fogorvosi szemle 2014/1

FOGORVOSI SZEMLEStomatologia Hungarica

A MAGYAR FOGORVOSOK EGYESLETNEK HIVATALOS KZLNYEAlaptotta: Dr. Krmczi Zoltn 1908-ban

107. vfolyam 1. sz. 2014. mrcius

Fszerkeszt:

Dr. FejrDy PlSzerkeszt:

Dr. Hermann Pter

A szerkesztbizottsg tagjai:Dr. BaraBs jzseF, Dr. Bnczy joln, Dr. DoB nagy csaBa, Dr. Divinyi tams,

Dr. Fazekas anDrs, Dr. Fazekas rPD, Dr. FBin tiBor, Dr. gera istvn, Dr. HegeDs csaBa, Dr. kan mikls,

Dr. kocsis s. gBor, Dr. mari alBert , Dr. mrton ilDik, Dr. nagy gBor,

Dr. nagy katalin, Dr. nyrasDy iDa, Dr. orosz miHly, Dr. PiFFk jzseF, Dr. scHiFF tams, Dr. sculean anton,

Dr. sPielman anDrew, Dr. suBa zsuzsanna, Dr. szaB gyula, Dr. tarjn ilDik, Dr. varga gBor,

Dr. vg Pter, Dr. zelles tivaDar

Szerkesztsg:

1088 Budapest, Szentkirlyi u. 47.Fogptlstani Klinika

Tel./fax: 317-1094

Kiadja: a magyar Fogorvosok egyesleteMegrendelhet a Magyar Fogorvosok Egyeslete Titkrsgn

(1088 Budapest, Szentkirlyi u. 47.)

Elfizethet tovbb tutalssal a Magyar Fogorvosok Egyeslete 11708001-20025782 sz. bankszmljra is.

Terjesztssel kapcsolatos informci, reklamci: tel.: 317-1622, fax/tel.: 317-1094

Klfldiek szmra megrendelhet a terjesztknl: a Magyar Posta Rt. Levl- s Hrlapzletgi Igazgatsgnl

(1846 Budapest, Pf. 863), a Hrlapelfizetsi Irodkban (HELR) (Budapest, VIII., Orczy tr 1.; levlcm: 1900 Budapest)

s vidken a postahivatalokban. Elfizethet tovbb tutalssal a Magyar Posta Rt. Levl- s Hrlapzletgi Igazgatsg

119911011-02102799 sz. bankszmljra is. Terjesztssel kapcsolatos informci, reklamci klfldi elfizetk szmra tel.: 06-80-444-444,

270-227, fax: 270-4894;

Index: 25 292HU-ISSN 0015-5314

Nyomta az Argumentum Kiad Nyomdazeme

TARTALOM

magyar orvostrtnelmi trsasg: Meghv a Fogszattrtneti Trsasg alakul lsre 2

Dr. Bukovinszky katalin, Dr. molnr lilla, Bak Jzsef, szalki Melinda, dr. Hegeds CsaBa Folykony kompozitok s tltetlen kompozit gyanta polimerizcis zsugorodsnak sszehasonlt vizsglata 3

dr. PterCsk anita, dr. radiCs tnde, dr. Hegeds CsaBa Az yttriummal stabilizlt cirknium-dioxid csapos fogptlsok alkalmazsnak elnyei s htrnyai a klinikumban 9

Nekrolg. Dr. Kalocsai Katalin. 19682013 (Dr. Margitay-Becht anDrs) 14

Dr. szatmri Pter, Dr. gera istvn Lokalizlt parodontlis csontdefektusok regeneratv kezelse zomnc mtrix proteinnel (Emdogain) (Esetsorozat) 15

Dr. Demeter anDrea, Dr. BogDn snDor, Dr. ttH zsuzsanna, Dr. nemes jlia Trauma kvetkeztben kialakult, tbb fogra kiterjed, radikulris ciszta komplex (endodonciai s szjsebszeti) elltsa (Esetismertets) 29

Beszmol a 21. Arc-, llcsont- s Szjsebszeti Vilgkongresszusrl (Dr. vuity Drzsen) 34

tmutat a Fogorvosi Szemle szerzi szmra 36

Beszmol a Magyar Arc-, llcsont- s Szjsebszeti Trsasg (MASZT) XVII. Nemzeti Kongresszusrl (Dr. joB-Fancsaly rPD) 39

FOGORVOSI SZEMLE n 1107. vf. 1. sz. 2014. 1 .

Magyar OrvOstrtnelMi trsasgElnk: ProF. Dr. stonyi PterFtitkr: Dr. kaPronczay krolyAlelnkk: Dr. Forrai juDit, Dr. gazDa istvn,

Dr. magyar lszl anDrsTitkr: varga BeneDek

http://mot.tudomanytortenet.hu

MEGHV

A Magyar Orvostrtnelmi Trsasg nt, mint j tagot, meghvja a

Fogszattrtneti Trsasg alakul lsre

Az ls helye: Semmelweis Egyetem NET Johan Bla konferenciaterme(1089 Budapest, Nagyvrad tr 4. 21. emelet)

Az ls kezdete: 2014. februr 12., szerda, 13 ra

PROGRAM

Tisztsgviselk vlasztsa

A trsasgi let kezdetnek megbeszlse

Programunkra minden rdekldt tisztelettel vrunk.

A Trsasghoz brmikor lehet csatlakozni.

ProF. Dr. stonyi Pter elnkProF. Dr. kaPronczay kroly ftitkr

ProF. Dr. Forrai juDit az tlet meglmodja

Rszvteli szndkt, krem, ezen a cmen jelezze: [email protected]

FOGORVOSI SZEMLE n 107. vf. 1. sz. 2014. 38.

Bevezets

A fogszatban szles krben alkalmazott kompozitok tbbfle alak- s trfogatvltozst szenvednek mind a t- ms technikai kivitelezse alatt, mind a szjban jellemz nedves mili hatsaknt. Ma a tmanyag polimerizcija sorn jelentkez zsugorods az egyik legintenzvebben kutatott problma, melynek megoldsa kihvst jelent a cgek fejleszt mrnkei szmra is [4,17,18]. A po-li merizcis zsugorods sorn a kompozit gyantjt alkot monomerek, mikzben polimerr formldnak, ko-valens ktsnyi tvolsgra kerlnek egymstl, ezltal kisebb trfogatot hoznak ltre a polimerizci eltti tr-fogathoz kpest. Ez a nem kvnt mellkhats nem k-vnt kvetkezmnyekkel jr. A zsugorodsbl szr maz hz er az reg faln keresztl hat a krnyez fog sz-vetekre, ezltal a foganyag hajlst, berepedst, vagy trst is okozhatja [7]. Az adhezv tmstechniknak ksznheten a ragasztanyag is tveszi, kzvetti a po-limerizcis zsugorodsbl szrmaz ert. Amennyiben ez az er meghaladja az adhzis erket, a tmanyag, ragaszt, fogszvet hatrfelletek kztt rs keletkezik, mely posztoperatv rzkenysghez, hosszabb tvon szekunder kriesz hez vezet. Nhny esetben a zsugo-rods ereje nem okoz szli zrdsi problmt, viszont

a tmanyagban koncentrldva a tmsben mikro re-pedsek keletkezshez vezet [10].

A polimerizcis zsugorodsbl szrmaz hzer a kavits falain stresszt generl, melynek mrtke sz-mos faktortl fgg: a tmanyag s a fog anyagainak rugalmassgi modulustl (complience/kompenzcis kpessg), a tmanyagban lv tltanyag/anorga ni-kus komponens mennyisgtl, tpustl (opacitstl), az talakult monomer arnytl (konverzi), a tms formai adottsgaitl (C faktor) [9]. A C faktor egy olyan arnyszm, mely a tms ragasztott s szabad felsz-neinek hnyadosaknt adhat meg. Minl nagyobb az rtke, annl nagyobb stressz generldhat az regben. Egy I. osztly reg esetben a C = 5, mg III. osztly regnl C = 2 [10].

A polimerizcis zsugorods s zsugorodsi stressz cskkentsre lteznek technikk, melyeket a tms k-sztse sorn alkalmazhatunk. Ezeknek a lnyege, hogy minl kisebb mennyisg anyagot helyezznk az regbe egyszerre. Trekedjnk alacsony C rtk regek pre-parlsra. A behelyezett rtegek a lehet legkevsb kssk ssze az reg egymssal szemben elhelyezked oldalfalait [10]. Az anyagok megvlaszt sval is mr-skelhetjk a zsugorods kellemetlen ha t sait [6, 14]. A folykony kompozitok j pldi ennek a lehetsgnek.

Debreceni Egyetem Orvos s Egszsgtudomnyi Centrum Fogorvostudomnyi Kar, Fogptlstani s Bioanyagtani Tanszk

Folykony kompozitok s tltetlen kompozit gyanta polimerizcis zsugorodsnak sszehasonlt vizsglata

DR. BUKOVINSZKY KATALIN, DR. MOLNR LILLA, BAK JZSEF, SZALKI MELINDA, DR. HEGEDS CSABA

A fogszati kompozitok polimerizcis zsugorodsnak minimalizlsa s az ebbl szrmaz zsugorodsi stressz csk-kentse a tudomny s a gyrtk rdekldsnek kzppontjban ll. Tbb tnyez bonyolult egymsra hatsa befo-lysolja a kapott rtkeket, ezek kzl fontosabb jelentsggel a konverzi s a hajltsi szilrdsg rendelkezik. A vizsglat clja, hogy hrom folykony kompozit (Charisma Opal Flow, SDR, Filtek Ultimate) zsugorodsi tulajdonsgait (zsugorods, zsugorodsi stressz, rugalmassgi modulus s konverzi mrtke) hasonltsk ssze a szerzk egy tltanyag nlkli kompozit gyanta tulajdonsgaival. A vizsglatok sorn hrompontos hajltsi szilrdsgot, a konver-zit Furrier Infravrs Spektrofotometrival, a zsugorodsi stresszt Bonded disc technikval s az tlagzsugorodst Archimedes-elvt hasznlva specilis analitikai mrlegen mrtk. Eredmnyeik szerint a kompozit gyanta rendelke-zik a legnagyobb polimerizcis zsugorods (8,26%) s ~stressz (0,8 MPa), valamint konverzis (38%) rtkkel s a legkisebb rugalmassgi modulussal (3047,02 MPa). Az ltaluk mrt rtkek egybehangzak voltak a szakirodalmi adatokkal. A tltanyag hinyban nvekszik a gyanta zsugorodsi hajlama, nvekszik a zsugorodsi stressz-rtke, azonban nagyobb rugalmassgot (alacsony modulus-rtket) mrhetnk. Az egyes kompozitok kztti klnbsgek tisz-tzsra tovbbi vizsglatokat terveznek.

Kulcsszavak: polimerizcis zsugorods, zsugorodsi stressz, folykony kompozit, kompozit gyanta, rugalmassgi modulus

rkezett: 2012. oktber 08. Elfogadva: 2013. oktber 24.

107. vf. 1. sz. 2014.FOGORVOSI SZEMLE n4

Konverzi, talakult monomer-arny mrseA mrst infravrs spektrofotomterrel vgeztk (Ni-co let, 6700 FT-IR, Thermo Scientific, USA), csk ken tett visszaverds gymntablakon keresztl, KBr optikai fnyosztval/szrvel, MCT (Mercury, Cad mium, Tel lurid) detektorral. 1637 cm-1, 1610 cm-1 hul lm szmoknl vizsgltuk a polimerizci (60s) eltti s utni abszorpcis spektrumokat. A polimerizcit fny klyh ban Den ta color XS (Heraeus Kulzer, Germany) v geztk. A spekt ro-fotomter mintnknt 16 mrst vg zett. A kritikus hul-lmszmoknl regisztrlt abszor ban cia-rtkeket az albbi kpletbe helyettestve szmoltuk ki az talakult mono-merek arnyt.

A kpletben az Abszorbancia polim. alifs s Ab szor ban -cia polim. aroms az abszorbcis spektrumok megfelel sor rendben 1610 cm-1 s 1637 cm-1 hullmszmainl a po limerizci utn mrt abszorbancia-rtkeit jellik. Az Abszorbancia alifs, Abszorbancia aroms hasonlan az elz logikhoz, de a polimerizci eltti abszorbancia- rtkeknek felelnek meg.

Zsugorods

A zsugorods mrsre, srsg mrsre is alkalmas analitikai mrleget hasznltunk (ADAM PW 254, Adam Equipment Companiy, UK). A vizsglat sorn anya-gonknt 15 mrst vgeztnk. Megmrtk az anyag t-megt polimerizci eltt szraz krlmnyek kztt. Ez utn 23 oC-os desztilllt vzben a mrleg speci-lis felttje segtsgvel mrtk az anyag srsgt. Ezt kveten polimerizcis klyhban (Dentacolor XS, Her aeus Kulzer, Germany) 90 msodperces polimeri-zcit kveten (a klyhn a legrvidebb bellthat id 90 msodperc volt) jra vizsgltuk a srsget. A le-

Ezek az anyagok alacsonyabb tltanyag tartalmak, gy a gyanta rugalmassga jobban rvnyesl bennk. Ezltal kompenzlhatjk az bred stresszt a tms-ben, stressz-elnyel rtegknt vkonyan a tms aljn fejthetik ki hatsukat, br ennek megtlsben a szak-irodalom nem egysges [3, 15]. A polimerizcis stra-tgik helyes alkalmazsa is segthet jobb minsg tmsek ksztsben. A nagy intenzits fnyforrsok helyett alacsonyabb intenzits lmpk hasznlata ajnl-hat, illetve a fny inten zitsnak idbeli vltoztatsval soft start polimerizcis technikval rhetnk el jobb eredmnyt [10].

