Folyadék- és elektrolitváltozások és

ezek terápiája vesebetegekben

Dr. Haris Ágnes PhD

Szent Margit Kórház, Nephrológiai Központ Budapest

Előrehaladott veseelégtelenségben

szenvedők életkilátása

Vesebetegek morbiditása és mortalitása igen magas

Ennek elsődleges oka a kardiovaszkuláris társbetegségek:

hipertonia,

bal kamra hypertrophia,

dilatatív kardiomiopátia

Mindezek jelentős részben a folyamatos volumen-

túlterheltség, azaz hiperhidráció miatt alakulnak ki

Azaz a vesebetegek szervezetében megnövekedett a só- és

folyadékmennyiség, és ez szoros összefüggésben áll a magas

mortalitással

A vesebetegség stádiumai

Stádium GFR (ml/min)

1. Normális veseműködés > 90

2. Enyhe veseelégtelenség 60-89

3.a Mérsékelt veseelégtelenség 45-59

3.b Középsúlyos veseelégtelenség 30-44

4. Súlyos veseelégtelenség 15-29

5. Végstádiumú veseelégtelenség < 15

→ 5.d Dialízis

Hidráció – a szervezet volumenháztartása

Hipervolémia = hiperhidráció

a szervezet

sótartalmának függvénye

Hipovolémia = exsiccosis

Hiperhidráció - sóbevitel

Míg egészségesekben a vese precízen szabályozza a Na kiválasztást – fenntartja az egyensúlyt nagyobb vagy kisebb bevitel esetén is – ez vesebetegekben nem biztosított

Magas sóbevitel ami meghaladja a kiválasztást →Vizenyő képződésVérnyomás emelkedésVesebetegekben a proteinuria növekedése, a glomerulusokban hiperfiltráció alakul ki

Vesebetegek számára a különböző szakmai irányelvekben javasolt sóbevitel < 3.8 g - 6.5 g/nap

Legelfogadottabb: 5 g só (2300 mg Na = 100 mmol Na)

Hiperhidráció =

a szervezet Na+víztartalma megnövekedett

Előrehaladott veseelégtelenségben a szervezet Na és

víztartalma magasabb a normálisnál

Klinikai jelei:

ödéma képződés,

pangás a tüdőben,

hipertonia

Fontos! ha a só és vízfelesleg aránya megtartott marad, a

szérum Na koncentráció nem változik

Azaz, a szérum Na koncentrációból nem lehet

következtetni a volumenháztartás állapotára

A folyadékháztartás egyensúlyának

biztosítása dializált betegekben

Hemodializált betegekben a vizeletelválasztás többnyire

jelentősen lecsökken

A betegek kb. 50%-ának egyáltalán nincsen vizelete

Másik 30%-uknak napi néhány száz ml vizelete van csak

(peritoneális dialízissel kezelt betegek vizeletelválasztása

többnyire hosszú ideig megtartott marad)

A dialízis biztosítja a folyadékeltávolítást, mégis ezek a

betegek legtöbbször fluktuálóan vagy folyamatosan

jelentősen hiperhidráltak

Hiperhidráció dializált betegben

68 éves obez, diabeteses nephropathiás dializált nőbeteg

Inzulin terápia mellett diétát alig tart

Vércukra legtöbbször 10 mmol/l feletti

„Mindig szomjas”

Vizelete csak napi 200-300 ml

Egyik dialízis kezeléstől a másikig (48 vagy 72 óra) a testsúlya 3,5-5,5 kg-ot növekedik

→ ez hónapokon, éveken keresztül rendkívül megterhető a kardiovaszkuláris rendszer számára

A dializáltak számára nagyon fontos a sószegény étrend + a folyadékbevitel korlátozásaReziduális vesefunkció + napi 500 ml

A folyadékháztartás változása predialízis

stádiumú vesebetegekben

Bioimpedancia analízissel igazolták, hogy predialízis

stádiumú, klinikailag nem ödemás vesebetegekben a TBW

megnövekedett, azaz a betegek hiperhidráltak

Klinikai vizsgálat:

GFR < 60 ml/min III-IV-V stádium, nem dializáltak (GFR 28 ±13)

Klinikailag ödéma nem volt kimutatható

Norm. szérum albumin; egyéb laboreredmények és BMI alapján

megfelelő tápláltsági állapottal rendelkeztek

A folyadékháztartás egyensúlyának

biztosítása predialízis stádiumú betegekben

A sóbevitel csökkentése

Ajánlott napi konyhasó bevitel <5 g

Diuretikus terápia a beteg állapota alapján

Folyadékbevitelt legtöbb esetben nem kell korlátozni

Együttműködő, diétát tartó férfibeteg

66 éves férfi, immunbetegség következtében súlyos veseelégtelenség, 3 hónapig dialízisre szorult, majd a terápia mellett a dialízist el lehetett hagyni

Szérum kreatinin 295 umol/l, GFR 18 ml/min

Testsúly 100 kg, masszív alsó végtagi ödéma

Orvosi javaslatunk: sószegény étrend + napi 2x250 mg Furosemid

Részletes diétás oktatásban részesült, diétás naplót vezet, napi Na fogyasztás 1400 mg

A vízhajtó dózisa1x250 mg-ra csökkenthető

Ödéma mentes, Ts 93 kg

Vesefunkciója stagnáló egy évvel később is

Exsiccosis – volumen hiány = Sóhiány

Vesebetegekben is előfordulhat, éppúgy mint bárki más beteg esetében, pl.

Hányás, hasmenés után, lázas betegségben, stb.

