ควรกระตุนใหอาเจียน ให activated charcoal และใหยาระบายถาไมมีอาการทองเสีย ตรวจระดับเกลือแรโดยเฉพาะ potassium ในเลือด ถาชีพจรชา และระบบไหลเวยีนโลหิตผิดปกตใิหฉีด atropine และถาอาการ

36

ไมดีขึ้นตองใชเครื่องกํากับจังหวะการเตนของหัวใจ นอกจากนี้อาจใชยารักษาและปองกันการเตนผิดจังหวะอื่น ๆเชน lidocaine, diphenylhydantoin, quinidine, amiodarone เปนตน ทั้งนี้ขึ้นอยูกับลักษณะการเตนผิดจังหวะของหัวใจ และถามี digitalis FAB antibody อาจทดลองใชได (หมายเหต ุdigital is FAB antibody เปน antidote ที่ดึงสารพษิออกจาก myocardium ทําให myocardium กลับมาทํางานไดปกติอีกครั้ง ) References 1. ศรชัย หลูอารียสุวรรณ พิษจากการกินสัตวบางชนิด : พิษจากหอย ตํารากุมารเวชศาสตร (เลม 1) ภาควิชา

กุมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหดิล 2522 : 834 – 836 2. วันชัย อาจเจียน การระบาดของโรคอาหารเปนพษิจากหอยแมลงภู ที่จังหวดัประจวบคีรีขันธ วารสาร

โรคติดตอ 2526 ; 9(4) : 358 – 370 3. Gessner RD, Middough JP : Paralytic shellfish poisoning in Alaska : A 20 year retrospective analysis Am

J Epidemiol 1995 ; 141 : 766 4. Morris PD, Compell DS , Tayler TJ, et al. : Clinical and epidemiological features of nurotoxic shellfish

poisoning in North Carolina Am J Publ Hlth 1991 ; 81 : 471 5. Popkins MEE, Harstman DA, Harpur D: Paralytic shellfish poisoning : A report of 17 cases in Cape Town.

S Afr. Med. J 1979 ; 55 : 1017 6. Lawrence DN, Enriquez MB, Lu-nish RM, et al. Ciguatera fish poisoning in Miami JAMA 1980 : 244 –

254 7. Morris JG, Lewin P, Hargrett NT, et al Clinical feature of Ciguatera fish poisoning Arch. Intern Med.

1982; 142 : 1090 8. Palatose NA, Jain LG, Pinano AZ, et al Successful treatment of Ciguatera fish poisoning with intravenous

mannitol JAMA 1988 ; 259 : 2740 9. สุจริต วินโกมินทร พิษคางคก สารศิริราช 2508 ; 17(7) : 379 – 385

37

Food poisoning

สารพิษจากรา

สารพิษจากราพิษ ในภูมิอากาศที่เหมาะสม โดยเฉพาะที่อากาศอบอาวและมีความชืน้สูง เชื้อราจะเจริญเติบโตไดดี และบางสายพันธจะสรางชีวสารบางอยาง ซ่ึงเปนอนัตรายตอคนและสัตว เชื้อราสวนมากเจริญไดดีบนอาหาร เมล็ดธัญพืช และผลิตผลทางการเกษตร ที่ใชเปนอาหารคนและปศุสัตว เชน ขาว, ขาวโพด, ถ่ัวลิสง, พริก เปนตน ดังนั้น ประเทศกสิกรรมซึ่งอยูในเขตรอนชื้นอยางประเทศไทย จึงเอือ้อํานวยใหเชือ้ราเจริญ และสรางสารชีวพิษไดมาก โดยเฉพาะถาเก็บเกีย่วไมดี หรือเก็บรักษาไวในที่อับชื้นคางป เชื้อราแตละสายพันธุจะสรางสารพิษแตกตางกัน จําแนกสารพิษจากราตามลักษณะทางพิษวิทยาออกเปน 5 กลุม ดังนี ้ 1. พิษตอตับ ไดแก aflatoxin 2. พิษตอเซลล และระบบภมูิคุมกันไดแก richothecenes 3. พิษตอระบบประสาท และกลามเนื้อไดแก ergot alkaloids 4. พิษตอไตไดแก ochratoxin A 5. พิษตอระบบสืบพันธุไดแก zearalenone อาการและการแสดง สวนใหญมักเปนอนัตรายตอระบบตางๆ อยางคอยเปนคอยไป กอใหเกิดการเจ็บปวยเร้ือรัง มีราพิษเพียงบางชนดิเทานั้นทีก่อใหเกิดอาการอยางเฉียบพลัน และตองไดรับสารพิษในปริมาณที่มาก จนทําใหเกดิอาการได เชน ergot, alkaloids, trichothecenes การรักษา ในรายที่มีอาการอยางเฉียบพลัน รักษาเชนเดียวกับผูปวยไดรับพิษ หรือยาเกนิขนาดโดยทัว่ไป คือ การรักษาประคับประคองใหพนขีดอนัตราย ลดหรือกําจัดสารพิษโดยทําใหอาเจยีน, ลางทอง, ใหผง activated charcoal ที่สําคัญ รักษาตามอาการที่เกิดขึน้ตามระบบตางๆ 1) พิษตอตับ สารชีวพิษจากราที่มีพิษตอตับที่สําคัญ คือ aflatoxins สารนี้ถูกสังเคราะหโดยเชื้อรา Aspergillus flavus , Aspergillus parasiticus เปนตน ซ่ึงพบงายทั่วไปในสิ่งแวดลอม โดยเฉพาะใน

38

อาหารและผลิตผลทางเกษตร เชน ขาว ขาวโพด ถ่ัวลิสง กระเทียม พริกแหง กุงแหง สมุนไพร และอาหารที่ทําจากนม รานี้เจริญไดดีในภาวะที่มีความชื้นสูงและอากาศอบอุน Aflatoxin ทนตอความรอนไดสูงถึง 250 oc ความรอนจากกระบวนการหุงตม หรืออบนึ่งฆาเชื้อ อาจลดความเปนพิษไดบาง แตไมสามารถทําลายพิษได จึงเปนปญหาสําคัญตอสุขภาพของผูบริโภค เมื่อคนไดรับสารพิษซึ่งปะปนมากับอาหารดังกลาวเขาสูรางกาย สารพิษจะเขาไปทําปฏิกิริยาทางชีวเคมีกับ DNA ทําใหการสังเคราะห DNA และ RNA ถูกยับยั้ง รวมทั้งสารพิษอาจเขาไปรวมตัวกับ endoplasmic reticulum ในเซลล ทําใหรบกวนการสรางโปรตีน และหยุดชะงักลง และยังเปนอันตรายตอสารทางพันธุกรรมดวย สารชีวพิษนี้อาจกอใหเกิดโรคตางๆ ได คือ

