folkehelseinstituttets smitteverndager 6. og 7. juni 2007
DESCRIPTION
Folkehelseinstituttets smitteverndager 6. og 7. juni 2007. HPV-vaksine Elise Klouman, Overlege dr. med. Avdeling for infeksjonsovervåking. Folkehelseinstituttets gruppe for vurdering av HPV vaksinene. En bredt sammensatt gruppe har jobbet i vel et år - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Folkehelseinstituttets smitteverndager 6. og 7. juni 2007
HPV-vaksine
Elise Klouman, Overlege dr. med.
Avdeling for infeksjonsovervåking
Folkehelseinstituttets gruppe for vurdering av HPV vaksinene
• En bredt sammensatt gruppe har jobbet i vel et år
• Kunnskapssenteret for helsetjenesten har bedømt – vaksinenes dokumenterte effekt
– en kostnadnytte analyse.
Folkehelseinstituttet avga samlet innstilling til HOD 12.4, basert på disse rapportene.
http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=MainLeft_5565&MainArea_5661=5565:0:15,1223:1:0:0:::0:0&MainLeft_5565=5544:64511::1:5569:4:::0:0
Oppfølging av rapporten
• Publisert 3 store studier i NEJM etter at vi avga innstilling.
• Gjennom hele arbeidsperioden og etter at vi avga innstilling vært debatt i Dagbladet og VG om gruppemedlemmenes habilitet.
• Helseministeren har bedt FHI vurdere om de nye artiklene bringer noe nytt og har annonsert offentlig høring om dette den 13.6.07.
Innhold
• HPV infeksjon
• Cervix cancer
• Screeningprogram for cervix cancer• HPV-vaksinen
– Virkninger– Bivirkninger
• Anbefalinger
HPV infeksjon
• Kan ramme alle seksuelt aktive
• Ca 70% livstidssjanse for å bli smittet
• HPV blir overført ved tett seksuell kontakt, fullt samleie er ikke nødvendig for smitte
• Risiko starter ved første seksuelle aktivitet.
0 20 40 60 80 100
6.7
2.9
2.6
2.3
2.2
1.4
1.3
1.2
1.0
0.7
0.6
0.5
0.3
1.2
4.4
16+18+45+31+33+52+58+35+59+56+51
+39+68
+73+82
+Other+X
Proportion of cancers associated with HPV types
70.7%
0 til 1 år 0 til 5 år Opp til 20 år
InitialHPV
Infektion
PersisterandeInfektion
CIN 2/3
Cervix Cancer
CIN 1
Leget HPV Infektion
Humant papillomvirus og kreft
• Livmorhalskreft nest vanligste krefttype hos kvinner; plateepitel- og adenocarcinom
• Persisterende HPV infeksjon er en nødvendig, men ikke tiltrekkelig årsak til cervix cancer.
• En rekke genotyper av HPV.
• Type 16 og 18 er årsaksfaktor til ca 70% av krefttilfellene i vår del av verden. I Norge 70-78%
• Type 31 og 45 er årsaksfaktor til ca 10%
Livmorhalskreft i Norge
• 250-300 tilfeller i året
- 292 i 2005
• Ca. 100 dødsfall i året. Fallende forekomst
- 82 i 2004
• Fra 1995 cancer screening program i Norge
Kofaktorer for cervix cancer
• Røyking
• P-piller
• Hiv-infeksjon
• Mange barnefødsler
• Mulige kofaktor:- Herpes Simplex Virus type 2 - klamydia - immunsuppresjon - visse ernæringsfaktorer
Aldersjustert insidensrate av livmorhalskreft i Norge
Aldersjustert dødelighet på grunn av livmorhalskreft i Norge
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1955-59
1960-64
1965-69
1970-74
1975-79
1980-84
1985-89
1990-94
1995-99
2000-04
tidsperioder
ald
ersj
ust
ert
mo
rtal
itat
srat
e
Antall døde/år
126
146 146
131125
115134 134
126119
97 98 99
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
Antall celleprøver tatt fra livmorhalsen i Norge 1992-2004.
