FLAIL CHEST ( TRAUMA THORAX)

A.Definisi

Adalah area toraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan 3 iga, dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada tiap iganya.

Akibatnya adalah: terbentuk area flail yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuksaat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.

B. Anatomi Rongga Dada

Tulang Rib atau iga atau Os kosta jumlahnya 12 pasang (24 buah), kiri dan kanan, bagiandepan berhubungan dengan tulang dada dengan perantaraan tulang rawan. Bagianbelakang berhubungan dengan ruas-ruas vertebra torakalis dengan perantaraanpersendian.Perhubungan ini memungkinkan tulang-tulang iga dapat bergerak kembangkempis menurut irama pernapasan.

Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh:

Depan:Sternumdantulangiga.

Belakang:12ruastulangbelakang(diskusintervertebralis).

Samping:Iga-igabesertaotot-ototintercostal.

Bawah:Diafragma

Atas:Dasarleher.

Adapun isisnya:

1. Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta pembungkuspleuranya.

2. Mediatinum, ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru.

Isinyameliputijantungdanpembuluhpembuluhdarahbesar,oesophagus,aortadesendens,

duktustorasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjarlimfe (Pearce, E.C., 1995).

Tulang iga dibagi tiga macam:

a.Iga sejati(os kostavera), banyaknyatujuh pasang, berhubunganlangsung dengantulang dada dengan perantaraan persendian.

b.Tulangigataksejati (oskostaspuria), banyaknyatigapasang,berhubungan dengantulang dada dengan perantara tulang rawan dari tulang iga sejati ke- 7.

c.Tulangigamelayang(oskostafluitantes),banyaknyaduapasang,tidakmempunyaihubungan dengan tulang dada.Berfungsi dalam sistem pernapasan, untuk melindungi organ paru-paru serta membantumenggerakkan otot diafragma didalam proses inhalasi saat bernapas

C. Etiologi

1. Trauma tembus

~ Luka Tembak

~ Luka Tikam / tusuk

2. Trauma tumpul

~ Kecelakaan kendaraan bermotor

~ Jatuh

~ Pukulan pada dada

D.Tanda Dan Gejala

Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :

Ada jejas pada thorak

Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi

Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi

Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek

Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan

Penurunan tekanan darah

Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher

Bunyi muffle pada jantung

Perfusi jaringan tidak adekuat

Pulsus paradoksus ( tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi denganpernapasan ) dapat terjadi dini pada tamponade jantung

E. Patofisiologi

Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua ataulebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmenmengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkimparu di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkanhipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dadamenimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek inisendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita initerutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan traumajaringan parunya.

Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dindingdada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidakterkoordinasi.Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat frakturiga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalamdiagnosis Flail Chest.

Flail chest mengakibatkan terjadinya gangguan mekanika bernapas yaitu:

1. Fraktur sternum dengan pergeseran fragmennya menimbulkan nyeri yang menyebabkanpenderita menahan napas sehingga pernapasan menjadi dangkal. Hal ini diperberatdengan akibat retensi sputum menyebabkan atelektasis, pneumonia yang menyebabkangangguan ventilasi, hipoksemia, hiperkarbia dan pada gilirannya akan menyebabkaninsufisiensi pernapasan dan berakhir dengan gagal pernapasan akut.

2. Flail sternumdisebut juga central flail chest,bila berat akan menyebabkan volumeintratorasik berkurang sehingga mengganggu pengembangan paru, ventilasi menurunmengakibatkan hipoksemia dan hiperkarbia. Gangguan ekspansi paru diakibatkanelastic recoil ke dalam tak tertahankan sehingga volumenya berkurang. Penekananventilasi danatelektasis akan menyebabkanterjadinya pintas arteriovenosa (AV) yang memperberatinsufisiensi pernapasan sehingga biladibiarkan akanberakhir dengangagal pernapasan akut.

