Folyadék és elektrolitháztartás

Piskóti Zoltánné

2

Elméleti alapok

• Passzív diffúzió – hajtóereje a koncentrációkülönbség – a válaszfal átjárható az adott anyag számára• Filtráció – hajtóereje a nyomáskülönbség – a válaszfal csak az oldószer (általában víz) számára járható át• Ozmózis – Az oldószer elmozdulása (diffúziója) a membránon át, a magasabb oldott anyag koncentráció irányába• Ozmotikus nyomás – az a nyomás, amellyel ezt az oldószer-elmozdulást (diffúziót) megakadályozhatjuk• Osmol – az ozmotikusan aktív részecskék száma az oldószerben

Elektrolitok – a magasabb koncentrációjú helyről az alacsonyabb felé áramlanakVíz – az alacsonyabb koncentrációjú helyről a magasabb felé áramlanak

3

A szervezet folyadékterei I.

• Intracelluláris folyadék (ICF) • Extracelluláris folyadék (ECF)

– Intravazális folyadék = plazma (IVF) – Intersticiális folyadék (ISF)

50% mobilizálható 40% kötőszövetben 10% a 3. folyadéktér: transzcelluláris folyadék

– sejtek aktív szekréciós terméke – fiziológiás: likvor, nyál, emésztőnedvek, ízületi folyadék – kóros: oedema, ascites, ileus, pleuralis, pericardialis folyadék

4

A szervezet folyadékterei II.

Összvíztér - a testtömeg 60%-a (férfi), illetve 55% (nő) - a korral csökken (újszülött: 80%, idős:45-50%)

ICF: 40% (28 liter) - korral változatlan - fő alkotóelemek: K, Mg, P, fehérjék

ECF: 20% (14 liter) - fő alkotóelemek: Na, Cl, bikarbonát

ISF: 15% (11 liter) - korral jelentősen csökken

IVF: 5% (3 liter) - korral változatlan

5

A szervezet folyadékterei III.

SzabályozásOzmoreguláció a.carotis ozmoreceptorai ( ozmolaritás növekedése) –

hypothalamus – hypophysis – ADH nő – víz visszaszívása növekszik – ozmolaritás csökken

( hypothalamust a plasma conc. növekedése ingerli, szomjúságérzés nő )

Volumenreguláció Vese artériák rugalmassága érzékeli – csökkenés – renin –

angiotenzin – aldosteron – Na visszaszívása nő – ozmolaritás növekszik -

7

A folyadékháztartás szabályozása

8

A folyadékháztartás szabályozása

• A plazmaozmolalitás szabályozása

– ozmoreceptorok a hypothalamusban

• ADH (antidiuretikus hormon) szekréció, mely a vese gyűjtő-csatornákban jelentősen növeli a vízvisszaszívást

• maximális ADH-szekréció 295 mosm/kg esetén; <283 mosm/kg esetén nincs ADH szekréció

(Az ADH szekréciót a carotis baroreceptorok és a pitvari feszítési receptorok is stimulálják)

• szomjúság ( az egyetlen vízfelvételt növelő mechanizmus a szervezetben)

9

A folyadékháztartás szabályozása

10

A folyadékháztartás szabályozása

11

A folyadékháztartás szabályozása VI.(ECF és Na)

• Receptorok

– Baroreceptorok (indirekt térfogatérzékelők) a sinus caroticusban és a vesében

• Végrehajtók

– Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer • angiotenzin II (AT II)- vazokonstriktor • aldoszteron - fokozza a Na-visszaszívást a vesében

– Atriális nátriuretikus peptid (ANP) • pitvari falfeszülés hatására szabadul fel • fokozza a Na és a víz ürítését a vesében

– Natriuresis a vérnyomás emelkedésének hatására

12

A folyadékháztartás szabályozása (ECF és Na)

• Végrehajtók

– A szimpatikus idegrendszer aktiválódása • növeli a Na visszatartását

– Glomeruláris filtráció és a plazma Na koncentrációja • IVF növelése, vagy a Na↑a GFR növelésével jár, ami a Na-ürítést fokozza.

– Tubuloglomeruláris egyensúly

• a proximális tubulusban a filtrált Na mennyiségétől függetlenül a visszaszívás viszonylag szűk tartományon belül mozog

– ADH • non-ozmotikus szekréciója is szerepet játszik

13

A folyadékháztartás zavarai I.

