Folyadék és vasopressor terápia,táplálás acut vesekárosodásban

Debreceni Egyetem OEC Belgyógyászati Intézet Intenzív osztály, Debrecen

Dr. Szűcs Attilaklinikai főorvos

Folyadék, vasopressor terápia és táplálás akut vesekárosodásban

XVIII. Debreceni Nephrológiai Napok2013. május 29-junius 01.

Dr. Szűcs AttilaDE OEC Belgyógyászati Intézet Intenzív osztály

Akut vesekárosodás az intenzív osztályon

• Nagyon változó adatok. Gyakorisága Európában 20-50% közé tehető• Az átlagosnál gyakoribb a sebészeti, égett és főleg a szepsisben szenvedő betegek

körében , ritkább traumát követően• Minél súlyosabb egy beteg állapota, annál inkább valószínű a vesekárosodás

kialakulása• Mortalitása 40-80% között volt, de a vesetámogató (RRT) kezelés bevezetése óta

20-30 %-al csökkent!!• Ma már az érintett betegek nagy része akut vesekárosodással és nem akut

vesekárosodás miatt hal meg!!

Akut vesekárosodás az intenzív osztályon

• Kialakulásában az intenzív osztályon a prerenális okok a leggyakoribbak• Ezek nagy része egy kiváltó okra vezethető vissza – ez pedig a vese perfúziójának

(RBF) a csökkenése. A jelenség általában a globális perctérfogat (CO) csökkenés része

• Kevésbé ismert, hogy a szöveti ödéma és emelkedett hasüri nyomás is okozhat akut vesekárosodást

• Nem elhanyagolható az intenzív osztályon alkalmazott gyógyszeres terápia kóroki szerepe sem

A folyadékterek

• Az átlagos felépítésű férfi szervezetének kb. 60%-a folyadék (a nőé 55%). A szervezet víztartalma 70kg-os férfi esetén - 42 liter.

• Intracelluláris folyadék: a testtömeg 40%, az összfolyadék 2/3-a, kb.28liter.

• Extracelluláris folyadék: a testtömeg 20%, az összfolyadék 1/3-a, kb. 14 liter:

- Intravasalis folyadék: a testtömeg 5%, kb. 3,5 liter. Ez megfelel a

plazma volumenének

- Interstitialis folyadék: a testtömeg 15%, kb. 10,5 liter

• A harmadik ún. transzcellularis folyadék: a testtömeg 1,5- 2,5%. Mennyisége csekély, a szecernált mennyiségek visszaszívódnak ( belső folyadékforgalom). Kóros körülmények között (gyulladás, ileus, ascites) a mennyiségük nagy mértékben nő és a folyadék terápiás tervben figyelembe kell venni.

Napi folyadékforgalom

• Bevitel: felvett folyadék - 1500ml

táplálék - 800ml

oxidációs víz - 300ml

összesen kb. 2600 ml

• Ürítés: vizelet - 1300-1500ml

széklet - 300ml

perspiratio insensibilis - 800ml

összesen kb. 2600ml

• Izzadás (NaCl+víz) : 200 ml – 500 ml (akár 1l is)• Egyéb: gyomornedv-2l, pancreasnedv-1l, máj-epe-1l, bélnedv- 3l, nyál-1l

Napi folyadékszükséglet

• Számos egyenlettel kiszámítható:- Napi veszteség + 800 ml, de a már meglévő hiányt is pótolni kell!- 30 ml/tskg/die- 100ml/tskg a testtömeg első 10 kg-jáig, 50ml/tskg a következő 10 kg-ig, majd

20ml/kg minden további tskg-nak megfelelően (70 kg esetén=2500ml)

• A bevitt folyadéknak a „perspiratio insensibilis” pótlására bizonyos mennyiségű „szabad vizet” is tartalmaznia kell

• Figyelembe kell venni a rendkívüli veszteségeket vagy ellenkezőleg, a cardiopulmonális vagy veseelégtelenséget

• A folyadék:kalória arányba állítása -1:1

• Mindig napi infúziós-folyadék tervet, folyadékegyenleget kell készíteni!

