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Enciclopedia de la

NutricinClnica CaninaPascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

Directora de Publicaciones cientcas, Grupo de Comunicacin de Royal Canin

Director del Programa de investigacin nutricional, Centro de Investigacin de Royal Canin

Directora de Comunicaciones cientcas, Royal Canin USA

Este libro es reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Royal Canin. IVIS agradece a Royal Canin por su apoyo.

Alex GERMANDigestin

BVSc (Hons), PhD, CertSAM, Dipl ECVIM-CA, MRCVS

Jrgen ZENTEKDMV, Prof, Especialista en nutricin animal, Dipl ECVN

Enfermedades digestivas ms frecuentes: el papel de la nutricin

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Fisiologa del tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Enfermadades orofarngeas y esofgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Enfermedades gastrointestinales agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Enfermedades gstricas crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Dilatacin-torsin gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Enfermedades crnicas del intestino que provocan diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Enfermedades especcas del intestino grueso que provocan diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Enfermedades crnicas del intestino que provocan estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Preguntas frecuentes: la alimentacin en caso de problemas digestivos . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Informacin nutricional de Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

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Enfermedades digestivas ms frecuentes: el papel de la nutricinAlex GERMANBVSc (Hons), PhD, CertSAM, Dipl ECVIM-CA, MRCVSAlex German se licenci con mencin especial en la Universidad de Bristol en 1994. Despus de dos aos en la prctica mixta volvi a Bristol para doctorarse y realizar una residencia en Medicina Interna de Pequeos Animales. Obtuvo el certicado RCVS en Medicina de Pequeos Animales en agosto de 2001. Desde octubre de 2002 trabaja en la universidad de Liverpool: actualmente es conferenciante en Medicina de Pequeos Animales y Nutricin Clnica (Royal Canin Lecturer). Desde septiembre de 2004 es diplomado por el Colegio Europeo de Medicina Veterinaria Interna. Sus investigaciones actuales abarcan la gastroenterologa de pequeos animales, la metabolmica y la biologa de la obesidad.

Digestin

Jrgen ZENTEKDMV, Prof, Especialista en nutricin animal, Dipl ECVNJrgen Zentek se licenci en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Hannover (Tierrzliche Hochshule), Alemania, en 1985. En 1987, tras haber trabajado en la prctica veterinaria, se hizo cargo de la direccin de un proyecto de investigacin en el Departamento de Nutricin Animal sobre el estudio de la ingesta energtica y el desarrollo del esqueleto en el Gran Dans en crecimiento. Obtuvo su ttulo de especialista en nutricin y diettica animales en 1993. Despus de un ao en Bristol, Reino Unido, en la Facultad de Ciencias Veterinarias, obtiene la ctedra de Nutricin Clnica en la Universidad de Veterinaria de Viena en el ao 2000 y es nombrado director del Instituto de Nutricin de esta universidad. Desde 2005, es Profesor de la Universidad de Berln. Su investigacin actual abarca la diettica clnica de los animales domsticos, la relacin entre nutricin, microora intestinal e inmunidad del tubo digestivo.

L

os problemas gastrointestinales constituyen una preocupacin importante para los facultativos de la medicina veterinaria de pequeos animales. Especcamente, los trastornos digestivos crnicos pueden ser difciles de tratar debido a las limitaciones de los procedimientos diagnsticos y a la multiplicidad de causas posibles. En este captulo se resumen los elementos fundamentales de la siologa gastrointestinal del perro, incluyendo la microora intestinal y el sistema inmunitario. Se presentan los trastornos digestivos ms frecuentes destacando los problemas prcticos, sobre todo los aspectos diagnsticos y el tratamiento farmacolgico y diettico. Se aborda especcamente el papel de la diettica para cada uno de los diferentes tipos de afecciones tratadas.

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1 - Fisiologa del tubo digestivoEl intestino delgado es el lugar principal de digestin y absorcin de los elementos nutritivos; es primordial para la absorcin de los electrolitos y de los lquidos. Sus vellosidades y microvellosidades contribuyen a la enorme rea de supercie, que facilita la absorcin y la asimilacin de los nutrientes. Los enterocitos son clulas muy especializadas implicadas en los procesos de absorcin. En la supercie luminal de los enterocitos hay un borde en cepillo (o membrana de las microvellosidades) que contiene las enzimas necesarias para la digestin de los nutrientes. Las protenas transportadoras ayudan al transporte de los aminocidos, los monosacridos y los electrolitos. Factores luminales como las enzimas pancreticas, las sales biliares y las bacterias inuyen en la renovacin de los enterocitos y de las protenas de las microvellosidades.

1 - Fisiologa del tubo digestivoPncreas TriglicridoslipasasOH OH OHOH OH OH

Digestin y absorcin de los alimentos> Protenas La digestin de las protenas es desencadenada en el estmago por una enzima, la pepsina, que se inactiva una vez ha llegado al duodeno. La digestin de las protenas en el intestino delgado la realizan las enzimas pancreticas y enzimas de la membrana de las microvellosidades. Los procesos digestivos producen los pptidos y los aminocidos libres. Los pptidos pequeos y los aminocidos son absorbidos por transportadores especcos del borde en cepillo (Figura 1).

FIGURA 1 - DIGESTIN Y ABSORCIN DE LAS PROTENASPepsina Tripsina Quimotripsina Carboxipeptidasas Elastasa Luz intestinal Oligopptidos Dipptidos Aminocidos

FIGURA 2 - DIGESTIN Y ABSORCIN DE LAS GRASASHgadoVescula biliarOH OH OH OH OH OH

OH

OH OH

OH

OH OH

OH

OH OH

Luz intestinalpeptidasas

OH

OH OH OH OH OH

OH

OH OH

Micela

OH

quilomicrn

OH OH

Borde en cepilloTransportador de aminocidos Transportador de pptidos Transportador de aminocidos

Borde en cepillo Clula epitelial

lipoprotenas

Clula epitelial

Linfa Triglicridos cidos grasos de cadena larga

Vena porta Monoglicridos cidos grasos de cadena corta y media

peptidasas

Aminocidos

Dipptidos

Aminocidos

Triglicrido Monoglicrido cido graso libre Sales biliares

OH

OH OH

> Lpidos Las grasas alimentarias son emulsionadas por su interaccin con los cidos biliares del intestino delgado y luego digeridas por las enzimas pancreticas, la lipasa, la fosfolipasa y la esterasa del colesterol. Los triglicridos son digeridos a monoglicridos y cidos grasos libres. Al combinarse con los cidos biliares se forman micelas que permiten la absorcin en forma de monoglicridos y cidos grasos libres (Figura 2). Los cidos biliares son reabsorbidos en el leon por un mecanismo de transporte especco y luego reciclados por el hgado. Despus de la absorcin, los cidos grasos de cadena larga son reestericados en triglicridos, incorporados en los quilomicrones y luego introducidos en los vasos linfticos. Antes se pensaba que los cidos grasos de cadena media y corta eran absorbidos directamente a la circulacin portal, pero trabajos recientes han cuestionado esta teora (Sigalet et al., 1997).99

Digestin

1 - Fisiologa del tubo digestivo

FIGURA 3 - DIGESTIN Y ABSORCIN DE LAS CARBOHIDRATOS

> Carbohidratos El almidn es el principal polisacrido digestible presente en los alimentos habituales y es degradado a maltosa por la amilasa pancretica. La maltosa y los otros disacridos de los alimentos (lactosa y sacarosa) son digeridos por las enzimas de la membrana de las microvellosidades (MMV) para constituir monosacridos, que son absorbidos luego por transportadores especcos o por medio de transporte facilitado. Los monosacridos son transportados despus a travs de la membrana basolateral a la circulacin portal (Figura 3).

Digestin

Disacridos Almidn -amilasa Dextrinas Luz intestinallactasa

Sacarosa

Lactosa

Disacridos:p. ej., maltosa

-dextrinasa

sacarasa

> Minerales

Glucosamaltasa

Transportador de glucosa

Glucosa

Los macrominerales y los oligoelementos son absorbidos principalmente en el intestino delgado, pero el intestino grueso tambin puede participar en los procesos de absorcin. La absorcin activa del calcio est sometida a mecanismos reguladores controlados por la vitamina D, la hormona paratiroidea y la calcitonina. Estos mecanismos homeostticos permiten al organismo, dentro de ciertos lmiTransportador Transportador Transportador de Borde de fructosa de glucosa galactosa en cepillo tes, adaptarse a las diferentes tomas de alimento. No obstante, en el perro, una parte del calcio alimentario se absorbe de forma pasiva. Clula Los mecanismos de asimilacin del fsforo se conocen peor, pero epitelial parecen regulados de manera similar. El magnesio se absorbe sin Fructosa Glucosa Galactosa regulacin homeosttica, de forma que los niveles sanguneos de magnesio presentan ms variaciones. El sodio, el potasio y el cloro son absorbidos principalmente en el intestino delgado y sus tasas de absorcin suelen sobrepasar el 90%. Los oligoelementos se absorben principalmente en el intestino delgado, pero el colon puede contribuir tambin a su absorcin. Las tasas de absorcin del zinc, el hierro y el manganeso estn sometidas a mecanismos reguladores. Se ha puesto de maniesto la existencia de sistemas de transporte activo para el manganeso y el cobre. Los otros elementos son absorbidos mediante difusin pasiva. > Vitaminas Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) se disuelven en micelas mixtas y son absorbidas pasivamente a travs de las microvellosidades. Las vitaminas hidrosolubles, sobre todo las vitaminas del grupo B, se absorben por difusin pasiva, por transporte facilitado o por transporte activo. Los mecanismos de absorcin del cido flico y de la vitamina B12 son ms complejos y se resumen en las Figuras 4 y 5.

Microora intestinalLa ora bacteriana residente es una parte integrante del tubo digestivo sano e inuye en el desarrollo de la microanatoma, contribuye a los procesos digestivos, estimula el desarrollo del sistema inmunitario entrico y puede proteger contra la invasin de los patgenos. Los individuos sanos son inmunolgicamente tolerantes frente a esta ora estable y una prdida de tolerancia puede contribuir al desarrollo de enteropatas crnicas, como las enfermedades intestinales inamatorias crnicas (EIIC). Las poblaciones bacterianas aumentan cuantitativamente del duodeno al colon y son reguladas de manera endgena por una serie de factores, entre ellos la motilidad intestinal y la disponibilidad de sustratos, as como diversas secreciones bacteriostticas y bactericidas (p. ej., el cido gstrico, la bilis y las secreciones pancreticas). Una vlvula ileoclica funcional constituye la barrera anatmica entre la microora del intestino delgado y la del colon. Anomalas o una disfuncin de uno de estos factores pueden acarrear perturbaciones cuantitativas y cualitativas de la ora bacteriana. La ora normal del intestino delgado es una mezcla diversicada de bacterias aerobias, anaerobias y anaerobias facultativas. En el ser humano, el nmero total de bacterias presentes en la parte superior

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del intestino delgado es inferior a 103-5 UFC*/ml. En la actualidad no hay consenso relativo a lo que se considera una poblacin normal en el intestino delgado del perro sano. Segn ciertos estudios, puede albergar hasta 109 UFC/ml de bacterias aerobias y anaerobias en el intestino delgado proximal. Por tanto, no se puede extrapolar del ser humano el umbral normal del perro y puede ser infundado hablar de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO) del perro utilizando un valor umbral de 105. La microora intestinal est sujeta a inuencias reguladoras endgenas y exgenas. La composicin del alimento inuir en las concentraciones bacterianas del intestino. Los alimentos ricos en protenas favorecen el crecimiento de bacterias proteolticas, en especial de clostridios, en tanto que ciertas bras fermentables estimulan las sacarolticas, como las bidobacterias y los lactobacilos.