• A víz és Na háztartás zavarok okai

– egyensúlyzavar (bevitel ≠ veszteség) – megoszlási zavar (vízbevitel ≠ elektrolit bevitel) – regulációs zavar (vese, keringési, endokrin ok)

• A folyadéktartalom alapján

– dehydratio – hyperhydratio

• Az ECF ozmolalitása (főleg Na) alapján

– isotoniás – hypertoniás – hypotoniás

14

A folyadékháztartás zavarainak diagnosztikája

• Fizikális tünetek: bőrturgor, ödémák, nyelv nedvessége, nyaki/kézháti vénák teltsége, pulzus

minősége, légzés minősége, máj nagysága, tudati állapot

• Vitalis paraméterek: - RR, P, CVP, T, - seNa, Htk, MCV (vvt mint ozmométer), - vércukor, szérum-ozmolalitás

• Vizelet: - mennyisége, Na-tartalma, fajsúlya

Hypertóniás dehydráció

víz elvesztése

folyadék áramlás

• Hypotóniás oldat vesztése az EC térből, EC osm. nő, IC tér kompenzál – sejt exicózis, hypovolémia a keringésben

• Oka: hiányos vízfelvétel, kóros leadás ( idős betegek )• Tünet: szomjúság, tachycardia,hypotónia, zavartság• Terápia: folyadékpótlás

EC IC

EC IC

Hypotóniás dehydráció

só elvesztése

folyadék áramlás

• Hypertóniás oldat vesztése az EC térből, EC osm. csökken, IC tér kompenzál – sejt oedema, hypovolémia a keringésben, hyponatrémia

• Oka: hányás, hasmenés, diabeteses ketoacidózis, gyomor bél atónia• Tünet: zavartság, görcskészség, anuria, hypotónia, • Terápia: folyadékpótlás magas osm. oldatok

EC IC

EC IC

Izotóniás dehydráció

Folyadék és elektrolit elvesztése

• izotóniás oldat vesztése az EC térből, EC osm. nem változik, IC tér nem kompenzál

• Oka: pancreatitis, peritonitis, vérzés , trauma, • Tünet: hypovolémiás sokk tünetei• Terápia: folyadékpótlás, vér,plazma

EC IC

Hypertóniás hyperhydráció

só bevitel

folyadék áramlás

• Hypertóniás oldat túladagolása az EC térbe, EC osm. nő, IC tér kompenzál – sejt exicózis, volumen emelkedése a keringésben

• Oka: hyperosmoláris oldatok túladagolása – iatrogénia!, rossz veseműködés, fehérjedús szondatáplálás

• Tünet: keringés túlterhelés, tüdőoedema• Terápia: terápia leállítás, diuretikumok

EC IC

EC IC

Hypotóniás hyperhydráció

folyadék bevitel

folyadék áramlás

• Hypotóniás oldat túladagolása az EC térbe, EC osm. csökken, IC tér kompenzál – sejt oedema, volumen

(vízmérgezés )• Oka: hyposmoláris oldatok túladagolása – iatrogénia!, • Tünet: agyi nyomásfokozódás• Terápia: terápia leállítás, diuretikumok

EC IC

EC IC

Izotóniás hyperhydráció

folyadék és elektrolit bevitel

• izotóniás oldat túladagolása az EC térbe, EC osm. nem változik, IC tér nem kompenzál

• Oka: iatrogénia, rossz veseműködés• Tünet: oedemaképződés testszerte• Terápia: folyadékmegvonás, diuretikumok,

EC IC

Folyadékforgalom

Bevitel• Folyadék• Táplálék• Infúzió• Transzfúzió

Ürítés• Vizelet• Széklet• Drainek• Szonda – atónia• Verejtékezés• Perspiráció insensibilis:

légzéssel eltávozott folyadék ( kb: 800 ml )

Folyadékegyenleg számítása

• Bevitt folyadék és ürített folyadék különbsége• Fokozott folyadékvesztés bekalkulálása• Lélegeztetés beszámítása• Egyenleg realizálása• Következtetés levonása

Elektrolit háztartás zavarai

Nátriumháztartás zavara

Hyponatraemia:Tünetei általában a kialakulás gyorsaságától függnek• nyugtalanság, • hányinger, hányás, • gyengeség, • delirium- később reflexeltérés • generalizált görcsroham, beékelődés, halál

HypernatraemiaOkai:• hypovolaemiás: szabad vízvesztés • hypotoniás folyadékvesztés : hányás,hasmenés, bőrön át, excessiv izzadás• hypervolaemia: fokozott sóbevitel: iatrogenTünetek:• hányás,epilepsziás rohamok,• tudatzavar, metabolikus acidosis, hyperglycaemia Terápia:• acut hypernatraemia esetén nátriumsók bevitelének csökkentése, ill.