1.1 Acute hepatitis มีรายงานที่อินเดียในป 2517 พบวา เด็กที่รับประทานขาวโพดขึ้นรา ปวยเปน acute hepatitis อยางนอย 397 ราย และถึงแกกรรม 106 ราย ตรวจพบสารในขาวโพดสูงถึง 6 – 15 มก./กก. นอกจากนี้ ยังมีรายงานผูปวยตับอักเสบโดยเฉพาะเด็กที่ไตหวัน อูกานดา และเยอรมัน โดยสรุปไดวาสารนี้เปนพิษตอตับ

1.2 Reye’s syndrome เปนกลุมอาการที่พบในเด็กกอนวัยเรียน (อาย ุ3 – 8 ป) มีอาการไข ปวดทอง อาเจียน และชัก มักเสียชีวิตใน 24 – 72 ช่ัวโมง และตรวจศพพบสมองบวม มีไขมันแทรกระหวางเซลลของอวัยวะตางๆ และมีเลือดออกเปนจุดเล็กๆ ภายในดวย ในประเทศไทย มีรายงานโรค Udorn encephalopathy ซ่ึงมีลักษณะคลายกลุมอาการ Reye’s syndrome ซ่ึงเกิดจากผูปวยรับประทานขาวเหนียวคางคืนที่ขึ้นรา จากการตรวจเนื้อเยื่อตับของเด็กที่เสียชีวิต พบสาร aflatoxins สะสมอยูมาก นอกจากนี้ มีรายงานจากประเทศออสเตรเลีย อยางไรก็ตามมีผูตรวจพบเชื้อไวรัสในเด็กบางคนที่เสียชีวิตดวยโรคนี้ จึงยังสรุปหาสาเหตุที่แทจริงไมได

1.3 โรคมะเร็งตับ มีการศึกษาแสดงใหเห็นวา ปริมาณสาร aflatoxin ที่ไดรับจากอาหารประจําวัน มีความสัมพันธกับอุบัติการณของโรคมะเร็งตับ โดยเฉพาะในบริเวณที่มีเชื้อราสรางสาร aflatoxin เจริญงอกงามในอาหารหรือผลิตผลทางการเกษตร เชน โมซัมบิก สวาซิแลนด และไทย อยางไรก็ตาม ในบริเวณดังกลาวมีอุบัติการณของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีสูงดวย จึงยังสรุปไมไดวา สาร aflatoxin เปนสาเหตุทําใหเกิดมะเร็งตับไดหรือไม

2) พิษตอระบบเซลลและภูมิคุมกัน สารชีวพิษที่สรางโดยเชื้อรา ซ่ึงมีฤทธิ์ทําลายเซลลที่กําลังแบงตัวอยางรวดเร็ว อาทิ เซลลในไขกระดูก เซลลบุเยื่อเมือกของทางเดินอาหาร เปนตน

สารชีวพิษนี้ ไดแก trichothecenes ซ่ึงสรางโดยเชื้อราที่ขึ้นไดในอุณหภูมิต่ํา เชน เชื้อราในสกุล fusarium , acremonium , trichothecium เปนตน เชื้อรานี้ไมคอยพบในประเทศไทย มีการนําสารชีวพิษนี้มาใชทางการยุทธ และวิศวกรรมที่เรียกวา ฝนเหลือง

Trichothecenes ประกอบดวยสารชีวพิษมากกวา 30 ชนิด ถูกดูดซึมเขาสูรางกายไดดีทั้งทางเดินอาหาร การหายใจ และทางผิวหนัง กอใหเกิดโรคในคนและสัตวไดกวางขวาง

39

3) พิษตอระบบประสาทและกลามเนื้อ สารชีวพิษจากเชื้อราที่ออกฤทธ์ิตอระบบประสาทและกลามเนื้อ ไดแก ergot alkaloids สารนี้เปนที่รูจักกันมานานแลวในประเทศจีน

Ergot alkaloids เปนอนุพันธของ lysergic acid สรางจากเชื้อราสกุล Claviceps ประกอบดวยชีวสาร 2 ชนิด คือ amino acid alkaloids และ amine alkaloids สารนี้ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารไดไมดีเทาใดนัก ออกฤทธิ์ตอประสาททั้งสวนกลางและสวนปลาย ในระบบประสาทสวนกลางมีผลตอ sympathetic กระตุนและเสริมฤทธิ์ serotonin ซ่ึงเปนสารสื่อประสาทประเภทยับยั้ง

สวนในระบบประสาทสวนปลาย ออกฤทธิ์ partial alpha - agonist หรือเปน antagonist ที่ adrenergic dopaminergic และ tryptaminergic receptors นอกจากนี้ยังมีผลโดยตรง ทําใหหลอดเลือดแดงเล็กหดเกร็ง

จากผลการออกฤทธิ์ดังกลาว ถาไดรับสารพิษจํานวนมาก จะเกิดอาการเฉียบพลัน ไดแก ปวดศีรษะ อาเจียน อุจจาระรวง ชีพจรชา หายใจขัด ความดันต่ําหรือสูง และชัก

บางรายที่ไดรับพิษเรื้อรังจะมีอาการ อาเจียน ทองเสีย ปวดศีรษะ ส่ัน ใบหนากระตุก และชัก อาการในสวนรอบนอกจะรูสึกชาที่แขนขา เจ็บหนาอก เนื้อบริเวณปลายแขนขาตาย เลือดแข็งตัวงาย และหลอดไตถูกทําลาย (จากหลอดเลือดไต หดตัว)

การรักษา ขึ้นอยูกับความรุนแรงของอาการเกิดพิษ ในรายหลอดเลือดหดเกร็งอยางรุนแรง ตองใชยาขยายหลอดเลือด เชน nitropresside หรือ nitroglycerine นอกจากนี้ ควรใหรับประทาน prazosin 1 มก. วันละ 3 คร้ัง และ captopril 50 มก. วันละ 3 คร้ัง ถาผูปวยชักให diazepam เขาหลอดเลือดดําชาๆ

** อยางไรก็ตาม ในปจจุบันมีรายงานการเกิดพิษจากสารนี้ในธรรมชาตินอยมาก การเกิดพิษสวนใหญ เกิดจากการใชยารักษา หรือใหยาเกินขนาด จึงควรพิจารณาไวดวย

4) พิษตอไต สารชีวพิษจากเชื้อราที่ทําลายเซลลไต ไดแก ochratoxin ซ่ึงสรางโดยเชื้อรา Asplrgillus ochraceus และเชื้อราในสกุล Penicillium บางชนิด ซ่ึงขึ้นในขาวสาลีและขาวโพด ทําใหเยื่อบุหลอดไตฝอ มีพังผืดบริเวณ cortex และ glomerulus ทําใหโปรตีนร่ัวออกทางปสสาวะ อาการที่เกิดขึ้นจะคอยเปนคอยไป มีอาการปวดศีรษะ ออนเพลีย เบื่ออาหาร บางรายปวดหลังมาก คลายมีนิ่วในไต ถายปสสาวะเปนเลือด ไตวายเรื้อรัง และหดเล็กลงจนถึงแกเสียชีวิตในที่สุด

นอกจากนี้ มีสารชีวพิษจากเชื้อราอื่น ที่ทําใหเกิดพยาธิสภาพที่ไตคลายกับสารดังกลาว ไดแก rubratoxins และ citrinin

