Актуальность перипротезных переломов....
TRANSCRIPT
Шубняков И.И.
Актуальность перипротезных
переломов. Классификация
Перелом в зоне компонентов
эндопротеза, возникающий
интраоперационно или в любое время
после артропластики
W. Petty «Total Joint Replacement» (1991)
2
Перипротезный перелом
3
Сложность и актуальность
проблемы
• Происходят на фоне уже имеющегося имплантата
и представляют сложность для остеосинтеза
• В т.ч. на фоне патологических изменений
окружающей кости (остеолиз, остеопения,
дефекты и т.д.)
4
Сложность и актуальность
проблемы
• Происходят на фоне уже имеющегося имплантата
и представляют сложность для остеосинтеза
• В т.ч. на фоне патологических изменений
окружающей кости (остеолиз, остеопения,
дефекты и т.д.)
• Могут быть причиной длительного и
дорогостоящего лечения
• Ухудшают результаты эндопротезирования, одна
из причин раннего асептического расшатывания
5
Распространенность ППП в области ЭП КС
Частота надмыщелковых переломов после ЭП КС колеблется
от 0.3 до 2.5%
Данные из Scottish National Database сообщают о пятилетней
частоте 0.6% и 1.7% при ревизиях
Rorabeck CH, Taylor JW. Classification of periprosthetic fractures complicating
total knee arthroplasty. OrthopClin North Am 1999;30:209-14.
Meek RMD, Norwood T, Smith R, Brenkel IJ, Howie CR. The risk of peri-prosthetic
fracture after primary and revision total hip and knee replacement. J Bone Joint
Surg Br 2011;93:96-101.
6
Классификация ППП КС
Classification of supracondylar femoral
fractures above total knee arthroplasty
described by Rorabeck and Taylor
Classification of periprosthetic tibial
fractures described by Felix et al
•В большой серии наблюдений 23,850 (THA) - частота 0.07 %
(1: 1490)
•Бесцементные компоненты
•Из-за высокой силы удара при импакции
•При цементных компонентах значительно реже
(Peterson et al , JBJS-Am 1996)
7
Распространенность интраоперационных
ППП вертлужной впадины
8
Распространенность интраоперационных
ППП вертлужной впадины
•0,4% интраоперационных переломов ВВ
•3,8% при ревизионном эндопротезировании
Rockwood and Green’s Fractures in Adults (2009) Lww editor, p 348
Laflamme MD, FRCSC a, Etienne L. Belzile, et al (2015) Periprosthetic
fractures of the acetabulum during cup insertion: posterior column stability is
crucial. J Arthroplasty 30 265–269G- Yves
9
Классификация ППП ВВ по этиологии и типу
повреждения (Della Valle et al. 2002)
I. Интраоперационные
переломы при имплантации ВК
II. Интраоперационные
переломы при удалении ВК
III. Травматические
IV. Самопроизвольные
V. Несостоятельность тазового
кольца
10
Источник Тип
Фиксация Ножки N операций N переломов
R.H. Fitzgerald с
соавт., 1988
первичное
ревизионное
бесцементное
бесцементное
различные 499
131
3,5%
17,6%
S.A. Stuchin, 1990 первичное и
ревизионное
бесцементное различные 79 13,0%
A.L. Malkani с
соавт., 1993
ревизионное бесцементное Osteonics
long stem
69 46,0%
D.G. Lewallen и D.J. Berry, 1996
первичное
ревизионное
цементное бесцементное
цементное
бесцементное
без уточнения
17 579 2 078
3 265
1 132
0,1% 3,9%
1,9%
14,0%
Филлипенко В.А.
с соавт., 1998
Без
уточнения
без уточнения различные 1140 0,6%
Нуждин В.И.с
соавт., 2001
ревизионное цементное и
бесцементное
В основном
ЭСИ
238 0,4%
Распространенность
интраоперационных ППП бедра
11
� Зависит от времени наблюдения, составляет 0,1% - 2,8%
� Через 15 лет по данным, достигает 25,3 на 1000 операций
(Lowenhielm G. et al.)
