Estabilização Dinâmica da Coluna Lombar – Dynesys®

Dr Francisco Sampaio Jr

Conflito de interesse

• Consultor– Zimmer fusão

FISIOPATOLOGIA DA DEGENERAÇÃO DISCAL

Dor Lombar(DL)

- Prevalência 12% a 35% na população

- Fortemente assossiado com degeneração do disco intervertebral– músculos– ligamentos– Faceta

- Dor Lombar Discogênica (DLD) - 39% dos casos de dor lombar crônica

Pain. 2000;84:95–103Int. J. Biol. Sci. 2009, 5(7): 647-58

Degeneração de Disco

- Primeiros sinais parecem entre 11 e 16 anos

- 20% dos adolescentes apresentam sinais leves de degeneração de disco

- 10% dos adultos de 50 anos e 60% dos adultos de 70 anos possuem discos severamente degenerados

Spine 2002;27:2631–2644Spine. 1988;13:173–178

Dor Lombar Discogênica

Contorno externo do disco intacto

Receptores internos da dor são estimulados sem sintomas da raiz do nervo

Componentes

Pain Practice 2008; 8(1) 18–44

Núcleo PulposoAnel Fibroso

Placa Terminal

Spine 1995 20(11)

Núcleo central

Núcleo PulposoAnel Fibroso

Placa Terminal

Anel externo

Pain Practice 2008; 8(1) 18–44Spine 1995 20(11)

Componentes

Pain Practice 2008; 8(1) 18–44

Núcleo PulposoAnel Fibroso

Placa Terminal

Pain Practice, Volume 8, Issue 1, 2008 18–44

Componentes

Sangue e Suprimento de nutrientes

• Avascular

• Fornecimento indireto – difusão

• Periferia do anel e via

placa terminal

Suprimento nervoso

• Primário- Ramos do nervo

sinuvertebral

• Secundário – Ramos ventrais ou

ramos comunicantes cinzentos

Crescimento de nervos na Degeneração

- De fora para dentro do anel fibroso

- Degeneração discal/ inflamação

- Crescimento interno de nervos expressado por

marcadores específicos (substância P, receptor do fator

de crescimento do nervo CGRP-ir …)

Spine 2004 29(10) 1077–81Spine 2004 29(23) 2621–6

Lancet 1997 350(9072) 178-81

Mudanças Macroscópicas

Spine 2006 31(14) 1522-31

• Núcleo – De comportamento fluido para sólido

Spine 2006 31(14) 1522-31

• Anel fibroso– Diminuição do número de camadas– Diminuição da permeabilidade radial– Múltiplas fissuras e microfalhas

Mudanças Macroscópicas

Mudanças Macroscópicas• Placa terminal

– Calcificação – Defeitos focais

Spine 2006 31(14) 1522-31

Primeiro Núcleo

Spine 2006 31(14) 1522-31

Papel Biomecânico

SAFEWINDOW

Hipermobilid

ade

“uso

e desgaste

”Subutilização

(imobilização)

DEGENERAÇÃO

Papel Biomecânico

HIPERMOBILIDADE E IMOBILIZAÇÃO

• Hipermobilidade intervertebral • Sobrecarregamento – ASD

Danos no discoDesidratação

Inflamação

Controle neuromuscular prejudicado dos músculos paraespinal e abdominal

Forças externasCarregamento sustentado e repetitivo (fatigante)

Hipo ou hiperfunção

Spine 2004;29:2724–2732Spine 1996;21:434–8

fissuras

Papel Biomecânico

HIPERMOBILIDADE E IMOBILIZAÇÃO

• Hipomobilidade intervertebral• Subutilização

impaired neuromuscular control of the paraspinal and abdominal muscles

Hipo ou hiperfunção

Spine 2004;29:2724–2732Spine 1996;21:434–8

Mudanças metabólicas

Forças externasCarregamento sustentado e repetitivo (fatigante)

Danos no discoDesidratação

Inflamação

Mudanças

MC classification (Adopted from Yue-Hui Zhang et al.)