__________________________________________________

____

___________

____________________________________________________________________________________________________________________

Krisztalloidok

1. Izotóniás elektrolitoldatok: Ringer, Ringer lactat, 0,9% NaCl (300 mosmol/kgH2O)

2. Balanszírozott krisztalloidok:IsolyteR, RingerfundinR

Összetételük a plazma összetételének és ozmolaritásának megfelel, Na+ és Cl- tartalma

csökkent, pH-ja 7,4.

Krisztalloidokból a beadás után 30 perccel a beadott mennyiségnek kb. 1/4-e - 1/3-a, 2 óra után pedig alig 20%-a marad az intravascularis térben, míg a többi az interstitiális térbe kerül át!

Amennyiben tisztán krisztalloidokkal próbálnánk pótolni a hiányzó volument, úgy a hiányzó folyadék 3-4szeresét kellene infundálni!

Elektrolitmentes szénhidrátoldatok (nem krisztalloid): vízben oldott glucose (IsodexR, 5% Glucose):

A víz biológiai membránokon való szabad vándorlása következtében beadásukat követően 30

perccel az infundált mennyiség 1/12-ed része marad intravasalisan.

Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer,s Acetate in Severe Sepsis (6S) Trial

N ENGL J MED 367;2 NEJM.ORG July 12,2012

• TetraspanR (6% HES130/0.42) versus Sterofundin ISOR (Ringer acetat) B. Braun

• Norvégia, Dánia, Finnország és Izland 26 intenzív osztálya• 798 beválogatott beteg: 398 a HEK és 400 a Ringer acetat csoportban• Az elsődleges végpont a 90 napos mortalitás: 51% (202 beteg) a HEK csoportban

és 43% (173 beteg) a Ringer acetat csoportban ( relative risk, 1,17; ) 95%CI, 1.01 to 1.36, P=0,03). A mortalitási mutatók a 20. nap után váltak szét.

• Több másodlagos végpont közül kiemelendő: a HEK csoportban significansan több vesepótló kezelés vált szükségessé ( 22% vs. 16%, P=0.04), több volt a súlyos vérzés is ( 10% vs.6%, P=0.09).

• A vesepótló kezelés szükségessége a teljes beteganyagban szignifikáns 90. napos mortalitás emelkedéssel járt (61% vs.44%, P≤0.001)!

CHEST TRIAL

_________________________________________________________________

____________

HEK

• 1g HEK 15-20 ml vizet képes megkötni• 6%-os oldat volumennövelő hatása 100% 3-6 órás hatástartammal, 10%-os

oldaté 140% 3 órás hatástartammal• Maximális dózis : 50 ml/tskg/nap

• Veseelégtelenségben nem javasolt, nem is dializálható!?

• Több 2012-ben befejeződött tanulmány ( Crystmas study, Crystal study, BaSES vizsgálat) a HEK vesekárosító hatását nem igazolta!

Humán Albumin

• Stabilizálószerként 0,08 mmol/g fehérje nátriumkaprilátot és 0,08 mmol/g fehérje N-acetil-DL-triptofánt tartalmaz, Na-ion tartalma 145mmol/l, K-ion tartalma max. 2 mmol/l, klorid-ion tartalma max. 130 mmol/l.

• Volumenhatás nagy, kb. 18 ml/g. • Az intravaszkuláris volumenhatás 4 órán keresztül áll fenn, ha a kapilláris

permeabilitás nem növekedett.• Az extracelluláris albumin csupán 40%-a van intravaszkulárisan, de biztosítja az

intravaszkuláris kolloid ozmotikus nyomás (KONY) 80%-át.• KONY norm. = 20-25 Hgmm.

• Csak a májban képződik, 0,2g/tskg/24 óra ütemben (9-12g/nap). Féléletideje kb. 18 nap.

• Kritikus esetben az Albumin oldat alkalmazásának nincs mennyiségi korlátja!