5) พิษตอระบบสืบพันธุ สารชีวพิษที่สรางจากรา Fusarium ซ่ึงขึ้นบนขาวบารเลย , ขาวโพด , ขาวสาลี ออก

ฤทธิ์คลาย estrogen ไดแกสาร zeasalenone ทําใหผลกระทบตอปศุสัตวพวกหมู ทําใหอวัยวะเพศบวม เตานมโต ในขณะตั้งทองทําใหลูกตาย หรือทุพพลภาพในโครงกระดูก ยังไมมีรายงานเกิดพิษในมนุษย

Reference :

40

1. สุรจิต สุนทรธรรม สารพิษจากรา หลักการวินิจฉัยและรักษาภาวะเปนพิษ สารพิษ สมิง เกาเจริญ และคณะ : 2541 : 355 - 62

2. ธงธวัช อนุครรนานนท Human mycotoxicosis รายงานการประชุมเชิงปฏิบัติการ “สารพิษ จากเชื้อราในประเทศไทย” มหาวิทยาลัยมหิดลและกระทรวงสาธารณสุข 13 – 14 มกราคม 2526

3. สมชัย บวรกิตติ ยุทธการ “ฝนเหลือง” สารศิริราช 1982 ; 34 : 319-40 4. สมชัย บวรกิตติ , วีกิจ วีรานุวัติ “โรคสารพิษเชื้อราทริโมชิดีน” สารศิริราช 1982 ; 34 : 309 – 12

Food poisoning จากเห็ดมีพิษ (Poisonous mushroom)

ประเทศไทยอยูในเขตรอนและชื้น จึงมีเห็ดเกิดขึ้นมากมาย และมีหลายชนิดที่มีพิษ ปญหาสําคัญคือ

ทั้งผูปวยและผูรักษายังไมรูจักเห็นพิษทั้งหมด เพราะนอกจากเห็ดพิษจะมีหลายชนิดแลว ในเห็ดพิษชนิดเดียวกัน อาจจะมีสารชีวพิษไมเหมือนกัน และเห็ดที่ไมมีพิษแตไปงอกในบริเวณซึ่งมีสารพิษอยูในดิน อาจทาํใหเกิดอันตรายไดในบางกรณี ขึ้นอยูกับสารนั้นเปนอะไร และมีพิษรุนแรงมากนอยเพียงไหน อีกทั้งการพิสูจนทางหองปฏิบัติการวาเปนเห็ดพิษชนิดใด นอกจากตองรีบสงเห็ดที่ไปตรวจที่ใหมและสดแลว การตรวจอาจตองใชเวลานานมาก จนไมทันการกับใหการรักษา ฉะนั้น การวินิจฉัยและการรักษาพิษจากเห็น จึงขึ้นอยูกับลักษณะทางคลินิก โดยเฉพาะอาการแสดงเบื้องตน และระยะเวลาเริ่มมีอาการ เปนสิ่งสําคัญในการพิจารณาเปนอยางยิ่ง ขั้นตอนการ approach ผูปวยที่สงสัยวารับประทานเห็ดพิษที่มารับการรักษา ดังนี้

1. การรักษาเบื้องตน สําคัญที่สุด คือ การรักษา symptomatic and supportive treatment (การรักษาประคับประคอง) เพื่อใหผูปวยพนขีดอันตราย การลดปริมาณสารพิษที่ผูปวยไดรับ และเรงขับสารพิษออกจากรางกาย ถาผูปวยไมอาเจียน ใหกระตุนใหอาเจียน หรือใหรับประทานยา Ipecac เพื่อใหอาเจียน ถาทําใหผูปวยอาเจียนไมไดใหทํา gastric lavage และตามดวยดูดซับพิษดวยผง activated charcoal ถาผูปวยไมมีอาการอุจจาระรวง ใหใชระบายเพื่อขับสารพิษออกจากทางเดินอาหาร เมื่อคนไขอยูในเสถียรภาพ (หtable) แลวจึงเร่ิมซักประวัติ 2. การซักประวัติ ควรถามประวัติการรับประทานเห็ดไปกี่ชนิด , เวลาที่เร่ิมรับประทานเห็ด , ถามีผูอ่ืนรับประทานรวมดวย มีอาการอยางไรบาง หรือไม

สําหรับประวัติการเกิดอาการ ตองเนนถึงระยะเวลาท่ีเร่ิมมีอาการ และลําดับการเกิดอาการกอน – หลัง แลวพยายามแยกใหไดวา พิษที่เกิดขึ้น เขากับกลุมอาการใด ตัวอยางเชน ถาอาการเกิดขึ้น 6 ช่ัวโมง หลังรับประทานเห็ด ใหนึกถึงสารพิษเห็ดที่มีตอตับ คือ แyclopeptide , พิษตอ CNS คือ monomethy chydrazine หรือพิษตอไต คือ orelline เปนตน

41

ถาทําได ควรเก็บสิ่งที่ผูปวยอาเจียนออกมา หรือน้ําลางกระเพาะอาหาร รวมทั้งชิ้นสวนของเห็ดที่สงสัย เพื่อสงตรวจแยกชนิดดวย เพราะเห็ดพิษและเห็ดที่รับประทานได อาจมีรูปรางคลายคลึงกัน อาจแตกตางกันเฉพาะที่สัณฐานวิทยาปลีกยอยจําเพาะพันธุ

3. การรักษาจําเพาะ เมื่อซักประวัติ ตรวจรางกาย ทราบอาการทางคลินิกบงชี้วาเกิดจากพิษของเห็ดพิษชนิดไหนแลว จึงทําการรักษาเฉพาะพิษจากเห็ดพิษชนิดนั้นๆ ตอไป

การจําแนกตามลักษณะอาการเดนในระบบตางๆ และลักษณะทางพิษวิทยาของเห็ดพิษ มี 6 กลุม ดังนี้

1. พิษตอตับไดแก cyclopeptide 2. พิษตอระบบประสาทสวนกลาง (CNS) ไดแก 2.1 Monomethylhydrazine (gyromitrin) 2.2 Indoles (psilocin-psilocybin) 3. พิษตอระบบประสาทอัตโนมัติ (ANS)ไดแก 3.1 Cholinergic syndrome ไดแก Muscarine 3.2 Anticholinergic syndrome ไดแก ibotenic acid และ muscimol 4. พิษตอไตไดแก orelline , orellanine 5. พิษรวมกับแอลกอฮอล เหมือน disulfiram ไดแก coprine 6. พิษตอทางเดินอาหาร เกิดจากสารชีวพิษ ที่ยังไมมีการพิสูจนทราบแนชัด 1. พิษตอตับ สารชีวพิษจากเห็ดที่มีพิษตอตับ ไดแก สารในกลุม Cyclopeptide และเห็ดที่มีสารพิษนี้อยูในตระกูล Amanita , Lepiota , Conocybe และ Galerina ในพวกดังกลาวนี้ Amanita มีอันตรายมากที่สุด ลักษณะเปนดอกเห็ดขนาดใหญ รูปทรงสะดุดตา พบเห็นอยูทั่วไป ขึ้นอยูตามเรือกสวนไรนา และในปา