Celleprøver som krever oppfølging
• Ny cytologi og HPV test: 26 500 (6 %)
• Kolposkopi og biopsi: 6300 (1,4 %)
• Konisering: ca 3000 per år
-assosiert med betydelig økt risiko av for tidlig fødsel i etterfølgende
graviditet
Organisert screening har ført til:
• Klart fall i insidens av plateepitelkarsinomer og dødelighet (25-69 år)
• Høyere dekningsgrad (80 % 25-69 år)
• Færre årlige prøver (mindre kostnader)
• NB! Over 50% av krefttilfellene forekommer i den gruppen som ikke møter til screening
HPV vaksine
• To vaksiner mot HPV16 og 18 er utviklet
• En vaksine dekker HPV 6 og 11 som gir kjønnsvorter
• Mercks vaksine ”Gardasil” – godkjent av FDA i USA sommeren 2006 – EU i oktober og i Norge i november 2006.
• GSK”Cervarix” – har søkt om ”EU” godkjenning – planlegger FDA søknad i etterkant av denne
godkjenningen.
HPV vaksineMolekylærbiologisk fremstilling
• DNA sekvensen som koder for de type-spesifikke kappeproteinene er ”klippet ut” av virusgenomet
• Overført til sopp eller insektscellekulturer
• Cellene produserer kappeproteinet
• Kappeproteinene festes på ”Virus like particles” ved molekylærbiologisk teknikk
• De to firmaene har forskjellig adjuvans.
Vaksinens virkninger: effektmål
• Immunrespons
• HPV infeksjon: akutt, forbigående eller vedvarende
• Lavgradige celleforandringer i cytologisk prøve
• Forstadier til kreft: CIN 2/3, etc.
• Kreft i livmorhals og ytre kjønnsorganer hos kvinner
• Bivirkninger og uønskede hendelser.
Dilemmaer
• Immunrespons og sikkerhet er undersøkt hos barn 9-5 år
• Vaksinens virkninger må prøves ut i en annen aldersgruppe enn den som vaksineres
• Behovet for boosterdoser er uavklart
• Surrogatendepunkter er akseptert, dvs. forstadier til kreft
Vaksinenes virkning
• Ikke inkludert endepunkter som cancer eller død. Krever lengre tid, større studier, etisk uakseptabelt.
• Virkning på ”harde” endepunkter er ikke bevist, men plausibelt når vaksinene virker på forstadiene til kreft.
• Virkning på annen HPV-assosiert cancer? (Penis, anus, svelg)
Vaksinens virkninger
• Begge har vist svært god immunrespons og svært god effekt
• Forebygger infeksjoner -Vedvarende infeksjon 95-100%
• Reduserer forstadiene til livmorhalskreft- CIN 2/3 98-100%
Ca 10-20% av slike celleforandringer utvikler seg til livmorhalskreft
Bivirkninger
• Begge vaksinene har bivirkninger på placebo nivå, hyppige, milde og forbigående
• Lokale bivirkninger svært vanlige: smerte, hevelse og irritasjon på injeksjonsstedet. Ca. 80-95%.
• Systemiske bivirkninger: feber, hodepine, generell uvelfølelse. Ca 1/3 til 85%.
• Alvorlige vaksinereaksjoner ikke påvist. Slike kan opptre så sjelden som 1/100 000. Dette kan stort sett bare oppdages etter at vaksinen er tatt i bruk. 2 mill doser gitt i USA
Profylaktiske vaksiner
• Ideelt sett bør vaksinen gis før seksuell debut
• Skal gis 3 ganger over ca. 1 halvt år. (0,1, 6 mndr.)
• Terapeutisk effekt er ikke vist
• Neppe skadelig, men dyrt og unødvendig å gi etter HPV infeksjon.
• Kan fortsatt dekke opp for én type, f,eks. type 18, hvis man er infisert med type 16.