Fase inflamatória Fase de gordura Esclerose óssea

Fissura da placa e inflamação

Int. J. Biol. Sci. 2009, 5(7): 647-58

pain modulation mechanismsLigaments / Muscle

Diagnóstico de dor lombar– Seleção de paciente!Degeneração de disco e dor lombar ainda não estão completamente entendidas em

detalhes

Tratamento - Discopatia degeneração de disco artrodese ou fusão vertebral muitas complicações

- Técnicas minimamente invasivas mas nem sempre possíveis de serem utilizadas

Procedimento de fixação dinâmica sem fusão http://www.drpil.com.br/conteudos/?eFh4fDk3

Artrodese

• Posterolateral – difícil de restaurar distribuição de carga no disco

• Intersomática – cages pequenos transmitem muita carga para regiões pequenas da placa terminal

Radiografia de frente com uma artrodese instrumentada com parafusos pediculares de L2 ao sacro.

ESTABILIZAÇÃO DINÂMICA

- Primeiro: Graf ligamentoplastia- década de 90;

- Bloquear um segmento individual em extensão

- Alta taxa de revisão diminuição do recesso lateral, comprimindo a raiz nervosa e estreitamento foraminal

- Compressão entre os parafusos pediculares aumento da carga de o anel posterior (terminações nervosas) aumento da dor nas costas;

Dynesys

Sistema de Fixação Dinâmica : Dynesys

O Dynesys (Dynamic Neutralization System for the spine) 1994

Artrodese convencional: remoção dos discos afetados e fusão das vértebras utilizando hastes rígidas, parafusos e material de enxerto ósseo perda de movimento na área.

Dynesys: uso de materiais flexíveis para preservar a estabilidade da parte da coluna, sem fusão. Procedimento menos invasivo.

- Implantado nos dois lados das vértebras afetadas.

- Parafusos pediculares convencionais (liga de titânio)

- Espaçadores externos (poliuretano cirúrgico- cilindro oco maleável) estabilidade primária

- Cordão de polietileno (semelhante ao nylon), fixados acima e abaixo de cada parafuso absorve as forças de distensão e torção

Patient Brochure -Dynesys® Dynamic Stabilization System: An alternative to spinal fusion for the treatment of leg pain.

Objetivos almejados- Controla os movimentos anormais da coluna vertebral, sem imobilizá-

los;

- Alinha e estabiliza a coluna vertebral lombar (L1S1) em um ou mais níveis contíguos dinamicamente (sem fusão ou artrodese) com intuito de aliviar as dores nas costas e/ou nas pernas;

- Restaura a biomecânica normal

- Previne restrição total do movimento - Evita sacrifícios das articulações interfacetárias,

- Diminuição da pressão intradiscal e carga no disco intervertebral.

Indicações

-Doença degenerativa discal sintomática :Protusão discal;-Discopatia degenerativa sintomática; -Pós microdiscectomia;-Estenose de canal-Avanço ou retrocesso (escorregamento) de uma vértebra em outro (espondilolistese ou retrolistese)

-Não indicado para : Fraturas, osteoporose, tumores, traumas, espondilolistese istmica e espondilolistese degenerativa grau II, escoliose maior do que 10°, alergias a liga de titânio ou a polímeros e para paciente grávida.

Mulher de 63 anos com estenose dinâmica

A-C mielografia pré-operatória

D radiografia após implante de Dynesys

Posterior Dynamic Stabilization Systems: DYNESYS. Orthop Clin N Am 36 (2005) 363 – 372

Homem de 61 anos com doença degenerativa do disco multissegmentar: - Estenose em L4 / L5,- Degeneração do disco grave em L5 / S1. - Passou por uma PLIF L5 / S1- Dynesys L3-S1.

- A radiografias pré-operatórias- B ressonância magnética pré-

operatória - C radiografias pós-operatórias.

Posterior Dynamic Stabilization Systems: DYNESYS. Orthop Clin N Am 36 (2005) 363 – 372

Característica Cirúrgicas- Cirurgia: 1 a 3 horas

- Após alta hospitalar, repouso relativo por cerca de 15 dias

- Atividades leves entre 15/30 dias;

- Atividades moderadas entre 30/60 dias;

- Atividades mais intensas entre 60/90 dias e vida normal após esse período conforme a evolução clínica do paciente.

- Infecção cirúrgica: varia de 0 a 5% nos melhores hospitais

- Sangramento

- Lesão neurológica

- Reações alérgicas ao metal ou ao plástico

Complicações Cirúrgicas

Estudos Clínicos- Zimmer Spine, Inc.

- Estudo realizado com 367 pacientes, nos Estados Unidos. Sistema Dynesys foi comparado com sistema padrão de parafusos e haste, com fusão.