1 - Fisiologa del tubo digestivo

Papel del sistema inmunitario de la mucosaLa mucosa del intestino delgado tiene una funcin general de barrera, pero tambin debe generar una respuesta inmunitaria protectora frente a los patgenos a la vez que debe mantenerse tolerante a los antgenos ambientales inofensivos, como las bacterias comensales y los alimentos. Sin embargo, a pesar de nuestros avances recientes en la comprensin de la estructura del sistema inmunitario y de sus interacciones, sigue sin estar claro cmo decide responder o volverse tolerante a un antgeno determinado. El tubo digestivo alberga el mayor nmero de clulas inmunitarias del organismo. El tejido linfoide asociado al intestino (GALT) consta de sitios inductores y de sitios efectores. Los sitios inductores abarcan las placas de Peyer, los folculos linfoides aislados y los ganglios linfticos mesentricos, en tanto que lo sitios efectores abarcan la lmina propia y el epitelio intestinales. No obstante, dicha distincin no es absoluta y existe un solapamiento entre las funciones de estos sitios diferentes. La poblacin de clulas inmunitarias es diversa y consta de linfocitos T y B, plasmocitos, clulas dendrticas, macrfagos, eosinlos y mastocitos. Las respuestas inmunitarias protectoras son primordiales para proteger contra la invasin por patgenos y para que puedan tener lugar las respuestas mediadas por clulas (sntesis de clulas citotxicas) y las respuestas humorales (produccin de inmunoglobulinas). Sin embargo, de igual importancia, sino mayor, es el mantenimiento de tolerancia de la mucosa. Esto no tiene nada de sorprendente, ya que la mayora de los antgenos luminales derivan de componentes alimentarios inofensivos o de la microora endgena. La generacin de respuestas inmunitarias activas a estas molculas ubicuas es a la vez poco rentable y potencialmente perjudicial, ya que podra desembocar en una inamacin descontrolada. De hecho, se cree que la ruptura de la tolerancia inmunolgica a las bacterias comensales es una etapa crucial en la patogenia de la enfermedad inamatoria intestinal.

FIGURA 4 - ASIMILACINDEL FOLATO

FIGURA 5 - ASIMILACINDE LA COBALAMINA

Estmago

Estmago

Intestino delgado proximalPncreas

Intestino delgado proximalPncreas

Intestino delgado medio

Intestino delgado medio

Intestino delgado distalMonoglutamato de folato Poliglutamato de folato Folato desconjugasa Transportadores del cido flico

Intestino delgado distalCobalamina Protenas alimentarias Protena R Factor intrnseco Receptor de la cobalamina

El folato alimentario est presente en la dieta en forma conjugada (con residuos de glutamato). Este conjugado es digerido por la folato desconjugasa, una enzima de la membrana de las microvellosidades que elimina todos los residuos, salvo uno, antes de su captacin a travs de transportadores especcos situados en el intestino delgado medio.

Despus de la digestin, la cobalamina es liberada de las protenas alimentarias en el estmago. A continuacin se une a protenas inespeccas (p. ej., las protenas R). En el intestino delgado, la cobalamina es transferida al factor intrnseco (FI), que es sintetizado en el pncreas. Los complejos cobalamina-FI se desplazan por el intestino delgado hasta su zona distal, donde la cobalamina es transportada a travs de la mucosa y entra en la circulacin portal.

* UFC: Unidad formadora de colonias.

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Digestin

2 - Enfermedades orofarngeas y esofgicas

Si bien los mecanismos por los cuales se produce la tolerancia de la mucosa intestinal estn bien caracterizados, queda por resolver la cuestin fundamental de cmo decide el tejido linfoide asociado al intestino cundo debe ser tolerante y cundo no. No obstante, las clulas fundamentales en la generacin de la tolerancia son los linfocitos T CD4+, ya sea mediante la sntesis de citoquinas que inducen una reduccin (regulacin a la baja) (p. ej., el TGF- o la IL-10), ya sea mediante interacciones intercelulares (p. ej., a travs de los CD25+, los receptores de la IL-2). Resulta interesante que las citoquinas mediadoras de la tolerancia (fundamentalmente el TGF- y la IL-10) facilitan tambin la produccin de IgA, la inmunoglobulina ms importante de la mucosa. Por consiguiente, la generacin de la tolerancia de la mucosa podra ser paralela a una respuesta especca de IgA. Tambin es interesante sealar que las IgA cubren la mucosa y la protegen mediante exclusin inmunitaria (es decir, impidiendo que los antgenos atraviesen la barrera mucosa). Habida cuenta del hecho de que la exclusin inmunitaria limita la cantidad de antgenos a la que es expuesto el sistema inmunitario de la mucosa, su efecto es asimismo generador de tolerancia porque minimiza la reactividad inmunitaria.

Digestin

2 - Enfermedades orofarngeas y esofgicasTrastornos de la deglucin y enfermedades esofgicas> Signos clnicos asociados a los problemas de la deglucin La disfagia se dene como una deglucin difcil o dolorosa (odinofagia) y puede ser consecuencia de afecciones de la cavidad bucal, de la faringe y del esfago. La secuencia completa de la deglucin consiste en las fases orofarngea, esofgica y gastroesofgica. La fase orofarngea puede, a su vez, dividirse en las etapas oral, farngea y cricofarngea. Anomalas en cada una de estas etapas pueden provocar una disfagia. Los trastornos suelen ser funcionales o morfolgicos; la mayora de los trastornos funcionales son consecuencia de una insuciencia, un espasmo o una descoordinacin de la actividad neuromuscular normal. La regurgitacin es la expulsin casi sin esfuerzo de los alimentos desde la orofaringe o del esfago y debe distinguirse del vmito (Tabla 1). Los principales signos clnicos asociados a los trastornos de la deglucin se indican en la Tabla 2.

TABLA 1 - DIFERENCIACIN ENTRE REGURGITACIN Y VMITORegurgitacin Acontecimiento pasivo - Ausencia de esfuerzo abdominal No va precedida de signos prodrmicos - Salivacin eventual Puede estar asociada a: - Alimentos no digeridos recubiertos de moco o saliva - pH neutro - Slidos pero no lquidos en caso de estenosis o de cuerpos extraos puntiagudos - Sangre fresca si hay lesin ulcerada - Bolo en el cuello - Dolor a la deglucin Momento - Inmediatamente despus o un poco despus de la deglucin - Retardada en caso de esfago dilatado o divertculo Vmito Acto reejo con un reejo coordinado - Contracciones abdominales - Retroperistaltismo - Cierre reejo de la glotis Precedido de signos prodrmicos - Nuseas - Malestar - Anorexia - Hipersalivacin - Deglucin - Tentativas infructuosas de vomitar (arcadas) Puede estar asociado a: - pH cido (< 5) - Bilis - Alimentos parcialmente digeridos - Sangre digerida o fresca Momento - Variable, pero rara vez inmediato

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> Diagnstico de una enfermedad esofgica Para los animales con una enfermedad esofgica, suele ser necesario un enfoque gradual al diagnstico.

TABLA 2 - SIGNOS DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCINSignos principales Signos secundarios Desnutricin Deshidratacin Anorexia (dolor, obstruccin) o polifagia (inanicin) Regurgitacin - faringitis por reujo, rinitis - secrecin nasal Neumona por aspiracin - tos, disnea Compresin traqueal - tos, disnea

La raza, el gnero y la edad pueden proporcionar pistas relativas al diagnstico probable. En este sentido, es ms probable que los perros jvenes padezcan enfermedades congnitas. Una anamnesis detallada es esencial para establecer el patrn de los signos clnicos en lo relativo a duracin, progresin, frecuencia e intensidad. Pueden ser evidentes otras pistas para determinar la etiologa subyacente, por ejemplo, la ingestin de un cuerpo extrao.

Disfagia Odinofagia Regurgitacin Polipnea eventual

Exploracin fsicaLa exploracin fsica suele ser normal, aunque, si la regurgitacin es intensa, el estado fsico puede ser malo. Las enfermedades de la cavidad bucal pueden visualizarse a menudo directamente, pero la faringe y la cricofaringe no pueden ser examinadas sin sedacin o anestesia general. A menudo puede palparse o visualizarse el esfago cervical si est dilatado.

Pruebas diagnsticas complementariasLos antecedentes y la exploracin fsica conrman la presencia de signos compatibles con un problema de la deglucin y pueden proporcionar una pista relativa a la regin exacta afectada (Tabla 3). Sin embargo, rara vez puede establecerse un diagnstico denitivo en esta etapa y es necesario realizar pruebas complementarias.

TABLA 3 - DIFERENCIACIN ENTRE DISFAGIA DE ORIGEN OROFARNGEO O ESOFGICOSignos clnicos Disfagia Regurgitacin Hipersalivacin Arcadas Capacidad para beber Capacidad para formar un bolo slido Dejar caer los alimentos de la boca Momento de la expulsin de los alimentos Caractersticas de los alimentos regurgitados Odinofagia Nmero de tentativas de deglucin Signos asociados Rechazo a comer Orofarngea Siempre presente Presente Normalmente presente Presentes a menudo Alterada Alterada Si Inmediata Sin digerir Ocasional Mltiples Secrecin nasal Puede existir Esofgica A veces presente (con esofagitis u obstruccin) Presente Ausente (salvo en caso de cuerpos extraos pseudotialismo) Normalmente ausente Normal Normal No Inmediata en la obstruccin craneal Sin digerir Frecuente, en particular en casos de esofagitis debida o de cuerpos extraos De nicas a mltiples Disnea, tos Puede existir

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Digestin

Signos clnicos y anamnesis

2 - Enfermedades orofarngeas y esofgicas

2 - Enfermedades orofarngeas y esofgicas

Radiografa (signos directos o indirectos)Radiografas exploratorias. Muchos trastornos de la deglucin pueden detectarse con una radiografa simple. En caso de megaesfago, puede visualizarse un esfago lleno de gas, a veces en forma de un signo de banda traqueal. La mayor parte de los cuerpos extraos (en particular el material seo) se ven igualmente en la radiografa simple.