Legemiddelverkets godkjenning i Norge
• ”Gardasil er en vaksine som skal forhindre høygradig intraepitelial neoplasi, (CIN 2/3), cervixcancer, høygradig vulvadysplastiske lesjoner (VIN 2/3) og kjønnsvorter (condyloma acuminata) som har årsaksssammenheng med humant papillomavirus (HPV) av typene 6, 11. 16 og 18. Indikasjonen er basert på effekt av Gardasil hos
• voksne kvinner fra 16 til 26 år og • påvist immunogenisitet hos 9 til 15 år gamle barn og
ungdom. • Beskyttelseseffekt er ikke undersøkt hos menn.
Bruken av Gardasil skal følge offentlige anbefalinger.”
Anbefalinger
• HPV-vaksinen bør innføres i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet for jenter i 11-12 års alder
• Jenter i aldersgruppen 12 til 16 år bør tilbys vaksine (”innhentingsvaksinasjon”), samtidig med at det startes et fast vaksinasjonsprogram for 11-12 års gamle jenter.
• Det foreligger ikke dokumentasjon som kan underbygge anbefaling av generell vaksinasjon av gutter på det nåværende tidspunkt.
Anbefalinger
• Vaksinasjon etter seksuell debut hos kvinner i aldersgruppen 16-26 år kan gis på individuell indikasjon. Dette kan best avklares i samtale mellom den enkelte kvinne og hennes lege.
• Vaksine til gutter i alderen 9-15 år kan gis på individuell indikasjon etter legens vurdering. Gutter med homofil legning vil ha særlig nytte av å bli vaksinert.
Anbefalinger
• HPV- vaksinen dekker ikke alle genotypene som kan forårsake livmorhalskreft.
• Enhver kvinne i alderen 25-69 år, uansett vaksinasjonsstatus, anbefales fortsatt å delta i Massseundersøkelsen mot livmorhalskreft.
• Egnede HPV-tester for å avklare indikasjon for HPV-vaksine finnes ikke. HPV testing før vaksinasjon har derfor ingen hensikt og frarådes.
Anbefalinger
• Endring i forekomst av de ulike HPV-genotypene vil trolig være den effekt av et vaksinasjons-program som kan registreres først. Studier for å kartlegge HPV forekomst hos seksuelt aktive unge kvinner og menn i Norge anbefales.
For å kunne kartlegge virkningen av HPV- vaksinen på befolkningsnivå, er det av avgjørende betydning at det blir rapporteringsplikt for HPV- vaksine til det nasjonale vaksinasjonsregisteret, SYSVAK.
Anbefalinger
• Effekten av HPV- vaksinen må følges nøye for å kartlegge- langtidsvirkning av vaksinen på individnivå med hensyn til varighet av beskyttelse- eventuelle bivirkninger av vaksinen som ikke er oppdaget gjennom utprøvingene - forekomsten av HPV- assosiert cancer både hos vaksinerte og i befolkningen for øvrig, både blant kvinner og menn,- hvorvidt forekomsten av andre kreftfremkallende HPV- genotyper, som ikke dekkes av vaksinen, øker i befolkningen (”replacement”).
Anbefalinger
• Vaksinen dekker bare de vanligste HPV-genotypene og beskytter ikke mot andre kjønnssykdommer. Behovet for å bruke kondom for å beskytte seg mot andre seksuelt overførbare infeksjoner er like stort som før.
• De aktuelle fagmiljøene oppfordres til å lage kliniske retningslinjer for individuell vaksinering med tanke på rådgivning til allmennpraktikere, gynekologer, dermatovenereologer og pediatere.
Oppsummering
• Har fulgt Legemiddelverkets anbefalinger som har godkjent vaksinen for
- Kvinner 16-26 år- Barn og ungdom begge kjønn 9-15 år
• Lagt vekt på at vaksinen har vist effekt mot forstadier til kreft
• God sikkerhetsprofil
• Gjennom vaksinasjonsprogram som dekker 95% vil mange av de 20% som faller utenfor screening programmet bli dekket. Dvs. minske ulikhet i helse.