Intenzven kutatott tma a polimerizcis zsugorods kompenzcija a kompozitok higroszkpos expanzij-val. A tmsek utlagos vzfelvtele, azonban nemcsak elnykkel, hanem szmos htrnnyal is jrhat (gyengbb mechanikai tulajdonsgok, elsznezds, degradci, toxikus hatsok) [8].

Termszetesen a cgek kutatsi eredmnyeinek k-sznheten, egyre tkletesebb anyagokat hasznlha-tunk. Sok fejleszts clozza egyb tulajdonsgok tkle-testse mellett a zsugorods cskkentst, gy jelenhettek meg a piacon a nanokompozitok, illetve a gyanta, mtrix fejlesztsnek ksznheten szabadalmaztatott ha-tkony, gynevezett modultor anyagokat tartalmaz tmanyagok.

Vizsglatunk clja, hogy hrom folykony kompozit zsugorodsi tulajdonsgait (zsugorods, zsugorodsi stressz, rugalmassgi modulus s konverzi mrtke) hasonltsuk ssze egy tltanyag nlkli kompozit gyanta tulajdonsgaival.

Anyag s mdszer

Mrseink sorn hrom kompozitot s egy tltanyag nlkli gyantt vizsgltunk. Az anyagokat s a legfon-tosabb tulajdonsgaikat az albbi tblzatban foglaltuk ssze (I. tblzat).

I. tblzat

Gyrt Tltanyag-tpusa (a gyrt adatai)Tltanyag arnya / mrete

(a gyrt adatai)Gyanta sszettele (a gyrtk adatai)

Tltetlen kompozit gyanta S und C Bisz-GMA, TEGDMA

Charisma Opal Flow

Heraeus Kulzer

Ba-Al-F szilikt YbF3 SiO2

65 tmeg%, 41 trfogat% / 0,02-5m

UDMA, EBADMAetoxillt-bisz-fenol- DMA

SDR Dentsply DeTreyBa-Al-F-B, Sr-Al-F-B

szilikt veg65 tmeg%,

44 trfogat% / 4,2mmdostott UDMA,

EBPADMA, TEGDMA

Filtek Ultimate 3M ESPE YbF3 veg, szilikt veg, cirknium

65 tmeg%, 46 trfogat% / 0,1-5m,

20-75m, (4-11m cirknium szemcsk)

Bisz-GMA, TEGDMA, Prokrylt

107. vf. 1. sz. 2014.FOGORVOSI SZEMLE n 5

rizltuk, ezt kveten, hasonlan ms szerzk ltal is alkalmazott trolsi krlmnyeknek megfelelen, 24 rn t szobahmrsklet helyen troltuk. Kzvetlenl a m-rs eltt a prbatestek pontos szlessgt s vastag-sgt mikromter segtsgvel hrom ponton lemrtk, majd szmtani kzprtket szmoltunk. A mrs so-rn az altmasztsi pontok tvols ga, azaz a tmasz-kz hossza 20 mm, a keresztfej sebessge 1mm/perc, az elterhels pedig 0,2 N volt.

Eredmnyek

A konverzi-mrs sorn a gyantban tallhat mono-merek talakulsi arnya 38%, ezt kvette a Filtek Ulti-mate 35%, majd az SDR 32% s vgl a Charisma Opal Flow 16%. (II. tblzat, 2. bra)

mrt srsg s tmeg rtkek segtsgvel az albbi kplet felhasznlsval trfogatvltozst szmoltunk, ahol Vpolim.e a polimerizci eltti, Vpolim.u polimerizci utni trfogatot jell.

Zsugorodsi stressz

A mrseket Instron 5544-es (Illinois Tool Works Inc., USA) berendezssel, hz zemmdban vgeztk. A berende-zshez specilis vegrudak befogsra alkalmas felt-teket alkalmaztunk. Az als vegrd fell a rudak kz bemrt anyagot, kompozit hengereket 200 msodpercen t folyamatosan (Translux EC; Kulzer, Germany) polime-rizcis lmpval vilgtottuk meg, s ekzben a kelet-kez ert regisztrltuk (1. bra). A 200 msodperces meg-vilgtst a maximlis stressz-rtkek kialakulsig eltelt id alapjn vlasztottuk. A C faktort konstans rtken C=r/2h=2 tartottuk, ahol h minta magassgt, az vegrudak kztti tvolsgot, r az vegrudak keresztmetszetnek sugart jelli. Anyagonknt 12 mrst vgeztnk, majd a maximlis er s stressz-rtkek tlagt szmoltunk.

Hajltsi szilrdsg, rugalmassgi modulus (Young Modulus) vizsglata

Hajltsi szilrdsg mrsre hrom pontos hajltsi szi lrdsgi vizsglatot vgeztnk. A prbatesteket erre a clra gyrtott teflon forma segtsgvel ksztettk. A mintk paramterei 2 mm x 2 mm x 25 mm voltak. A pr-batesteket Dentacolor XS (Heraeus Kulzer, Germany) fotopolimerizcis klyhban 90 msodpercig polime-

1. bra: A polimerizcis zsugorodst mrmszer kzponti rsze mrs kzben

II. tblzat

DC %

Gyanta 38%

SDR 32%

Charisma Opal flow 16%

Filtek Ultimate 35%

A zsugorods vizsglatakor a legnagyobb zsugoro-dsi rtket a gyanta mutatta: 8,26% (SD0,02), ezt kvettk cskken sorrendben a vizsglt kompozitok: Charisma Opal Flow 3,89% (SD0,02), Filtek Ultimate 3,37% (SD0,02), SDR 2,92%. (SD 0,01). A III. tb-lzatban, a 3. brn foglaltuk ssze a zsugorods-mrs eredmnyeit.

2. bra: A vizsglt anyagok konverzi-rtkei

III. tblzat

Zsugorods % SD +/-

Gyanta 8,26% 0,02

SDR 2,92% 0,01

Charisma Opalflow 3,89% 0,02

Filtek Ultimate A2 3,37% 0,02


A polimerizcis zsugorodsi stressz mrsi eredm-nyei szerint a legnagyobb stressz-rtkkel a gyanta rendelkezett 0,80 MPa (SD 0,07), Ezt kvettk a tm-anyagok a kvetkez sorrendben: Filtek Ultimate 0,38 MPa (SD0,03), Charisma Opal flow 0,35 MPa (SD 0,03), SDR 0,26 MPa (SD 0,02). Az eredmnyeket a IV. tb-lzat s 4. bra foglalja ssze.

V. tblzat

Young Modulus (MPa) SD +/-

Gyanta 3047,02 396,64

SDR 4643,79 749,73

Charisma Opal flow 4453,43 214,64

Filtek Ultimate 4293,74 802,85

Megbeszls

A kompozitok gyantjban tapasztalhat konverzi mr-tke a mtrix alkotelemeivel magyarzhat. Ezen bell is a Bisz-GMA s a TEGDMA arnyval s a molekulk trszerkezetvel. A szakirodalmi adatok szerint a kon-verzi fokozdsval a mtrix zsugorodsi hajla ma is emelkedik. A mtrix zsugorodsrt felelsnek els sorban a TEGDMA (trietiln-glikol-dimetakrilt) molekult tartjk, melynek oka a molekula kedvez sztereokmija, s re-latve kis molekulaslya. A bisz-GMA molekula ellen-kezleg kpes a zsugorodst befolysolni, arnynak nvelsvel a ksrletes gyantkban kimutathat volt a zsugorods mrtknek s a konverzinak a csk-kense. A nagy bisz-GMA molekula rigid aroms cso-portjnak s reaktv hidroxil csoportjnak ksznheti ezt a tulajdonsgt. A tltanyag-tartalom s a konverzi sszefggseit elemz vizsglatok azzal magyarztk a konverzi mrtknek a tltanyag-tartalom nveked-svel prhuzamos cskkenst, hogy a kis partikulumok/fillerek kz bekeld monomerek mozgsi lehetsge/szabadsga korltozottabb, a polimerr fejlds nehe-ztett [1]. Az ltalunk vgzett konverzimrs szerint a legnagyobb konverzis kpessge a tltetlen gyant-nak volt, ezt kvettk a kompozitok rtkei. Az eredm-nyek a szakirodalomban tapasztaltakkal megegyezen mutatjk a tltetlen gyanta magasabb konverzis rtkt a tlttt kompozitokhoz kpest. A kompozitok kztti k-lnbsgeket az anyagok pontos sszettelnek is me-rete nlkl nehezen lehet meghatrozni.

A kompozitok zsugorodsi tulajdonsga tbb faktor ltal befolysolt folyamat, ezek kzl az egyik legl nye-ge sebb a tltanyag mennyisge s arnya a gyan t -hoz kpest. A kutatsok szerint minl magasabb a tl -tanyag arnya/mennyisge egy kompozitban, annl

3. bra: A vizsglt anyagok polimerizcis zsugorods-rtkei

IV. tblzat

Zsugorodsi Stressz (MPa) SD +/-

Gyanta 0,80 0,07

SDR 0,26 0,02

Charisma Opal flow 0,35 0,03

Filtek Ultimate 0,38 0,03

A hajltsi szilrdsg mrskor a legnagyobb mo du lus-r- tkkel a kompozitok rendelkeztek: SDR(flow) 4643,79 MPa (SD 749,73), Charisma Opal Flow 4453,43 MPa (SD 214,61), Filtek Ultimate A2 4293,74 MPa (SD 802,85), mg a gyanta a legrugalmasabb 3047,02 MPa (SD 396,64) rtkkel (V. tblzat, 5. bra).

4. bra: A vizsglat-anyagok polimerizcis zsugorodsi stressz-rtkei

5. bra: A vizsglat anyagok rugalmassgi modulusa (Young)


kisebb a zsugorods s zsugorodsi stressz-rtke. Fontos faktor lehet a rszecskk morfolgija is. Ksr-letes kompozitokon vgzett vizsglatok azt mutatjk, hogy szfrikus formj rszecskket tartalmaz kom po-zitok zsugorodsi rtkei alacsonyabbak. Sikerlt olyan kapcsolatot is kimutatni egyes szerzknek, amely sze-rint a kisebb rszecskemret nagyobb zsugorodsi rtkekkel prosulhat. Az els vizsglatok szerint irre-gulris formj rszecskk esetn a zsugorods mrt-knek vltozsa s a rszecskemret vltozsa egye-nes arnyossgot mutat, de szfrikus rszecskk s kevert rszecske-sszettel esetn ez nem ilyen egy-rtelm [16].

A rszecske geometrit tekintve a Filtek Ultimate szf rikus rszecskket tartalmaz, mg a Charisma Opal s az SDR irregulris tltanyaggal tlttt kompozit. Vgeztek mrseket a polimerizcis zsugorods s zsu-gorodsi stressz kztti sszefggsek tisztzsra is. Ezek a mrsek azt mutatjk, hogy a zsugorodsi fo-lyamat olyan multi faktorilis folyamat, melyben a befoly-sol faktorok bonyolult korrelcit mutatnak egymssal, s az, hogy egy kompozitnak alacsony a zsugorodsi rtke, mg nem jelenti, hogy az reg faln alacsony stressz-rtket fog generlni [11]. A kapott stressz-rtkek szempontjbl a mrmszer kompenzcis kpessge is fontos faktor. Vizsglatainkat olyan berendezssel v-geztk, mely magasabb kompenzcis kpessg. Te-ht a tmanyag zsugorodsbl szrmaz hzert a berendezs rugalmassga kompenzlja, gy a mrt rtkek a vals rtkekhez kpes alacsonyabbak [13]. Az ltalunk vgzett vizsglatok, sszehasonltva a tl-tetlen gyanta zsugorodsi rtkeit a kompozitokkal, alt-masztjk a szakirodalmi adatokat. A tltanyag hiny-ban a gyanta zsugorodsi paramterei a legnagyobbak (0,80 MPa, 8,26%), a kompozitok ehhez kpest jval alacsonyabb zsugo rodsi mutatkkal rendelkeznek. A vizs-glt kompo zi tokban a tltanyag arnya majdnem azo-nos, ezrt a kzttk tapasztalhat klnbsgeket egy-szeren a tltanyag arnyval nem magyarzhatjuk. A legalacsonyabb zsugorodsi (2,92%) s zsugorodsi stressz (0,26 MPa) rtkeket az SDR esetben mrtnk. Ezeket az alacsony rtkeket a gyrt lersa alapjn az anyag elssorban a specilis modultor egysget tartalmaz szabadalmaztatott gyanta technolginak tulajdontja, amely a polimerizci folyamatban hat, az ltal, hogy a gyanta rugalmassgi modulust a po-limer kialakulsa kzben csak mrskelten engedi n-vekedni.