Digestin

Esofagograma con bario uoroscopiaEn ciertos casos se necesita una radiografa de contraste, aunque es innecesaria (e incluso peligrosa en caso de inhalacin de bario, p. ej.) si el diagnstico es evidente en la radiografa simple. Para las exploraciones esofgicas es preferible mezclar el bario con los alimentos. Si se sospecha perforacin, hay que utilizar productos de contraste yodados. Siempre que sea posible, es preferible el anlisis uoroscpico, porque proporciona informacin dinmica sobre la cavidad bucal, la funcin farngea y la funcin esofgica. Se pueden estudiar y caracterizar todas las fases de la deglucin.

EndoscopiaNo es indispensable para muchas afecciones esofgicas, como el megaesfago, pero es el mtodo de eleccin para muchas otras. Por el contrario, esta exploracin es indispensable para el diagnstico de todas las causas orgnicas (p.ej., esofagitis - Figura 6 - , reujo gastrointestinal, estenosis, neoplasia esofgica). Es preferible un endoscopio exible a uno rgido para visualizar el esfago. El endoscopio puede utilizarse, asimismo, con nes teraputicos, para extraer un cuerpo extrao, dilatar estructura esofgica o colocar sondas de esofagostoma percutnea.

Trastornos especcos de la deglucin V. Freiche

Los principales trastornos de la deglucin se muestran en la Tabla 4.

Figura 6 - Esofagitis Mucosa esofgica: lesiones de aspecto inamatorio secundarias a la presencia de reujo gastroesofgico. Se observa una incontinencia cardial.

TABLA 4 - PRINCIPALES AFECCIONES DE LA OROFARINGE Y DEL SOFAGOOrofaringe Disfagia neuromuscular orofarngea Acalasia cricofarngea Granuloma neuromuscular orofarngeo Traumatismo orofarngeo - Lesin fsica - Quemaduras - Cuerpos extraos Inamacin de la orofaringe (diversas etiologas) - Glositis - Estomatitis - Faringitis Esfago Megaesfago Esofagitis Estenosis esofgica Cuerpo extrao esofgico Anomalas del anillo vascular Hernia de hiato Invaginacin gastroesofgica Neoplasia esofgica Fstula esofgica Divertculo esofgico Reujo gastroesofgico

> Disfuncin neuromuscular orofarngea Este tipo de disfuncin puede perturbar cualquiera de las etapas orofarngeas de la deglucin (oral, farngea o cricofarngea). La incapacidad de la cricofaringe para contraerse (calasia) o relajarse (acalasia) constituye una dismotilidad de la cricofaringe. La etiologa de estos problemas se conoce mal, pero algunos casos estn asociados a anomalas neurolgicas (enfermedades del tronco cerebral, neuropatas perifricas), neuromusculares (miastenia grave, polimiositis) o metablicas (hipotiroidismo). En los perros jvenes la acalasia cricofarngea se describe como congnita. La mayora de estas enfermedades se trata mdicamente. Si puede documentarse una causa especca, debe ser tratada. En caso contrario, el tratamiento suele ser de soporte: respaldo nutritivo (por sonda nasogstrica) o alimentacin postural. Si existe una acalasia cricofarngea, puede tratarse quirrgicamente, por ejemplo mediante miotoma cricofarngea. Dado que en numerosos casos no puede identicarse ninguna enfermedad subyacente, el pronstico suele ser reservado.104

> Megaesfago y dismotilidad esofgica Se entiende como megaesfago una dilatacin y una disfuncin o una parlisis globales del esfago que puede tener numerosas causas (Tabla 5). Su patogenia se caracteriza por una insuciencia de las ondas peristlticas progresivas. Dismotilidad esofgica es el trmino utilizado para describir una carencia de la motilidad esofgica sin dilatacin maniesta del esfago (p. ej., visible en una radiografa). Las mismas enfermedades que inducen un megaesfago son tambin responsables de una dismotilidad esofgica. El megaesfago puede ser primario o secundario. La principal causa de un megaesfago adquirido es la miastenia grave. En caso de miastenia focal grave, el megaesfago puede ser el nico signo clnico. El principal signo clnico del megaesfago es una regurgitacin (indolora) que eventualmente acompaa a un esfago cervical dilatado. Puede haber, asimismo, signos secundarios (pirexia, tos, disnea, prdida de peso), que suelen deberse a reujo nasal, neumona por aspiracin y desnutricin. No existe tratamiento mdico ni quirrgico ecaz para el megaesfago idioptico, y todos los tratamientos son sintomticos (vase ms adelante). Para el megaesfago secundario, el tratamiento incluye abordar la causa subyacente. Son ejemplos la reposicin de esteroides para el tratamiento del hipoadrenocorticismo y la combinacin de anticolinesterasas (piridostigmina) e inmunodepresores (glucocorticoides, azatioprina, micofenolato o ciclosporina) para tratar la miastenia grave. Siempre hay riesgo de aspiracin y de neumona consecutiva y, por consiguiente, el pronstico es reservado. No obstante, ciertos casos idiopticos en perros jvenes se restablecen espontneamente, mientras que, en caso de megaesfago secundario, a veces se produce la recuperacin de la funcin si se trata la causa subyacente. > Esofagitis y lcera esofgica La esofagitis se dene como una inamacin del esfago y tiene varias causas posibles (Tabla 6). Puede aparecer una lcera (y la posterior formacin de una estenosis) si la esofagitis es grave. Los signos clnicos de esofagitis son vmitos/regurgitacin crnicos, hipersalivacin y anorexia a causa del dolor asociado a la deglucin. Se aconseja realizar una endoscopia y examinar el estmago y el duodeno si los vmitos son crnicos.

2 - Enfermedades orofarngeas y esofgicas

TABLA 5 - PRINCIPALES CAUSAS DE MEGAESFAGOPrimario/idioptico Congnito, por ejemplo: - Gran Dans, - Pastor Alemn, - Setter Irlands (asociado a una estenosis pilrica) Adquirido Secundario Miastenia grave focal o generalizada Otros problemas neurolgicos - Polimiositis - Polineuropatas - Disautonoma - Lesin bilateral del nervio vago - Enfermedad del tronco enceflico Traumatismo Neoplasia Enfermedad vascular Botulismo Enfermedad de Carr (moquillo) Disautonoma Ttanos - Lupus eritematoso diseminado (LED) Toxicidad - Plomo - Talio - Anticolinesterasa - Acrilamida Varios - Mediastinitis - Hipoadrenocorticismo - Enanismo hiposario - Esofagitis - Hernia de hiato - Hipotiroidismo (controvertido)

TABLA 6 - PRINCIPALES CAUSAS DE LA ESOFAGITISReujo gastroesofgico Anestesia general +++ Hernia de hiato Vmitos persistentes (raros) Esofagitis por reujo natural (funcionamiento defectuoso del esfnter esofgico inferior) - Obesidad - Obstruccin de las vas respiratorias altas (parlisis larngea) Ingestin de sustancias/materiales irritantes Custicos Lquidos calientes Irritantes Cuerpos extraos Frmacos, por ejemplo, AINES, antibiticos (doxiciclina)

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Digestin

2 - Enfermedades orofarngeas y esofgicas

Digestin

El tratamiento es sintomtico. Adems del apoyo nutricional (vase ms adelante), hay que prestar atencin al aporte adecuado de lquido. El tratamiento farmacolgico recomendado consiste en el empleo de antibiticos de amplio espectro, analgsicos, protectores de la mucosa (sucralfato), bloqueantes de los cidos gstricos (p. ej., antagonistas H2, como ranitidina o famotidina, o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol) y modicadores de la motilidad (p. ej., metoclopramida). > Obstruccin esofgica La obstruccin esofgica puede ser intraluminal, intramural o extramural y puede ser parcial o completa (Tabla 7). Si la obstruccin es prolongada, la parte del esfago craneal a la obstruccin puede dilatarse o volverse hipomvil. Otras complicaciones de la obstruccin esofgica son la esofagitis y la rotura esofgica que provocan mediastinitis (poco descritas en perros). Las estenosis esofgicas son el resultado de un estrechamiento de la luz provocado por una brosis. La

TABLA 7 - PRINCIPALES CAUSAS DE LA OBSTRUCIN ESOFGICAIntraluminales Cuerpo esofgico extrao - Huesos - Agujas - Astillas - Anzuelos - Otros Murales Estenosis esofgica - Cuerpo extrao - Material custico - Esofagitis - Reujo gstrico - Tratamiento farmacolgico, por ejemplo, antibacterianos, antiinamatorios no esteroideos, etc. Neoplasia esofgica - Leiomioma, leiomiosarcoma - Carcinoma - Fibrosarcoma - Osteosarcoma (asociado a infeccin por Spirocerca lupi) - Papiloma (raro) Extramurales Neoplasia torcica - Timoma - Linfoma - Otro Ganglios linfticos bronquiales aumentados de tamao - Neoplsicos - Infecciosos (p. ej., enfermedades granulomatosas) Cardiopata - Insuciencia cardiaca congestiva que induce dilatacin de la aurcula - Alteraciones del anillo vascular Persistencia del arco artico derecho Arco artico doble Origen anmalo de la subclavia Origen anmalo de las arterias intercostales Persistencia de la permeabilidad del conducto arterioso Otras enfermedades torcicas y mediastnicas

brosis se desarrolla en la fase de cicatrizacin posterior a la lcera esofgica provocada, a su vez, por cuerpos extraos, ingestin de material custico, quemaduras (por ingestin de alimentos muy calientes), enfermedades que provocan esofagitis, reujo gstrico (ms comn despus de una anestesia general) y tratamiento farmacolgico (p. ej., doxiciclina). El abordaje diagnstico antes descrito se aplica a las estenosis esofgicas donde lo ms adecuado es el empleo de estudios de contraste y endoscopia. El tratamiento conlleva la dilatacin de la estenosis, bien por globo o por dilatador. El apoyo nutricional suele ser necesario durante el periodo de las dilataciones teraputicas (vase ms adelante). Los cuerpos extraos esofgicos son relativamente frecuentes en los perros y pueden ser huesos, agujas, astillas y anzuelos. Aparecen con ms frecuencia en los animales jvenes y las razas Terrier (p. ej., el West Highland White Terrier) estn predispuestas. Los signos clnicos suelen ser agudos al principio y consisten en disfagia, regurgitacin, ptialismo y anorexia (si la presencia del cuerpo extrao provoca dolor). Si la obstruccin es incompleta, se tolera la ingestin de lquidos, pero no la de slidos y a veces se retrasa la visita al veterinario. En caso de perforacin, puede desarrollarse una mediastinitis que da lugar a signos de depresin y pirexia. La combinacin de una radiografa simple y una esofagoscopia es adecuada para establecer el diagnstico.