megszüntetése,• volumendeficit pótlása, a natruresis fokozása.• furosemid adásával lehet fokozni, • dialysis, haemofiltratio.• Gyakran intenzív osztályon kezelik

A káliumháztartás zavaraHypokalaemia:( ált. 2,8 mmol/l alatt)Okok:• csökkent fogyasztás/ bevitel• fokozott vesztés: gastrointestinális, renális, hormonális ok• egyéb: alkalosis, coma diabeticun reparatios szakasza, ioncserélő gyanták, fam.• parox. hypokalaemia.Tünetek:• általános,- harántcsíkolt izomzat, simaizomzat, renális, cardiovascularis (a szív systoléban áll meg).Terápia:• Káliumhiány pótlása• enyhébb esetben káliumgazdag étrend.• közepesen súlyos esetben per os• súlyos hypokalaemia iv. adagolás hígított 7,4%- os (mólos) KCl oldattal (ált első órában 20- 30 mmol, majd óránként 10 mmol. max adag: napi 240 mmol. Min. 10x és kizárólag hígítva adható.

Hyperkalaemia:Életeszélyes acut állapotot jelent.• Okok:• csökkent káliumürítés veseműködési zavarok, oligo- anuriához társuló• rossz vesefunctio mellett túlzott bevitel• fokozott szövetszétesés: trauma, égés, éhezés, malnutritio, pyogén folyamatok• metabolikus és/vagy respiratorikus acidosis• depolarizáló izombénító gyógyszerek.Tünetek:• cardiovascularis: bradycardia, arrhythmia, vérnyomásesés, kamrafibrillatio, szívmegállás• diastoléban• neurológiai izomgyengeség, paraesthesia, zavartság, ascendálo paresis (légzőizmok is!)Terápia:• sürgős: -ún káliumantagonisták nátrium, calcium bevitel • K- ionok átirányítása az intracelluláris térbe: 250 ml. 25- 40%- os glucose oldat• insulinnal (3 g. glucosera 1 E insulin)• dialysis (peritonealis, haemo-, haemofiltratio)kevésbé sürgős esetben:• alapbetegség, kiváltó ok megszüntetése, kezelése• megfelelő táplálás a catabolismus visszaszorítása érdekében.• ioncserélő gyanták (per os, clysmában)• tartós peritonealis vagy haemodialysis.

A kálciumháztartás zavaraiHypocalcaemia:Okai:• vesekárosodás,• elégtelen bevitel vagy csökkent resorptio a bélből,• - fokozott veszteség a bélen át,• - hashajtó, vizelethajtó • - nagymennyiségű citrátot tartalmazó vér transfusioja,• - acut pancreatitis,• - magnézium hiányállapotok.Tünetek:• fokozott neuromuscularis ingerlékenység, fokozott reflexek, csökkent izomerő,• carpopedalspasmus, articulatios nehézségek, az EKG- n Q-T távolság

megnyúlása,fibrillatio.Terápia:• acut esetben 10- 20 ml. 10%- os CaCl2, vagy 10- 20%- os calcium- gluconicum iv,• szedativumok adása

Hypercalcaemia

Okai:• hyperparathyreoidismus,• myeloma multiplex, csontmetastasist okozó daganatok,• hyperthyreosis,• a csontok fokozott lebontása,• D- vitamin túladagolás,• Túlzott kálcium- bevitel• dialysis túl magas kálcium- tartalmú öblítőfolyadékkal.Tünetek:• -csökkent neuromuscularis ingerlékenység, hypo-, areflexia, zavartság, hányinger,

hányás• szomjúság, bradycardia, arrhythmia.Terápia:• ritkán okoz életveszélyes állapotot, bő folyadékbevitel, diuretikumok, valamint

EDTA,• steroidok alkalmazása, veseelégtelenség esetében haemodialysis, kálcium- mentes

A magnéziumháztartás zavarai:

Hypomagnesaemia:Tünetek:• kardiális : arrhythmiák, kamrai arrhythmia, fibrillatio• hyperreflexia, fokozott görcskészség, izomgyengeség, paraesthesia, zavartság,• eszméletvesztésHypermagnesaemia:Tünetek:• hányinger, hányás, izomgyengeség, paralyticus ileus, vérnyomácsökkenés,

lethargia,• aluszékonyság, hypoventillatio, légzésbénulás, szívmegállás diastoléban.