Az ltalunk vizsglt termkek folykony kompozitok, melyekre ltalban jellemz, hogy alacsonyabb tlt-anyag-tartalommal rendelkeznek, mint a piacon kaphat n. kondenzlhat trsaik. Ennek ksznheten visz-kozitsuk s rugalmassgi modulusuk kisebb, mint a kon-denzlhat kompozitok esetben. Irodalmi adatok szmot adnak arrl is, hogy trkitlts szempontjbl a hibrid kompozitokban a vltoz mret partikulumok jobban, idelisabban tudnak trben elrendezdni, gy rugalmas-sga ezeknek a tmanyag-tpusoknak a legcseklyebb,

sszehasonltva a homognebb rszecske eloszls tltanyaggal rendelkez kompozitokkal [12]. Szmos tanulmnyban prbltak sszefggst keresni az anyag rugalmassgi modulusa s a zsugorodsi stressz-r-tke kztt. Eleinte linearitst feltteleztek a Hooke-tr-vny alapjn, de a vizsglatok eredmnyei jval meg-haladtk a vrt, kalkullt rtkeket [5]. Ksbb rjttek, hogy a modulus-rtke a polimerizci folyamn folya-matosan vl tozik, emelkedik egy vgs rtkig, amely a mr poli merizlt anyagra jellemz lland lesz. gy a ru-galmassgi modulus vltozst a konverzi vltozsval kapcsoltk ssze, s dinamikusan vltoz, de anyagon-knt jellemz tulajdonsgknt fogjk fel. A polimerizci szempontjbl a kezdeti pregl s glesedsi fzisok brnak ebbl a szempontbl jelentsggel, mert itt a po-limer struktrja mg nem tkletes, a kialakul polimer molekulk kpesek mozogni, a rendszer kpes a zsugo-rodsi stresszt kompenzlni [2]. Vizsglatunk a szakirodalomban lertakkal sszhangban van, hisz a legalacso-nyabb modulus-rtket a gyanta (3047,02 MPa) esetben tapasztaltuk, ennek a legalacsonyabb a tltanyag-tartal-ma, gyakorlatilag nincs. A hrom gyri termk modulus- rtke nagyon hasonl. A kzttk add klnbsge-ket tovbbi vizsglatokkal szeretnnk tisztzni.

Irodalom

1. amiroucHe-koricHi a, mouzali m, watts Dc: Effect of monomer ratios and highly radiopaque fillers on degree of conversion and shrink age-strain of dental resin composites. Dent Mater 2009; 25:14111418.

2. Braga r, Ballester r, Ferracane jl: Factors involved in the de-velopment of polymerization shrinkage stress in resin-composites: A systematic review. Dent Mater 2005; 21: 962970.

3. Braga rr, Hilton tj, Ferracane jl: Contraction stress of flow-able composite materials and their efficacy as stress-relieving layers. JADA 2003; 134: 721728.

4. Bukovinszki k, szalki M, Hegeds Cs, BorBly J: Kompozitok al-kal mazhatsga a Fogszatban. Manyag s Gumi 2003; 40 (8): 254257.

5. cHoi kk, conDon jr, Ferracane jl: The effect of adhesive thickness on polymerization contraction stress of composite J Dent Res 2000; 79: 812817.

6. cramer nB, stanBury jw, Bowman cn: Recent Advances and developments in composite dental restorative materials. J Dent Res 2011; 90: 402416.

7. DaviDson cl, Feilzer aj: Polymerization shrinkage and polym-erization shrinkage stress in polymer-based restoratives. J Dent 1997; 25: 435440.

8. Ferracane jl: Hygroscopic and hydrolytic effects in dental poly-mer networks. Dent Mater 2006; 22: 211222.

9. Feilzer aj, De gee aj, DaviDson cl: Setting stress in compos-ite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res 1987; 66: 16361639.

10. giacHetti l, scaminaci rD, BamBi c, granDini r: A review of poly-merization shrinkage stress: current techniques for posterior direct resin restoration. J Contemp Dent Pract 2006; 7:7988.

11. kleverlaan cj, Feilzer aj: Polymerization shrinkage and con-traction stress of dental resin composites. Dent Mater 2005; 21: 11501157.

12. laBella r, lamBrecHts P, van meerBeek B, vanHerle g: Polymeri-zation shrinkage and elasticity of flowable composites and filled adhesives. Dent Mater 1999; 15:128137.


13. min s, Ferracane j, lee i: Effect of shrinkage strain, modulus, and instrument compliance on polymerization shrinkage stress of light-cured composites during the initial curing stage. Dent Mater 2010; 26:10241033.

14. moszner n, Hirt t: New polymer- chemical developments in clini-cal dental polymer materials: enamel-dentin adhesive and re-storative composites. Journal of Polymer Science part A 2012; 50:43694402.

15. reis aF, giannini m, amBrosano gm, cHan Dc: The effect of filling techniques and a low-viscosity composite liner on bond strength to class II cavities. J Dent 2003; 31:5966.

16. sattertHwaite jD, vogel k, watts Dc: Effect of resin composite filler particle size and shape on shrinkage-strain. Dent Mater 2009; 25:16121615.

17. szalki M, Bukovinszki k, veges a, Hegeds Cs, BorBly J: Fo g-szati kompozitok gyantjnak mdostsa reaktv polimer nano-rszecskkkel. Fogorv Szle 2007; 100: 307312.

18. szaloki m, gall j, Bukovinszki k, BorBly j, HegeDus cs: Syn-thesis and chracterization of cross-linked polymeric nanopar-ticles and their composites for reinforcement of photocurable dental resin. Reactive and Functional Polymers 2013; 73: 465473.

Bukovinszky k, Molnr l, Bak J, szalki M, Hegeds Cs

Comparative study of polymerization shrinkage and related properties of flowable composites and an unfilled resin

Objectives: The polymerization shrinkage and shrinkage stress of dental composites are in the center of the interest of researchers and manufacturers. It is a great challenge to minimize this important property as low as possible. Many fac-tors are related and are in complicated correlation with each other affecting the polymerization shrinkage. Polymeriza-tion shrinkage stress degree of conversion and elasticity has high importance from this aspect. Our aim was to study the polymerization shrinkage and related properties (modulus of elasticity, degree of conversion, shrinkage stress) of three flowable composite (Charisma Opal Flow, SDR, Filtek Ultimate) and an unfilled composite resin. Materials and meth-ods: Modulus of elasticity was measured using three point flexure tests on universal testing machine. The polymerization shrinkage stress was determined using bonded-disc technique. The degree of conversion measurements were performed by FT-IR spectroscopy. And the volumetric shrinkage was investigated using Archimedes principle and was measured on analytical balance with special additional equipment. Results: The unfilled resin generally showed higher shrinkage (8,26%), shrinkage stress (0,8 MPa) and degree of conversion (38%), and presented the lowest modulus of elasticity (3047,02MPa). Conclusions: Highest values of unfilled resin correspond to the literature. The lack of fillers enlarges the shrinkage, and the shrinkage stress, but gives the higher flexibility and higher degree of conversion. Further investiga-tions needs to be done to understand and reveal the differences between the composites.

Key words: polymerization shrinkage, polymerization shrinkage stress, flowable composite, composite resin, modulus of elasticity


Bevezets

A slyosan destrult koronj fels frontfogak pro tetikai helyrelltsa sokszor nehz feladat el lltja a fog-orvost. A fogptls retencijnak biztostsa rdek-ben gyri vagy egynileg kszlt gykrcsapokat al-kalmazhatunk. A csapos fogm tpusnak, anyagnak kivlasztsa eltt, mint minden fogptls tervezsekor, az anamnzis felvtelvel, a gondos fizikai vizsglat-tal s a szksges radiolgiai vizsglatokkal kezdjk munknkat [7]. Amennyiben a csapos fogm kszts-nek felttelei adottak, vagyis a fog nem tlsgosan gr-blt, gykrcsatornjban cscsig r falll, eltvolt-hat gykrtms van, s a periapiklis trben nincs sem akut, sem krnikus nem gygyul lzi, funkci-onlis megfontolsokat kell tenni. A vizsglat sorn megllaptjuk, hogy a fogmre elkszlte utn mi-lyen irny s nagysg er hat majd. A terhels maxi-mlis amplitdja szmos tnyeztl fgg. Nagyobb rg-terhelsre kell szmtani tbbek kztt, ha a csapos fogmre szl koronaptls kszl, ha az antagonista fogazat megtartott s masseter rg. A bruxizmus a fi-ziolgis mrtket jval meghalad terhelst okozhat, ezrt kontra indikcinak szmt. Kisebb megterhels ri a fogmvet, amennyiben az antagonista teljes le-mezes fogptls, ha a beteg nyitott harapssal rendel-kezik az adott terleten, vagy ha a mcsonkkal elltott fog a kvetkez lpsben kiterjedt hdptls kzbls pillreknt szerepel. A fels metszfogak esetn a csa-pot ltalban kedveztlen, nem tengely irny erk rik.

A leharapskor hat er a gykr tengelyvel 45-60-os szget zr be. A radiolgiai s fiziklis vizsglatok ered-mnyeire tmaszkodva a kvetkez lpsben meglla-ptsokat kell tennnk arra vonatkozan, hogy az adott fog, paramterei alapjn, milyen mrtkben alkalmas arra, hogy megfelel retencij fogm kszljn [12]. Br a retenci meglehetsen fontos, nemritkn k-zppontba helyezett krds a csapos elhorgonyz-s fogmvek ksztse sorn a fraktra elkerlse. A statisztikai adatok szerint ez a msodik leggyako-ribb, a csapokkal kapcsolatos problmakr [1, 3, 9, 10]. A trs rintheti mind a korona/foggykr, mind a csap anyagt. Idelis esetben a fog szerkezetnek megr-zsvel, fogtakarkos preparlssal lehet egyszerre kialaktani j retencit s megfelel stressz-elosz-lst. Az idelis csapos fogmnek knnyen eltvolt-hatnak kell lenni, s fmmentes bortkorona alkal-mazsa esetn magasabb eszttikai kvnalmaknak is meg kell felelnie. A klinikai gyakorlatban csak ritkn tallkozunk idelis helyzettel, s a csapos fogmvek sok - flesge mutatja, hogy nincsen minden helyzetben egyformn jl alkalmazhat megolds. A fmmentes kermiaptlsok esetben a csap, illetve a mcsonk eszttikai megjelenst kell eltrbe helyezni, amely a vlaszthat fogmvek krt az eszttikus kompozit csapok s a cirknium-dioxid-alap csapos m- cson kok terletre szkti. Munknkban a cirknium-dioxid-alap csapos fogmvek alkalmazsa sorn fel merl krdseket vesszk fontolra kt eset be- mutatsval.

Debreceni Egyetem Orvos s Egszsgtudomnyi Centum Fogorvostudomnyi Kar Bioanyagtani s Fogptlstani Tanszk

Az yttriummal stabilizlt cirknium-dioxid csapos fogptlsok alkalmazsnak elnyei s htrnyai a klinikumban

DR. PTERCSK ANITA, DR. RADICS TNDE, DR. HEGEDS CSABA

A slyosan destrult koronj frontfogak helyrelltsa sorn a magas eszttikai kvnalmaknak leginkbb a fmmentes rgztett fogptlsok felelnek meg. A csonkkiegsztsre hasznlt csapos fogmveknek ezekben az esetekben a bort-koronhoz hasonl transzlucencival kell rendelkezni. A szerzk munkjukban megfontolsokat tesznek a csapos mcsonk ksztsnek feltteleivel kapcsolatban, valamint sorra veszik azokat a tnyezket, melyek a tervezst befo-lysolhatjk. A cirknium-dioxid-alap csapos fogmvek alkalmazsa sorn felmerl krdsek trgyalsra kt esetet mutatnak be. Az els reprezentlja a csapos mcsonk ksztse sorn felmerl nehzsgeket, melyek veszlyeztetik a fogm hossz tv tllst. A msodikban a csapos fogm ksztsnek felttelei jval kedvezbbek voltak.

Kulcsszavak: cirknium-dioxid, csapos mcsonk, gykrkezelt fogak, protetikai tervezs

rkezett: 2013. jlius 30. Elfogadva: 2013. november 26.


Esetismertets I.

Elsnek egy 38 ves n pciensnket mutatjuk be, fog-lalkozst tekintve matematikus. Bal fels egyes fog-nak kezelsre rkezett hozznk. A fogba 12 vvel korbban helyezett nttt csap elmondsa szerint meglazult, melyet fogorvosa nem ragasztott vissza, s a gykr eltvoltst javasolta. A beteg azonban min-denkppen ragaszkodott az ismtelt helyrelltshoz. A periapiklis radiolgiai vizsglat a csapos fogm k-sztsre alkalmas viszonyokat igazolt. A tervezett csaphossz/korona hossz-arny kedvez volt, megha-ladta az egyet. Az intra orlis fizikai vizsglat azonban a gykrcsatorna koronai harmadnak elvkonyod-st mutatta szles, tlcsrszer bemenettel. A koro-nai szlek egy mm-rel rtek az nyszl fl. A helyze-tet tovbb slyosbtotta, hogy az elvkonyod szlek eltvoltst s a tengelyre mer leges, az khatst ki-kszbl felsznek kialaktst kveten a preparls hatra paramarginliss vlt. Nem teljeslhetett teht az a kvnalom, hogy a den tinfal vastagsga a zo-mnccement hatrnl legalbb egy milli mter legyen, s a szortpnt-effektust sem lehetett megvalsta- ni [14]. A tlzottan sszetr axilis falak retencicsk- kenst, az elvkonyod dentinfal s a szortpnt-ef-fektus hinya pedig fokozott gykrfraktra veszlyt

hordoz. A beteg temporlis rg, antagonista fogazata megtartott. A trsveszly cskkentse rde kben h-rom mdszer kzl lehetett vlasztani. Az els a seb-szi koronahosszabbts, melynek htrnya, hogy a kli-nikai korona gingivlis szlnek zenitjt api k lis irnyba mozdtja, s ez kedveztlen eszttikai megjelenshez vezet. Msik htrnya, hogy a koronahosszt a gykr-hossz krra nveli. Br az ortodonciai extr zi a gy-kr rvidlst okozza, nem nveli a klinikai korona hosszt. A hosszadalmas kezelst a beteg nem vl-lalta, gy vgl segdpillr alkalmazsa mellett dntttnk. A beteg krsre fmmentes fogptlst alkalmaz-tunk, gy a kezelsi terv cirknium-dioxid-alap csapos mcsonk ksztse lett a 21 fogba (1., 2. s 3. bra), majd ke rmival leplezett egy be nttt cirknium- di oxid-alap koronk a 11 s 21 fogakra. A fogpt-lsok kom po zit gyanta-bzis cement tel (Twinlook- Her aeus Kul zer) kerltek beragasztsra. A de strult ko-ronj fog mind kt szomszdja fmkermia ptls sal volt elltva, azonban a beteg csak az egyik cserjbe egyezett bele, gy esett a vlaszts a 11 fogra mint se-gdpillrre. A ptls elkszlte ta ht v telt el, a be-teg panaszmentes (4. bra).