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Las anomalas del anillo vascular son malformaciones congnitas de los arcos articos y constrien el esfago al nivel de la base del corazn. La parte del esfago craneal a la obstruccin puede entonces dilatarse y volverse aperistltica. Los Setter Irlandeses y los Pastores Alemanes son los perros que presentan mayor frecuencia de anomalas del anillo vascular (y de megaesfago idioptico). Los signos clnicos son: un comienzo sbito de regurgitacin y poco aumento de peso y suelen detectarse por primera vez en el momento del destete (cuando se empiezan a administrar slidos). Los estudios radiogrcos de contraste constituyen el mejor mtodo de diagnstico. El tratamiento de eleccin es la ciruga, pero su xito depende de la duracin del problema. Cuanto ms tarda sea la presentacin, mayor ser el tamao de la dilatacin esofgica asociada y menor la probabilidad de que se resuelvan los signos. Dado que estos animales suelen tener un escaso crecimiento, es necesario el apoyo nutricional para mejorar su condicin antes de la ciruga (vase ms adelante). El pronstico es reservado; estos pacientes presentan riesgo quirrgico debido a su desnutricin y a la posibilidad de desarrollar una neumona por aspiracin. Por otra parte, la dilatacin craneal del esfago puede persistir a pesar de la correccin de la anomala del anillo vascular. > Hernia de hiato La hernia de hiato es una herniacin de parte o toda la unin gastroesofgica y del estmago a travs del hiato esofgico del diafragma en el trax. Esta afeccin puede agravarse en ocasiones al aumentar el esfuerzo inspiratorio a causa de una obstruccin de las vas respiratorias altas (p. ej., por una parlisis larngea). La forma ms grave y, afortunadamente, la menos frecuente es la invaginacin gastroesofgica, que se produce en los perros jvenes con predisposicin racial como los Shar-pei. Los signos clnicos son comienzo agudo de vmitos, regurgitacin y disnea que conducen a un shock y a la muerte. La hernia paraesofgica consiste en una la herniacin del estmago paralela al esfago. La hernia de hiato deslizante suele presentarse de forma intermitente. La uoroscopia o la endoscopia pueden ser necesarias para demostrar el problema pero, a menos que la hernia se desarrolle durante la visualizacin, suele pasar desapercibida. A veces hay que realizar evaluaciones sucesivas. Este tipo de hernia puede provocar esofagitis por reujo intermitente y vmitos. Muchas hernias pueden tratarse clnicamente con xito mediante la modicacin del comportamiento alimentario (comidas poco abundantes y frecuentes, alimentacin en altura) y la administracin de frmacos para tratar la esofagitis por reujo asociada. Para la invaginacin o la hernia persistente es necesario el tratamiento quirrgico.Los cachorros de Shar-pei presentan una predisposicin racial a la invaginacin gastroesofgica.

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Badeau

Digestin

Raramente son necesarios los estudios de contraste; el bario puede enmascarar el cuerpo extrao y debe evitarse si se sospecha una perforacin. La mayora de los cuerpos extraos esofgicos puede eliminarse del esfago por va oral con control endoscpico. En ocasiones excepcionales, es necesaria una esofagostoma quirrgica, pero ste debe ser el ltimo recurso. El apoyo nutricional tambin puede ser necesario durante la fase de convalecencia (vase ms adelante). Si las lesiones son graves hay que colocar una sonda de gastrostoma percutnea.

2 - Enfermedades orofarngeas y esofgicas

2 - Enfermedades orofarngeas y esofgicas

> Neoplasia esofgica La neoplasia esofgica es una causa rara de de regurgitacin progresiva, a menudo con sangre. Se ha publicado una asociacin con la osteopata hipertrca (enfermedad de Marie). Los tipos ms frecuentes de neoplasia en los perros son los tumores de msculo liso, el carcinoma, el brosarcoma y el osteosarcoma (que est asociado con infeccin por Spirocerca lupi, especialmente en Sudamrica, frica o Isla Reunin). El tumor esofgico es invariablemente maligno, las opciones teraputicas son limitadas y el pronstico es grave (porque el diagnstico suele hacerse demasiado tarde). > Divertculos esofgicos

Digestin

Royal Canin

La alimentacin en altura facilita la deglucin en la enfermedad esofgica. Los divertculos esofgicos son dilataciones focales de la pared del esfago y pueden ser congnitos o apa-

recer asociados a otras enfermedades esofgicas. Se han descrito dos tipos: - Divertculos por pulsin. Aparecen en posicin craneal con respecto a una lesin esofgica, por ejemplo, anomalas del anillo vascular. - Divertculos por traccin. Se desarrollan como resultado de una inamacin y de una brosis dentro del esfago, que lo distiende y produce un divertculo.

Los divertculos deben distinguirse de una redundancia de esfago, por ejemplo, el plegamiento del esfago que se observa en los perros jvenes de razas braquicfalas y en los Shar-pei. El diagnstico se realiza mediante radiografa (con o sin contraste de bario). Los divertculos pequeos no suelen causar problemas y el tratamiento conservador es apropiado (p. ej., dieta blanda y alimentacin desde una posicin en altura). Los divertculos mayores (multilobulados) son ms problemticos y pueden necesitar ciruga, aunque el pronstico es malo. Los trastornos de la deglucin y las enfermedades esofgicas son un problema signicativo para el animal afectado. Sin embargo, en la prctica aparecen con menor frecuencia que las alteraciones del tubo digestivo. Las enfermedades agudas y crnicas del estmago, el intestino delgado y el intestino grueso tienen una importancia prctica primordial y es necesario un examen clnico exhaustivo del paciente para evitar errores en el diagnstico y en el tratamiento.

MANEJO NUTRICIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCINAlimentacin en altura. Los comederos y bebederos pueden colocarse en un lugar alto. Los perros pequeos pueden alimentarse por encima del hombroEstos pacientes tambin pueden colocarse en posicin vertical durante un espacio corto despus de comer para favorecer el trnsito del alimento al estmago (Guilford & Matz, 2003). En los pacientes que toleran mal los lquidos, las necesidades hdricas pueden satisfacerse con cubitos de hielo. Modicacin de la consistencia de los alimentos. El tipo ptimo de alimentos vara entre unos casos y otros. En algunos, las dietas lquidas de alta calidad son las mejores. En otros, son adecuados los alimentos hmedos o los secos hidratados. Tambin hay que tener en cuenta la viscosidad de la dieta. Los alimentos pueden administrarse o bien con jeringuilla o bien en forma de pequeos bolos slidos, dependiendo de la enfermedad subyacente o de las preferencias del paciente o del dueo. Garantizar una ingesta de nutrientes adecuada. Los pacientes con alteraciones de la deglucin necesitan alimentarse durante periodos ms cortos o ms largos y, dependiendo de la duracin de la enfermedad, la ingesta de lquido, energa y nutrientes deben ser equilibrados. En teora, la dieta debe aportar todos los nutrientes necesarios en un volumen razonable. Para mantener el equilibrio energtico del paciente son preferibles las dietas ricas en grasas porque aportan alta densidad energtica, de forma que puedan satisfacerse las necesidades del paciente con menos volumen de alimento. Alimentacin asistida (p. ej., por sonda de gastrostoma - vase el captulo 14) En muchas enfermedades (p. ej., estenosis esofgica y lcera esofgica), es necesario un periodo con alimentacin asistida mientras se trata la enfermedad primaria. La alimentacin asistida a corto o medio plazo puede ser beneciosa en los pacientes con megaesfago, ya que facilita la mejora del estado general y da tiempo para que el paciente se adapte a las modicaciones de la alimentacin oral (Markset al., 2000; Devitt et al., 2000; Sanderson et al., 2000). Muchos dueos aceptan fcilmente

alimentar a sus perros con sondas.

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3 - Enfermedades gastrointestinales agudasDiagnsticoLa gastroenteritis aguda es un motivo frecuente de consulta veterinaria; en las tablas 8 y 9 se muestra una clasicacin. En el momento de presentarse, el veterinario debe tomar rpidamente varias decisiones sobre el diagnstico y el tratamiento (Tablas 10 y 11).

3 - Enfermedades gastrointestinales agudas

TABLA 8 - CLASIFICACIN DE LAS GASTROENTERITIS AGUDAS SEGN SU GRAVEDADGastroenteritis aguda no mortal autolimitante Parasitismo no complicado Origen alimentario - exceso alimentario - intolerancia alimentaria - intoxicacin alimentaria - consumo de desperdicios Gastroenteritis secundaria a una enfermedad extraintestinal/sistmica Infecciones sistmicas - moquillo - leptospirosis Alteraciones metablicas - uremia - hipoadrenocorticismo Gastroenteritis aguda grave potencialmente mortal Infecciones entricas - enteroviriasis - salmonelosis Gastroenteritis hemorrgica Obstruccin intestinal por cuerpo extrao - invaginacin - vlvulo

TABLA 10 TOMA DE DECISIONES ENLAS GASTROENTERITIS AGUDAS

Son los signos clnicos inespeccos y bastar con un tratamiento de urgencia? La mayora de los casos se encuentra dentro de esta categora.

Son necesarios anlisis complementarios, hospitalizacin o tratamiento? Se necesitan exploraciones diagnsticas en los siguientes casos: - Posible causa no entrica subyacente de la gastroenteritis. - Base de datos de urgencia necesaria para la estabilizacin (Tabla 11) - Antecedentes de anomalas que necesitan seguimiento - Resultado de la exploracin fsica que precise seguimiento Se necesita un tratamiento intensivo de urgencia en los siguientes casos: - Deshidratacin grave - Alteraciones del equilibrio electroltico o acidobsico - Shock - Hemorragia intensa o palidez de las mucosas Se necesita o podra necesitarse un tratamiento quirrgico en los siguientes casos: - Antecedentes de anomalas que necesitan seguimiento - Resultado de la exploracin fsica que precise seguimiento Es probable una causa infecciosa y puede ser necesario el aislamiento

TABLA 9 - CLASIFICACIN DE LAS GASTROENTERITIS AGUDAS SEGN LA ZONA AFECTADAa) Gastritis aguda b) Enteritis aguda c) Colitis aguda La principal zona afectada es el intestino grueso Predominio de una diarrea frecuente, de escaso volumen - tenesmo - heces mucosas - hematoquecia Bastante frecuente en el perro Etiologa: - excesos alimentarios, intoxicacin por desperdicios - infestacin por tricocfalos (Trichuris vulpis) - infecciones por protozoos, por ejemplo, giardias, criptosporidios - Sobrecrecimiento bacteriano

La principal zona afectada es La principal zona afectada el estmago es el intestino delgado Vmitos frecuentes El signo ms importante A menudo asociada con diarrea es la diarrea profusa aguda (es decir, gastroenteritis aguda) del intestino delgado Frecuentemente asociada con vmitos agudos Etiologa: - excesos alimentarios, Etiologa: - excesos alimentarios, intoxicacin por desperdicios intoxicacin - ingestin de materiales extraos, por desperdicios especialmente en los animales - infecciones entricas jvenes, por ejemplo, plantas venenosas, bolas de pelo (bacterianas, vricas, (bezoares) protozoarias, parasitarias) - tratamiento farmacolgico, por ejemplo, corticosteroides, digoxina, eritromicina, quimioterapia - enfermedad sistmica aguda (uremia, enfermedad heptica, sepsis)

TABLA 11 - BASE DE DATOS PARA LAS URGENCIASPOR ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL

Hematologa Hematocrito Protenas totales (refractmetro) Examen de frotis sanguneo

Bioqumica Urea Glucosa Electrolitos

Anlisis de orina Muestra de orina - tira - densidad urinaria (refractmetro)