Распространенность
послеоперационных ППП бедра
• Surgeon classification
• 1. Good & Quick = Phenomenon
2. Good & Not so Quick = excellent
3. Not good & Quick = Idiot
4. Not good & Not Quick = Change Job
12
Лидирующую роль в развитии интраоперационных переломов играет хирург
Факторы риска
R. Binazzi, EHS 2018
• Сложные случаи первичного эндопротезирования
13
Факторы риска
• Сложные случаи первичного эндопротезирования
• Предшествующие операции и наличие ортопедических
имплантатов
14
Факторы риска
• Сложные случаи первичного эндопротезирования
• Предшествующие операции и наличие ортопедических
имплантатов
15
Факторы риска
• Сложные случаи первичного эндопротезирования
• Предшествующие операции и наличие ортопедических
имплантатов
• Ревизионное эндопротезирование
16
Факторы риска
Из опыта А.А.Корыткина
• 564 (1.7%) интраоперационных перелома бедра на 32 644 первичных ЭП
ТБС
• 529 (3,0%) при использовании бесцементных ножек
• 35 (0,23%) при использовании цементных ножек
• Большинство переломов (60%) произошло во время имплантации ножек и
чаще в области калькара (69%)
• Послеоперационные переломы в первые 30 дней наблюдались чаще в 10 раз
при использовании бесцементных БК
• Резюме: Интраоперационные переломы встречаются в 14 раз чаще с
бесцементными БК, особенно у пациентов женского пола старше 65 лет, в то
время как риск послеоперационного перелома не зависит от возраста или
пола, но все же увеличивается с бесцементнами БК
17
Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of
periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: a 40-
year experience. Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):461-7.
Факторы риска
18
Факторы риска
Abdel MP, Houdek MT, Watts CD, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of
periprosthetic femoral fractures in 5417 revision total hip arthroplasties: a 40-
year experience. Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):468-74.
• 668 (12%) интраоперационных переломов бедра на 5417 ревизионных ЭП ТБС
• в три раза чаще с безцементнами БК (19%), чем с цементными (6%) (р <0,001)
• Зависели от дизайна БК:
– полностью покрытый (20%);
– проксимально покрытый (19%);
– рифленая коническая (16%), (р <0,05).
• Большинство переломов произошло во время введения бедренного
компонента (35%), в 1/3 случаев вовлечен диафиз, 26% - калькар, 69% были
без смещения
• 281 послеоперационный перелом бедренной кости (20-летняя вероятность =
11%), чаще встречались у мужчин <70 лет (р = 0,02).
• Перипротезные переломы возникали после бесцементных БК чаще в ранние
сроки, но при использовании цементных ножек в более поздние сроки
19
Классификация переломов
20
Ванкуверская классификация
(Duncan и Masri, 1995)
Ag - перелом большого вертела
Al - перелом малого вертела
(ножка стабильна)
B1 - перелом на уровне ножки
(ножка стабильна, кость
хорошего качества)
В2 - перелом на уровне ножки
(ножка не стабильна, кость
хорошего качества)
В3 - перелом на уровне ножки
(ножка не стабильна, кость
плохого качества)
С - перелом ниже уровня ножки
(ножка стабильна)
21
Type A
В формировании этих переломов играет
торсионная нагрузка
Rupprecht M, Grossterlinden L, Ruecker AH, de Oliveira AN, Sellenschloh K,
Nüchtern J, Püschel K, Morlock M, Rueger JM, Lehmann W. A comparative
biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures:
the Intertan versus cannulated screws or a dynamic hip screw. J Trauma. 2011
Sep;71(3):625-34.
22
Type В1
23
Type В2
70% от всех переломов типа B
24
Type В3
25
Type С
26
Type D – перелом между
эндопротезами ТБС и КС
Duncan CP, Haddad FS. The Unified Classification System (UCS): improving our
understanding of periprosthetic fractures. Bone Joint J. 2014 Jun;96-B(6):713-6.
27
Type Е – перелом бедра и ВВ вокруг
одного имплантата
Duncan CP, Haddad FS. The Unified Classification System (UCS): improving our
understanding of periprosthetic fractures. Bone Joint J. 2014 Jun;96-B(6):713-6.
Иллюстрации из статьи
28
Type F – перелом ВВ в области
гемипротеза
Duncan CP, Haddad FS. The Unified Classification System (UCS): improving our
understanding of periprosthetic fractures. Bone Joint J. 2014 Jun;96-B(6):713-6.