2. bra: Az egyni cirknium-dioxid-alap csapos mcsonk. Jl lthat a gykrcsap nyaki harmadnak tlcsrszer kiszlesedse

3. bra: Az egyni cirknium-dioxid-alap csapos mcsonk a gipszmintn

1. bra: A bal fels kzps metszfogrl kszlt periapiklis rntgenfelvtel


a nyaki dentint s a cirknium-dioxid-csapot is rintette. Mivel a csapot nem sikerlt eltvoltani, a gykeret extra-hltuk, s a beteg implanttumot kapott.

Megbeszls

A csapos elhorgonyzs fogmvek tllse szmos t-nyeztl fgg. Tervezskor az adott klinikai helyzetnek megfelel, legoptimlisabb megoldst kell elnyben rszesteni. A magas eszttikai ignyeknek megfelelen fmmentes fogptlsok ksztse kerl eltrbe, ez pedig meghatrozza a mcsonk anyagt, mert an-nak megfelel transz lucencija alapvet fontossg. A klinikai munkafzisok els lpse a preparls ki-emelked jelentsggel br a fogm hossz tv vi-selst illeten. Trekedni kell a foganyag takarkos megmunkls mellett a csap megfelel hossznak, sz-lessgnek s formjnak biztostsra, illetve a szo-rtpnt effektus kialaktsra. Az irodalom nem tesz emltst azzal kapcsolatban, hogy a cirknium-dioxid-alap csapos fogmvek preparlsa sorn eltr para-mtereket kellene biztostani. A cirknium-dioxid nhny mechanikai tulajdonsga az aclhoz hasonl. Prepa-rlskor a csap cscsnl trekedni kell az 1 mm sz-lessg dentinfal megtartsra, a bemenetnl pedig arra,

Esetismertets II.

Betegnk 31 ves frfi, aki jobb fels kismetsz fog nak koronafraktrja miatt jelentkezett kliniknkon. A szk-sges vizsglatok eredmnyei azt mutattk, hogy az esetben is adottak voltak a csapos fogm kszt-snek felttelei, s a vrhat korona/csaphossz szintn elrte az egyet. A preparlst kveten megmarad, vrhatn 1-1,2 mm magas koronai struktra, ha kis- mr tkben is, de alkalmas a szortpnt effektus ki- alak tsra. A dentinfal vastagsg a zomnccement hatrnl elrte az 1 mm-t. A beteg magas eszttikai ignyeinek megfelelen gyri cirknium-oxid-alap csap (CosmoPost-Vivadent Ivoclar) ksztst terveztk r-prselt vegkermia mcsonkkal (5. bra), s az ezt kvet kermival leplezett cirknium-dioxid teljes bo-rt koronval. A csapos fogm s a bortkorona bera-gasztsa gyantval megerstett vegionomer cementtel (Fuji Plus-GC) trtnt (6. s 7. bra). Sajnos 15 hnap-pal a fogmvek tadst kveten a beteg ismt frakt-rval jelentkezett. Elmondsa szerint fogt a fiziolgis mrtket meghalad erkkel terhelve egy tejes zacskt tpett fel vele, amikor a fog koronja letrt. A fog vizs-glata sorn kiderlt, hogy a harnt irny trsvonal

5. bra: A gyri cirknium-dioxid-alap csapot a rprselt kermia tette egyniv

6. bra: A cirkon-kermia csapos fogm beragaszts utn

7. bra: Az 12 fogra kszlt cirkon-kermia teljes bortkorona beragaszts utn

4. bra: Az 11-21 fogakra kszlt cirkon-kermia teljes bortkoronk beragaszts utn


hogy a csap tmrje lehetleg a gykr tmrj-nek legfeljebb 1/3-t tegye ki. A csap hosszsgnak a gykr hossza szab hatrt. A gykrtms apiklis 4-5 mm-nek megtartsval biztosthat a periapiklis tr fertzdsnek megakadlyozsa. A tervezskor, valamint a fog preparlsa sorn a fogra jellemz ana-tmiai adottsgokat messzemenen figyelembe kell venni. Fels kisrl fogak esetn pldul a lapos gy-krcsatornban a kr tmetszet gyri gykrcsapok pontatlan illeszkedst eredmnyeznek. A pontatlansg ragasztanyag tbbletet jelent a csatorna falnak egyes rszein, ez pedig a ptls gyenge pontjv vlhat, re-tencicskkens, illetve fraktra alakulhat ki. Tbbgy-ker fogak esetn, amennyiben tbb csatorna felhasz-nlsa vlik szksgess, azok tengelyeltrse okozhat nehzsget. Kzel prhuzamos gykerek, pldul fels kisrlk esetn tbb csatorna is felhasznlhat egyenl mrtkben. Nagyobb szgeltrskor a fels kisrlk buk-klis, a fels nagyrlk palatinlis, az als nagyrlk distalis gykere az elsdlegesen felhasznlhat csatorna. Ezekben az esetekben a tbbi, msodlagos csatornt csak olyan hosszsgban rdemes preparlni, ami mg nem gyengti meg a fogat, s a fogm behelyezst sem akadlyozza. Msik lehetsg az gynevezett osztott csapok alkalmazsa. Ezek a csapos mcsonkok tbb darabbl llnak, s rszeik egymsba cssztathat m-don kpeznek egysget. Br ezeknek a fogmveknek az elksztse nehz, elnyk, hogy nagyfok retenci-nvels rhet el velk. Szintn hasznos, hogy a meg-felel tartsi s ellenllsi forma kialaktsra jl hasz-nosthat pulpakamra axilis falait sem kell elvkonytani a brmelyikre szget bezr gykrcsatorna diktlta be-helyezsi irny miatt.

Mint minden egynileg kszl csapos fogm, a cir-knium-dioxid-alap csapok mintaksztse is ktfle mdon trtnhet. Ennek kivlasztsakor figyelembe kell venni a fogtechnikus ltal alkalmazni kvnt marsi technolgit. A kevsb kltsges, kzi vezrls pan-togrfot alkalmaz mdszer indirekt mintaksztst felt-telez, vagyis ebben az esetben a preparlst lenyomatv-tel kveti. Br a direkt technikval az esetek tbbsgben pontosabb fogm kszthet, ezt csak a kltsgesebb CAD-CAM technolgia esetn lehet alkalmazni. A kulcs - msols mdszer kivitelezse sorn ugyanis az erre a clra tlsgosan rugalmasnak bizonyul mintz m-gyantk torzulsokat eredmnyeznek. Az ltalunk be-mutatott esetek kzl az elsben yttriummal stabilizlt cirknium-dioxidbl nyers megmunklssal, CAM tech-nolgival ksztett fogptlst alkalmaztunk, mely lehe-tv tette a csap egyni formjnak kialaktst egyet-len lpsben. A msodik esetben teljesen kiszinterezett csapot alkalmaztunk megfelel elfrval preparlva, majd a prstechnikval felvitt mcsonknak a csapot be-bort rszeivel tettk egyniv a fogmvet. Br a cir-knium-dioxid kivl nyomsi s hajltszilrdsggal rendelkezik, nincsenek adatok arra vonatkozan, hogy a felvitt vegkermia hogyan befolysolja a fogm fizikai paramtereit [3]. A j retenci, a mikroszivrgs, illetve

a trs/frads megelzse szempontjbl a ra gaszts minsge is nagy jelentsggel br. Az vegkermia esetben a ragasztanyag s a fogm felszne kztti mikro-mechanikai kapcsolat, illetve kmiai ktds is megval st - hat [5, 13]. Szemben az vegkermikkal, sem a savas marats, sem a homokszrs nem alkalmas a cirknium- dioxid felsznnek jelentsebb mdostsra, gy a mik- romechanikai retenci kialaktsa nem lehetsges. A fogszati ragasztanyagok kmiai ktse a polykristlyos cirknium-dioxidhoz szintn megoldat lan feladat. Br a felszn szilcium-dioxiddal trtn in filtrlsa j tlet-nek tnik, sajnos a kivl mechanikai tulajdonsgok k-rra is vlik, ezrt nem alkalmas a problma megold-sra [15]. A hagyomnyos ragasztanyagok (foszft-, karboxilt- s vegionomer cementek) alkalmazsnak htrnya, hogy a szjregi nedves krnyezetben higroszkpos expanzit szenvednek el, ami irodalmi adatok szerint a cirknium-dioxid-alap fogm vek repeds- hez vezethetnek. Csapos fogptlsok esetn a ragasz-tanyag expanzija hozzjrulhat a gykrben bred stressz fokozdshoz is. A cirknium-dioxid-csapok alkalmazsakor a legnagyobb htrny, hogy trs ese - tn eltvoltsuk nehz, esetleg lehe tetlen. Fontos teht felhvni a beteg figyelmt arra, hogy a fatlis kimene-tel megelzse rdekben ne alkalmazzon a fiziolgis mrtket meghalad extrm erket.

A fmmentes kermia fogptlsok alkalmazsa ese-tn alternatvaknt az eszttikus kompozit csapok jnnek szba. Ezek a gyri csapok matrixba gyazott veg-, quarc-, esetleg polyetiln rostokat tartalmaznak, pr hu-zamos elrendezsben. A mtrix anyaga az esetek tbb-sgben valamilyen epoxi-gyanta-szrmazk. A kom-pozit csapok alkalmazsa gretesnek tnik [2, 4], mert a gyrtk szerint adhezv technikval ragaszthatjuk be a gykrcsatornba [16], s azrt, mert anizotrp tulaj-donsgak, gy tengely irnyban a dentinhez hasonl rugalmassgi modulussal rendelkeznek. A monoblock teria szerint egy ilyen csap beragasztsa utn a fog biomechanikai szempontbl homognn vlik. Ennek kvetkezmnye a kompozit csapok kivl stressz-eloszt kpessge, ami jelents mrtkben cskkenti a frak-traveszlyt [6, 11]. Kedvez tulajdonsga ezeknek a rendszereknek a knnyebb eltvolthatsg is, azonban nem szabad megfeledkeznnk arrl, hogy ovlis vagy pis-kta tmetszet gykrcsatorna esetn nem illeszkednek pontosan a gykrcsatornba, s hogy az alkalmazhat ragasztk egyike sem br a dentinhez hasonl rugal-massgi modulussal [16]. Jelenleg nem rendelkeznk elegend adattal sem a cirknium-dioxid-alap csapok, sem a kompozit csapok hossz tv klinikai sikeress-gvel kapcsolatban [8].

Irodalom

1. al-omiri mk, maHmouD aa, rayyan mr anD aBu-HammaD o: Frac-ture resitance of teeth restored with post-retained restorations: An overview. J Endod 2010; 36: 14391449.


2. BrescHi l, mazzoni a, De steFano Dorigo e anD Ferrari m: Adhe-sion to intraradicular dentin: A review. J Adh Sci Tech 2009; 23: 10531083.

3. guazzato m, alBakry m, ringer sP, swain mv: Strength, fracture toughness and microstructure of a selection of all-ceramic mate-rials. Part II. Zirconia-based dental ceramics. Dent Mater 2004; 20: 449456.

4. HayasHi m, eBisu s: Key factors in achieving firm adhesion in post-core restorations. Jap Dent Sci Rev 2008; 44: 2228.

5. Hegeds Cs, szr gy, Balzs , Bukovinszki k, kesztHelyi g: Fo-gszatban alkalmazott szilnkermia rendszerek differencil ter-moanalitikai vizsglata. Fogorv Szle 2000; 93: 6676.

6. mclaren j, mclaren ci, yaman P, Bin-sHuwaisH ms, Dennison jD, mcDonalD nj: The effect of post type and length on the fracture resistance of endodontically treated teeth J Prosthet Dent 2009; 101: 174182.

7. morgano sm, Brackett se: Foundation restorations in fixed pro-stho dontics: Current knowledge and future needs. J Prosthet Dent 1999; 82: 643657.

8. notHDurFt FP, PosPiecH Pr: Clinical evaluation of pulpless teeth restored with conventionally cemented zirconia posts: A pilot study. J Prosthet Dent 2006; 95: 311314.

9. Pereira jr, valle al, sHiratori Fk, gHizoni js, melo mP: Influence of intraradicular post and crown ferrule on the fracture strength of endodontically treated teeth. Braz Dent J 2009; 20:297302.

10. PeutzFelDt a, saHaFi a, asmussen e: A survey of failed post-retained restorations. Clin Oral Investig 2008; 12: 3744.

11. Qing H, zHu z, cHao y, zHang w: In vitro evaluation of the frac-ture resistance of anterior endodontically treated teeh restored with glass fiber and zircon posts. J Prosthet Dent 2007; 97: 9398.

12. scHwartz rs, roBBins jw: Post placement and restoration of endo dontically treated teeth: A literature rewiew. J Endod 2004; 30: 289301.

13. slutzky-golDBerg i, slutzky H, gorFil c anD smiDt a: Restora-tion of endodontically treated teeth. Rewiew and treatment rec-ommendations. Int J Dent 2009; 2009: 150251.