3. Nyeri hebat juga akan menyebabkan penderita mengurangi gerakan segmen melayangsambil terus menerus berupaya paksa menarik dan mengeluarkan napas, hal ini terlihatdengan pernapasan cepat dan dangkal bila dibiarkan akan menyebabkan kelelahan otot-otot pernapasan dan berakhir dengan gagal pernapasan akut.Akibat dari atelektasis, pneumonia, pirau A-V sendiri akan memperberat kerja napas, halini ditunjukkan dengan gambaran gas darah memburuk, suatu tanda gagal pernapasan akut

F. Manifestasi Klinis

Biasanya karena ada pembengkakan jaringan lunak di sekitar dan terbatasnya gerak pengembangan dinding dada, deformitas, dan gerakan paradoksal flail chest yang ada akan tertutup

Awalnya mungkin tidak terlihat, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan paradoksal segmen yang mengambang saat inspirasi ke dalam, ekspirasike luar. Gerakan ini tidak terlihat pada pasien dengan ventilator.

Sesak nafas

Krepitasi iga, fraktur tulang rawan

Takikardi

Sianosis

Os menunjukkan trauma hebat

Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)

G.Prognosis Penyakit

1.Open Pneumothorak

Timbul karena trauma tajam, ada hubungan dengan rongga pleura sehingga paru menjadi kuncup. Seringkali terlihat sebagai luka pada dinding dada yang menghisap pada setiap inspirasi ( sucking chest wound ). Apabila luban ini lebih besar dari pada 2/3 diameter trachea, maka pada inspirasi udara lebih mudah melewati lubang dada dibandingkan melewati mulut sehingga terjadi sesak nafas yang hebat

2.Tension Pneumothorak

Adanya udara didalam cavum pleura mengakibatkan tension pneumothorak. Apabila ada mekanisme ventil karena lubang pada paru maka udara akan semakin banyak pada sisi rongga pleura, sehingga mengakibatkan :

Paru sebelahnya akan terekan dengan akibat sesak yang berat

Mediastinum akan terdorong dengan akibat timbul syok

Pada perkusi terdengar hipersonor pada daerah yang cedera, sedangkan pada auskultasi bunyi vesikuler menurun.

3. Hematothorak massif

Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada.Ada perkusi terdengar redup, sedang vesikuler menurun pada auskultasi.

4.Flail Chest

Tulang iga patah pada 2 tempat pada lebih dari 2 iga sehingga ada satu segmen dinding dada yang tidak ikut pada pernafasan. Pada ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk kedalam yang dikenal dengan pernafasan paradoksal.

H..Klasifikasi

1. Trauma Tembus

Pneumothoraks terbuka

Hemothoraks

Trauma tracheobronkial

Contusi Paru

Ruptur diafragma

Trauma Mediastinal

2. Trauma Tumpul

Tension pneumothoraks

Trauma tracheobronkhial

Flail Chest

Ruptur diafragma

Trauma mediastinal

Fraktur kosta

I. Pemeriksaan Diagnostik

1. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)

2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

4. Hemoglobin : mungkin menurun.

5. Pa Co2 kadang-kadang menurun.

6. Pa O2 normal / menurun.

7. Saturasi O2 menurun (biasanya).

8. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.

9. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.

10. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

11. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi.

12. Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi

J. Penatalaksanaan

Sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalanpernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu pain control.

Stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi) bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet.

Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada akan sangat menolong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip traction atau dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan pembedahan. Takipnea, hipoksia,dan hiperkarbia merupakan indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi dgn tekanan positif

~ Chest tube / drainase udara (pneumothorax).

~ WSD (hematotoraks).

~ Pungsi.

~ Torakotomi.

~ Pemberian oksigen.

~ Antibiotika.

~ Analgetika.

~ Expectorant

K.Komplikasi

Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan.

Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur klep jantung.

Pembuluh darah besar : hemathoraks.

Esofagus : mediastinitis.

Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal (Mowschenson, 1990).

