fisiopatologia de la cirrosis hepática

Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina

Centro Médico Nacional 20 de Noviembre

8CM192014-2015

Cirrosis hepática Ramírez García Sergio

Rosas Gonzalez Erika Areli

Definición

Enfermedad crónica del hígado.Presencia de daño celular, fibrosis y nódulos de regeneración. Abarcan todo el hígado; acompañados de puentes de tejido conjuntivo

Definición• La OMS la define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y

conversión de una estructura normal en una disposición nodular anormal que se presenta como la etapa final de diversas enfermedades hepáticas de distinto origen

• Histopatológicamente se caracteriza por:• Pérdida de la estructura normal• Presencia de necrosis• Formación de nódulos de regeneración

Medicine. 2012;11(11):625-33

Epidemiologia

• En México es la tercera causa de mortalidad en hombres y la séptima en mujeres.

• Centro del país• 50.3 + 12 años

Etiologia

• Viral • Alcoholismo• Esteatohepatitis no alcohólica• Enfermedades autoinmunes• Trastornos genéticos (deficiencia de alfa-1 antitripsinasa,

enfermedad de Wilson y hemocromatosis)• Fármacos • Errores congénitos del metabolismo • Obstruccion biliar, sarcoidiosis y síndrome de Budd-

Chiairi

Cirrosis Alcohólica

• Ocasionada por el Consumo Crónico de Alcohol.

• Asociado en ocasiones a:• Hígado Graso Alcohólico• Hepatitis Alcohólica

• Conocida como cirrosis micronodular Laennec la de mayor frecuencia en el mundo.

• Cicatrización difusa• Pérdida homogénea de células hepáticas

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Cirrosis secundaria a hepatitis viral• Hepatitis C crónica (90% de los casos)• Depende la edad de exposición y la duración de la

infección• Factores de riesgo (30 años promedio para

progresión a cirrosis)

• Edad mayor• Género masculino• Consumo de alcohol

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Cirrosis Biliar

Se debe a lesión u obstrucción prolongada del sistema biliar intrahepático o extrahepático.

Trastorno de Excreción Biliar. Destrucción del Parénquima Hepático. Fibrosis Progresiva.

Se Clasifica en: Cirrosis Biliar Primaria. Cirrosis Biliar Secundaria.

Medicine. 2012;11(11):625-33

Cirrosis Biliar Primaria

• Se caracteriza por inflamación crónica y obliteración fibrosa de los conductos lobulillares intrahepáticos.

• Es de etiología desconocida, se cree que puede estar implicado un trastorno de la respuesta inmunitaria.

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Cirrosis Biliar Secundaria

Se origina como consecuencia de la obstrucción prolongada parcial o completa del colédoco o de sus ramas principales.

Causas Principales Estenosis Posoperatorias Cálculos Biliares Colangitis Infecciosa Sobreañadida Pancreatitis Crónica Colangitis Primaria Esclerosante

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Cirrosis Cardíaca• La insuficiencia cardíaca derecha congestiva de

naturaleza prolongada y grave puede originar una lesión crónica del hígado y cirrosis.

• Fisiopatología (transmisión retrógrada de la presión venosa elevada origina congestión hepática, dilatación de sinusoides y necrosis de hepatocitos centrolobulillares)

• Elevación leve de bilirrubinas, aumento de TP y AST

Medicine. 2012;11(11):625-33

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Estadio final de una hepatopatía crónica

*FIBROSIS

FISIOPATOLOGIA

M. Sarema, R. Znaidaka, M. Macíasb y R. Reyc. Las células estrelladas del hígado: su importancia en condiciones normales y patológicas. Gastroenterol Hepatol. 2006;29(2):93-101

Colageno I Y III

Vitamina A Reparacion de la MEC

MMP = Matrix metslloproteinaaseTIMP = Tissue inhibitor metallopreteinase

FISIOPATOLOGIA

Lesion ACTIVACION


Pérdida de las típicas gotitas de grasa, el aumento del número y tamaño, transdiferenciación fenotípica a células proliferativas, fibrogénicas y contráctiles muy similares a los miofibroblastos.

Condroitinsulfato Dermatansulfato Heparansulfato.

FISIOPATOLOGIALos estudios in vitro e in vivo demuestran que el TGF-βprovoca en las CEH activadas un aumento de la síntesis delas fibras colágenas, que se depositan progresivamente enel espacio intercelular y en el espacio de Disse


FISIOPATOLOGIA

CAPILARIZACION


CEH TGF - βColageno IV

Lamininaentactina

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA HIPERTENSION PORTAL

1000 – 1200 mL/minuto

ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.