14. stankiewicz nr, wilson Pr: The ferrule effect: a literature rewiew. Int Endod J 2002; 35: 575581.

15. tHomPson jy, stoner Br, Piascik jr, smitH r: Adhesion/cemen-tation to zirconia and other non-silicate ceramics: Where are we now? Dent Mater 2011; 27: 7182.

16. yenisey m, kulunk s: Effects of chemical surface treatments of quartz and glass fiber posts on the retention of a composite res-in. J Prosthet Dent 2008; 99: 3845.

PterCsk a, radiCs t, Hegeds Cs

Advantages and disadvantages of applying yttrium stabilized zirconium-dioxide post and core restorations

Full ceramic restorations are associated with metal free post and core prosthodontics for teeth with seriously destroyed clinical crowns. Using custom made zirconium-dioxide post and cores can be flattering not only to give a good aesthetic result, but also to provide excellent retention. As none of the post systems stands all demands, prudent planning is mandatory. Our paper deals with favourable and unfavourable conditions as well as common causes of failures of post and core restorations. We took morphological, esthetical and functional considerations that can help to achieve the best results. Amongst them individual anatomic constitution, shape, width and length of the root and root canal, shape of the clinical crown, direction and magnitude of chewing forces are the most important factors. To give examples we present two cases of zirconium-dioxide post and core restorations. In our first case the missing clinical crown and a too wide root canal entrance created a questionable prognosis. To minimize adverse effect of the missing ferrule effect we applied custom-made zirconium-dioxide post and core and an additional abutment. After 7 years the restoration is still functioning. The second case represented a much favourable situation with 1,5 mm clinical crown height. The restora-tion was a custom-made zirconia post and core and a full-ceramic crown as a single tooth restoration. Although in this case we expected a better prognosis, 15 months later the patient showed up with a post fracture for applying extreme forces on the crown.

Key words: zirconia-dioxide, post and core, endodontically treated teeth, prosthodontic planning


DR. KALOCSAI KATALIN 19682013

1968. prilis 20-n szletett Esztergomban. 1991-ben avattk fogorvoss a SOTE Fogorvostudomnyi Karn, ahol 20 vig dolgozott.

1994-tl tagja a Magyar Orvosi Kamarnak, a Ma-gyar Fogorvos rovatvezetje, illetve a Fogorvosi Tago-zat nemzetkzi kapcsolatainak kiptje s gondozja volt. Kamarai munkssgrt 2013. mjus 10-n Hu-szr Csaba-emlkrmet kapott.

Hossz vekig tart szenveds utn, 2013. decem-ber 4-n hunyt el. Tton helyeztk rk nyugalomba.

45 vesen hagyta itt kt gyermekt, frjt, szleit, sok szz j bartjt, tbb ezer hls betegt. Hatalmas r maradt utna mindnyjunk szvben.

Halkan, csendben, elegnsan ment el, gy, ahogyan lt. Mindig ilyen volt, halk, csendes s elegns. T-rkeny alkat, okos, szp tekintet, bjos, lgy mosoly, finoman fogalmazott, halk beszd, gondos kerlse minden harsnysgnak, feltnsnek. Tiszta forrs-knt radt belle a szeretet, ha rd nzett, gy rez-ted, mg a ki sem gondolt bnd is megbocsttatott. Ha valahol vratlanul lpett emberek kz, ott hirte-len csend lett, nem svrg csend, hanem a tisztel szeretet, a csodaltk csendje. Mint mikor angyal lp a szobba.

Mester volt a fogorvosi munka mindhrom terletn: egyszerre volt gyes s tletds kzmves (gyny-r kezei voltak), az egsz emberre figyel orvos s az irracionlis flelemtl bnult llek pszicholgusa, ha az kellett, akr pszichitere is. Tudta azt, amit kevesen: pusztn lnyvel megnyugtatta betegt, aki rezte, j kezekben van. s valban ott volt.

desanyja egyetemi csoporttrsam volt, egy mig ssze tart, pomps kzssgben. Lttam Katit csecse-mknt, nv serdlt fiatal lnyknt, feszlt hangula-tot old trsasgi hlgyknt, szellemes eladknt, trel mes oktatknt, hdt szpsgknt, bli ruhban,

s sarokba bjva, srdo-glva. Ers volt, szilrd akarattal, s srlkeny, nem ml sebekkel. Bt-ran trte a szrny kr is-mtld tmadsait, or-vosknt tudta a trtnet vgt, emberknt mgis

remlte, vgyta a gygyulst. Nagyon szeretett s na-gyon akart lni. Sosem tudta megbocstani, hogy egyik els kezelje, a trvny ltal elrt, jfajta mdi szerint szleskren tjkoztatta az elkerlhetetlenrl. Ne vegyk el tlem a remnyt! sgta vdln s fjdal- masan.

Szli engedllyel mr rgen a ptapjv fogadott. Rendszeresen megbeszltk hasonl s klnbz gondjainkat, bajainkat. Egy httel a halla eltt beszl-tnk utoljra. Alig hallhatan susogta: most egy kicsit rosszabb. De biztosan lesz majd jobb is. Majd rlnk egy jt az Augustnl, j? Aztn hirtelen bontott a vo-nal. Mr nem volt ereje beszlni. A vszt jsln b-g telefon hang az utols emlkem Rla. Htre r jtt a hr, melyben akkor mr mindnyjan biztosak voltunk, mgis mindenkit szven ttt.

ltalban a temetsi szertarts vge fel, mikor mr olddik a koporsn dbrg rgk okozta dbbenet, halk duruzsols tmad, rg nem ltott rokonok, bar-tok rlnek egymsnak, sajnlkozva, hogy csak ilyen szomor alkalmakkor tallkoznak. 2013. december 10-n, Tton nem ez trtnt. Vgig hallos csnd, spadt arcok, fjdalmas tekintetek, meg-megrndul vllak. A pap hangja elcsuklik, a kntorn neke srsba ful-lad, a gyszol tmeg nem tud csak gy elmenni. Mg egy rval az utols ima utn is sokan llunk a sr- nl. Aztn lassanknt mgis mindenki elballag, ki-ki a sajt bajai utn, de sebknt visszk magunkkal az emlket. Kati emlkt. Az LET (a msok) megy to-vbb, de egy gynyr sznnel szegnyebb lett. Term-szetellenesen, igaztalanul, felfoghatatlanul korn.

Dr. Margitay-Becht Andrs

NEKROLG


Bevezets

Egy-egy fogra lokalizld vertiklis vagy horizonto-ver tiklis csontlzi leggyakrabban lokalizlt agresszv parodontitisben fordul el [12]. Azonban hasonl csont-lzival tallkozhatunk nem kezelt gingivitis/pa rodonti-t is ulcerosa utn s ritkn krnikus parodon ti tisben is. Hasonl klinikai s radiolgiai tnetekkel trsulhat endo-parodontlis lzi is.

Egygyker fogak mellett max. 45 mm mly tasakok esetben zrt subgingivalis krettl, vagy hagyomnyos Widman-lebenyes mtttl (MWL) klinikailag jelents tasakzsugorodst s tapadsnyeresget vrhatunk, de valdi j parodontlis tapadsra nem szmthatunk. A lokalizlt agresszv parodontitisben legtbb kzle-mny szerint csupn a kombinlt nem sebszisebszi s antibiotikus kezels vezet eredmnyre [2, 9, 18, 24, 31, 32, 33]. A parodontlis csonttasakok terpijban az tvenes vektl kt irnyzat volt jelen a parodont lis sebszetben. Az egyik a rezektv sebszet, amelyben a csontszl nivelllsa utn apiklisan elcssztatott le-bennyel korrigltk a defektust, sokszor jelents tapa-dsvesztesget okozva a szomszdos, egybknt p parodontium fogaknak [11, 29, 36], a msik irnyzat pedig a csontlzi feltltsvel igyekezett megszntet-ni a tasakot s cskkenteni a szondzsi mlysget [26, 27]. A 80-as vek elejn megjelen llatksrletek-

bl szrmaz els kzlemnyek azt tmasztottk al, hogy hagyomnyos mtti technikval hisztolgiailag igazolhat j ktszvetes tapads nem rhet el, ugyan-akkor az alkalmazott biolgiai mechanikai barrier memb-rnok jelents, hisztolgiailag is igazolhat regenercit eredmnyeztek [7]. Ezek az els tanulmnyok indtot-tk tjra az irnytott parodontlis regeneratv mttek (GTR) sorozatt. Az elmlt kt vtizedben tbb szz kzlemny ltott napvilgot, s jl krvonalazdtak a GTR technikk indikcis terletei s a vrhat m-tti eredmnyek is [16, 36, 38, 40]. A parodontlis re-generci msik lehetsges tja bizonyos biolgiai n-vekedsi/differencicis faktorok alkalmazsa, amely a sebgygyulst a reparatv irnybl a regeneratv irnyba vezeti t. llatksrletekben igen sok anyagot kiprbl-tak mr s klinikailag is szmos anyagot hasznltak s hasznlnak ma is, tbbek kztt a BMP, TGF, PRP s ms morfogenikus proteineket [5, 13]. A mindennapi gya-korlatban azonban legszlesebb krben a zomnc mtrix proteinek (Enamel Matrix Derivatum- EMD) terjedtek el, s ezekkel szerzett tapasztalatok rl s ksrleti ered-mnyekrl jelent meg a legtbb kzlemny [3, 6, 8, 14, 15, 16, 19, 22, 24, 25, 26, 29, 30, 34, 35, 39].

Ksrleti llatok nyrecesszis vagy intraosszelis csont krter modelljn a hisztolgiai vizsglatok igazol-tk, hogy mg a hagyomnyos Widman-lebennyel kezelt kontroll defektusok hossz hmtapadssal gy gyultak,

Semmelweis Egyetem, Parodontolgiai Klinika, Budapest

Lokalizlt parodontlis csontdefektusok regeneratv kezelse zomnc mtrix proteinnel (Emdogain)

Esetsorozat

DR. SZATMRI PTER, DR. GERA ISTVN

Egy-egy fogra lokalizld vertiklis vagy horizonto-vertiklis csontlzi leggyakrabban lokalizlt agresszv paro don ti-tisben fordul el. Kezelse csak kombinlt konzervatv s sebszi eszkzkkel vezet eredmnyre. A paro dontlis csontta-sakok sebszi terpijban az tvenes vektl kt irnyzat volt jelen: az egyik a rezektv sebszet, amelyben a csontszl nivelllsa utn apiklisan elcssztatott lebennyel korrigltk a defektust, a msik irnyzat pedig a csontlzi feltlts-vel igyekezett megszntetni a tasakot. Kt vtizede a vertiklis csonttasak kezelsben gold standard-nak az irny-tott szvetregenerci (GTR) szmt, ugyanakkor a regenerci msik lehetsges tja bizonyos biolgiai nvekedsi/differencicis faktorok alkalmazsa. A mindennapi gyakorlatban eddig legszlesebb krben a zomnc mtrix proteinek (Enamel Matrix Derivatum- EMD) terjedtek el. Az EMD-t ma szles krben alkalmazzuk a regeneratv s mucogingivalis parodontlis sebszetben. Hrom pciens t solitaer parodontlis defektusa kapcsn mutatjk be a szerzk, hogy milyen esllyel kezelhetk a mly vertiklis vagy horizonto-vertiklis csonttasakok, s milyen megelz s postoperativ elltst ignyelnek a pciensek. Mind az t esetben az irodalommal megegyez, tlagosan 45 mm klinikai tapadsnyeresget s csontos teldst mrtek 912 hnappal a regeneratv mtt utn.

Kulcsszavak: lokalizlt vertiklis csontdefektus, regenerci, emdogain, zomnc matrix protein

rkezett: 2013. augusztus 26.Elfogadva: 2013. szeptember 22.


ugyanakkor a GTR, EMD s EMD + GTR ke zels ha-tsra j cement, a cementbe gyazott Sharpey-rostok s parodontlis csont kpzdtt [24]. A humn klinikai biopszis eredmnyek is azt igazoltk, hogy az EMD-mal vgzett kezels a GTR technikval sszemrhet mr-tk s jelleg j parodontlis tapads helyrelltsra kpes nem csupn verticalis csonttasakok, hanem ny-recessis tpus lzik esetben is [1, 3, 17, 22, 25]. Irodalmi adatok szerint klinikailag s radiolgiailag t-lagban 3-4 mm-es j tapads rhet el s hisztolgiai-lag is kzel 2 mm-nyi j cement s parodontlis csont regenercijt mutattk ki [22].

A zomnc mtrix proteineket ma szles krben alkal-mazzuk a regeneratv s mucogingivalis parodontlis sebszetben. A hrom klinikai eset kapcsn bemutat-juk, hogy milyen esllyel kezelhetk a mly vertiklis, vagy horizonto-vertiklis csonttasakok s rviden is-mertetjk a kezels menett, felhvva a figyelmet arra, hogy csak a pciens maximlis egyttmkdsvel r-het el fenntarthat eredmny.

