Förståelsebaserat ledarskap på det komplexa sjukhuset

Landstinget i Östergötland22 sep 2010

Axel TargamaDocentHandelshögskolan, Göteborgs universitet

Det här handlar egentligen om ett ambitiöst försök att skapa förutsättningar för ett sjukhus att utveckla och effektivisera sig själv inifrån – med en medverkan från alla yrkesgrupper

Den ekonomiska rävsaxenUtgifter för sjukvård 2003 i ett urval länder i procent av bruttonationalproduktenrespektive per capita Källa OECD

Procent av BNP Utgifter per capita i USD justerat för köpkraftspariteter

• USA 15,2 5.711• Schweiz 11,5 3.847• Tyskland 10,9 3.005• Frankrike 10,4 3.048

• Norge 10,1 3.769• Canada 9,9 2.998• Sverige 9,3 2.745• Australien 9,2 2.876

• Nederländerna 9,1 2.909• Danmark 8,9 2.743• Italien 8,2 2.261• Japan 8,0 2.249

• Storbritannien 7,9 2.347• Finland 7,4 2.104• Polen 6,5 708

Den ekonomiska rävsaxenSjukvårdsutgifter i procent av bruttonationalprodukten i Sverige 1970-2004

Procent

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

År

Pro

cen

t

Procent

70 75 80 85 90 95 00 04

Den ekonomiska rävsaxen

• Sjukvårdens andel av Sveriges totala ekonomi har varit i stort sett konstant sedan 1977.

• Med nuvarande modell för finansiering av sjukvården (dvs via landstingsskatten) finns i praktiken ingen möjlighet att förändra den bilden.

• Inget politiskt parti har på sin agenda att radikalt förändra modellen för finansiering av sjukvården i Sverige

• Det betyder att en radikal förändring av finansieringen inte kan förväntas finnas i sinnevärlden inom de närmaste 10 åren

Den ekonomiska rävsaxen

• Det ekonomiska utrymmet för sjukvården kommer att vara konstant (dvs utvecklas i takt med inflationen)

• Medborgarnas manifesterade behov av sjukvård kommer definitivt inte att minska. Flera faktorer driver på en ökning av behovet

• Medicinsk kunskap och teknik utvecklar nya mediciner och behandlingsmetoder

• Det betyder att diskrepansen mellan– vad som är medicinskt och tekniskt möjligt att göra resp.– vad som är ekonomiskt möjligt att görakommer att öka

Vad är möjligt att göra då?

• Det finns i huvudsak två principiellt skilda vägar att hantera den ekonomiska rävsaxen:

• Prioritering av resurser och insatser(välja vad man är beredd att göra)

• Effektivisering av verksamheten(ompröva hur man gör det man gör)

Systemeffektiviteten är problemet

Sjukvården har en hög effektivitet i utförandet av specifika arbetsuppgifter.

Däremot finns tydliga tecken på bristande systemeffektivitet, d.v.s. i hantering och samordning av aktiviteter som sker över tid och som skär över professionella och administrativa gränser.

Vad är möjligt att göra då?

Det har inte saknats försök att från ledningshåll effektivisera sjukvårdsverksamheten och göra den mer tillgänglig.

De flesta sådana försök har blivit misslyckanden i betydelsen att de inte lett till de resultat som de ansvariga tänkt sig

Å andra sidan finns det många små lokala utvecklingssatsningar som blivit framgångsrika.

Om vi skall få en mer storskalig effektivisering av sjukvård lär det bara kunna ske via utvecklingsinsatser inifrån – dvs sådana där de professionella aktörerna själva är drivande.

Professioner har ett väl sammanhållet kunskapssystem som består av

• akademisk forskning med direkt yrkesrelevans, där yrkets utövare kan medverka

• ett slutet utbildningssystem sammanvävt med praktiken

• praktisk verksamhet med reglerad access

Professionella aktörer hyllar expertskap, självständighet och personligt ansvar för den egna verksamheten och har etablerat strukturer som gjort dem ganska immuna mot förändringsförsök från överheten

Vad är möjligt att göra då?

Men professionerna i sjukvården bedriver väl redan idag ett omfattande utvecklingsarbete?

Den professionsstyrda utvecklingen är huvudsakligen inriktad på inomprofessionell verksamhet.

Men brister i systemeffektivitet ligger oftast i gränssnitten mellan yrkesgrupper, enheter och huvudmän.

Och de gränssnittsproblemen kan inte lösas genom lokala insatser. De kräver mer övergripande utvecklingsprocesser.

Det inomprofessionella arbetet strävar oftast mot bättre kvalitet, inte till att frigöra resurser för att använda till annat

En nyckelfaktor är att läkare och sjuksköterskor blir tvungna att förstå sin roll och uppgift på ett annat sätt:

att ta ansvar för patienten men att också ta ansvar för att bidra till en effektivare verksamhet

Här är det fråga om en förståelseförändring snarare än organisatoriska förändringar, ökad faktakunskap och och implementering av nya metoder.

Många accepterar nog påståendet att det behövs en förändrad förståelse av uppgiften bland läkare och vårdpersonal.

Men hur är det med chefer och administratörer?

Om de skulle rannsaka sig själva upptäcker de nog att managementvärlden behöver förändra sin egen förståelse av hur man kan påverka andra människors sätt att förstå verkligheten.

”Allt är klart. Informationen har gått ut”

I företagsledning liksom i politisk ledning finns en naivt optimistisk övertro på att om människor bara får information, kommer deras handlande att påverkas av denna information.