42

Cyclopeptide ประกอบดวยสารชีวพิษ 2 จําพวก ไดแก amatoxins และ phallotoxin Amatoxin ถูกดูดซึมไดดีจากทางเดินอาหาร เปนสารพิษที่มีพิษรุนแรงตอเซลล โดย

ขัดขวางการทํางานของ ribonucleic acid (RNA) polymerase cell จึงสรางโปรตีนไมไดและตาย ทําใหตับถูกทําลาย นอกจากนี้ยังมีพิษตอตับออน ไต ตอมหมวกไต กลามเนื้อ และสมอง สามารถตรวจพบไดโดยการทําการทดสอบ meixner ขางเตียง โดยหยดน้ําจากกระเพาะอาหาร หรือคั้นน้ําจากเห็ด หยดลงบนกระดาษกรอง แลวทิ้งไวใหแหง หยดกรดเกลือ (HCl) เขมขนลงไป ผล ถามีสาร amatoxin จะมีสีฟาเกิดขึ้นในครึ่งช่ัวโมง

Amatoxin จะถูกขับออกทางไต สามารถตรวจพบไดใน ซีร่ัม และ ปสสาวะ ดวยวิธี radio immunoassay แตไมสะดวกในการใชทางคลินิก

43

Phallatoxin เปนสารพิษที่เปนพิษตอตับรุนแรงมาก แตถูกดูดซึมไดนอยจากทางเดินอาหาร จึงเปนพิษตอรางกายนอย ทําใหเกิดอาการคลายทางเดินอาหารอักเสบในชวงตนเทานั้น

ลักษณะทางคลินิก แบงออกเปน 3 ระยะ คือ ระยะตน : เกิดขึ้นใน 6 – 12 ช่ัวโมง หลังรับประทานอาหาร ผูปวยจะมีอาการทางเดินอาหารอักเสบ

อยางรุนแรง อุจจาระรวงรุนแรง ถายอุจจาระรวงเปนน้ําคลายอหิวาต อาจมีมูกเลือดปน ถาไมไดรับการรักษาในชวงนี้ ผูปวยอาจตายได ถาไดแกภาวะขาดน้ําเกลือแรรุนแรงทันทวงทีและถูกตอง ผูปวยจะมีอาการดีขึ้น เขาสูระยะที่ 2

ระยะท่ี 2 : ในระยะนี้ดูเหมือนผูปวยจะไมมีอาการอะไร แตจะตรวจพบ enzyme ของตับสูงขึ้นเรื่อยๆ จนกระทั่งหลังรับประทาน 2 – 4 วัน จะเขาสูระยะที่ 3

ระยะท่ี 3 : มีอาการตับอักเสบ ไตวาย หัวใจวาย ตับออนอักเสบ เลือดเปนล่ิม แพรกระจาย(DIC) ชักและถึงแกกรรม

2. พิษตอระบบประสาทสวนกลาง (CNS)

สารชีวพิษจากเห็ดออกฤทธิ์ตอ CNS มี 2 จําพวก ไดแก 2.1 Monomethylhydrazine (Gyromitrin) เห็ดมีพิษชนิดนี้ ไดแก เห็ดในตระกูล Gyromitra ,

Helvila , Disciotis และ Sarcos phaera ลักษณะเห็ดคลายอานมา บางสายพันธุรับประทานได การออกฤทธิ์ของชีวพิษ พวกสาร hydrazine ที่เปนสารพิษในเห็ด ออกฤทธิ์คลายกับที่พบใน

พิษของ Isoniazid คือ ออกฤทธิ์ทําปฏิกิริยากับ pyridoxine โดยยับยั้ง enzyme ที่ทําปฏิกิริยาสัมพันธกับ pyridoxal phosphate ขัดขวางการสราง gamma aminobytyric acid (GABA) ซ่ึงเปน Neurotransmitter ยับยั้งในสมอง

อาการและอาการแสดง หลังจากผูปวยรับประทานสารพิษชนิดนี้ 6 – 12 ช่ัวโมง จะเริ่มมีอาการมึนงง ปวดศีรษะ คล่ืนไส อาเจียน อุจจาระรวง และเปนตะคริว ผูปวยสวนใหญจะมีอาการในชวงนี้ไมมากนัก หลังจากนั้นอาจมีอาการเพอ ชักจนถึงหมดสติได

นอกจากนี้ อาจเกิดภาวะ methemoglobinemia และมี เม็ดเลือดแดง แตก และในตอนสุดทายผูปวยจะมีอาการตับวาย ไตวาย จนเปนสาเหตุที่ทําใหผูปวยเสียชีวิตได

การวินิจฉัย เนื่องจากการสงสวนของอาเจียน , น้ําลางกระเพาะอาหาร หรือเห็ดที่สงสัยเปนเห็ดพิษ สงตรวจสารพิษที่กรมวิทยาศาสตรการแพทย หรือกรมวิชาการเกษตร นั้น ตองใชเวลานาน ไมทันตอการรักษา ซ่ึงเรงดวน ซ่ึงตอนแรกตองใชประวัติการไดรับสารพิษ onset ของการเกิดอาการพิษ และลักษณะอาการและการแสดงเดนตอระบบใด มาชวยวินิจฉัยและตัดสินใหการรักษา ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการมาชวยยืนยันใหแนนอนวาเปนเห็ดพิษชนิดใด ชวยติดตามการรักษาจําเพาะตอไปดวย

44

การรักษา 1. เปนการรักษาอยาง symptomatic และ supportive treatment และทําการลดพิษเหมือนผูปวยไดรับสารพิษทั่วไป เชน ทําใหอาเจียน (ถาผูปวยไมอาเจียน) , ลางทอง , ดูดซึมพิษโดยใหผง activated charcoal ทุก 4 ช่ัวโมง และใหยาระบาย ถาไมมีอุจจาระรวง

2. รักษาจําเพาะในรายรุนแรง โดยเฉพาะมีชัก ควรใหยาตานพิษ คือ ให pyridoxin (วิตามิน B6) 25 มก./กก. IV แตเนื่องจาก pyridoxine ขนาดสูงจะทําใหเกิด peripheral neuropathy จึงตองระวังขนาดของยา B6 ที่ใหดวย จะใหซํ้าไดในรายที่มีการชักซ้ําเทานั้น

ผูปวยที่ไดรับสารชีวพิษนี้ ถาไมไดรับการรักษาจะมีอัตราตายประมาณ 40% ความรอนอาจทําใหสารนี้ระเหยไปได ซ่ึงขณะปรุงอาหารในครัว อาจสูดดมสารนี้จนเกิดเปนพิษขึ้นได จึงตองระวังและแนะนําผูปวยในการปองกันดวย

2.2 Indoles (psilocin – psilocybin) เห็ดที่มีสารชีวพิษในกลุมนี้ ไดแก เห็นในตระกูล Conocybe , Copelandia , Gymnopilus , Naematoloma , Panacolina , Psilocybe และ Stropharia