CONTRACCIÓN RELAJACIÓN

Endotelinas Oxido Nítrico

Angiotensina II Monóxido de Carbono

Sustancia P

Tromboxano


ONProteína inhibitoria caveolina-1 eNOS

[Endotelinas] plasmática

HIPERTENSION PORTAL


SNS

Capilarización sinusoidal


Luego de producido el aumento de la resistencia y la presión portal se producen una serie de cambios que en forma general y para facilitar su descripción podemos dividir en:

Formación de colaterales portosistémicas

Desarrollo de circulación hiperdinámica

Manifestaciones clínicas en los distintos territorios.



a) Disminución de la resistencia arteriolar esplácnica, hecho que produce un marcado aumento del flujo sanguíneo en este territorio y el consiguiente incremento del flujo sanguíneo portal.

b) Vasodilatación arteriolar a nivel sistémico con desarrollo de circulación hiperdinámica caracterizada por un marcado aumento del gasto cardíaco y una disminución de la presión arterial secundaria a la disminución de la resistencia vascular sistémica.

c) Desarrollo de un sistema portocolateral que deriva la mayoría del flujo sanguíneo portal a la circulación general, produciendo de esta manera un marcado descenso de la resistencia portocolateral y una disminución de la presión portal que sin embargo se mantiene muy por encima de los valores normales



Luis Ruiz del Árbol Olmos y Miguel Angel Rodríguez Gandía; Disfunción cardiaca y enfermedad hepática; Unidad de Hemodinámica Hepática. Servicio de Gastroenterología Hospital Ramón y Cajal, Madrid. Febrero 2007

FISIOPATOLOGIA Sx HEPATORRENAL

Vanesa Bernal, Jaume Bosch; Cirrosis hepática; Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca. 2012

FISIOPATOLOGIA Sx HEPATOPULMONAR

Vanesa Bernal, Jaume Bosch; Cirrosis hepática; Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca. 2012

PaO2= 60 – 70 mmHgHipoxemia severa = < 50 mmHg

FISIOPATOLOGÍA

TRANSLOCACIÓN BACTERIANA

Pacientes con cirrosis

Desarrollo de infección en luz

intestinal

Sobrecrecimiento bacteriano, aumento de la permeabilidad intestinal y alteraciones del

sistema inmune

Migración de bacterias a

ganglios linfáticos

Circulación general

hipo motilidad intestinal yconsumo de IBP

Alteraciones estructurales del intestino:• congestión vascular• Edema• Aumento de los espacios

intracelulares• inflamación

• Shunts portosistémicos• Disfunción de las células

de Kupffer.• Reducción en la actividad

bactericida • de las células fagocíticas,

de la capacidad de opsonización y de los niveles de complemento

FISIOPATOLOGÍA

• Alteración multiorganica (periférica) y de las comunicaciones intercelulares en el cerebro por alteración de los astrocitos.

El intestino

Helicobacter pylori produce amonio en la luz del estomago

Alteraciones en la periferia

• Alteraciones en el cerebro

• Edema (glutamina )• Aumento de la presión intracraneal• Canal de aquaporina 4 = paso de agua dentro de las células• Desarrolla herniación cerebral• Perdida de monoinositol, taurina y glicerofosocolina = regulan

osmolaridad intracelular de astrocitos

Alteraciones osmóticas en el cerebro

• Astocitos (células de Alzheimer tipo II)• Disminución de transportadores de glutamato • Aumento de receptores de benzodiacepinas

Alteraciones de las comunicaciones

axonales

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral secundario a vasodilatación periférica

• Disminución de actividad metabólica

Comunicación de las células endoteliales

con los astocitos: flujo sanguíneo

cerebral

Cuadro clínico

• Asintomática (variable ) • Ictericia• Ascitis• HGI• Encefalopatía hepática

Síntomas gastrointestinales • Nauseas• Vomito• Anorexia• Debilidad• Perdida de peso• Dolor abdominal

Exploración física

• Hipocratismo digital• Eritema palmar• Contracción de Dupuytren• Crecimiento de glándulas parótidas• Telangiectasias• Neuropatía periférica• ictericia • Fiebre• Ginecomastia, perdida de vello axilar y pubiano• Atrofia gonadal

Hallazgos Clínicos Frecuentes

Ascitis

Acropaquias

Angioma en Cabeza de Medusa

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• Purpura• Equimosis• Epistaxis• PA baja• Hepatomegalia nodular o disminución de tamaño a la percusión• Ascitis• Red venosa colateral• Distensión abdominal• Esplenomegalia• Edema en miembros inferiores• Hemorroides• Hiperreflexia

Exploración física

• Consistencia: firme• Borde hepático: irregular • Dolor : no hay si no esta complicada• Tamaño: normal= 7-10cm en diámetro vertical y no

rebasa el reborde costal.• En cirrosis disminuye el tamaño ( en alcoholismo

aumenta)

Pronóstico

Criterios de ascitis

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TRATAMIENTO

• 1° Elección en ascitis grado II• Espironolactona• Furosemida + Amilorida

• Ascitis grado III• Paracentesis evacuadora • Continuación con diuréticos• Reposición de volumen

TRATAMIENTO

fisiopatologia de la cirrosis hepática

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