V. PATOFISIOLOGI.Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).VI. INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAAN.1. Pengelolaan penderita terdiri dari :a. Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan airway, breathing, dan circulation.b. Resusitasi fungsi vital.c. Secondary survey yang terinci. d. Perawatan definitif.2. Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada Trauma thorax, intervensi dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.3. Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepat dan sesederhana mungkin.4. Kebanyakan kasus Trauma thorax yang mengancam nyawa diterapi dengan mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang thorax atau dekompresi thorax dengan jarum.5. Secondary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggi terhadap adanya trauma trauma yang bersifat khusus.VII. KELAINAN AKIBAT TRAUMA THORAX .A. Trauma dinding thorax dan paru.- Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru paru. Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung, trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada asa fraktur sternum. Yang paling sering mengalami trauma adalah iga begian tengah ( iga ke 4 sampai ke 9 ). - Flail Chest. terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.- Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih dahulu.- Pneumotoraks dikibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life thereatening tension pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan posiif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum penderita ditransportasi/rujuk.- Pneumothorax terbuka ( Sucking chest wound ) Defek atau luka yang besar plada dinding dada yang terbuka menyebabkan pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa stril yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa pnutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap atau Petrolotum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.- Tension pneumorothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return), serta akan menekan paru kontralateral. Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura viseral. Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vnea jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension pneumothorax jug adapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radkologi. Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakes, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosisi merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumothorax dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumothorax dapat membedakan keduanya. Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi plneumothoraks sederhana (catatan : kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Tetapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemsangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxilaris.- Hemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang kelura dari selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jamuntuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah herus dipertimbangkan.- Hemotoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik dari adarah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mesdiastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pmeberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi puting susu, anteriordari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga mamebutuhkan torakotomi. Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk toraktomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis puting susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.- Cedera trakea dan Bronkus. Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkutan dan gawat nafas. Empisema mediastinal dan servical dalam atau pneumothorax dengan kebocoran udara masif. Penatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea ( melalui kontrol endoskop ) di luar cedera untuk kemungkinan ventilasi dan mencegah aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau pneumothorax.1. TRAUMA TORAKS

Apa yang terjadi pada truam? Konsep SIRS? Hipoksia jaringan?

Trias Lethal (Shapiro, MR, J Trauma 2000; 49:969-78)

Hipotermia bila suhu tubug di bawah 35 C, di mana terjadi kegagalan homeostasis termal heat loss dpt melalui konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi lebih besar daripada produksi panas tubuh

Acidosis metabolic, akibat hipovolemik syok

Koagulopati akibat dilusi dari resusitasi, asidosis met, syok hipovolemik, hipokalsemi

Mortality after trauma : (Lenz A, Injury 2007, 38)

First Hit : severe organ injury, hypoxia, hypovolemia or head trauma

Second Hit : infection, ischaemia/ reperfusion or operations can further augment the pro-inflammatory immune response

Trauma toraks dapat tejadi dari luar maupun dari dalam (inhalasi, benda asing)

(Prof PR) Treuma toraks dibagi menjadi:

Trauma tembus & tidak tembus

Dulu dibagi menjadi:

Truam tajam & tumpul

Truma tajam tidak berarti tembus dan trauma tumpul tidak berarti tidak tembus.

Risiko mortalitas trauma toraks yang menyertai trauma lain lebih tinggi dbanding multitrauma tnp trauma toraks.

(Prof PT, 14/12/11) Bagaimana cara pemeriksaan fisik pada trauma toraks dan apa yang dieveluasi?

1. Inspeksi : gerak napas simetris? Gerak paradoksal? Retraksi? Pernapasan cuping hidung? Adanya luka, bila ada luka terbuka lebih lebar dari ukuran trakea sucking wound

Evaluasi pula adakah ada jejas atau jematom pada regio toraks

2. Palpasi : nyeri tekan, vocal fremitus, krepitasi, ictus cordis

3. Perkusi : sonor atau redup?

4. Auskultasi : suara napas vesikuler meningkat atau menurun, bandingkan kanan dan kiri. bIla pada pasien dgn ventilator mekanink, pastikan ETT terlektak pada tempatnya sebelum menilai suara napas kedua kemitoraks. Bisa saja terjadi perbedaan suara napas karena letak ETT.