Esetbemutats

1. esetAz egybknt rendezett fogazat, elfogadhat szjhi-ginij 42 ves frfi pcienst kliniknkra a 43-as foga krli enyhe nyomsi rzkenysg s jelents csont-pusztuls miatt kldte fogorvosa, akihez elszr pana-szaival fordult (1a. bra). Anamnzisben kezelst be-folysol tnyez nem szerepelt, nem dohnyzott s gygyszert sem szedett. Naponta rendszeresen kt-szer mosott fogat. A parodontlis vizsglat sorn tla-gosan 2-3 mm szondzsi mlysget mrtnk, s csu-pn a 4647 fog kztt volt 5 mm s a 4342 fog kztt 10 mm mly parodontlis tasak, ahonnan a tasakbl genny is rlt. Az intraorlis rntgenfelvtel szerint a 43-as fog mellett jelents csontpusztuls mutatko zott (1b. bra). A foganknti rizikanalzist elvgezve a 43-as fog kivtelvel mindegyik prognzisa j volt s sttusza alapjn llapott kombinlt konzervatv, s sebszi md-

1a. bra. 1. eset: A kiindulsi klinikai kpen lthat, hogy a jobb als szemfog mezilis oldaln

nagyfok tapadsvesztesg trtnt. A tasakbl szondzsra genny rlt

1b. bra. 1. eset: A kiindulsi rntgenfelvtelen nagyfok interdentlis csontpusztuls

43 s 42-es fogak kztt

1. tblzat. 1. eset: Kiindulsi parodontlis sttusz. (Gingival margin = nyrecesszi,

Probing depth = szondzsi tasakmlysg)


szerekkel stabilizlhatnak tltk (1. tblzat). A pciens supra- s subgingivlis depurlsa, valamint szj higi-ns instrulsa s motivlsa utn, helyi rzstelen-tsben a 42, 43 47, 48 fogakon zrt krettet vgeztnk.

A zrt kret utn kt hnappal a 43, 42 fogak kztt a szondzsi mlysg 6-7 mm-re cskkent, s a BOP- teszt negatv volt (1c. bra). Ekkor minivl invazv egy-szerstett papilla prezervcis technikval [4], a 4342 fo-gak kztti csonttasakot feltrtuk, nyitott csonttasak kretet hajtottunk vgre, s a fogak EDTA elkezelse utn EMD-t (Emdogain) vittnk fel a gykrfelsznre s a csonttasakba. A lebenyt mdostott vertiklis mat-racltsekkel zrtuk (1df. bra). A zavartalan sebgy-gyulst kveten pciensnket rendszeresen ellenriztk. Kilenc hnappal a regeneratv mtt utn mrt szond-zsi rtkek szerint a tasakmlysg 3 mm-re cskkent, az nyrecessio 1-2 mm-rel fokozdott (2. tblzat). gy sszesen 5 mm klinikai tapadsnyeresget knyvelhet-tnk el. A kontroll rntgenfelvtel jelents csontos tel-dst mutatott (1gh. bra). A zrt krettlssal kezelt jobb als molris rgiban is jelentsen cskkent a szon-dzsi mlysg.

1c. bra. 1. eset: A zrt kret elvgzse utn a tasakmlysg jelentsen cskkent

1d. bra. 1. eset: Miniml invazv lebenykpzs utn lthat hromfal intraosszelis defektus 1f. bra. 1. eset: Sebzrs mdostott vertiklis matracltssel

1e. bra. 1. eset: A granulcis szvet eltvoltsa utn Emdogain behelyezse a defektusba 1g. bra. 1. eset: Kilenc hnapos kontroll klinikai kp


2. esetMsodik esetnk egy 48 ves nbeteg, aki szintn ren-dezett fogazati sttussal, j szjhiginival rkezett kli-niknkra. Anamnzisben nem fordult el emltsre mlt adat, nem dohnyzott, rendszeresen jrt fogor-vos hoz s gondot fordtott fogaira. A klinikai s radiol-giai vizsglat szerint a szondzsi mlysge 39 mm kztt mozgott s az egsz fogsort rint ho rizonto-ver-tiklis csontpusztulst mutatott, azonban csak kt-kt foga 4342 s 2324 mellett volt jelents csonthi nya (2ad. bra: 3ab. tblzat). A megelz nem-sebszi

2. tblzat: Parodontlis sttusz a regeneratv mtt utn kilenc hnappal. (Gingival margin = nyrecesszi,


1h. bra. 1. eset: Kilenc hnapos kontroll rntgenfelvtel

2a. bra. 2. eset: A kiindulsi klinikai kpen lthat, hogy a jobb als szemfog mezilis oldaln nagyfok tapadsvesztesg trtnt

2b. bra. 2. eset: A kiindulsi rntgenfelvtelen nagyfok interdentlis csontpusztuls 43 s 42-es fogak mezilis oldaln


2c. bra. 2. eset: A kiindulsi klinikai kp a bal fels szemfog distlis tapadsvesztesgvel

2d. bra. 2. eset: A kiindulsi rntgenen jl lthat a bal fels szemfog disztlis rszn lv defektus

2e. bra. 2. eset: A lebenykpzs s a granulcis szvet eltvoltsa utn lthat defektus

3.a. s b. tblzat. 2. eset: Kiindulsi parodontlis sttusz. (Gingival margin = nyrecesszi,



2g. bra. 2. eset: Sebzrs mdostott vertiklis matracltsekkel

2i. bra. 2. eset: Msfl ves kontroll rntgenfelvtel

2h. bra. 2. eset: Klinikai kp msfl vvel a regeneratv mtt utn

tasakkezels-sorozatot kveten ebben az esetben is regeneratv mtteket terveztnk. A 4342-es fogak krl intrasulcularis metszsbl trtuk fel a rgit s legeartis EMD applikcit hajtottunk vgre a fentebb lertak szerint, majd a lebenyt mdostott vertiklis matracltsekkel zr-tuk (2eg. bra). A mtt utn eszttikai s funkcis cllal sneztk a fogakat gy, hogy a snezs a tisztthatsgot ne befolysolja. A 2324 fog kztti csonttasak regenera-tv sebszi kezelse sorn EMD (Emdogain) + Bio-Oss csontptl kombincit alkalmaztunk (3ad. bra). Mind-kt mtt utn zavartalan sebgygyulst tapasztaltunk. Msfl vvel a regeneratv mttek utn mrt parodontlis paramterek szerint jelents parodontlis tapadsnye-resg s radiolgiai csontos telds volt regisztrlhat (2hi; 3ef. bra), (4ab. tblzat).

3. esetHarmadik esetnkben egy krnikus parodontitisben szenved 44 ves frfibeteg endo-parodontlis kro-sods kvetkeztben kialakult csontlziit kezeltk. A pciens j szjhiginival, rendezett fogazati sttus-sal rkezett fogorvostl. A 16 s 35-s foga hinyzott. Az tlagos szondzsi mlysg legtbb fognl nem

2f. bra. 2. eset: Emdogain behelyezse a defektusba


3d. bra. 2. eset: Sebzrs mdostott vertiklis matracltssel

3e. bra. 2. eset: Klinikai kp msfl vvel a regeneratv mtt utn

3b. bra. 2. eset: Emdogain felhelyezse a gykrfelsznre

3c. bra. 2. eset: BioOss s Emdogain keverknek behelyezse a defektusba

haladta meg a 4-5 mm-t a 12-13, valamint a 31-32-es fogak kivtelvel, ahol 10 mm-t meghalad szondzsi mlysget mrtnk s a rntgenfelvteleken mly, ver-tiklis csonttasakot szleltnk (3ad. bra, 5ab. tb-lzat). A 12-es fog nem volt vitlis, s az thajlsban fistulanylst trtunk fel. A rutin supra- s subgingivalis depurlst s krettlst kveten a nem vitlis 12-es fog gykrkezelst elvgezve ismtelt subgingiva lis krettls trtnt, majd ezt kveten hat httel, lebe-nyes feltrsban regeneratv mttet vgeztnk, s a gykrfelsznre EMD-ot vittnk fel. A lebenyt mdos- t ott vertiklis matracltsekkel zrtuk. (4eh. bra). Za-vartalan sebgygyuls utn hrom v mlva a kontroll - vizsglat sorn a 13-as fog mentn mesio-app roxi ma-lisan 4 mm szondzsi mlysget s 2 mm-es nyre-cessit regisztrltunk. A radiolgiai lelet szerint jelents csontos telds kvetkezett be (4ij. bra). A 3132 fog kztti csontlzit a 31-es fog legeartis gykrke ze l-st kveten lebenyes feltrsban kezeltk. A nyitott k rettls utn a 3132 fogak gykrfelsznre EMD-ot vittnk fel, majd a lebenyt zrtuk (5ac. bra). Hrom vvel a mtt utn a szondzsi mlysg 4 mm-re csk-kent s a kontroll rntgenfelvtel jelents csontos teldst mutatott (5de. bra; 6ab. tblzat). Ksbb pcien- snk foghinyt implantcis fogptlssal ptoltuk.

3a. bra. 2. eset: Miniml invazv lebenykpzs s a granulcis szvet eltvoltsa utn lthat

szles ktfal intraosszelis defektus a 2324 fogak kztt


4.a. s b. tblzat: Parodontlis sttusz a regeneratv mttek utn msfl vvel. (Gingival margin = nyrecesszi,


Mind a hrom pciens kvetses vizsglata s fenn-tart kezelse folyik, rendszeres hromhavonta megis-mtelt professzionlis szjhiginis kezelssel.

Megbeszls

A kontrolllt klinikai vizsglatok egyrtelmen altmaszt-jk, hogy EMD alkalmazst kveten szignifikns szon-dzsi mlysgcskkens s klinikai tapadsnyeresg kvetkezik be [6, 8, 14, 15, 16, 19, 22, 26, 29, 30, 34, 35, 39]. Egy nhny ve vgzett, kontrolllt klinikai vizsg-latban 33 pciensen hrom v utn rtkeltk az EMD ksi hatst. Az tlagos klinikai tapadsnyeresg 2,2 mm volt a teszt s 1,7 mm volt a kontrollcsoportban ahol MWL mttet vgeztek. Ugyanakkor az EMD csoportban a radiolgiailag mrt csontnyeresg tlagosan 2,6 mm volt s 66%-os csonttasak teldst mutatott, mg a kont-roll csoportban csontos telds egyltaln nem volt ki-mutathat. [35] A legtbb tanulmny azt tmasztja al, hogy a MWL+EMD kezels legalbb hromszor annyi j

3f. bra. 2. eset: Msfl ves kontroll rntgenfelvtel


csont kpzshez s csontos teldshez vezetett, mint a MWL magban [6, 16, 35]. A legtbb kzlemny sze-rint mly parodontlis defektusok esetben volt a leg-nagyobb klnbsg a teszt s kontrollcsoportok kztt [6, 8, 15, 16, 26, 29, 30, 34, 35, 37, 39, 40]. Experimen-tlis s klinikai vizsglatok szerint a regenerci mr-tkt alapveten megszabja, hogy az j szvetek kp-zsre a mucoperiostealis lebeny alatt milyen trsg

ll rendelkezsre [36, 38]. Ha a csontlzi morfolgija olyan, hogy a mtt utn visszafektetett lebeny ssze-esse fenyegethet, aminek kvetkeztben nagyon be-szkl az a tr, amelybe az j szvetek benhetnek, a regenerci eslyei is romlanak. Tbben vizsgltk s rt keltk a verticalis csonttasakokban alkalmazott EMD + klnbz csont- s csontptl anyagokkal vg-zett regeneratv mttek eredmnyeit [17, 19, 23, 24].

4a. bra. 3. eset: A kiindulsi klinikai kp a jobb fels kismetsznl lv sipolynylssal 4c. bra. 3. eset: A kiindulsi klinikai kpen lthat,

31-es fog mellett nagyfok tapadsvesztesg

4b. bra. 3. eset: A kiindulsi rntgenfelvtelen nagyfok csontpusztuls a 12-es fog disztlis oldaln

4.d bra. 3. eset: A kiindulsi rntgenfelvtelen lthat a 31-es fog disztlis oldaln lv defektus s subgingivlis fogk


Humn hisztolgiai vizsglati adatok azt mutatjk, hogy az EMD s termszetes csontptl szemcsk krl va-lban j gykrcement, parodontlis rost s csontkp-zds kvetkezik be [27, 28]. Ugyanakkor a klnbz

5.a. s b. tblzat. 3. eset: Kiindulsi parodontlis sttusz. (Gingival margin = nyrecesszi,


csontptlk magukban alkalmazva is sszehasonlthat klinikai s radiolgiai paramtereket produkltak, mint EMD-mal kombinlva [20, 21, 23].

A bemutatott hrom beteg t lzijt ngy esetben

4e. bra. 3. eset: A lebenykpzs s a granulcis szvet eltvoltsa utn lthat defektus vestibularis oldal fell

4f. bra. 3. eset: A defektus palatinlis irnybl

4g. bra. 3. eset: Emdogain behelyezse a defektusba

4h. bra. 3. eset: Sebzrs mdostott vertiklis matracltsekkel


csak EMD-vel, egy esetben EMD+BDX csontptl kom-bincijval kezeltk. Mind az t esetben 936 hnap-pal a mtt utn jelents klinikai tapadsnyeresget s radiolgiai csontos teldst kaptunk. Eredmnyeink meg-

4j. bra. 3. eset: Hrom ves kontroll rntgenfelvtel

4i. bra. 3. eset: Klinikai kp hrom vvel a regeneratv mtt utn

5a. bra. 3. eset: A lebenykpzs s a granulcis szvet eltvoltsa utn lthat hromfal defektus 31 disztlis oldaln

5b. bra. 3. eset: Emdogain behelyezse a defektusba

5c. bra. 3. eset: Sebzrs mdostott vertiklis matracltssel


egyeznek az irodalomban fellelhet adatokkal. Kt eset-ben miniml invazv egyszerstett papilla prezer vcis technikt alkalmaztunk, j eredmnnyel. Egy kzelmltban megjelent kzlemnyben sszesen 83 teszt s 83 kont-roll tasakot kezeltek mdostott papilla prezervcis lebenytechnikval kombinlt EMD applikcival. Az egy v mlva mrt eredmnyek szignifikns tapadsnyeres-get mutattak. Ma egyre tbb adat tmasztja al a szingu-

lris 2-3 fal vertiklis csonttasakok sebszi elltsban a minimlinvazv egyszerstett papilla prezervcis lebenyfeltrsi technika alkalmazst, akr magban, akr EMD-mal kombinlva [4].