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________

___________________________________

Vasopresszorok

• Noradrenalin: vasoconstrictio által (alfa hatás) növeli a MAP-t, csak minimális hatással van a szívfrekvenciára és a stroke volumenre.

• Dopamin: elsődlegesen a szívfrekvencia és a stroke volumen emelése ( béta hatás) által növeli MAP-t.

• Epinephrin: ártalmas hatása van a splanchnikus keringésre, a sceletális izmok béta 2-adrenerg receptorainak stimulálása által növeli az aerob lactat termelést.

• A vasopressin koncentráció a septikus shock korai stádiumában emelkedik, majd csökken az elkövetkező 24-48 órában. A hypotensió relatív vasopressin hiányra utalhat!

• VASST study• TERLIVAP study• CATS study• CAT study• SOAP II Investigators

Monitorozás

• Az extracellularis (EC) térrel van kapcsolatunk:

felvett – ürített folyadék

vizelet koncentrációja, mennyisége

keringés: RR, pulzus, CVP, GEDI, ITBI,PPV,SVV

laboratóriumi vizsgálatok: Htk, CN, Crea, fehérje

• Az intracellularis (IC) tér megítélése nehezebb:

bőrturgor, nyelvszárazság

vvt-k térfogata

szubjektív panaszok: szomjúság, szájszárazság

• Kevert/centrális vénás vér oxigén saturatiója(ScvO2)

• Cave: klinikum és folyadékegyenleg!

___________________________________________________

______________

______________________

____________________

Mesterséges táplálás vesekárosodásban I.

• A táplálás feladata AVK esetén a kalóriaszükséglet fedezésén túl a fokozott fehérjelebontás csökkentése és a szervezet fehérjeállományának megőrzése. Ezt a célt lehetőleg az azotaemia fokozódása nélkül kell elérni.

• Folyadékegyensúlyra kell törekedni azaz a bevitel nem haladhatja meg a kiadást, a veszteséget. Az oxidációs vizet is figyelembe kell venni (300ml)!

• A korszerű „ szervpótló” eljárások esetén ezek a szigorú mennyiségi korlátok némileg lazíthatóak.

• Az enterális táplálási út preferálandó, de a szondatáplálás időnként a hányinger, hányás, esetleg paralytikus ileus miatt nehezen kivitelezhető.

Mesterséges táplálás vesekárosodásban II.

• A napi kalóriaszükséglet 20-30 kcal/tskg., melyet glükózzal és zsírral kell fedezni mindaddig, amíg a plazma triglicerid szintje kevesebb 3mmol/l-nél.

• Kizárólag a nyolc esszenciális aminosavat tartalmazó ún „vese-oldat” alkalmazása helytelen, mert bebizonyosodott, hogy AVK esetén egy sor, egyébként nem esszenciális amonisav, mint pl. a hisztidin, az arginin, a szerin, a glicin és a tirozin esszenciálissá válik.

• Optimális eljárás a „vese-oldat” és a szokványos amonisavoldat 1:1 arányú adagolása. Ha a szervpótló kezelések folyamatosak 1,5g/tskg/nap standard aminosavoldat adandó.

• 6 órás HD kezelés alkalmával 10 gr., folyamatos arteriovenosus hemofiltratio egy napja alatt pedig 5 gr. aminosav megy veszendőbe.

__________________________________________________

Záró gondolatok

• Az akut vesekárosodás az intenzív osztályon gyakori kórállapot• Kezelése komplex, amely magába foglalja a szervpótló kezelés mellett a korrekt

folyadék és vasopressor terápiát illetve a megfelelő mesterséges táplálást is• A fehérje kalória malnutritio az akut vesekárosodásban szenvedő betegek kórházi

mortalitásának független prediktora• A kezelést a nagy nemzetközi és hazai irányelvekre kell alapozni, de az adott

betegre individualizálni

• „Psysiology based – evidence supported volumentherapy” (Matthias Jacob ESA, 2012, München)

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!