Anlisis complementarios (si estn disponibles) Anlisis de gases sanguneos - equilibrio acidobsico - PCO2, PaO2*, HCO3-, etc.* presin arterial parcial de oxgeno

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3 - Enfermedades gastrointestinales agudas

TABLA 12 - ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA PARA LAS FASESAGUDAS DE LA ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL

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Anamnesis. Datos importantes Edad y estado vacunal Antecedentes alimentarios recientes Tratamiento farmacolgico simultneo Posible exposicin a toxinas, plantas, cuerpos extraos o enfermedades infecciosas Naturaleza de los signos clnicos: - comienzo e intensidad - contenido de los vmitos - caractersticas de las heces - presencia de sangre (hematemesis, melenas, hematoquecia)

Exploracin fsica. Datos importantes Estado general Estado de hidratacin (tambin pueden ser necesarios el hematocrito o las protenas totales) Exploracin oral (mucosas, etc.) Tacto rectal Palpacin abdominal

Los signos clnicos suelen consistir en una combinacin de vmitos y diarrea, sta ltima con caractersticas propias del intestino grueso o del delgado (segn la zona del tubo digestivo afectada). Otros signos clnicos son cambios del apetito, dolor abdominal y tenesmo. Para los casos no fulminantes, la anamnesis y la exploracin fsica bastan para poder instaurar un tratamiento adecuado (Tabla 12). Con esta informacin preliminar es posible iniciar el proceso de la toma de decisin. En algunos casos ser necesario un diagnstico ms exhaustivo (Tabla 13). En los casos urgentes que presenten signos clnicos agudos o muy agudos deben realizarse investigaciones en paralelo con el tratamiento preliminar para estabilizar el estado del paciente. Es aconsejable utilizar una base de datos de urgencia para la toma de decisiones sobre el tratamiento preliminar (especialmente sobre terapia lquida) (Tabla 11).

TABLA 13 - EXPLORACIONES DIAGNSTICAS PARA LAS FASES AGUDASDE LA ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL

Hematologa, bioqumica srica y anlisis de orina Determinacin de parsitos en heces Bacteriologa. El cultivo bacteriano est indicado en las siguientes situaciones: - Fiebre - Leucograma o citologa rectal inamatoria - Hemorragia gastrointestinal - Animal joven? Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para E. coli enteropatgena Virologa - Anlisis de heces, por ejemplo, ELISA para la deteccin de antgeno vrico (parvovirus) o microscopa electrnica (rotavirus, coronavirus) - Serologa. Para la demostracin de una infeccin reciente se requieren pares de muestras Diagnstico por imagen - Las radiografas simples son tiles para descartar una obstruccin gastrointestinal y otras afecciones quirrgicas - La ecografa abdominal tambin es til para este n Respuesta al tratamiento emprico El diagnstico puede conrmarse mediante la respuesta a cualquiera de los tratamientos siguientes: - Limitacin del alimento - Interrupcin de un medicamento - Restriccin del contacto con plantas u otros agentes medioambientales - Antiemticos - Antidiarreicos - Antiparasitarios

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TratamientoSi puede identicarse una causa primaria, sta debe tratarse (p. ej., administracin de antibiticos para la diarrea infecciosa). Sin embargo, en la mayora de los casos la causa no est clara, aunque la mayor parte mejorar de forma espontnea en dos a tres das, lo que indica que el tratamiento no siempre es necesario. El pronstico para la recuperacin completa suele ser bueno. No obstante, hay que volver a evaluar al animal si: - Los signos clnicos persisten durante ms de 48 horas a pesar del tratamiento sintomtico - Los signos clnicos son deteriorantes. El punto angular del tratamiento es el manejo nutricional. La terapia farmacolgica simultnea suele prescribirse de forma emprica (Tabla 14). Suelen prescribirse antimicrobianos, pero slo existe una indicacin real en algunas ocasiones (Tabla 15).

3 - Enfermedades gastrointestinales agudas

TABLA 14 - TRATAMIENTO MDICO PARA LAS FASES AGUDASDE LA ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL

TABLA 15 - INDICACIONES PARAEL TRATAMIENTO ANTIBITICO EN LAS AFECCIONES AGUDAS

Antiinamatorios (NO recomendados!) Glucocorticoides AINES Antiemticos Metoclopramida Antihistamnicos (p. ej., clorpromacina) Ondansetrn (como ltimo recurso) Anticolinrgicos (desaconsejados) - Atropina - Metilescopolamina Protectores de la mucosa gstrica y anticidos (slo en caso de vmitos persistentes o cuando hay lcera gastrointestinal) Antagonistas de los receptores H2 Ranitidina Famotidina Nizatidina Sucralfato Anticidos (no son tiles y no estn recomendados) Hidrxido de aluminio Hidrxido de magnesio

Antidiarreicos Absorbentes/protectores - Caoln-pectina - Montmorillonita - Hidrxido de aluminio - Bismuto - Carbn activado - Trisilicato de magnesio Modicadores de la motilidad Opioides Difenoxilato Loperamida Caoln-morna Anticolinrgicos (no recomendados en la mayora de los casos) Atropina Hioscina Antiespasmdicos (no recomendados en la mayora de los casos) Buscopn Antibiticos (no recomendados en la mayora de los casos) (Tabla 15)

Infeccin bacteriana especca documentada (Nota: EXCEPTO Salmonella*) Lesin mucosa grave lcera/hemorragia gastrointestinal - Hematemesis - Melena - Hematoquecia Pirexia Leucopenia o neutropenia

* No se prescribe tratamiento antibitico si se asla Salmonella en un perro sano, puesto que supone un riesgo de desarrollar resistencia antimicrobiana y/o expulsin crnica de bacterias.

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4 - Enfermedades gtricas crnicas

MANEJO DIETTICO DE LAS ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES AGUDASLa piedra angular del tratamiento de la enfermedad gastrointestinal aguda es el manejo diettico. Existen dos abordajes principales: 1.Reposo intestinal, es decir, restriccin de la ingesta oral Si el paciente vomita agua, est deshidratado o existen signos de una alteracin del equilibrio electroltico o acidobsico, hay que mantenerlo a dieta absoluta y se administrarn lquidos por va parenteral (Marks et al., 2000; Devitt et al., 2000; Sanderson et al., 2000). Son elecciones adecuadas la solucin de Hartmann o el suero salino al 0,9 % (ambas + 10 mM/l de KCl). Si el paciente no vomita, pueden administrarse soluciones de rehidratacin oral de glucosa y electrolitos. No obstante, habr que administrar lquidos por va parenteral si existen signos de deshidratacin (> 5 %) o si el perro est exhausto o se niega a beber. En ambos casos hay que hacer ayunar al animal, es decir, debe retirrsele el alimento al menos durante 24 horas. Se le administrarn entonces comidas frecuentes, poco abundantes, suaves y bajas en grasas durante 24 a 72 horas. Algunos ejemplos son una parte de arroz o pasta hervida con una parte de carne magra (pollo o pavo), huevos o requesn desnatado. La leche y los productos lcteos deben limitarse por su alto contenido en lactosa. Una alternativa es el empleo de un alimento comercializado con bajo contenido en grasas y alta digestibilidad. En los pacientes con problemas intestinales agudos hay que restringir el contenido en bra de la dieta para asegurar una elevada digestibilidad. Debido a la prdida esperada de electrolitos, hay que incrementar la concentracin de potasio, sodio y cloro alimentarios. Si los signos clnicos se resuelven, la dieta normal se reintroducir de forma gradual al cabo de tres a cinco das. 2. Alimentar durante la diarrea Una estrategia alternativa consiste en seguir alimentando al animal a pesar de los signos clnicos. Este abordaje se ha adoptado para la diarrea en los lactantes humanos y puede acelerar la recuperacin. Por otra parte, existen datos preliminares en perros con parvovirus de que este enfoque puede reducir la morbilidad (Mohr et al., 2003). No obstante, su puesta en prctica es ms complicada en caso de vmitos persistentes o diarrea profusa. Existe un cierto riesgo porque es probable que la permeabilidad del tubo digestivo est alterada, lo que facilita el paso de los antgenos alimentarios. Por ello, el paciente puede desarrollar una hipersensibilidad a las protenas alimentarias utilizadas en la dieta entrica. Suele recomendarse el empleo de una fuente proteica que no forme parte de la dieta normal (protena sacricatoria).

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La nutricin enteral se asoci con periodos de recuperacin ms cortos, incremento de la ganancia de peso y mejora de la funcin de barrera del intestino en cachorros con enteritis por parvovirus comparada con los que no recibieron nada por va oral (Mohr et al, 2003).

4 - Enfermedades gstricas crnicasLas enfermedades crnicas del estmago dan lugar a una serie de signos clnicos (Tabla 16), de los cuales, el ms importante es el vmito. El vmito est causado por enfermedades gastrointestinales y extragastrointestinales (Tabla 17). Existen dos mecanismos principales que provocan vmito gstrico: obstruccin del vaciamiento gstrico, gastroparesia y alteracin de la barrera mucosa (Tabla 18). La hematemesis se dene como el vmito de sangre. Suele ser el resultado de la presencia de una lcera gstrica o gastroduodenal. La sangre puede ser fresca o parcialmente digerida (posos de caf).

Diagnstico de la enfermedad gstricaLa estrategia frente al paciente con vmitos crnicos depende de la naturaleza exacta de los signos clnicos. Es importante distinguir los vmitos de la regurgitacin en las etapas precoces (Tabla 1), si es posible, mediante la observacin del acto de vomitar o del propio vmito. Hay que descartar las causas secundarias (metablicas, txicas) mediante pruebas analticas (hematologa, bioqumica srica, anlisis de orina) y diagnstico por imagen. La radiografa de contraste es til en ocasiones, aunque la mayor parte de las anomalas se observan en una radiografa rutinaria. En la mayora de los casos de enfermedad gstrica son necesarias la gastroscopia (o laparotoma exploratoria) y la biopsia, que permiten inspeccionar la mucosa gstrica, tomar biopsias (lo que debe hacerse aunque el aspecto sea ms o menos normal, como en la Figura 7) y, llegado el caso, eliminar cuerpos extraos.