เปนเห็ดพิษที่ขึ้นอยูตามมูลวัวมูลควายแหง มีอยูทั่วไปทุกภาคของประเทศไทย ตําราแพทยโบราณเรียกวา “เห็ดโอสถรวมจิต” นักทองเที่ยวจากตางประเทศเดินทางมาพักผอนที่เกาะสมุย รูจักเห็ดนี้ในนาม magic mushroom นิยมรับประทานกันในรูปสลัด หรือ เจียวกับไข

Psilocin และ Psilocybin มีอยูทั้งในเห็ดสดและเห็ดแหง มีลักษณะทางเคมีสัมพันธกับ serotonin และออกฤทธิ์ตอระบบประสาทหลอน หลังจากรับประทานเห็ดพิษนี้ประมาณ 30 นาที – 1 ช่ัวโมง

45

อาการและอาการแสดง ผูปวยจะเริ่มมีอาการเคลิบเคลิ้ม ตามดวยความรูสึกที่ผิดไปจากความเปนจริง และประสาทหลอน มีอาการเดินโซเซ มานตาขยาย หัวใจเตนเร็ว หายใจถี่ ความดันโลหิตสูง ระดับน้ําตาลในเลือดลด มีอาการของระบบประสาทสวนกลางถูกกระตุน มีความเคลื่อนไหวมากผิดปกติ จนกระทั่งถึงชักได

ถาฉีดสารพิษนี้เขาทางหลอดเลือดดํา จะมีอาการเริ่มดวยอาการหนาวสั่น กลามเนื้อเกร็ง หายใจลําบาก ปวดศีรษะ ปวดกลามเนื้อมาก อาเจียนไมมีแรง นอกจากนี้อาจมี อุณหภูมิรางกายสูงผิดปกติ มีภาวะขาด oxygen และเกิด methemoglobinemia ได

การรักษา นอกจากใหการรักษาโดยทั่วไปแลว ควรแยกใหผูปวยอยูในที่สงบ ใหความมั่นใจ แกผูปวยวาอาการจะหายไปในเวลาไมกี่ช่ัวโมง

ในรายที่มีอาการตื่นตระหนก ประสาทหลอน และกลัวตาย อาจตองใหยากลอมประสาทในกลุม enzodiazepine หรือ แhlordiazepoxide (Librium)

ถาเปนเด็กเล็กตองใหการรักษาเต็มที่ เพราะมีรายงานวารับประทานเห็นชนิดนี้ แลวมีเสียชีวิต เพราะเด็กเล็กระบบน้ํายอยยังไมสมบูรณเทาผูใหญ 3. พิษตอระบบประสาทอัตโนมัติ (ANS) สารพิษของเห็ดชนิดนี้ ที่สําคัญมี 2 ชนิด คือ

3.1 Muscarine เห็ดพันธุที่มีสารชีวพิษนี้มากจนสามารถเปนพิษแกคนได คือ เห็ดในตระกูล Inveybe , Clitocybe และ Omphalotus สวนใน Amonita muscaria มีสารชีวพิษชนิดนี้เพียงเล็กนอยเทานั้น

เนื่องจากสารพิษ muscarine ไมสามารถผาน blood-brain barrier ได จึงกระตุน parasympathetic nerve เฉพาะสวนปลาย ที่ตําแหนง postganglionic เทานั้น อาการและอาการแสดง

หลังจากรับประทานเห็ดที่มีชีวพิษชนิดนี้ประมาณ 30 นาที - 1 ช่ัวโมง จะเกิดอาการที่เรียกวา “ Cholinergic crisis ” ซ่ึงประกอบดวย หัวใจเตนชา หลอดลมหดเกร็ง มีเสมหะมาก มานตาหดเล็ก น้ําลายฟูมปาก น้ําตาไหล ปสสาวะอุจจาระราดและอาเจียน

อยางไรก็ตาม อาการดังกลาวนอยกวาที่เกิดจากสารฆาแมลง กลุม Organophosphate มาก เนื่องจากสารพิษนี้ดูดซึมผานทางทางเดินอาหารไดนอยมาก และถูกทําลายไดดวยความรอน การปรุงอาหารจึงสามารถทําลายสารชีวพิษนี้ได

การรักษา 1. การรักษาประคับประคอง 2. ให atropine 1 – 2 มก. IV ชาๆ สามารถใหไดซํ้าจนกระทั่งเสมหะแหง ยังไมเคยมีรายงานผูปวยถึงแกกรรมดวยสารชีวพิษนี้

3.2 Ibotenic acid และ muscimol

46

เห็ดที่สรางสารชีวพิษนี้ ไดแก เห็ดบางพันธุในตระกูล Amanita รวมทั้ง A.muscaria ชนบางเผารวมทั้งชาวอเมริกันในบางรัฐ นิยมเสพเห็ดเหลานี้เพื่อความสนุกสนานเพลิดเพลิน

การออกฤทธิ์ กรด ibotenic ออกฤทธิ์ตาน cholinergic ทั้งในระบบสวนกลางและสวนปลาย เมื่อเขารางกายจะถูก decarboxylation เปลี่ยนไปเปน muscimol ซ่ึงมีฤทธิ์เพิ่มขึ้น 5 – 10 เทา ภายใน 30 นาที

อาการและอาการแสดง หลังจากผูปวยรับประทานเห็ดที่มีชีวพิษนี้ประมาณ 30 นาที จะเกิดอาการเมา เดินโซเซ

เคลิ้มฝน ราเริง กระปรี้กระเปรา การรับรูภาพเปลี่ยนแปลง ประสาทหลอน และเอะอะโวยวาย หลังจากนั้นผูปวยจะหลับนาน เมื่อตื่นขึ้น อาการจะกลับคืนสูสภาพปกติใน 1 – 2 วัน ถารับประทานเห็ดชนิดนี้มากๆ จะเกิดอาการทางจิตอยางชัดเจน อาจชัก และหมดสติได ควรนึกเสมอวา เห็ดพวกดังกลาวขางตนนี้มีสารชีวพิษหลายชนิด อาจแสดงอาการของ anticholinergic หรือ cholinergic ก็ได ขึ้นอยูกับสารชีวพิษชนิดใดมากกวากัน ซ่ึงการวินิจฉัยนอกจากประวัติรับประทานสงสัยเห็ดพิษแลว การตรวจรางกายอยางละเอียดจะสามารถวินิจฉัยสารพิษที่แสดงเดนใหถูกตองได

การรักษา 1. เบื้องตน รักษาประคับประคองและกําจัดสารชีวพิษออกจากรางกาย เชนเดียวกับผูปวยไดรับสารชีวพิษตางๆ ดังกลาวมาแลวขางตน

2. ถามีชักให Diazepam 0.5 – 1 มก./กก IV ชาๆ 3. ให Anticholinergic drug เชน physostigmine 0.5 – 2 มก/กก. IV ชาๆ