Fokozott diuretikum hatás következménye is lehet

Ritkább, mint a túlzott sóbevitel, ha a kiváltó okot megszüntetjük, rendeződik

Nem biztos, hogy a szérum Na koncentráció változik, ez attól függ, hogy azonos arányban vesztett-e a beteg sót és vizet!

Folyadékfogyasztás - folyadékbevitel

Mennyi folyadékot fogyasszon a dializált beteg?

Dializált betegek számára javasolt folyadékbevitel:

= a napi vizelet mennyiség + 500 ml

Mennyi folyadékot fogyasszon a predialízis

stádiumú vesebeteg?

Predialízis stádiumban:

„Szokásos” javaslat: ≥ 2,5 L naponta

A vesebetegséggel koncentráló képesség zavara jár együtt: ha

kevés a folyadékbevitel, akkor sem tud tömény vizeletet

elválasztani – elégtelen bevitel esetén folyadékhiány lép fel

Korábbi vizsgálatokban összefüggést találtak az „alacsony”

folyadékbevitel és a vesebetegség romlása között

Mennyi folyadékot fogyasszon egy vesebeteg?

Chronic Kidney Disease Water Intake Trial (CKD WIT)

Clark, et al. JAMA. 2018;319(18):1870-1879.

631 beteg követése 1 éven keresztül, 30-60 ml/min GFR (III.

stádiumú veseelégtelenség)

Folyadékbevitel napi 2,0 ill. 2,8 L

GFR változás: nem különbözött szignifikánsan a két

csoportban 12. hónap végére

(a magas folyadékbevitel mellett kissé nagyobb mértékben

romlott)

Mennyi folyadékot fogyasszon a vesebeteg?

Stabil állapotú krónikus vesebetegek

Nem kétséges: a kevés folyadékbevitel gátolja a salakanyagok

renális kiválasztását

A vesebeteg fogyasszon/kapjon bőven folyadékot, legalább 2

L-t naponta

Azonban ez ne haladja meg a vese vizelet-elválasztó

képességét – azaz ne „képezzünk” ödémát

Figyeljük a napi vizeletmennyiséget

Mérjük a testsúlyt naponta/stabil beteg esetén is gyakran

Kivétel: a koncentráló képesség zavara, pl. akut

veseelégtelenség lezajlását követően: ekkor „követni kell” a

kiválasztott vizelet mennyiségét

Átmeneti, súlyos koncentrálási zavar

28 éves fiatalember beutalása rossz közérzet, „borzongások”, hányinger, ételundor miatt

Se kreatinin 1270 mol/l

Hasi UH vizsgálat súlyos veseüregrendszeri pangást igazolt (fejlődési rendellenesség következtében)

Percután nephrostoma került behelyezésre

Polyuria, 7500 ml/nap vizeletelválasztás indult a

drain-en keresztül

Terápia: az elvesztett elektrolitokat és vizet pótolni kell

A vízháztartás zavara

Hiponatrémia és hipernatrémia

Hiponatrémia: szérum Na < 136 mmol/l

Megváltozott a Na/víz arány

A víz feleslegben van jelen a Na koncentrációhoz képest

A hyponatraemia a vízanyagcsere zavara, legtöbbször az antidiuretikus hormon (ADH) fokozott szekréciója okozza

A hyponatraemia NEM utal a nátrium MENNYISÉGÉRE,

sem arra, hogy milyen a szervezet HIDRÁCIÓJA(exsiccált/, hiperhidrált vagy normális hidráltságú)

Veszélye: agyödéma, ami halálhoz is vezethet

Terápia: a vízanyagcsere zavara okának tisztázása és rendezése

Hipernatrémia: szérum Na > 144 mmol/l

Megváltozott a Na/víz arány

A víz elégtelen mennyiségben van jelen a Na koncentrációhoz képest

A hipernatraemia a vízanyagcsere zavara, legtöbbször vízhiány okozza

Általában súlyos betegség, önellátási képtelenség mellett alakul ki

Terápia: a vízbevitel növelése (tea, csapvíz, sómentes infúzió)

Szérum kálium szint

Normális értéke 3,6-5,5 mmol/l

A vesefunkció romlásával a kálium kiválasztás is

csökken hiperkalémia

Vannak hiperkalemiára kifejezetten hajlamos betegek –

például a diabetesesek (aldoszteron hiány)

Hiperkalémia

Oka: elégtelen renális kiválasztás + bevitel:

Káliumban gazdag étrend,

„Rutin” gyógyszeres kálium pótlás vízhajtó mellé,

K szintet emelő gyógyszerek szedése

Veszélye: szívritmuszavar, szívmegállás (kb. 7 mmol/l felett, de ez egyénileg változó)

Terápiája:

Étrendi K bevitel csökkentése,

K szintet emelő gyógyszerek elhagyása,

K kiválasztást fokozó vízhajtók alkalmazása

K-ot tartalmazó sópótszerek vagy tápszerek kerülése!

Étrend javasolt K tartalma: 1500-2000 mg

Hipokalémia

Szérum K 3,6 mmol/l alatt

Vesebetegekben ritkább, mint a hiperkalémia

Oka:

diuretikum hatás+elégtelen bevitel,

ritkán kálium vesztő vese

Veszélye – főként 2,5-3 mmol/l alatt:

szívritmuszavar, izomgyengeség,

súlyos esetben izombénulás, légzésbénulás

Terápia: fokozott étrendi K bevitel, gyógyszeres K pótlás

Vigyázat! Többnyire csak átmeneti a K hiány, vesebetegekben könnyen hiperkalémia alakulhat ki

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!