- 2 anos após a cirurgia:

Sistema Dynesys Sistema Padrão

87% dos pacientes tiveram redução significativa da dor nas pernas

73% dos pacientes tiveram redução significativa da dor nas pernas

76% dos pacientes tiveram um aumento das atividades diárias

70% dos pacientes tiveram um aumento das atividades diárias

8 % dos pacientes relataram aumento de sintomas radiculares

16 % dos pacientes relataram aumento de sintomas radiculares

9 % dos pacientes precisaram de cirurgia adicional

11 % dos pacientes precisaram de cirurgia adicional

0,4 % dos pacientes tiveram maiores complicações

0,9% dos pacientes tiveram maiores complicações

- 10 segmentos de coluna lombar cadavéricos

O comprimento do espaçador altera a posição do segmento e o comportamento cinemático.

Espaçador mais longo , gera cifose alteração do comportamento biomecânico, flat back

Estudo comparador de pacientes pré e pós operatório (6 meses)

- Mensurado a amplitude do movimento de flexão e extensão com uso de radiografias dinâmicas :- 48% dos pacientes inalterada a amplitude de movimento- 44% dos pacientes diminuiu a amplitude de movimento- 6% dos pacientes aumentou a amplitude de movimento

Sistema Dynesys pode estabilizar ou manter o movimento do pré-operatório ( preservação do movimento)

O. Schwarzenbach, MD; T.M. Stoll, MD; G. Dubois, MD (dados não publicados)

Posterior Dynamic Stabilization Systems: DYNESYS. Orthop Clin N Am 36 (2005) 363 – 372

- Retrospectivo observacional - 30 pacientes com doença degenerativa discal sintomática : 1 ano- Retorno pleno das atividades: 21 pacientes em 3 meses 9 pacientes em média 5 meses- Melhora dor lombar (VAS)- Melhora da qualidade de vida (Oswestry)

Coluna/Columna. 2012; 11(1): 21-3

Estudos

- 49 pacientes com microdiscectomia- 35 pacientes microdiscectomia com Dynesys

- Dynesys sem progressão da degeneração de disco;

- Não diminuiu a altura do disco;- Neutralização das pressões de disco e descarga

das articulações

• Transformação do osso esponjoso ou reações escleróticas

• Microdiscectomia: 8 pacientes • Microdiscectomia + Dyneys: 0 pacientes

• Aumento de sinais de espondiloartrose • Microdiscectomia: 6 pacientes • Microdiscectomia + Dyneys: 0 pacientes

Prolapso núcleo pulposo L5/S1, osteocondrose inicial e sindrome radicular sensomotor. Estabilização Dynesys com 24 meses depois da operação.

Dynesys estabilizou o segmento de movimento e preveniu a progressão da

degeneração do disco, na região anterior bem como na região posterior, durante o acompanhamento deste estudo

neutralizou da pressão intradiscal e descarga das articulações

Pacientes com degeneração severa ou deformidade da coluna não são candidatos adequados para este tipo de cirurgia

- 40 pacientes com discectomia posterior e estabilização dinânica posterior

- Objetivo: observar a taxa recorrente de hérnia de disco

- De acordo com a classificação Carragee :

- A maior taxa de hérnia de disco e ciática recorrente foi observada em todos os 3 grupos, em comparação com pacientes com o tipo I (fragmento de fissura) hérnia de disco.

- Porém realização de discectomia com estabilização dinâmica posterior diminuiu o risco de hérnias discais recorrentes nos tipo Carragee II, III e IV grupos, que tinham um aumento da recorrência de hérnia após microdiscectomia, apenas

- Após 2 anos de follow-up melhores resultados clínicos

Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004; 142(2): 166-173

- 70 pacientes: 35 degeneração do disco inicial e hérnia de disco, nucleotomia adicional realizada (Grupo 1)

- 22 osteocondrose inicial e osteoartrite conjunta de faceta (Grupo 2)- 13 degeneração progressiva ou espondilose degenerativa (Grupo 3)

- Grupo 1 e 2: Melhora Oswestry Index e VAS - Grupo 1 e 2: Nenhuma progressão da degeneração ou nos segmentos operados ou

com os segmentos adjacentes.- Grupo 3: 9 casos de degeneração progressiva dos segmentos operados

- 3 casos de degeneração segmento adjacente. - 4 das 5 complicações associadas à implante

Compensar alterações morfológicas iniciais e para prevenir a progressão da degeneração segmento.