ใน 2 – 3 นาที ในรายที่มีอาการอันตราย ซ่ึงอาจทําใหเสียชีวิตได เชน คลุมคลั่ง หรือหมดสติ 4. พิษตอไต สารชีวพิษของเห็ดที่มีพิษตอไต คือ สารพิษกลุม bipyridyl ไดแก orelline และ orellanine ซ่ึงทนตอความรอน มีลักษณะทางเคมีสัมพันธกับสารปราบวัชพืช diquat พบในเห็ดตระกูล Cortinarius เดิมเชื่อวาเห็ดนี้ไมมีพิษ แตมีปจจุบันมีรายงานจากประเทศโปแลนดและญี่ปุน วาทําใหเนื้อไตอักเสบ หลอดไตถูกทําลาย (tubulo – interstitial nephritis and fibrosis) แต glomerulus คอนขางปกติ และยังมีรายงานวาสารชีวพิษของเห็ดชนิดนี้มีพิษตอตับดวย

อาการและอาการแสดง อาการจะเริ่มเกิดขึ้นใน 24 – 36 ช่ัวโมง หลังรับประทาน ผูปวยจะมีอาการกระเพาะอาหารอักเสบ เบื่ออาหาร คล่ืนไส ปวดศีรษะ หนาวสั่น และปวดกลามเนื้อ ภายหลังจากมีอาการดังกลาวแลวหลายวันจนถึงสัปดาห ผูปวยจะมีอาการปสสาวะบอย ไตวายอยางชาๆ และเรื้อรัง

การรักษา เนื่องจากอาการที่เกิดขึ้นจากชีวพิษกลุมนี้ เกิดขึ้นชา การลดปริมาณสารพิษที่รางกายไดรับ รวมทั้งการใหผง activated charcoal จึงไมคอยไดผลเทาใดนัก การรักษาจึงตองประคับประคองการ

47

ใหสารน้ํา และการปรับภาวะสมดุลยของเกลือแรอยางเต็มที่ รวมทั้งการเฝาติดตามหนาที่ไตอยางใกลชิด สําคัญมาก ถาจําเปนอาจตองทํา hemoperfusion , hemodialysis หรือ kidney tramsplant n ก็ได

5. พิษรวมกับ alcohol คลาย disulfiram (antabuse) สารชีวพิษที่มีฤทธิ์คลาย disulfiram ไดแก coprine ซ่ึงประกอบดวยกรดอะมิโน พบในเห็ดตระกูล coprinus สารนี้จะไมมีพิษถาไมรับประทานรวมกับการดื่มสุรา Coprine ออกฤทธิ์ยับยั้ง acetaldehyde dehydrogenase enzyme ทําให acetaldehyde จากการเผาผลาญ alcohol ไมถูกเปลี่ยนเปน acetate ทําให acetaldehyde คั่งอยูในเลือดเปนจํานวนมาก อาการและอาการแสดง อาการจะเริ่มเกิดขึ้นใน 10 – 30 นาที หลังจากรับประทานเห็นแกลมสุรา หรืออาจเกิดขึ้นเมื่อดื่มสุราหลังจากรับประทานเห็นแลวถึง 1 สัปดาหก็ได โดยผูปวยจะมีอาการหนาแดง ตัวแดง ใจสั่น หายใจหอบ เหงื่อแตก เจ็บหนาอก ชาตามตัว มานตาขยาย และความดันโลหิตสูง อาจพบความดันโลหิตต่ําได เนื่องจากหลอดเลือดขยายตัว การรักษา รักษาเชนเดียวกับผูปวยที่เกิดปฏิกิริยาจาก disulfiram กับสุรา คือ ใหคําแนะนําวาไมเปนอันตราย และหายเองไดในไมชา ในรายที่มีความดันโลหิตต่ํา ควรใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา ถาไมไดผลอาจตองให norepinephrine และถามีอาการรุนแรงมาก อาจทํา hemodialysis เพื่อขจัด ethanol และ acetaldehyde ออกจากเลือด 6. พิษตอระบบทางเดินอาหาร

เห็ดที่มีชีวพิษที่ทําใหเกิดอาการเฉพาะระบบทางเดินอาหาร และเกิดขึ้นภายใน 30 นาที – 3 ช่ัวโมง นั้น

ผูปวยจะมีอาการ จุกเสียดที่ยอดอก คล่ืนไส อาเจียน อุจจาระรวง และออนเพลีย โดยไมทําใหเกิดอาการทางระบบอื่น ๆ นั้น มีเห็ดหลายชนิด และมากมายหลายพันธุที่ทําใหเกิดอาการดังกลาวได สวนใหญอาการจะไมรุนแรง และไมตองรักษาจําเพาะใดๆ นอกจากรักษาตามอาการ และทดแทนสารน้ําเกลือแร เทาที่ผูปวยสูญเสียไปทางอาเจียนและอุจจาระรวง แตมีรายงานเด็กรับประทานเห็ดกลุมนี้มากอาจถึงตายได เห็ดกลุมนี้มีหลายชนิด เมื่อรับประทานดิบจะเปนพิษ แตถาตมสุกแลวไมเปนอันตรายเพราะพิษถูกความรอนทําลายหมดไป

สวนหนึ่งของเห็ดกลุมนี้ที่พบในประเทศไทย มีช่ือสามัญวา เห็ดหัวโกรดครีบเดียว เห็ดกรวยเกล็ดทอง เห็ดไขเนา เห็ดแดงน้ําหมาก เห็ดไขหงส ฯลฯ

สรุป การบริโภคเห็ดโดยทั่วไปควรปฏิบัติ

48

1. ขอควรระวัง : ส่ิงสําคัญที่แพทยมักผิดพลาดในการรักษาผูปวยที่ไดรับพิษจากเห็ดพิษ คือ การใหผูปวยกลับบาน หลังจากอาการทางระบบทางเดินอาหารทุเลาแลว โดยไมไดติดตามดูผูปวยตอสักระยะ ทั้งนี้เพราะเห็ดพิษหลายชนิดมักแสดงอาการทางระบบทางเดินอาหารกอน แลวชีวพิษแตละกลุมอาจแสดงลักษณะพิษจําเพาะตามมาภายหลัง เชน เห็ดในตระกูล Amanita มักมีอาการรุนแรงจนทําใหผูปวยเสียชีวิตได หลังจากอาการแสดงทางระบบทางเดินอาหารดีขึ้นหลายวัน

ฉะนั้น การติดตามดูอาการใกลชิดตอไปเปนระยะๆ หลังจากใหกลับบาน โดย Follow up ตรวจดูหนาที่ของตับและไต เปนระยะๆ จนแนใจวาผูปวยพนขีดอันตรายแลวเสมอ