Eseteinkkel azt kvntuk demonstrlni, hogy jl moti-vlt, egybknt rendezett fogazat pciensek soli ter vagy maximum kt fogra lokalizld vertiklis csont-lziinak kezelsben milyen eredmnnyel alkalmazhat az EMD s klinikai eredmnyeink mennyire voltak ssze-vethetk a jl kontrolllt klinikai vizsglatokbl szrmaz irodalmi adatokkal.

5d. bra. 3. eset: Klinikai kp hrom vvel a regeneratv mtt utn

5e. bra. 3. eset: Hromves kontroll rntgenfelvte

6.a. s b. tblzat: Parodontlis sttusz a regeneratv mttek utn hrom vvel. (Gingival margin = nyrecesszi,



Irodalom

01. carnio j, camargo Pm, kenney eB, scHenk rk: Histological eval-uation of 4 cases of root coverage following a connective tis-sue graft combined with an enamel matrix derivative preparation. J Periodontol 2002; 73: 15341543.

02. coBB cm: Non-surgical pocket therapy: mechanical. Ann Peri-odontol 1996; 1: 443490.

03. cocHran D, king gl, scHoolFielD j, velasQuez-Plata D, mellonig jt, jones a: Effect of enamel matrix proteins on periodontol re ge ne-ration as determined by histological analysis. J. Periodontol 2003; 74:10431055.

04. cortellini P: Minimally invasive surgical techniques in perio don-tal regeneration. J Evid Based Dent Pract 2012; 12(3): 89100.

05. Dri F, arweiler n, Hszr t, gera i, miron r, sculean a: Five Year Results Evaluating the Effects of Platelet-Rich Plasma on the Healing of Intrabony Defects Treated With an Enamel Matrix Derivative and a Natural Bone Mineral. J Periodontol 2013 Jan.

06. Froum sj, weinBerg ma, rosenBerg e, tarnow D: A comparative study utilizing open flap debridement with and without enamel matrix derivative in the treatment of periodontal intrabony defects: a 12-month re-entry study. J Periodontol 2001; 72: 2534.

07. gottlow j, nyman s, karring t, linDHe j: New attachment forma-tion as the result of controlled tissue regeneration. J Clin Peri-odontol. 1984; 11(8): 494503.

08. Heijl l, HeDen g, svarDstrm g, stgren a: Enamel matrix derivative (Emdogain) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1997; 24: 705714.

09. Hung Hc, Douglass cw: Meta-analysis of the effect of scaling and root planing, surgical treatment and antibiotic therapies on periodontal probing depth and attachment loss. J Clin Periodontol 2002; 29: 975986.

10. kornman ks, roBertson PB: Clinical and microbiological eval u -ation of therapy for juvenile periodontitis. J Periodontol 1985; 56: 443446.

11. kyriazis t, gkrizioti s, mikrogeorgis g, tsalikis l, sakellari D, lyrouDia k, konstantiniDes a: Crestal bone resorption after the application of two periodontal surgical techniques: a rand-omized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2012; 39(10): 971978.

12. lang nP, BartolD Pm, culliman m, jeFFcoat m, et al: International Classification Workshop Consensus report: Aggressive periodon-titis. Ann Periodontol 1999;4:53.

13. miyaji H, sugaya t, iBe k, isHizuka r, tokunaga k, kawanami m: Root surface conditioning with bone morphogenetic protein-2 facilitates cementum-like tissue deposition in beagle dogs. J Periodontal Res. 2010; 45(5): 658663.

14. mazjouB z, BoBBo m, atiyeH F, corDioli g: Two patterns of his-tologic healing in an intrabony defect following treatment with an enamel matrix derivative: a human case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2005; 25: 283294.

15. okuDa k, momose m, miyazaki a, murata m, yokoHama s, yo nezawa y, wolFF lF, yosHie H: Enamel matrix derivative in the treatment of hu-man intrabony osseous defects. J Periodontol 2000; 71: 18211828.

16. Pontoriero r, wennstrm j, linDHe j: The use of barrier mem-branes and enamel matrix proteins in the treatment of angular bone defects. A prospective controlled clinical study. J Clin Peri-odontol 1999; 26: 833840.

17. rasPerini g, silvestri m, scHenk rk, nevins ml: Clinical and histo-logical evaluation of human gingival recession treated with a sub-epithelial connective tissue graft and enamel matrix derivative (Emdogain): a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: 269275.

18. renvert s, wikstrm m, DaHlen g, slots j, egelBerg j: On the inability of root debridement and periodontal surgery to eliminate Actinobacillus actinomycetemcomitans from periodontal pockets. J Clin Periodontol 1990; 17: 351355.

19. rsing ck, aass am, mavroPoulos a, gjermo P: Clinical and ra-diographic effects of enamel matrix derivative in the treatment of

intrabony periodontal defects: a 12-month longitudinal placebo-controlled clinical trial in adult periodontitis patients. J Periodontol 2005; 76: 129133.

20. scHeyer et, velasQuez-Plata D, BrunsvolD ma, lasHo Dj, mel-lonig jt: A clinical comparison of a bovine-derived xenograft used alone and in combination with enamel matrix derivative for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Peri-odontol 2002; 73: 423432.

21. sculean a, BarB g, cHiantella gc, arweiler nB, BerakDar m, Brecx m: Clinical evaluation of an enamel matrix protein deriv-ative combined with a bioactive glass for the treatment of intrabony periodontal defects in humans. J Periodontol 2002; 73: 401 408.

22. sculean a, cHiantella gc, winDiscH P, Donos n: Clinical and his-tologic evaluation of treatment of intrabony defects with an enamel matrix protein derivative (Emdogain). Int J Periodont Rest Dent 2000; 20: 375381.

23. sculean a, cHiantella gc, winDiscH P, gera i, reicH e: Clinical evaluation of an enamel matrix protein derivative (Emdogain) combined with a bovine derived xenograft (Bio-Oss) for the treat-ment of intrabony periodontal defects in humans. Int J Periodont Rest Dent 2002; 22: 259267.

24. Sculean A, Donos N, Brecx M, Reich E, Karring T: Treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. An experimental study in monkeys. J Clin Periodontol 2000; 27: 466472.

25. sculean a, Donos n, reicH e, Brecx m, karring t: Healing of re-cession-type defects following treatment with enamel matrix pro-teins or guided tissue regeneration. A pilot study in monkeys. J Pa-rodontol Implant Orale 2000; 19: 1931.

26. sculean a, winDiscH P, cHiantella gc, Donos n, Brecx m, reicH e: Treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. A prospective controlled clinical study. J Clin Periodontol 2001; 28: 397403.

27. sculean a, winDiscH P, keglevicH t, cHiantella gc, gera i, Donos n: Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative combined with a bovine-derived xenograft. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23: 4755.

28. sculean a, winDiscH P, keglevicH t, gera i: Clinical and histologi-cal evaluation of an enamel matrix protein derivative combined with a bioactive glass for the treatment of intrabony periodontal defects in humans. Int J Periodont Rest Dent 2005; 25: 139147.

29. silvestri m, ricci g, rasPerini g, sartori s, cattaneo v: Com-parison of treatments of intrabony defects with enamel matrix de-rivative, guided tissue regeneration with a nonresorbable mem-brane and Widman modified flap. A pilot study. J Clin Periodontol 2000; 27: 603610.

30. silvestri m, sartori s, rasPerini g, ricci g, rota c, cattaneo v: Comparison of intarbony defects treated with enamel matrix de-rivative versus guided tissue regeneration with a nonresorbable membrane. J Clin Periodontol 2003; 30: 386393.

31. slots j, masHimo P, levine mj, genco rj: Periodontal therapy in humans. I Microbiological and clinical effects of a single course of periodontal scaling and root planing and of adjunctive tetra-cycline therapy. J Periodontol 1979; 23: 260269.

32. slots j, rosling Bg: Suppression of the periodontopathic micro-flora in localized juvenile periodontitis by systemic tetracycline. J Clin Periodontol 1983; 10: 465486.

33. suvan JE: Effectiveness of mechanical nonsurgical pocket therapy. Periodontol 2000 2005; 37: 4871.

34. tonetti ms, Fourmousis i, sauvan j, cortellini P, Brgger u, lang nP: Healing, post-operative morbidity and patient perception of outcomes following regenerative therapy of deep intrabony de-fects. J Clin Periodontol 2004; 31: 10921098.

35. tonetti ms, lang nP, cortellini P, suvan je, et. al.: Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects. A multicenter randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2002; 29: 317325.


36. tonetti ms, Pini Prato g, cortellini P: Factors affecting the heal-ing response of intrabony defects following guided tissue regenera-tion and access flap surgery. J Clin Periodontol 1996; 23: 548556.

37. wacHtel H, scHenk g, BoHm s, weng D, zuHr o, Hurzeler mB: Microsurgical access flap and enamel matrix derivative for the treatment of periodontal intrabony defects: a controlled clinical study. J Clin Periodontol 2003; 30: 496504.

38. wikesj ume, selvig ka: Periodontal wound healing and regen-eration. Periodontol 2000 1999; 19: 2139.

39. yilmaz s, kuru B, altuna-kirac e: Enamel matrix proteins in the treatment of periodontal sites with horizontal type of bone loss. J Clin Periodontol 2003; 30: 197206.

40. zucHelli g, BernarDi F, monteBugnoli l, De sanctis: Enamel ma-trix proteins and guided tissue regeneration with titanium-rein-forced expanded polytetrafluoroethylene membranes in the treat-ment of intrabony defects: a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2002; 73: 312.

szatmri P, gera i

Treatment of localized intrabony periodontal defects with Enamel Matrix Derivative (Emdogain)Case Series

The solitary vertical or horisonto-vertical bone lesions are mainly characteristic of aggressive periodontitis. Only a com-bined conservative-surgical approach can result in predictable healing. From the early 50s basically two surgical tech-niques were used for correcting vertical bony defects. The so called bone resective techniques combined with apically positioned flap resulted in the flattening of the bone contour by removing substantial amount of alveolar bone but com-promising the periodontal support of the neighboring teeth. The other surgical approach was the facilitation of the refor-mation of new periodontal attachment and bone with or without bone grafting. Since the mid 80s the gold standard in the therapy of deep vertical bony defects is the guided tissue regeneration (GTR), although an alternative approach has also been developed using different growth and differentiation factors promoting periodontal wound healing. Today in the clinical practices both in periodontal osseous and mucogingival surgeries the most widely used biological factor is the amelogenin and its commercially available product the Enamel Matrix Derivative (Emdogain). With the presented five solitary horisonto-vertical bony defects of three patients the possibilities and the late results are presented that could have been achieved with the application of EMD and thorough postoperative follow-up. The clinical results were com-parable to the current data presented by articles in peer reviewed periodontal journals.

Key words: localized intrabony defect, regeneration, Emdogain, enamel matrix derivative

FOGORVOSI SZEMLE n

Bevezets

A fogak traums srlse az epidemiolgiai adatok sze-rint a 12 ves korosztlyban 13,8%-ban fordul el, a pre-valencia fiknl magasabb (17,1%), mint a lnyoknl (10,6%) [8, 9].

A fogat rt trauma kvetkeztben, annak vrelltsa krosodst szenvedhet, mely a pulpa nekrzist okoz-hatja [1]. A fogbl vrkeringsnek lellsval, vala-mint a vdekez mechanizmus megsznsvel a mikro-organizmusok szaporodsnak megfelel krnyezet alakul ki. A mikrobk s toxinjaik a periapiklis trbe kerlhetnek, ahol sarjszvet-kpzdssel jr krnikus periapiklis gyulladst idznek el. Az ilyen gyullad-sos folyamatok ksbbi cisztakpzds alapjt kpez-hetik [6, 18, 20].

A radikulris ciszta hmblse a periapiklis granu-lcis szvetben proliferl Mallassez-hmbl szrma-zik. Mai ismeretek szerint a T-sejt medilta immunme-chanizmusok fontos szerepet jtszanak a granulma cisztv trtn talakulsban [12, 16].

A ciszta ktszvetes fala dsan erezett sarjszvet, blse sajtsgos, hlzatosan nvekv laphm. Az regben a hmsejtek ltal termelt hg, szerzus folya-

dk tallhat, amely gyullads sorn zavaros, gennyes cisztabennkk alakul t [13, 19]. A falban sokszor meszeseds, gynevezett hyalintestek, koleszterin-kristlyok s koleszterin-granulma, vrzs esetn pe-dig hemosziderin is lehetnek [2, 19, 20].

A fogbl elhalst kveten kialakul odontogn ciszta a radikulris ciszta, amely ltalban tnet- s fjdalom-mentes. Ezt az elvltozst leggyakrabban egyb okbl kszlt rntgenfelvtelen, vletlenszeren ismerik fel [5, 19]. A ciszta belsejben termeld folyadk hidroszta-tikai nyomsa kvetkeztben a krnyez csont, annak szerkezettl fggen, klnbz mrtkben felszvdik, destruldik.

Amikor a csontpusztuls a kortiklist is elri, a pe rio-szteum fell gyakran lnk, msodlagos csontosods indul, megvastagtva ezen a terleten a csontot, amely rntgenkpen tojshjszer kpenyknt lthat [19]. A ciszta nvekedsvel (vente kb. 5 mm/tmr) pr-huzamosan a fogak gykerei szttoldhatnak, koroni egyms fel dlhetnek [3, 19].