Förklaringen ligger troligen i att vi i den administrativa världen bygger på antaganden om sambandet mellan kunskap och handling, som kan ifrågasättas

Hur förklara varför vi handlar på ett visst sätt?

alt. 1: Det målrationella handlandet

Vi styrs av vad vi vill uppnå – väljer bästa alternativet

Vi tänker först – handlar sen

alt.2: det ”socialt rationella handlandet”

handlingsregler inbyggda i etablerade tankemönster och praktiker:”I en sån här situation gör man så här”

Vi tar till oss etablerad praxis, kollektiva förståelseformer (”kulturmönster”)

Handling o reflektion

Förståelse

Etablerade förståelseformer tar sig uttryck i

hur vi gör tolkningar och bedömningar av verkligheten (etablerade synsätt – ”så här är det ju”)

men också i handlingar (etablerade praktiker – ”så här går det till”)

Information handlar om att överföra ett formulerat budskapMarknadsundersökningar, opinionsmätningar, rådslag etc. kan betraktas som

en form av omvänd information

Information innebär att man får veta något

Förståelse handlar om associationer, tolkningar, att sätta in något i ett sammanhang

Förståelse är en aktiv process som bygger på vars och ens tidigare erfarenheter

Förståelse enl. Martin Heidegger: ”Varat och tiden” (1927)i starkt förenklad form

Vi tar del av vår livsvärld på skilda plan:

Medvetandeplan: förförståelse förståelse reflektion historia just nu framtid

tolkning

Konkret plan …………………… handlingar……………………. sinnesförnimmelser

Förståelse

Etablerade praktiska tillvägagångssätt har en förvånansvärd livskraft.

Genom att vi tar dem för givna och genom att de utgör en självklar del av vår förståelse av situationer och sammanhang krävs mycket för att vi skall förändra dem.

Det verkar krävas två moment- att vi blir aktivt medvetna om en etablerad praktik och börjar ifrågasätta den,- att vi blir nyfikna på ett annat tillvägagångssätt och är beredda att pröva det

Påverka förståelse

Man kan urskilja två principiellt skilda vägar att utifrån försöka påverka människors förståelse:

1. Att arbeta med ordet som instrument:Lärande = först intellektuell insikt, sedan handling i linje med den

2. Att arbeta via handlingar och diskussion kring dessaLärande = handling först, sedan reflektion (den laborativa principen)

Mycket tyder på att det är den laborativa modellen som har de största möjligheterna att påverka förståelse

Upptäckter har en förmåga att initiera reflektioner

Förståelseskapande påverkan

Vi kan urskilja några principiellt sett olika metoder som vi människor kan använda för att försöka påverka andra människors förståelseformer:

• Enkelriktad information (i tal eller skrift)

• Dialog mellan människor

• Göra människor medvetna om sina egna förståelseformer

• Uppmuntra handlingar som väcker reflektioner

• ”Tvinga fram handlingar” (via regelverk eller fysiska arrangemang) som får människor att reflektera kring sitt eget handlande

Vad är möjligt att göra då?

• Vi har gjort ett försök på Södra Älvsborgs Sjukhus, enligt en lärandestrategi• Under tre år har vi hjälpt SÄS (via ett ledarutvecklingsprogram) att utveckla ett formaliserat, transparent ledningssystem, som bl.a. bygger på att:

• utveckla enighet i ledningen • engagera alla medarbetare i förbättringsarbete• skapa en organisation som fokuserar på uppföljning, resultat och lärande

Antal genomförda seminariedagar på SÄS fördelat på olika grupper av deltagare

från januari 2003 till och med oktober 2005.

Seminariegrupper Antal dagar

De 40 högsta cheferna/ + 15 stabspersoner 27

Styrelse/fackliga organisationer 4

Klinikledningar 25

Läkare 34

Interna stödpersoner 22

Staber (”15-gruppen”) 2

Avdelningschefer 14

Summa 128

•Att få alla engagerade i förbättringsarbete förutsätter arenor för dialog och gemensamt utvecklingsarbete

• ”platsteam”, som ska finnas på varje arbetsplats, där alla de yrkesgrupper som arbetar på platsen ingår (där läkarna är med händer det stora saker men där de inte är med händer ”ingenting”)

• ”processteam” för ”vårdkedjor” (flödesorganisation)

• Teamen behöver mandat uppifrån, mötesstrukturer, kompetensutveckling, interna stödpersoner och uppföljning från ledningen, dvs en robust stödstruktur

Vad kan vi lära av våra egna erfarenheter på SÄS?

Förståelseförändring bottnar att man upptäcker något själv i samband med att man gör något.

Nyckelfaktorn för effektivisering är att läkarkåren börjar förstå sin roll på ett nytt sätt. Det är en svår men inte omöjlig uppgift.

Förtroende mellan ledning/överhet och professionella grupper är en förutsättning. Det går att skapa en ömsesidig respekt.

För att effektivisera sjukhus räcker det inte att få enskilda lokala öar som gör förändringar. Det behövs ett ledningssystem och organisatoriska former som möjliggör en utveckling inifrån (och inte uppifrån).

Studentlitteratur, Lund 2009

Sage, London 2007 Studentlitteratur, Lund 1998

Det gäller att gripa chansen!

”Control your destiny – or somebody else will do it!”(Jack Welch, General Electric)

Effektivisering av sjukvården kommer att prioriteras från politiskt håll, givet de ekonomiska förutsättningarna.

Om effektiviseringsansträngningarna skall bli framgångsrika, förutsätter det att läkarprofessionen är en aktiv och konstruktiv part. Förändringar måste växa fram inifrån i samspel med den politiska nivån.

Alternativet är uppifrånstyrda teknokratiska lösningar som tar i anspråk resurser men som har små förutsättningar att leda till goda resultat.