2. ขอควรจํา : 1) ไมควรรับประทานเห็ดปาถาไมรูจักเห็ดชนิดนั้นวารับประทานไดหรือไม

2) พิษของเห็ดแตละชนิดจะแตกตางกันไปได ขึ้นกับแหลงที่เห็ดนั้นขึ้นอยู 3) ถาสงสัยวาเกิดอาการพิษขึ้น ใหพยายามเก็บตัวอยางเห็ดที่รับประทานเขาไป เพื่อตรวจวิเคราะหหาชนิดของเห็ดและสารพิษ 4) เมื่อเกิดอาการไมสบายขึ้น โดยมากจะโทษวาเห็ดเปนสาเหตุของอาการเหลานั้น ทั้งๆที่ ในความเปนจริงแลวอาจมีสาเหตุอ่ืนมาเกี่ยวของ เชน มีการติดเชื้อ หรือโรคอื่นๆ เกิดขึ้น วิธีหรือขั้นตอนในการเตรียมอาหารก็อาจเปนสาเหตุได เชน เครื่องปรุงรสตางๆ 5) ยังไมมีแนวทางที่แนนอนในการประเมินความแรงในการเปนพิษของเห็ด กล่ิน และรสไมสามารถใชเปนตัวบงชี้ถึงความเปนพิษที่ดีได โดยท่ัวไปมีหลักวาเห็ดสีขาวลวนมีสีน้ําตาลเล็กนอย และชนิดที่มีสีน้ําตาลมาก และมี pored boletes สีแดงหรือน้ําตาลมักจะมีพิษมาก (boletes เปนลักษณะของกลุมเห็ดชนิดหนึ่งที่มีรู (pore) ใตหมวกเห็ดและเนื้อเห็ดนุมหนา ฉ่ําน้ํา เนางายเมื่อทิ้งไว) 6) การนําเห็ดมาปรุงใหสุกอาจจะทําลายสารพิษบางชนิดได โดยทั่วไปไมควรรับประทานเห็ดปาดิบๆ หรือรับประทานในปริมาณมาก เชน เห็ด Armillariella mellea (honey mushroom) สามารถรับประทานไดเมื่อปรุงใหสุกแลว ถายังดิบอยูจะเปนอันตรายเนื่องจากพิษของเห็ดได เห็ด Verpa bohemica ก็สามารถรับประทานได แตถารับประทานในปริมาณมากจะเกิดอาการไมสบายขึ้นได 7) การพิจารณาพิษจากเห็ดตองคํานึงถึงสิ่งที่ เกี่ยวของอื่นๆ เชน เห็ดที่นํามารับประทาน มีการพนสารเคมีกําจัดศัตรูพืชหรือไม เปนอาการที่มีความสัมพันธกับการดื่มสุราหรือ alcohol หรือไม เนื่องจากมีเห็ดบางชนิดที่ทําใหเกิด disulfiram reaction ได เชน Coprinus atramentarius และเห็ดที่รับประทานไดอ่ืนๆ เชน Morchella elata (Black morel) และ Laetiporus sulfurous (sulfur polypore) ซ่ึงสามารถทําใหเกิดอาการไมพึงประสงคไดถารับประทานรวมกับ alcohol 8) แมวาเปนเห็ดที่รับประทานได ถาทิ้งไวนานมากหรือเสื่อมไปก็จะเกิดเปนพิษขึ้นไดเมื่อนํามารับประทาน ดังนั้น ควรรับประทานเห็ดที่ออนหรือถึงกําหนดที่จะรับประทานไดแลวไมนานนัก

49

9) ในกรณีที่มีผูรับประทานเห็ดบางชนิดแลวเกิดอาการพิษขึ้นในบางรายนั้น ไมสามารถวินิจฉัยไดวาเห็ดชนิดนั้นมีพิษ ความเปนพิษนั้นอาจจะเกี่ยวของกับขนาดที่รับประทาน พันธุกรรม หรือผูปวยนั้นอาจมีพยาธิสภาพที่มีความโนมเอียงที่ทําใหเกิดความเปนพิษขึ้นได 10) ปญหาที่เกิดเนื่องจากการรับประทานเห็ดสวนมาก คือ เกิดการแพ ซ่ึงอาจแสดงอาการ anaphylaxis 11) เห็ดที่มีพิษสวนใหญจะมีลักษณะคลายคลึงกับเห็ดที่รับประทานไดในบางชวงของการเจริญเติบโต แมวาการตรวจสอบชนิดของเห็ด เชน วงแหวน สี หมวก รูปราง อยางระมัดระวังก็อาจจะไมสามารถระบุวาเปนเห็ดชนิดที่รับประทานได รวมทั้งเห็ดอาจจะไมมีรูปรางตามแบบที่คาดไวในสภาวะเดิมได 3. การจําแนกเห็ดพิษ : กรณีที่สงสัยวาเห็ดนั้นมีพิษหรือไมนั้น ตรวจสอบเบื้องตนไดจากลักษณะภายนอกและสปอร ซ่ึงสปอรเปนสวนที่ใชแพรพันธุจะมีความตานทานตออุณหภูมิและความแหง เห็ดแตละชนิดจะผลิตสปอรเปนลานๆ ที่ spore bearing surface สปอรของเห็ดแตละชนิดจะแตกตางกัน แมวาเห็ดหลายชนิดจะมีสปอรที่มีลักษณะคลายกันก็ตาม ดังนั้นสปอรจึงเปนประโยชนในการจําแนกชนิดของเห็ดได โดยทั่วไปสีของสปอรในเห็ดแตละชนิดจะคงที่ ซ่ึงมีตั้งแตสีขาวจนถึงดํา ชมพู สีเหลืองออน น้ําตาล และมวง เปนตน

4. ลักษณะภายนอกของเห็ดพิษ : 1) เห็ดมีสีสมสดตั้งแตหมวกเห็ดจนถึงครีบดอก (gill) และกานดอก (stipe)

2) หมวกเห็ดมีขนาด 3 – 5 นิ้ว ลักษณะจุดยอดเรียบ umbilication (ลักษณะหมวกเห็ดชนิดหนึ่งที่ตรงกลางหมวกดานบนบุมลงและมีจุกเล็กๆ ตรงกลาง) และศูนยกลางอยูตรงกับตน 3) สวนครีบดอก (gills) จะยื่นลงสูสวนตน (decurrent) 4) สวนตนกวาง 1 นิ้ว และสูง 4 – 6 นิ้ว และรวมกันที่ฐาน 5) ไมมี volva , veil (แผนเนื้อเยื่อที่เปนกระเปาะหุมดอกออนทั้งหมด เมื่อดอกออนเจริญยืดตัวขึ้น แผนเนื้อเยื่อนี้จะขาดออกโดยสวนที่เหลือติดอยูโคนดอกเรียกวา volva สวนที่ติดอยูที่หมวกเห็ดเรียกวา veil) , annulus (วงแหวนซึ่งอยูรอบกานดอก) ปรากฏ 6) เมื่ อนํ า เห็ดนั้นมาวางในหองมืด เปนเวลาหลายนาที เห็ดจะเรืองแสง (phosphorescence) ปจจัยที่ สําคัญที่ สุดที่ เกี่ยวเนื่องกับอาการแสดงอันไดแก อาเจียน ทองเสีย ออนเพลีย คือ ระยะเวลาที่จะเริ่มอาการอยางรวดเร็ว อาการจะแสดงในเวลานอยกวา 2 ช่ัวโมง และหายไปใน 6 – 12 ช่ัวโมง ซ่ึงระยะเวลาที่เกิดอาการขึ้นอยางรวดเร็วนี้แสดงวา อาการพิษที่เกิดขึ้นไมไดเกิดจากเห็ดกลุมที่มี cyclopeptide