Az elhalt fog szne eltrhet az l pulpval rendel-kez fog szntl. Szenzitivits vizsglatra negatvan reagl, s vertiklis irny perkusszira rzkeny lehet [5, 19].

Semmelweis Egyetem Konzervl Fogszati Klinika, Budapest Semmelweis Egyetem Arc-, llcsont-, Szjsebszeti s Fogszati Klinika, Budapest*

Trauma kvetkeztben kialakult, tbb fogra kiterjed, radikulris ciszta komplex (endodonciai s szjsebszeti) elltsa

Esetismertets

DR. DEMETER ANDREA, DR. BOGDN SNDOR*, DR. TTH ZSUZSANNA, DR. NEMES JLIA

Kontrollvizsglat s szjhigins kezels cljbl a klinikn jelentkezett pciensrl a szerzk a kezelst megelzen panorma rntgenfelvtelt ksztettek, amelyen a 4433 fogak terletre kiterjed, radikulris cisztnak imponl peri-apiklis lzit ismertek fel. A krtrtnetben gyermekkori traums fogsrls szerepelt, melyet panaszok hinyban fogorvos nem kezelt. A klinikai vizsglat sorn a 41 fog elsznezdst lehetett megfigyelni. A bemutatand esetben az endodonciai elltst kveten cisztosztmira kerlt sor, majd a posztoperatv idszakban obturtorral biztostottk a ciszta regnek gygyulst. A folyamatos kontrollvizsglatok sorn szlelt csontregenerci a komplex kezels sikeressgt bizonytja.

Az ltalnos s fogszati anamnzis alapos felvtele s a krltekint klinikai s radiolgiai vizsglat elengedhetet-len a pontos diagnzis fellltshoz, valamint a komplex fogszati kezels megtervezshez. A fogorvos figyelmnek a legkisebb elvltozsra s klinikai tnetre is ki kell terjednie. Ez az eset rvilgt az alapos fogorvosi vizsglat s a pa-tolgis elvltozsok korai felismersnek fontossgra.

Kulcsszavak: traums fogsrls, radikulris ciszta, komplex ellts, cisztosztmia, marszupializci, obturtor

rkezett: 2013. szeptember 26. Elfogadva: 2014. janur 15.

107. vf. 1. sz. 2014. 2933.


A periapiklis elvltozsok jelents rsze (nha a nagy kiterjedsek is) konzervl kezelseket alkalmazva meggygyul. A konzervatv kezels azonban nem min-den esetben kivitelezhet, s a sikeressg sem garan-tlt [17]. Ebben az esetben a gykrtms revzija mellett szksg lehet szjsebszeti beavatkozsra is (periapiklis krett, gykrcscs-rezekci) [11]. A vle-mnyek a ciszta terpijt illeten megoszlanak. Egye-sek szerint a cisztk nagy rsze konzervatv kezelsre meggygyul [14, 21], mg msok szerint csak az endo-donciai kezelst kiegszt sebszi terpia lehet ered-mnyes (cisztosztmia, cisztektmia, dekompresszis mtt) [10].

A bemutatand eset nagy kiterjeds radikulris ciszta komplex (endodonciai s szjsebszeti) elltst de-monst rlja.

Esetismertets

Huszonnyolc ves frfibeteg 2010 mjusban je lent-kezett a Semmelweis Egyetem Konzervl Fogszati Klinikjn kontrollvizsglat s szjhigins kezels cl-jbl.

A pciens anamnzisben kezelst befolysol t-nyez nem szerepelt, gygyszereket nem szedett. A be-teg elmondsa szerint nha kellemetlen szjszaga volt, s az als llcsontjban, a mentum terletn alkalman-knt zsibbadst rzett. Az anamnzis felvtele sorn ki-derlt, hogy gyermekkorban (1012 ves kora krl) ess kvetkeztben srltek az als frontfogai. Ezek a fo-gak a baleset utn mozgathatv vltak, azonban n-hny ht alatt rgzltek, gy panaszok hinyban fog-orvosi kezelsre nem kerlt sor.

Klinikai vizsglat: A sztomato-onkolgiai szrvizs g-lat sorn nem talltunk rkmegelz llapotra utal jelet, vagy regionlis nyirokcsom-duzzanatot. A temporo-mandibulris zlet vizsglata negatv volt. A pciens fogazata eugnath, harapsa neutrookklzis. Az als frontfogak lingvlis felsznn kevs fogk volt megfi gyel-het. Az amalgm s kompozit tmsek j szli zrd-sak, megfelelen finrozottak s polrozottak voltak. Az als frontfogak (42, 41, 31, 32) incizlis rsze hinyos, tredezett. A 41 fog szne sttebb volt a szomszdos fogakhoz viszonytva (1. bra) . Szenzibilits vizsglat sorn (Fast Cold Plus, Larident) 42, 41, 31, 32 fogak negatv, mg a 33, 43, 44 fogak pozitv vlaszt adtak. Vertiklis irny kopogtatsi vizsglat sorn 42, 41, 31, 32 fogak fjdalommal reagltak, klnsen a 41 fog. Horizontlis irny kopogtatsra az elbb emltett fogak nem voltak rzkenyek.

Radiolgiai vizsglat: A panorma rntgenfelvtelen kiterjedt, a 4433 fogakat rint felritkuls volt lthat (2a. bra), amelyet a periapiklis felvtelek is meger-stettek (8a. bra). A 33 fogrl kszlt periapiklis rnt-gen felvtel alapjn felmerlt a gykrcsatorna kett-gazdsnak lehetsge, ezrt errl a fogrl excentrikus rntgenfelvtel is kszlt, amely altmasztotta felvet-snket.

Az elvltozs mretnek, kiterjedsnek, a krnyez kpletekhez val viszonynak pontostsa cljbl Cone Beam CT (Planmeca ProMax 3D s CBCT) felvtel kszlt. Ez alapjn lthat volt a mandibula bukklis s lingvlis falnak pergamentszer elvkonyodsa, az elvltozs-nak a 4433 fogakig val terjedse, valamint a 33 fog gykrcsatornjnak kettgazdsa (2b. bra).

Diagnzisunk a klinikai s radiolgiai vizsglat alap-jn a 4433 fogak terletre lokalizld radikulris ciszta volt.

A vizsglatok utn a pcienst tjkoztattuk a kros elvltozsrl, s annak kezelsi lehetsgrl. A keze-lsi terv depurlssal, instrulssal s motivlssal indult.

Ezt kveten kofferdam-izollsban megtrtnt a 42, 41, 31, 32 fogak trepanlsa. A gykrcsatornkbl el-halt, sztesett pulpaszvetet tvoltottunk el. A 41 fog-bl b, srgs szn cisztabennk rlt.

A munkahosszt apex loktor s ts kontroll rntgen-felvtel segtsgvel hatroztuk meg. Ezutn kvetke zett

1. bra: Kiindulsi llapot

2. a., b. bra: Kiindulsi panorma-rntgen s CBCT-felvtel


a csatornk kemo-mechanikai megmunklsa, amely az elrsoknak megfelelen 2,5%-os ntrium-hipoklorit oldattal s step-back technika alkalmazsval trtnt. Az els alkalommal a gykrcsatornkat nem lehetett teljesen kiszrtani, gy a fogakat Ca(OH)2-pasztval s ideiglenes tmssel (CavitTM-W, 3M ESPE) zr-tuk le.

Egy ht elteltvel a 42, 31, 32 fogakban a csatorna kiszrthatv vlt. Laterl kondenzcis technikt al-kalmazva, guttapercha cscsok (Gutta Percha Points ACEONE-ENDO) s sealer (AH Plus, Dentsply) se-gtsgvel ksztettk el a gykrtmseket, majd a tre-pancis nylsokat vegionomer cementtel (KetacTM Molar Easymix, 3M ESPE) zrtuk le. A tovbbra is v-ladkoz 41 fogba ismtelten Ca(OH)2-paszta s ideig-lenes tmst helyeztnk el.

A CBCT-felvtel kirtkelse alapjn (a ciszta nagy ki-terjedse miatt) s az l fogak vitalitsnak mtt alatti srlsveszlye miatt a kvetkez lsben a pciens 44, 43, 33-as fogainak trepanlsa, vitl ex stir p cija mel-lett dntttnk. A fogak munkahosszainak meghatroz-st, tiszttst, tgtst s gykrtmst a korbban emltetteknek megfelel technikval, egy lsben, lege artis vgeztk. A 33 fogban a gykrcsatorna a fog k-zps rszn kettgazott. A bukklis s lingvlis irny csatornk kln-kln trtn megmunklsa csak gy volt lehetsges, ha az orifciumot kellen szlesre pre-parltuk. Ez biztostotta a csatornk elklntst s a mszerek egyenes irny bejutst. Az orientcit segtette, hogy a bukklisan elhelyezked csatornba helyezve a gykrkezel mszert, annak manubriuma lingvl fel mutatott s fordtva. Elszr a nehezebben hozzfrhet bukklis, majd a hosszabb s tgabb ling-vlis csatorna gykrtmse kszlt el laterl konden-zcis technikval. Ebben az lsben a 41 fog mg min-dig nem volt kiszrthat.

Szjsebsszel trtn konzultci utn a ciszta punk-cija mellett dntttnk. A ciszta legvkonyabb, vesz ti-bulris faln t szrum1-es tvel trtnt a cisztabennk egy rsznek lecsapolsa (3. bra). A punkci utn kzvetlenl a 41 fog ismtelt tbltse s Ca(OH)2-pasz tval val lezrsa kvetkezett. Egy ht elteltvel a csatorna kiszrthatv s tmhetv vlt. Az elkszlt gykrtmsekrl kontroll rntgenfelvtelt ksztettnk (8b. bra).

Az endodonciai kezels befejezsvel kerlhetett sor a szjsebszeti beavatkozsra a SE Arc-, llcsont-, Szj-sebszeti s Fogszati Klinikjn. A mtt sorn a men-tum terletn elhelyezked ciszta a veszti bu lum ban ej-tett metszsbl feltrsra kerlt, melyet a 4232 fogak gy krcscsainak rezeklsa, majd a cisztareg mar-szu pi a lizcija kvetett. Az als frontfogak rezekcija a szakadkony, gyulladt cisztafal nehzkes, maradk-talan eltvoltsa miatt vlt szksgess.

A mttet kvet szvettani vizsglat alapjn a diag-nzis cysta inflammata mandibulae lateris utrisque.

A szjreg rszv alaktott ciszta regt jodoformos gzcskkal tamponltk. A pciens a posztoperatv id-

szakban penicillin-szrmazkot s NSAID-t kapott, va-lamint CHX tartalm szjblt szerek segtsgvel fo-kozott szjhigint tartott fenn. A jodoformos gzcsk 2-3 naponknt lett cserlve (4. bra).

A 3. ht elteltvel obturtorhoz lenyomatvtel trtnt kemny konzisztencij C-szilikon (Zetaplus, Zhermack) segtsgvel (5. bra). Az elkszlt kemny akrilt ob-turtor megakadlyozta az tel bekeldst, s az eltvoltott ciszta regnek lefzdst (6. bra). Az reg gygyulsval prhuzamosan reduklni lehetett az obturtort, amelynek viselsvel a pciens 7 hnap utn fel is hagyhatott.

3. bra: Radikulris ciszta punkcija

4. bra: Mtti utgondozs

5. bra: Lenyomat obturtorhoz


A pcienst rendszeresen visszarendeltk kontroll-vizs glatra. Elmondsa alapjn szubjektv panaszai elml tak. A gygyulst bizonytja a 0, 3, 6, 12 hna-pos kont rollvizsglatok radiolgiai felvtelei, melye-ken lthat az reg perifrijnak csontosodsa, vala-mint mezio disz tlis irny redukcija (7a., b., c. s 8b., c. bra).

Megbeszls

A fogorvosi kezelst mindig meg kell elznie az alapos ltalnos s fogszati anamnzis felvtelnek s a k-rltekint klinikai vizsglatnak. A diagnzis felllts-hoz s a kezelsi terv ksztshez elengedhetetlen a radiolgiai vizsglat (panorma-rntgen, intraorlis rntgen, CBCT-felvtel) [4, 15].

A fogorvos figyelmnek ki kell terjednie a legkisebb klinikai tnetre s patolgis elvltozsra is (pl. elszne-zdtt fog).

Esetnkben, a fiatal pciensnl egy kontrollvizsglat sorn kerlt felismersre a nagy kiterjeds, man di bu-lban elhelyezked radikulris ciszta. Ezen elvltozs korai felismerse s endodonciai kezelse megaka-d lyozta volna a gyullads terjedst, s a csont nagy-mrtk rezorpcijt. A krnikus periapiklis gyullads hossz idej fennllsa (1618 v) a szomszdos fo-gak elhalst s jelents csontdestrukcit eredmnye-zett. A ciszta nagy kiterjedse miatt az endodonciai ke-zels mellett szjsebszeti beavatkozs is szksgess vlt. A kezels elmulasztsa esetn a ciszta tovbbi nvekedse, valamint a csont folyamatos rez orp cija akr az llcsont patolgis fraktrjhoz vezethetett volna [7].

6. bra: Obturtor

7. a., b., c. bra: Panorma-rntgen: mtt utn kzvetlenl, mtt utn fl vvel, mtt utn 1 vvel

8. a., b., c. bra: Periapiklis lzik: kiindulsi felvtel, gykrtmsek kontrollja, gygyuls mtt utn fl vvel (Az reg perifrijn csontosods, az obturtor hely

fogorvosi szemle 2014/1

Documents