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Renner

TABLA 17 - CAUSAS DE VMITOEnfermedad gstrica primaria Gastritis crnica lceras gstricas Trastornos de retencin gstrica Tumor gstrico Como parte de una enfermedad gastrointestinal difusa Enfermedad inamatoria intestinal Linfoma alimentario difuso Secundaria a una enfermedad intestinal (suele predominar la diarrea) Enfermedad inamatoria intestinal Neoplasia intestinal Obstruccin del intestino delgado Peritonitis Secundaria a una enfermedad sistmica Enfermedades infecciosas, por ejemplo, moquillo, hepatitis infecciosa canina, leptospirosis Insuciencia renal Enfermedad heptica Enfermedad pancretica, por ejemplo, pancreatitis, neoplasia pancretica Otras enfermedades abdominales - Urogenitales, por ejemplo, pimetra - Peritoneales, por ejemplo, peritonitis - Estimulacin directa del centro emtico Enfermedad del sistema nervioso central (SNC) Estimulacin de la zona de respuesta a los quimiorreceptores - medicamentos, por ejemplo, digoxina, eritromicina, morna, citotxicos - toxinas - septicemia Estimulacin del centro vestibular - cinetosis - vestibulitis Secundaria a una enfermedad metablica/endocrina - enfermedad de Addison (hipoadrenocorticalismo) - diabetes mellitus cetoacidtica - enfermedad tiroidea - otras

TABLA 16 - SIGNOS DE ENFERMEDAD GSTRICAVmitos Nuseas Anorexia Prdida de peso Eructacin Meteorismo Polidipsia Hematemesis Melenas

4 - Enfermedades gstricas crnicas V. Freiche

Figura 7 - Imagen endoscpica de la mucosa gstrica normal en visin retrgrada.

TABLA 18 - PATOGENIA DE LOS VMITOS CAUSADOS POR LA ENFERMEDAD GSTRICA PRIMARIAObstruccin del vaciamiento gstrico Mecnica - brosis que impide la relajacin receptiva - gastritis crnica - adenocarcinoma escirro (linitis plstica o estmago en bota de vino) - cuerpo extrao - estenosis pilrica Alteracin de la barrera mucosa (gastritis, erosiones, lceras) La ruptura de la barrera conduce a una retrodifusin del HCl que, a su vez, provoca la liberacin de histamina y aumenta la permeabilidad capilar que produce hemorragia, dolor, etc. Isquemia - alteracin de la microcirculacin de la mucosa - privacin energtica aguda de las clulas de la mucosa AINES Corticosteroides Inltracin neoplsica Uremia cidos biliares Espiroquetas (hiptesis no conrmada) Hiperacidez provocada por hipergastrinemia - tumor secretor de gastrina - enfermedad renal crnica

Funcional (gastroparesia) - hipopotasemia - piloroespasmo

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4 - Enfermedades gstricas crnicas

Causas especcas de la gastritis crnica (+/- enterocolitis crnica)La etiologa de la gastritis crnica suele ser desconocida, pero son causas posibles: - Causas inmunolgicas - Parte de una enfermedad inamatoria intestinal generalizada - Gastritis secundaria a otras enfermedades metablicas (insuciencia renal crnica, enfermedades hepticas, pancreatitis) - Gastritis por espiroquetas (Helicobacter) (controvertido) Las alteraciones analticas son poco frecuentes o suelen ser inespeccas. Para un diagnstico denitivo son necesarias la gastroscopia y la biopsia. Las modalidades teraputicas son: 1. Manejo diettico 2. Eliminacin del agente etiolgico, si se conoce 3. Corticosteroides en ciertos casos, en especial si forma parte de una enfermedad inamatoria intestinal (EII) ms generalizada y slo despus del estudio de biopsias 4. Antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones 5. Modicadores de la motilidad, por ejemplo, metoclopramida, ranitidina y eritromicina 6. Terapia triple para las espiroquetas. > Obstruccin anatmica del vaciamiento La obstruccin del vaciamiento gstrico puede tener diversas causas, como la enfermedad pilrica, los cuerpos extraos y los tumores. La estenosis pilrica puede ser congnita (p. ej., en razas braquicfalas) o adquirida. Es necesario el tratamiento quirrgico, por ejemplo, piloroplastia o piloromiotoma. El piloroespasmo es una anomala funcional ms que estructural. Es probable que la causa est relacionada con una alteracin de la motilidad gstrica. Los cuerpos extraos (p. ej., pelotas, huesos de melocotn, castaas, corchos) pueden causar una obstruccin intermitente en forma de boya. Otras afecciones pilricas frecuentes son los plipos y la gastropata hipertrca pilrica crnica (documentada en razas miniatura). > Retraso del vaciamiento gstrico El retraso del vaciamiento gstrico se dene como el vmito que se produce despus de la retencin del alimento en el estmago durante ms de ocho horas. Los signos clnicos son vmito crnico, que suele retrasarse, al mismo tiempo que puede aparecer distensin gstrica. El diagnstico se realiza a partir de los signos clnicos, pero se conrma con radiografa de contraste. Tambin est indicada la gastroduodenoscopia para descartar otras causas o denir una causa subyacente; la laparotoma exploratoria tambin es diagnstica y puede ser necesaria o no para el tratamiento. La etiologa subyacente puede ser una alteracin primaria de la motilidad, por ejemplo, disinergia entre la motilidad antral y la pilrica, o ser un problema secundario, por ejemplo, retraso de la motilidad provocado por una enfermedad respiratoria del tubo digestivo. Pueden utilizarse modicadores de la motilidad (p. ej., metoclopramida, cisaprida, ranitidina y eritromicina) para aumentar la velocidad del vaciamiento gstrico. La ciruga es el ltimo recurso (p. ej., piloromiotoma) y es beneciosa en algunos casos. El manejo diettico tambin es til como terapia complementaria, por ejemplo, la administracin de alimentos de fcil digestin con bajo contenido en grasas y bra en tomas frecuentes y poco abundantes.

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MANEJO DIETTICO DE LA GASTRITIS CRNICALos perros afectados de gastritis crnica deben ser alimentados mediante varias comidas poco abundantes. El alimento hmedo debe calentarse hasta alcanzar la temperatura corporal. La dilucin con agua suele ser necesaria y ayuda a reducir la osmolalidad. Las dietas lquidas de baja smosis facilitan el vaciamiento gstrico. Los alimentos deben ser muy digestibles, tener un bajo contenido en grasas (reducir ste al menos hasta un 10 % por materia seca y despus incrementarlo segn la tolerancia individual) y deben tener un bajo contenido en bra (inferior al 3 % de bra bruta por materia seca o al 6 % de bra alimentaria total por materia seca). Todos estos factores ayudan a incrementar la tasa de vaciamiento gstrico.

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> lcera gstrica

Las causas de la lcera gstrica se presentan en la Tabla 19. Los signos clnicos son hematemesis, melena, anemia, prdida de peso, dolor (puede manifestarse por una postura de oracin) (Figura 8) y signos de peritonitis (si es una lcera perforada). El tratamiento de la lcera gstrica implica la correccin de la causa subyacente, si se identica. La gestin clnica conlleva el empleo de anticidos (antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones), protectores de la mucosa gstrica (sucralfato) y anlogos sintticos de prostaglandinas (misoprostol). El manejo diettico est diseado para facilitar el vaciamiento desde el estmago y reducir al mnimo la retencin del contenido en el interior de la luz gstrica. El manejo diettico debe ser ptimo para contribuir al proceso de cicatrizacin. TABLA 19 - CAUSAS DE LA LCERA GSTRICAFrmacos AINES Corticosteroides* Citotxicos Lesiones craneales y medulares Habitualmente asociadas con el uso de corticosteroides Tambin pueden provocar lcera/perforacin de colon Metablicas Enfermedad heptica - Hipertensin portal - Alteraciones de la coagulacin Uremia Enfermedad de Addison Gastritis grave Cuerpos extraos gstricos cortantes/abrasivos Tumor mastoctico Liberacin de histamina, hipersecrecin gstrica y posterior ulceracin Espiroquetas gstricas Gastrinoma

4 - Enfermedades gtricas crnicas Figura 8 Postura antilgica Praying position o Posicin de oracin. 115

* Los corticosteroides no son ulcerognicos per se, rara vez provocan problemas aunque se administren en dosis elevadas (como inmunodepresores). Sin embargo, los esteroides pueden agravar la lcera en determinadas circunstancias: - Si se utilizan junto con AINES - Si se administran dosis elevadas a pacientes con enfermedad medular (mecanismo desconocido) - En presencia de hipoxia mucosa, por ejemplo, secundaria a una anemia grave - En presencia de otros factores que favorezcan una lesin de la mucosa, por ejemplo, alteracin hemosttica primaria, como la trombocitopenia de origen inmunitario - Enfermedad simultnea que tambin aumenta el riesgo de lcera gastrointestinal (p. ej., tumor mastoctico, gastrinoma, enfermedad de Addison, enfermedad heptica, enfermedad renal, hipovolemia, choque hipovolmico, etc.).

> Neoplasia gstrica La neoplasia primaria es poco frecuente en los animales de compaa y suele aparecer ms en los perros que en los gatos. Adems, los machos de ms edad suelen estar predispuestos. El adenocarcinoma (75%), el linfoma, el linfosarcoma, el leiomioma y los plipos son los tumores gstricos ms frecuentes en los perros. La respuesta al tratamiento (p. ej., quimioterapia) suele ser mala y la mayora presentar metstasis en el momento del diagnstico. El pronstico es malo. > Sndrome del vmito biliar La patogenia de esta afeccin es mal conocida. Se piensa que es el resultado de una combinacin del reujo de bilis al interior del estmago y un deterioro de la motilidad gstrica que provoca una exposicin prolongada de la mucosa gstrica a la bilis. Esto provoca gastritis local y vmitos, normalmente por la maana temprano, por ejemplo, tras un periodo largo sin tomar alimento. La mayora de las exploraciones diagnsticas no aportan resultados signicativos. El tratamiento comporta la modicacin del patrn de alimentacin, por ejemplo, aumentar la frecuencia de alimentacin del animal a dos o tres veces al da, administrando una de estas comidas como lo ltimo que se d por la noche. Los medicamentos procinticos (metoclopramida, ranitidina) tambin pueden ser beneciosos en algunos casos.

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5 - Dilatacin-torsin gstrica

5 - Dilatacin-torsin gstricaLa dilatacin- torsin gstrica ( DTG) es un trastorno que aparece de forma brusca, dramtica y a menudo es mortal. En algunos estudios se ha publicado una mortalidad global de hasta un 30%. Los perros de ms edad son los ms afectados, aunque la DTG puede presentarse en perros de cualquier edad. El factor de riesgo ms importante es la conformacin corporal y, a este respecto, un trax estrecho y profundo est asociado a un riesgo mayor (Glickman et al., 1994). Aunque muchos estudios han incriminado a la alimentacin (p. ej., ingestin de alimentos secos con cereales) no se ha demostrado una asociacin clara con este factor. Otros factores posiblemente implicados son la ingestin de una sola comida copiosa, la ingesta excesiva, el tamao pequeo de las croquetas del alimento, los comederos elevados, el ejercicio postpandrial, la anestesia, la aerofagia y las lesiones gstricas previas. La dilatacin gstrica es una distensin rpida del estmago causada por alimentos, lquido o aire y puede progresar rpidamente hacia la torsin (rotacin del estmago sobre su eje mayor). La dilatacin gstrica rpida afecta al funcionamiento del esfago inferior y deteriora la motilidad y el vaciamiento gstricos. La mucosa gstrica puede sufrir posteriormente una necrosis isqumica. La acumulacin de secreciones del estmago y la oclusin del retorno venoso desde la parte caudal del organismo puede inducir un choque hipovolmico o cardiognico. Otra secuela frecuente es la torsin esplnica con infarto. La mayor parte de los animales presenta antecedentes de distensin abdominal progresiva (a menudo rpida), arcadas/vmitos improductivos e hipersalivacin. El timpanismo gstrico suele ser evidente durante la exploracin fsica pero la ausencia de sntomas claros no excluye la posibilidad de una dilatacin y torsin del estmago. El tratamiento consiste en la estabilizacin de urgencia con tratamiento lquido intravenoso intensivo y descompresin gstrica (preferiblemente por intubacin). Si est indicado, debe efectuarse ciruga correctora (p. ej., gastropexia) una vez que el animal est estabilizado (preferiblemente durante las primeras tres a seis horas). Otros tratamientos complementarios (muchos de ellos durante el postoperatorio) son los antibiticos, los antagonistas H2, el sucralfato, el tratamiento lquido intravenoso, la intubacin gstrica, el lavado y la descompresin y los antiarrtmicos (si estn indicados).