Membaca foto toraks

(Prof PT, 14/12/11) Cara membaca foto Soft dan hard. Kalau soft bisa menurut singkatan ABCDE kalau hard itu eveluasi tulang seperti costae yg dilihat kontinuitas, intercostalis, clavicula, scapula dan vertebrae

Bagaimana cara membaca foto toraks pada trauma/ secara bedah?

1. A evaluasi trakea apakah ditengah atau bergeser

a. Jika di tengah, kemungkinan dua2 nya normal atau dua2nya bermasalah

b. Jika bergeser, kemungkinan ditarik (atelektasis) atau didorong (pneumo/ hematotoraks)

c. Bila pasien telah terintubasi, evaluasi juga letak endotrakeal tubenya.

Evaluasi ETT (YNR) letak ETT yang benar pada foto toraks ialah

Diantara kedua clavicula

Torakal 3-4

2. B evaluasi parenkim parunya

a. Broncoalveolar atau Bronchovascular pattern atau hiperaerasi apakah samapai ke tepi?

atau malah tertutup dengan adanya kesuraman atau perselubungan (Prof PR) ingat kalo perselubungan itu infiltrate sedangkan kesuraman efusi/hematotoraks

atau ada daerah radiolusen dari tepi yang menyebabkan paru kolaps (%) pneumotoraks

kalo membandingkan tgkt radiolusen sebaiknya dg gamabran hitam diluar tubuh pd foto

b. Bone, bagaimana jarak antar intercostalnya? Apakan melebar? Bandingkan dengan kontralateral, ada tidaknya graktur? Diamana letaknya? Segemental kominutif?

c. Evaluasi sudut costopherinicocostalisnya Ellie Damoiseau line

d. Bila curiga ada cairan dan tampak air fluid level, pastikan betul tidak ada gambaran seperti kapsul yang mengelilingi pitfall. Misdiagnosis efusi pleura vs hernia diafragmatika

3. C evaluasi jantung, bagaimana CTR nya? Adakah pelebaran mediastinum curiga trauma jantung dan pembuluh darah besar

4. D Diafragma.. ingat diafragma kanan lebih tinddi dari kiri karena ada hati, jika tidak, pertimbangkan ada penekanan yang menyebabkan diafragma kanan menurun (tension pneumotoraks) atau situs inversus

5. E emfisema subkutis, ada atau tidak, luas atau tidak?

6. Jangan lupa minta foto toraks lateral evaluasi sternum

Ingat : janga sekali kali melakukan foto toraks pada pasien curiga pneumotoraks.

(dr ATA, weekly report Nov 2011) tinfakan bila menghadapai tension pneumotoraks dibuat kontra ventile/ open pneumotoraksdengan needle thoracocentesis pada ICS II garis midclacivular R. hemitoraks yang bombans kemudian dilakukan pemasangan bulleau drain, atau bila menunggu alat dibuat koneksi dari thoracocentesis dg selang infuse ke water sealed drainage.

Penyebab utama kematian pada trauma toraks adalah:

1. Tension pneumotoraks

2. Eksangulnasi

3. Cardiac tamponade

Indikasi pemasangan WSD

Pnemotoraks berapapun % akibat trauma karena berpotensi bertamabah (Prof PR_

Pneumotoraks >20% akibat non trauma

Hematotoraks

Trauma toraks yang akan diintubasi dan mendapat PEEP tinggi

Post pasang WSD paru tidak mengembang, kemungkinan? 6S!