50

5. ขั้นตอนการบงชี้ชนิดเห็ดท่ีไมรูจัก : 1) ถาระยะเวลาในการเริ่มแสดงอาการทางกระเพาะและลําไสเกิดขึ้นภายใน 2 – 3 ช่ัวโมง หลังจากรับประทาน (แนใจวาไมไดรับประทานเห็ดอื่นๆ ใน 12 ช่ัวโมง) อาการพิษนั้นไมไดเกิดจากเห็ดสกุล Amanitia 2) ตองพยายามเก็บตัวอยางเห็ดหรือรายละเอียดลักษณะรูปรางเพื่อนํามาตรวจสอบชนิดและน้ําลางกระเพาะ อาจมีสปอรของเห็ดอยูดวย ซ่ึงจะตองตรวจวิเคราะหดวย 3) ถาสามารถเก็บตัวอยางของหมวกเห็ด (cap) ได ใหนํามาพิมพสปอรไวโดยวางหมวกเห็ด (pileus) ลงบนกระดาษ (เอาสวน spore bearing surface ลง) ทิ้งไวอยางนอย 4 – 6 ช่ัวโมง ในบริเวณที่ไมมีลม จะสามารถนําสปอรที่ติดบนกระดาษไปตรวจดูสี 4) ในการจําแนกชนิดของเห็ดควรติดตอและใชแหลงขอมูลที่ถูกตอง เชน สงตรวจวิเคราะหไดที่กรมวิทยาศาสตรการแพทย หรือกรมวิชาการเกษตร ลักษณะของเห็ดที่จะสงตรวจวิเคราะหจะตองมีสภาพดอกสมบูรณไมเนาเสีย 5) ในกรณีเรงดวนที่จําเปนตองทราบชนิดเห็ดพิษนั้นควรมี Melzer’s reagent (เปนสารละลายของ potassium iodide 1.5 กรัม , iodine 0.5 กรัม , chloral hydrate 20 กรัม และน้ํา 20 มล.) ใชยอมสีตัวอยางสปอร โดยหยด reagent 1 หยด และตรวจดูภายใตกลองจุลทัศน ซ่ึงอยางนอยจะชวยช้ีวาเห็ดเปนชนิด Amanita ถาพบวารอบสปอรเกิด bluish black Amyloid

51

------------------------------------------------------------- Reference 1. สุรจิต สุนทรธรรม สารพิษจากเห็ด หลักการวินิจฉัยและรักษาภาวะเปนพิษ บทที่ 24 บรรณาธิการ สมิง เกาเจริญ และคณะ 2541 : 362 – 374 2. ฉันทนา จุติเทพรักษ, ดร. ฉลอง กอนันทเกียรติ, สุรีย เจียรณมงคล ชนิดของเห็ดพิษ การตรวจสอบ การรักษา และการปองกันพิษภัยจากสารตามธรรมชาติ พิช สัตว จุลินทรีย 2531 : 7 -19 3. พาณี เตชะเสน เห็ดพิษ พิษวิทยา หลักการวินิจฉัยและรักษา 2521 : 77 – 90

52

การวินิจฉัยแยกโรคพิษจากเห็ดพิษชนิดตางๆโดยอาศยัลักษณะทางคลนิิก (ดัดแปลง) (Lampe KF Mushroom poisoning in children update Pediatrician

1977; 6: 289 – 99 )

จําแนกชีวพิษของเห็ดตามอาการเดนในระบบตางๆ 1. พิษตอตับ ไดแก Cyclopeptide 2. พิษตอระบบประสาทสวนกลาง ไดแก 2.1 Monome thylhydrazine (gyromitrin) 2.2 Indoles (psilocin – psilobycin) 3. พิษตอระบบประสาทอัตโนมัติ ไดแก 3.1 Cholinergic syndrome ไดแก muscarine 3.2 Anticholinergic syndrome ไดแก ibotenic acid และ

muscimol 4. พิษตอไต ไดแก orelline, orellanine 5. พิษรวมกับ alcohol เหมือน disulfiram ไดแก coprine 6. พิษตอทางเดินอาหาร เกิดจากสารชีวพิษที่ยังไมมีการพิสูจนทราบแนชัด

เริ่มเกิดอาการภายใน 3 ชม. หลังรับประทาน

อาการแสดงเบื้องตน - หนาแดง - คลื่นไสอาเจยีน - อุจจาระรวง - ตะคริว

อาการแสดงเบื้องตน - เหงื่อออกมาก - คลื่นไส - ปวดทอง

อาการแสดงเบื้องตน - ประสาทหลอน - เพอฝน

Disulfiram – like reaction

Muscarine (3.1) - รวมกับซึม, หมดสต ิ- ชัก

Coprine (5) Ibotenic acid muscimol (3,2)

ไมใช Gastrointestinal tom (6) ไมใช Psilocybin หรือ Psilocin (2.2)

53

การวินิจฉัยแยกโรคพิษจากเห็ดพิษชนิดตางๆโดยอาศยัลักษณะทางคลนิิก (ดัดแปลง) (Lampe KF. : Mushroom poisoning in children update Pediatrician

1977; 6: 289 – 99 )

จําแนกชีวพิษของเห็ดตามอาการเดนในระบบตางๆ

1. พิษตอตับ ไดแก cyclopeptide 2. พิษตอระบบประสาทสวนกลาง ไดแก 2.1 Monome thylhydrazine (gyromitrin) 2.2 Indoles (psilocin – psilobycin) 3. พิษตอระบบประสาทอัตโนมัติ ไดแก 3.1 Cholinergic syndrome ไดแก muscarine 3.2 Anticholinergic syndrome ไดแก ibotenic acid และ

muscimol 4. พิษตอไต ไดแก orelline, orellanine 5. พิษรวมกับ alcohol เหมือน disulfiram ไดแก coprine 6. พิษตอทางเดินอาหาร เกิดจากสารชีวพิษที่ยังไมมีการพิสูจนทราบแนชัด

เริ่มเกิดอาการภายใน 6 ชม. หรือมากกวา หลังรับประทานเห็ด

อาการแสดงเบื้องตนใน 6 – 24 ชม - ปวดศรษีะ ไมมีแรง - คลื่นไส - ตอมามีอาการ ผิดปกติทางระบบ ประสาทสวนกลาง

อาการแสดงเบื้องตนใน 10 ชม. หรือมากกวา - อาเจียน - อุจจาระรวง ตามดวย hepate- renal syndrome

อาการแสดงเบื้องตนใน 3 วัน หรือมากกวา - ปวดทอง คลื่นไส - อาเจียน - ไตวาย

Monomethyl hepdrazine (2.1)

Cyclopeptide (1) oreline, orellamine (4)

54