Não indicado para o tratamento de deformidades severa ou se descompressão ósseo necessita de ser realizada.

- 34 pacientes com dor lombar- Redução flexão/ extensão- Não redução da altura média do disco posterior- Redução discreta na altura média do disco anterior

Permite o movimento em nível instrumentada, ainda que reduzida Nenhuma diferença significativa na movimentação do segmento do pacientequando se comparam níveis adjacentes ao pré-operatório.

Resumo dos Estudos

Estes e outros estudos clínicos realizados ressaltam:

– Melhora clínica, VAS e Oswestry– Desaceleração do progresso da degeneração de disco– Preservação dos movimentos dos segmentos estabilizados– Alternativa aceitável para PLIF (Yu, 2012)– Menor estresse nos níveis adjacentes (Vaga, 2009);(Liu, 2010);

(Kim, 2011)

- 37 pacientes: estenose lombar adquirida, sinais de instabilidade segmentar, e doença degenerativa do disco lombar

- Melhora da dor 59,2% para 27,3%- Alta taxa de complicações: 4 quebras 2 parafusos extraviados, num total de 224 implantados 7 paciente com revisão 2 sistemas afrouxamento 1 fístula cefalorraquidiana

- Não verificou-se vantagens comparado a nenhum ou qualquer outro sistema de estabilização após microcirurgia e descompressão radicular

Modelo Dynesys

- 31 pacientes- Melhora em 67%- Alta taxa de revisão: 19%

- Utilizado o sistema em variadas indicações: estenose lombar, espondilose, degeneração de disco

- Falhou em : listese degenerativa e tumor extradural

Dor nas costas e nas pernas : moderadamente altas Metade dos pacientes declararam melhorada

qualidade de vida Menos de metade relataram melhorias na capacidade

funcional Alta taxa de reoperação Dispositivo não foi superior em qualquer forma de

fusão póstero-lateral.

Radiografia com Dynesys

- 367 pacientes (espondilolistese degenerativa ou retrolistese e / ou estenose espinal, radiculopatia lombar) com dor nas pernas e nas costas

- Acompanhados por 24 meses

- Resultados pré e pós operatório: VAS (87% versus 73%),ODI (76% versus 70%),sucesso neurológica (92% versus 84%)

FDA concluiu, que os dados não eram claros e deveriam ser feitas mudanças no ensaio clínico

- 10 pacientes com dor lombar, não respondedores ao tratamento conservador- Quantificação de glicosaminoglicano (GAG): aumenta em 61% para os segmentos

instrumentados - Decréscimo em 68% nos segmentos não instrumentados

Estabilização dinâmica da coluna lombar é capaz de parar e reverter parcialmente a degeneração do discos, especialmente em discos seriamente degenerados

Aumenta o estresse sobre a níveis adjacentes, onde induz um sofrimento da matriz e uma degeneração precoce

Estudos ainda controversos

Estudo pós- comercialização do Sistema Espinal Dynesys -522

- EUA- 2012 – 2016- 168 pacientes- Pseudoartrose Espondilolistese degenerativa- Taxa de fusão; segurança

Complicações- Estudos de longo prazo , afrouxamento do parafuso, a ruptura e

desgaste segmento adjacente

- Soltura : de nenhuma em 29 pacientes (Di Silvestre 2010).

- Afrouxamento: maioria dos estudos de menos de 2%

- Quebra: observada num estudo biomecânico e comparar vários dispositivos de estabilização dinâmicos a causa pode estar relacionada com desenho do implante (Meyers 2008).

- Nenhum estudo avaliou o significado clínico de desgaste segmento adjacente acelerada

Considerações- Screening pré-operatório

– Ganhos secundários – Status de expectativas/ psicológico

- Técnica cirúrgica intermuscular– Minimizar dano tecidual– Mobilização e retorno às atividades diárias

- Determinação intraoperatória do tamanho do cilindro (espaçador)– Controle de cifose– Pode alterar todo o resultado– Pode ser um fator importante da persistência da dor pós-

operatória

Futuro :Terapia celular e Regeneração discal

- Terapia celular – Em desenvolvimento – Ainda não totalmente eficaz

- Ambiente discal degenerado – hostil – Distribuição – Pouco influxo de nutrientes