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La alimentacin en altura es un factor que favorece la dilatacin y torsin gstrica en los perros de alto riesgo (Glickman et al., 2000).

Las croquetas de tamao grande (30 mm x 30 mm x 20 mm) ayudan a prevenir la aerofagia, que aumenta el riesgo de dilatacin y de torsin gstricos (Theyse et al., 2000).

La dilatacin y la torsin gstrica afecta especialmente a las razas grandes con trax profundo (San Bernardo, Gran Dans, Braco de Weimar, Setter Gordon, Setter Irlands y Caniche Gigante).

Los factores alimentarios de riesgo para desarrollar una dilatacin y torsin gstrica no estn claros. Adems, no existen estudios sobre los efectos de la alimentacin a la hora de ayudar a prevenir la dilatacin gstrica en los perros predispuestos. Los datos disponibles de casos clnicos demuestran una mayor fermentacin microbiana en el estmago de los animales afectados con acumulacin de productos de dicha fermentacin (gas, cido lctico, cidos grasos voltiles) (Van Kruiningen et al., 1974; Rogolsky et al., 1978). La composicin del gas en los pacientes era similar al aire atmosfrico, lo que indicaba que la aerofagia poda ser un factor signicativo en la patogenia de la enfermedad (Caywood et al., 1977). El contenido del estmago de los perros est colonizado siolgicamente por un gran nmero y variedad de microorganismos (Benno et al., 1992a- 1992b). El desequilibrio de la ora bacteriana, por ejemplo, por el aumento del nmero de clostridios, se ha considerado

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MANEJO DIETTICO DE LA DILATACIN - TORSIN GSTRICAcomo un posible factor etiolgico de la enfermedad. Sin embargo, en un estudio en el que se comparaban perros enfermos y sanos, los autores fueron incapaces de demostrar diferencias en cuanto a la colonizacin por clostridios del estmago de estos perros (Warner et al., 1978). Aunque la patogenia an no est clara, est justicada la recomendacin de ciertas medidas dietticas: Los perros de riesgo deben ser alimentados con tres comidas poco abundantes al da y no una sola (Raghavan et al., 2004). Hay que recomendar a los dueos que no utilicen comederos altos, ya que esto parece ser un factor de riesgo de DTG. La higiene de los alimentos y de la alimentacin no debe descuidarse. Hay que limpiar regularmente los comederos y los alimentos no deben guardarse durante periodos demasiado prolongados, especialmente si se mezclan con agua. Debe aconsejarse a los dueos de perros afectados que los alimenten con la mayor regularidad posible porque esto condiciona las funciones de secrecin y digestin del tubo digestivo. Hay que evitar el estrs despus de la ingestin de alimento, porque puede tener efectos negativos sobre la secrecin gstrica (evitar el ejercicio despus de las comidas) Los alimentos para perros de riesgo de DTG no deben contener concentraciones elevadas de minerales. Los minerales tienen una alta capacidad de taponamiento y pueden mantener el pH gstrico ms elevado, lo que permite que los microorganismos sean ms activos que en un medio cido. Las grasas y en especial los cidos grasos insaturados tienen la capacidad de reducir la fermentacin microbiana. Aunque no se ha demostrado experimentalmente, parece aconsejable administrar alimentos con mayor contenido en grasas a los pacientes de riesgo de DTG (Meyer & Zentek, 2001).

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6 - Enfermedades crnicas del intestino que provocan diarreaLas enfermedades que afectan al intestino pueden provocar una serie de signos clnicos (Tabla 20) de los que la diarrea es el ms frecuente y se dene como un aumento del contenido de agua fecal acompaado de un incremento de la frecuencia, uidez o volumen de las heces. La diarrea puede deberse a una afeccin del intestino delgado, del intestino grueso o ser una enfermedad difusa. Puede ser el resultado de diversos mecanismos patgenos (Tabla 21). La diarrea crnica rara vez es autolimitante y para administrar un tratamiento racional es necesario un diagnstico denitivo.

6 - Enfermedades crnicas del intestino que provocan diarrea 117

TABLA 20 - SIGNOS CLNICOS DE LA ENTEROPATASignos de enteropata del intestino delgado Diarrea Molestias abdominales Prdida de peso/retraso del crecimiento Borborigmos Vmitos Flatulencia Deshidratacin Alteraciones del apetito: inapetencia, pica, coprofagia, polifagia Melenas Hipoproteinemia Ascitis Edema Signos de malabsorcin Diarrea Prdida de peso Polifagia coprofagia, pica Enteropata perdedora de protenas Signos de enteropata del intestino grueso Estreimiento o Diarrea del intestino grueso: volumen escaso, mucosa, hematoquecia ocasional Aumento de la frecuencia de la defecacin Tenesmo Disquecia Vmitos Prdida de peso

TABLA 21 - MECANISMOS PATGENICOS DE LA DIARREA Falta de enzimas pancreticas por ejemplo, insuciencia pancretica exocrina Descenso de la formacin de micelas que puede ser el resultado de: - Disminucin de la formacin de sales biliares por una enfermedad heptica parenquimatosa grave. - Disminucin de la secrecin de sales biliares como resultado de una enfermedad heptica colesttica o una obstruccin del conducto biliar. - Aumento de las sales biliares intestinales, por ejemplo, como resultado de una enfermedad ileal (o sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado - vase ms adelante). Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado que provoca: - Hidroxilacin de los cidos grasos que induce la formacin de hidroxicidos grasos, que a su vez, estimulan la secrecin del colon. - Desconjugacin de las sales biliares que provoca malabsorcin y secrecin del colon. Atroa de las vellosidades que provoca diarrea porque: - Se reduce la supercie de absorcin. - Existen enterocitos inmaduros que presentan menor expresin de enzimas y transportadores en los bordes en cepillo. Inltracin inamatoria (neoplsica o amiloide), que induce - Obstruccin de la captacin de nutrientes - Interferencia en la funcin de los enterocitos - Alteracin de la circulacin linftica Deterioro del drenaje linftico; por ejemplo, linfangiectasia Motilidad anmala (que suele ser secundaria a otro proceso, por ejemplo, enfermedad inamatoria). Esto luego provoca hipermotilidad o hipomotilidad y ausencia de segmentacin.

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6 - Enfermedades crnicas del intestino que provocan diarrea

Diagnstico de las enteropatas crnicasEn general, se recomienda un abordaje secuencial (Tabla 22). En primer lugar, la diarrea se dene como de intestino delgado o de intestino grueso (Tabla 23) Se excluye la parasitosis intestinal (mediante el anlisis de heces) Suelen instaurarse tratamientos empricos. Cuando no se ha establecido una causa denitiva o los pacientes no responden, son necesarias ms pruebas diagnsticas (Tabla 22) como las analticas (hematologa, bioqumica srica, anlisis de varias muestras fecales), los estudios radiolgicos y, en ltimo caso, la toma de biopsia.

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TABLA 22 - ABORDAJE DIAGNSTICO DE LA DIARREA CRNICAFase 1 Fase 2

Exclusin de problemas alimentarios (p. ej., por modicacin de la dieta) Localizacin del origen de la diarrea (intestino delgado o intestino grueso) mediante la anamnesis y la exploracin fsica (especialmente la palpacin abdominal y palpacin rectal) Anlisis de heces y citologa rectal Determinacin de la respuesta al tratamiento, por ejemplo, antiparasitarios para eliminar posibles nemtodos: ascaris, trichuris y anquilostomas, que se pueden tratar con: - Fenbendazol - Febantel - Nitroscanato Giardia - Fenbendazol (50 mg/kg al da durante tres das) - [Albendazol, pero con riesgo de toxicidad] - Febantel (se necesitan de tres a cinco das de tratamiento) - Metronidazol (25 mg/kg dos veces al da durante cinco das) Muchos casos se resuelven en esta fase y no se necesitan ms pruebas.

Hay que comenzar por la realizacin de pruebas analticas preliminares (hematologa, bioqumica srica y anlisis de orina), que rara vez facilitan un diagnstico denitivo, pero descartan la presencia de una enfermedad sistmica. El diagnstico etiolgico o histopatolgico denitivo suele establecerse gracias a una extensa base de datos en la que se recojan resultados de: - Pruebas de digestin y absorcin - Diagnstico por imagen (que suele orientar sobre la eleccin del mtodo para la biopsia) - Radiografa simple y de contraste - Ecografa - Biopsia, mediante: - Laparotoma exploratoria (tomar biopsia siempre, aunque el aspecto macroscpico sea normal) - Gastroduodenoscopia (depende de la experiencia del operador) mediante endoscopia exible (p. ej., bra ptica o video). Hay que examinar tanto el estmago como el duodeno - Colonoscopia mediante endoscopia exible para permitir el examen de la vlvula ileocecal. Esto requiere una preparacin previa con enemas de agua caliente o una disolucin oral para lavado gastrointestinal.

Es importante descartar una insuciencia pancretica exocrina antes de realizar investigaciones ms exhaustivas.