Saluran (fistel bronkopleural) evaluasinya bila didapatkan

o Expiratoir bubble

o Swing undulasi yang melebar

o Bila dg mizuho air dalam manometer tumpah

o Bila dg medela bubble pada priming

o Torakoskopi eveluasi fistel

Secret (paru menjadi atelektasis)

Sumbatan akibat pemasangan yang kingking atau ada clot pastikan patensi sebuat drain dengan evaluasi adanya undulasi ( hubungkan dgn air da pasien diminta batuk, evaluasi)

Schwarte (penebalan pleura parietal paru)

Suction (ukuran hisap yang kurang)

Surfactant (defisiensi yang menyebabkan paru belum matur sehingga tidak mengembang)

Kriteria pelepasan WSD 3K-1R!

klinis ; tidak sesak, retraksi -, RR normal

kuantitas; prod kurang dari 100cc/24 jam atau 50 cc/12jam

kualitas ; sudah mengarah serous

radiologis ; hematotx pneumotx

(dr HSB, weekly 21/12/11) sebelum melepaskan drain ynag terpasang cukup lama selain 3K-1R apalagi yang harus dievaluasi? Factor yang berpotesi memicu peningkatan jumlah drain _

evaluasi faal hemostasis risiko terjadinya medical bleeding

evaluasi albumin krn hipoalbumin dpt memicu terjadinya efusi pleua/ peningkatan jmlh produksi drain

apakah pasien masih dgn ventilator atau tidak, high PEEP atau tidak?

Bagaimana cara melepas drain pada orang dewasa dan anak?

Pada orang dewasam saat akhir ekspirasi maksimal

Pada anak kecil, saat menangis keras

(dr HSB, weekly 2/11/11) Kapan dan bagaimana cara melepas drain pada pasien dgn ventilator?

kriteria pelepasan drain terpenuhi

bila PEEP sudah tidak terlalu tinggi

klem selang drain lebih dahulu untuk evaluasi apakah ada kebocoran kecil pada parenkim paru yang berpotensi memicu terjadinya pneumotoraks

Indikasi torakotomi emergensi (ERT) (dr. Kukuh Basuki Rahmat) 3H-1B!

henti jnatung pada kasus cedera intratorakal tunggal

hipotensi berat (TD 750 cc/jam (15% total darah)

o prod drain 5 cc/kgBB/jam

bronkopleural fistula berat

Indikasi reseksi paru pada post luka tembak

kontusio paru berat + hipoksia

satu lobus terkonsolidasi

kebocoran akibat perdarahan

bila trauma toraks, disertai jejas pada daerah prekordial atau didapatkan pelebaran mediastinum pada foto toraks curiga trauma jantung evaluasi dengan echo.

(NIK, jaga 1/1/12) Post insersi buleau drain, undulasi kemudian menghilang saat di drain diamsukan dalam cairan dapat disebabkan akibat bagging yang berlebih sehingga mentebabkan sumbatan akibat drain tertekan paru dan tidak mungkin disebabkan oleh clot yang menyumbat.

Pada kasus kecurigaan pnemotoraks/ hematotoraks sebaikya difoto lebih dahulu sebelum melakukan tindakan insersi chest tube kecuali darurat spt tension pneumotoraks. Bila ragu membedakan antara hematotoraks atau bukan proof punctie

(dr HK, weekly 25/1/12) bila ada syok hipovolemik, sumber perdarahan yang perlu dipertimbangkan?

Abdomen

Thorax

Pelvis

Hati-hati kalo sudah muncul trias death

Tekanan darah itu baru turun setelah perdarahan di atas 2 liter

(dr HK, weekly 25/1/12) Roberkan pada hilus yang memicu hematotoraks jarang terjadi karena akselerasi dan deselerasi. Akselerasi dan deselerasi paling sering terjadi pada aorta.

Flail Chest?