Иллюстрации из статьи
•Показания: переломы бедра типа А и В, и
переломы вертлужной впадины без
смешения, при сохранении стабильности
компонентов эндопротеза
•При консервативном лечении сроки
консолидации перипротезных переломов
ничем не отличаются от типичных
клинических ситуаций, вертикализация
пациента и нагрузка на ногу должны быть
отсрочены в зависимости от характера
перелома
29
Консервативное лечение
30
продольное раскалывание
Тип B1
Консервативное лечение
Консервативное лечение
32
Проволочные серкляжи или кабели
ORIF
10 лет
11 лет
33
(компрессирующие пластины, блокируемые
компрессирующие пластины, в т.ч. c полиаксиальным
проведением винтов)
� Нужно помнить - введение винтов может разрушать
цементную мантию и привести к повреждению БК
ORIF
Остеосинтез пластиной и кабелем
34
ORIF
35
Ревизионное эндопротезирование
М., 54 года, 3 месяца после первичного ЭП ТБС, перелом типа В2
36
Ревизионное эндопротезирование
Послеоперационный перипротезный
перелом вертлужной впадины
37
Ревизионное эндопротезирование
• Переломы типа В 2 и В 3, сопровождающиеся нарушением стабильности первичного имплантата
38
Ревизионное эндопротезирование
в сочетании с ORIF
Оскольчатый интраоперационных
перелом бедра типа С при удалении
ножки гемипротеза
Остеосинтез DF-LCP с блокируемыми
винтами, введенными через
ревизионную ножку протеза
Из презентации М.В.Белова
Ревизионное эндопротезирование
в сочетании с ORIF
•ТЭТС справа 2002
•Перипротезный перелом типа В3
в сентябре 2014
Из опыта В.Ю.Мурылева
Ревизионное эндопротезирование
в сочетании с ORIF
Октябрь 2014
Из опыта В.Ю.Мурылева
41
Последствия перипротезных переломов
•23% повторных операций !!!
•18% осложнений !!
Финский регистр
42
Последствия перипротезных переломов
Study Year No. of cases Fracture type Follow-up Results
Levine et al. [Ref.] 2008 14 Vancouver Type
B2/B3
24-96 months 2 revisions; 1 dislocation; 1
refracture reoperation ORIF; 1
deep infection. The Beals and
Tower classification: 11
excellent, 2 good, and 1 poor
result.
Drexler et al. [Ref.] 2014 34 Vancouver Type
B2/B3
24-134
months
2 subsidence; 1 dislocation;
HSS at final follow-up was 76.9.
Beals and Tower classification :
23 excellent, 7 good, 4 poor
results.
Ladurner et al. [Ref.] 2017 43 Vancouver Type
B2/B3
12-114
months
1 nonunion; 2 dislocation; 2
deep infections; 1 breakage of
the modular junction of the
revision stem. Merle d'Aubignè
and Postel score averaged 15,
HSS mean postoperative score
was 70.
Sheridan et al. [Ref.] 2017 30 Vancouver Type
A/B2/B3/ others
6-84 months 2 refracture (revision); 2
malunion; 2 heterotopic
ossification. Beals and Tower
classification significantly better
in the cable-plate group.
Modified HHS better in the same
group.
43
Высокая частота ошибок и осложнений
Патологический перелом на
фоне стеопороза.
Порочный остеосинтез DF-LCP
Несостоятельность фиксации после
повторной травмы.
Рефиксация с пластикой кортикальными
«мостовидными» аллотрансплантатамиИз презентации М.В.Белова
44Пациент 69 лет
Высокая частота ошибок и осложнений
45Пациент 69 лет
Высокая частота ошибок и осложнений
46Пациент 69 лет
Высокая частота ошибок и осложнений
47
0,01%
Annual Report 2017
Основные причины ревизий ЭП ПС
48
Annual Report 2017Annual Report 2017
Основные причины ревизий ЭП КС
49
Основные причины ревизий ЭП ТБС
Annual Report 2017
~12%
50
Annual Report 2017
Основные причины ревизий ЭП ТБС
51
Annual Report 2017
Основные причины ревизий ЭП ТБС
Структура 2184 ревизий за 2007-2013 годы:� Ас. расшатывание и остеолиз 44,2 %
� Глубокая инфекция 29,3 %
� Вывихи 6,2 %
� Болевой синдром 7,7%
� Перипротезные перломы 3,6%
� Другие 9,0%
[Регистр эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р.Вредена, 2014]
52
Ревизионное эндопротезирование в РНИИТО им. Р.Р.Вредена
Основные причины ревизий ЭП ТБС
53
28%
45%
10%
12%
5%
Асептическое расшатывание
Инфекция
Перипротезный перелом
Вывихи
Другие
Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Тотоев З.А., Лю
Б., Билык С.С. Структура ранних ревизий эндопротезирования
тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России.
2014;(2):5-13.
Основные причины ранних ревизий ЭП ТБС
54
Эндопротезирование не прощает ошибок