Flail chest komplikasi pada 10-20% kasus trauma tumpul toraks, mortalitas 10-25%

(dr. Kukuh /PIT HBTKI III) Definisi

1. Iga yang frakturlebih dari dua buah costae

2. Satu costae patah di dua tempat atau segmental

3. Jarak patah segmental dalam satu iga lebih dari jarak dua costae

Definisi lama :Fraktur costae segmental pada dua costae atua lebih yang menimbulkan paradoxical movement

(dr. Wuryantoro/PIT HBTKI III) tidak murni suatu paradoxical movement jadi hanya mengambang

Figure 46.8 flail chect wall movement drawing

Emergency case bawa langsung ke RES bila muncuk bahaya flail chest seperti

1. Distress napas hipoksia karena tidak terfiksasi jadi ada perbedaan terkanan yang tidak adekuat akibatnya terjadi gangguan ventilasi (karena aliran) dan perfusi

2. Unstable hemodynamic (why?) MEDIASTINAL FLUTTER

PARADOXICAL MOVEMENT

Paradoxical movement segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama gase inspirasi dan bergerak ke luar selama gase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralatera dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama gase ekspirasi.

PENDELLUFT MOVEMENT

Udara deoksigenated yang masuk ke dalam sisi paru yang sakit akan terhisap dan masuk dalam paru yang sehat daripada dikeluarkan oleh tubuh sehingga memicu hipoksia

Tindakan bedah pada flail chest controversial tp perlu situasi klinis spesifik

Tindakan

1. Non Operative Management

a. Konservatif dan Analgesia yang adekuat

b. Eksternal stabilisasi

c. Standar terapi Internal pneumatic stabilization with mechanical ventilation

d. Pulmonary toilet

2. Operative Management

2. Open reduction dan fixation

2. Pertimbangkan indikasi chest tube dan risiko barotraumas

Kapan stabilisasi dinding dada dikakukan (clipping)?

Tergantung derajat kerusakan parenkim paru

Indikasi stabilisasi bedah

1. Distress napas berat jika pasien tidak dapat weaning dair mechanical ventilator setelah resolusi kontusi paru tercapai sebagian (no or mild contusion)

2. Jika pasien membutuhkan tindakan torakostomi akibat lesi yang mendasari

3. Flail chest anterolateral ekstensif walaupun tanpa distress napas (why?) mencegah late chest restriction akibat deformitas anatomi.

Kontraindikasi stabilisasi bedah ?? kontusio paru ekstensif

Tindakan menghadapi flail chest :

(dr. APM) bila di luar RS dan tidak ada fasilitas tidurkan pasien pada sisi yang sakit

Menurut ATLS, aplikasi plester lebar untuk flail chest sudah tidak berlaku lagi

(Prof PR) bila tiba di RS, penanganan direk langsung clipping

Senior lain internal fixation/ ventilator selam 2 hari kemudian clipping

Multitrauma 3/1/12. Pembahasan pasien trauma tajam abdomen yang mengenai region posterior

(dr JIH SpB(K)BD) Sangat penting untuk ditanyakan mekanisme injurynya, alat yang digunakan dan bagaimana arahnya. Karena alat dan arah tusukan sangat menentukan unjury yang terjadi misalnya arah pisau ke atas yang dapat menembus rongga toraks dsb.

(dr Tommy SpAn) Gerak dada itu selalu ke depan, sehingga pada pasien prone position, tekanan intratorakal dan intraabdomen itu tinggi, venous return menurun sehingga terjadi gangguan ventilasi dan hemodinamik.

(dr JIH SpB(K)BD) Eviserasi pada abdomen, hukumnya memang laparotomi tapi pada kasus ini tujuannya adalah surgical resusitasi untuk menghentikan perdarahan dan tidnakan definitive direncanakan berikutnya.

Bila kesadaran menurun defans sulit dievaluasi

(dr ATA, 1/2/2012) Trauma tusuk toraks, bagaimana cara menghadapi?

Tutup dengan hjahitan air tight, pasang drain dan evaluasi, kemudian lakukan foto toraks.

Jangan pernah dieksplor! Apalagi digital exploration.

Jika luka terbuka dan terlalu lebar naik ke OK untuk debridement.

Fraktur costae?

(dr. APM) Pertimbangkan apa yang perlu dipikirkan pada trauma dengan fraktur costae 1-2, post?

High energy, trauma yang heabt sehingga dapat mematahkan costae 1-2 yang pendek dan tebal, dilindungi oleh scapula n otot yang kuat di belakang

Iga 2-9 meripakan iga yang paling sering patah

Kemungkinan trauma pada jantung dan pembuluh darah besar

(Prof PR) batas diafragma ialah pada costae 6. Bila terdapat fraktur costae 8-12 apalagi dengan unstable hemodinamik pertimbangkan internal bleeding (trauma intraabdominal) dugaan perlukaan hepar/lien/ginjal

Clipping costae dengan SHAPP clip

(Prof PR) konsep awal pemasangan costae fix (clipping costae) ialah dengan anestesi lokal, tetapi pada beberapa kasus seperti obesiatas, karena approach ke costae tidak mudah jadi dilakukan di bawah general anesthesia.

(dr. HSB) Clipping costae dipasang hanya jika kondisi pasien STABIL!!

Bila pasien dalam respirator jangan diclipping kecuali tidak bisa weaning atau tidak bisa lepas ventilator

Indikasi Clipping Costae

Urgent

Distress napasrelative hypoxia, flail chest

Nyeri, terutama akibat fraktur di lateral, karena geraknya lebih banyak dan lebih dinamis dibanding sisi posterior

Elektif

Infikasitiaching

(dr. HK, 26/12/11) kapan fraktur costae tidak perlu diclipping?

Fraktur costae yang letaknya di posterior tidak perlu untuk dilakukan clipping costae karena

Sudut yang dibentuk saat pergerakkan kecil sehingga tidak terlalu nyeri

Lapisan otot posterior yang menyokong cukup kuat sehingga proses healing lebih baik dan lebih cepat

Bila graktur costae telah berlangsung lehi dari 5 hari dan kondisi stabil, karena telah terjadi proses healing disamping tindakan operatif juga tidak mudah. Pada hari ke 10, sudah terbentuk kalus pada fraktur costae

Kerugian di clipping hanyalah timbulnya scar

(Dr. HK) Clipping costae tidak lagi dipertimbnagkan pada fraktur costae yang telah terjadi lebih dari 7-10 hari Karen telah terjadi pertumbuhan kalus sejak hari ke 5

Hati-hati risiko terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks akibat tusukan fragmen fraktur costae

Pada fraktur costae, reduks inyeri adalah gaktor yang sangat penting karena nyeri akan menghambat pengembangan paru dan reflex batuk yang berrisiko meningkatkan terjadinya pneumonia. Bila pemberian analgesic tidak adekuat dapat dilakukan anestesi blok intercostals pada segemen costae yang patah.

Hati-hati-nyeri pada fraktur costae juga dapat memperberat hipoventilasi ! jadi analgesia sangat penting!

Hematotoraks

Bagaimana menegakkan diagnosis hematotoraks?

Anamnesis

Pemeriksaan fisik:

I: anemis? Jejas? Gerak napas yang tertinggal

P: krepitasi? Nyeri tekan?

P: redup pada sisi yang sakit

A: suara napas vesikuler menurun pada sisi yang sakit

Pemeriksaan penunjang: RO toraks dan CT scan

Proof Punctie penting.. jangan kelewatan (dr HSB)

Figure (see photo)

Kesuraman yang mengenai satu ICS kira-kira memiliki volume 125 cc darah

(Prof PR, kuliah besar Okt 2011) Satu hemitoraks itu dapat menampung darah sampai 3000 liter

Perdarahan hebat lebih dari 1500 cc maka risiko mortalitas mencapai 75%

(Prof PR) Kapan hematotoraks dilakukan torakotomi?

Bila perdarahan lebih dari 800 cc

Perdarahan lebih dari 15cc/kgBB dalam 1 jam

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut turut

(dr ATA) Sumber perdarahan hematotoraks darimana saja?

Robekan pada arteri intercostalis (terbanyak)

Robekan arteri mamaria interna

Robekan pada parenkim paru sehingga menyebabkan av dlm parenkim ruptur