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TABLA 23 - DIFERENCIACIN ENTRE LA DIARREA DE INTESTINO DELGADO Y LA DIARREA DE INTESTINO GRUESOSignos clnicos Heces Volumen Moco Melenas Hematoquecia Esteatorrea Alimento no digerido Color Defecacin Urgencia Tenesmo Frecuencia Disquecia Signos adicionales Prdida de peso Vmitos Flatulencias y borborigmos Halitosis en ausencia de enfermedad bucal Diarrea de intestino delgado Notable aumento Raro Puede estar presente Ausente salvo en caso de diarrea hemorrgica aguda Presente con malabsorcin Puede estar presente Se producen variaciones de color, por ejemplo, marrn crema, verde, anaranjado, arcilla Diarrea de intestino grueso Normal o reducido Frecuente Ausente Relativamente frecuente Ausente Ausente Las variaciones de color son raras; puede ser hemorrgica

6 - Enfermedades crnicas del intestino que provocan diarrea Hermeline

No, salvo en caso de enfermedad aguda o muy grave Normalmente s, pero no siempre Ausente Frecuente pero no siempre

Dos o tres veces ms de lo normal para el paciente Normalmente ms de tres veces lo normal Ausente Puede aparecer en caso de malabsorcin Puede estar presente en caso de enfermedad inamatoria Pueden aparecer Puede estar presente en caso de malabsorcin Presente con enfermedad del colon distal o enfermedad rectal Rara, salvo en caso de colitis grave y tumores difusos Infrecuente? Aparece probablemente en ~30 % de los perros con colitis Ausentes Ausente, salvo en caso de lamido perianal

Afecciones especcas del intestino delgado> Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y diarrea con respuesta a antibiticos El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado se dene como un aumento del nmero de bacterias en el intestino delgado superior y recientemente ha sido objeto de una gran controversia. Est bien documentada en seres humanos y se desarrolla, casi siempre, de forma secundaria a otra causa subyacente. Por ello, debe considerarse ms como un signo que como un diagnstico especco. Recientemente el trmino sobrecrecimiento bacteriano secundario del intestino delgado se ha utilizado para los casos que aparecen como resultado de una alteracin subyacente, por ejemplo, obstruccin parcial, insuciencia pancretica exocrina, alteraciones de la motilidad, descenso de la produccin de cidos gstricos (ciruga gstrica, aclorhidria gstrica o tratamiento farmacolgico con anticidos) y, posiblemente, enfermedad inamatoria intestinal. El sobrecrecimiento bacteriano idioptico del intestino delgado previamente descrito se designa ahora con mayor frecuencia como diarrea que responde a antibiticos, dado el desconocimiento de su patogenia subyacente, Esta afeccin aparece en los perros jvenes (especialmente en los Pastores Alemanes) con predominio de diarrea del intestino delgado y prdida de peso/atroa del crecimiento. Los signos clnicos responden a los antibiticos. El diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano secundario del intestino delgado implica la identicacin de la causa subyacente. Ninguna de las pruebas de que se dispone actualmente son ideales para el diagnstico de la diarrea que responde a los antibiticos idioptica y su diagnstico se basa en la exclusin de todas las dems causas y de la respuesta al tratamiento antimicrobiano. La mejor forma de controlar el sobrecrecimiento bacteriano secundario del intestino delgado es tratando la causa subyacente (si es posible), aunque puede ser necesaria la administracin de antibiticos si la respuesta no es satisfactoria. La administracin prolongada (a veces de por vida) de agentes antimicrobianos constituye la piedra angular del tratamiento de la diarrea sensible a los antibiticos. Otros tratamientos consisten en la administracin complementaria de cobalamina por va parenteral si se detecta carencia de esta vitamina.El Pastor Alemn presenta una predisposicin racial a la diarrea idioptica que responde a los antibiticos.

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6 - Enfermedades crnicas del intestino que provocan diarrea

Manejo diettico del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y de la diarrea que responde a los antibiticosTeniendo en cuenta que la etiologa de la enfermedad es desconocida, el tratamiento diettico debe considerarse como una terapia complementaria ms que denitiva. El alimento debe tener una gran digestibilidad para que el perro pueda absorberlo y utilizarlo de forma ecaz. La elevada digestibilidad facilita el aporte de nutrientes disponibles para el paciente y reduce la carga potencial de material antignico. Al administrar alimentos muy digestibles, disminuye el paso de nutrientes hacia el colon. Estos nutrientes seran utilizados por la microora del colon con efectos negativos, como formacin de gas, atulencia y diarrea. En los casos en los que no puede descartarse una sensibilidad alimentaria o una alergia se recomienda administrar un alimento hipoalergnico con antgenos limitados. La dieta puede contener una fuente proteica muy digestible (p. ej., pollo, pescado o gluten de trigo) o cualquier otra carne de gran digestibilidad que no se utiliza normalmente en los alimentos comerciales (p. ej., conejo, venado). Alternativamente puede ser adecuado un alimento con protena hidrolizada. Incluso en los casos en los que no existe una asociacin etiolgica con una alergia o una hipersensibilidad, cabe esperar que un alimento de alta digestibilidad ayude al paciente.Las semillas de Psyllium son una fuente de bra soluble no fermentable con un fuerte poder higroscpico. Estos benecios son muy tiles para regular el trnsito intestinal en la diarrea y el estreimiento.

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Los alimentos para los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado deben contener fuentes de hidratos de carbono que sean muy digestibles en el intestino delgado. La mayora de las fuentes de carbohidratos cumplirn los requisitos, siempre que el almidn haya sido procesado adecuadamente mediante tratamiento trmico (coccin, extrusin). El arroz es el cereal que contiene menos cantidad de bra y se considera la fuente de almidn ms digestible (Figura 9). La concentracin de bra alimentaria debe ajustarse de acuerdo con las necesidades del paciente. Normalmente se recomienda empezar con un tipo de alimento bajo en bra (< 3% bra bruta o 6% de bra alimentaria total por materia seca). Dependiendo del resultado clnico, puede ser necesario incrementar la concentracin de bra mediante la adicin de pequeas cantidades de fuentes de bras insolubles o solubles como celulosa, zanahorias, remolacha o psyllium (vase el Captulo 1 para ms detalles sobre bra alimentaria).

% 8060 40 20 0

Puede ser aconsejable ajustar la ingesta de energa de acuerdo con las necesidades del paciente. Muchos pacientes con problemas digestivos del intestino delgado sufren de malabsorcin y de deciencias resultantes de sta. La prdida de peso y una calidad pobre del pelaje y de la piel son problemas importantes que deben tratarse aumentando la densidad de ciertos nutrientes en la dieta. La concentracin de grasa en la dieta para pacientes con enteropata del intestino delgado debe consiFIGURA 9 - COMPARACIN DE LOS CONTENIDOS DE ALMIDN Y FIBRA derarse desde dos aspectos: ALIMENTARIA DE CEREALES UTILIZADOS EN LOS ALIMENTOS PARA PERROS por una parte, la grasa puede utilizarse de 79 forma ecaz para aumentar la densidad 76 energtica del alimento. 64 63 60.5 Por otra parte, la grasa puede inducir 51 problemas que podran causar hipersecrecin y agravar los signos clnicos de la diarrea (por la conversin bacteriana de los cidos grasos no absorbidos y de 16 12 los cidos biliares en cidos grasos hidro9 9 3.5 1.1 xilados y en cidos biliares desconjugados, respectivamente).Cebada Almidn Fibra alimentaria Trigo Sorgo Maz Harina de maz Arroz

La cantidad mnima indispensable de bra para un buen trnsito intestinal y para evitar un estasis prolongado en el intestino grueso la aporta la combinacin de maz, celulosa puricada y pulpa de remolacha.

Por tanto, el nivel de grasa tolerado por los perros con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y/o diarrea que responde a los antibiticos debe evaluarse segn las necesidades del individuo. En los casos en los que se ha producido una prdida de peso grave est justica-

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Papel de los prebiticos y probiticosLos probiticos y prebiticos se han propuesto como opciones teraputicas para los pacientes con problemas intestinales. Un probitico es un organismo vivo que se administra por va oral y ejerce benecios saludables ms all de los inherentes a la nutricin bsica. En teora, existen bacterias beneciosas que colonizan el intestino a expensas de las perjudiciales. Su mecanismo de accin exacto no se conoce y todava est en curso la identicacin de las bacterias adecuadas para los perros. Sin embargo, las autoridades europeas han aprobado recientemente dos cepas como aditivos alimentarios en los alimentos completos para perros: Lactobacillus acidophilus y Enterococcus faecium. Se ha incorporado con xito a los alimentos caninos un probitico que contiene una cepa de Lactobacillus acidophillus que mejora la recuperacin de la infeccin clnica por Campylobacter (Baillon et al., 2004). Se necesitaran ms estudios para determinar si se produciran efectos similares en el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y en la diarrea que responde a los antibiticos. Los prebiticos son sustratos para especies bacterianas beneciosas que provocan alteraciones en la microora de la luz intestinal. El objetivo es ofrecer un sustrato a ciertos miembros beneciosos de la ora y conseguir as un cambio en la composicin de las bacterias del intestino en favor de una ora saludable. Por tanto, funcionan de una forma similar o complementaria a los probiticos. Los prebiticos son hidratos de carbono no digestibles que pueden ser utilizados por diversas bacterias intestinales. Pueden emplearse lactulosa y ciertos tipos de bra diettica con una fermentabilidad bacteriana moderada. Algunos ejemplos son diversos hidratos de carbono con cadenas de diferente longitud: inulina y diversos oligosacridos (oligosacridos de fructosa, oligosacridos de galactosa, oligosacridos de manosa). Por el momento no existen datos concluyentes de que estos aditivos y compuestos alimentarios sean beneciosos para los perros con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y diarrea que responde a los antibiticos y son necesarias ms investigaciones antes de que pueda recomendarse su uso (Willard et al., 1994; Zentek et al., 2002; Guilford & Matz, 2003). > Reacciones adversas al alimento Las reacciones adversas al alimento son una causa muy frecuente de enfermedad gastrointestinal crnica y pueden dividirse en intolerancia alimentaria no inmunolgica y alergia alimentaria inmunolgica (o hipersensibilidad) (Tabla 24). Los signos clnicos pueden afectar a ms de un sistema del organismo, pero los ms frecuentes son los dermatolgicos (prurito) (vase el Captulo 2) y los gastrointestinales (vmitos y diarrea). El diagnstico de referencia es una respuesta positiva a una dieta de exclusin alimentaria seguida de una provocacin posterior (vase el Captulo 2). La mucosa intestinal est expuesta a numerosos factores exgenos y tiene mecanismos reguladores diferenciados que permiten una permeabilidad selectiva para los nutrientes y ciertas macromolculas, pero tambin la exclusin de antgenos alimentarios, medioambientales y bacterianos potencialmente perjudiciales. La discriminacin entre absorcin y exclusin, tolerancia y reactividad es el resultado de complejos procesos reguladores que dependen de la edad del individuo, los mecanismos funcionales y reguladores del sistema inmunolgico y la inuencia de factores exgenos. La interaccin entre factores luminales de origen alimentario o bacteriano y la pared intestinal es de especial importancia. Los antgenos alimentarios exgenos (p. ej., pptidos, glucoprotena y lectinas), pero

TABLA 24 - CATEGORAS DE LAS REACCIONESADVERSAS AL ALIMENTO

Con mediacin inmunolgica (hipersensibilidad alimentaria) Tipo I Otra? (p. ej., tipo IV*)

Sin mediacin inmunolgica (intolerancia alimentaria) Idiosincrtica (p. ej., carencia enzimtica) Efecto farmacolgico (p. ej., cafena, tiramina, chocolate) Reacciones pseudoinmunitarias (p. ej., alimentos que provocan liberacin de histamina, como las fresas o los crustceos) Intoxicacin alimentaria (infecciones bacterianas, produccin de endotoxinas) Deterioro del alimento Ingestin de desperdicios Intolerancia alimentaria, etc.

* Estaran implicados algunos mecanismos inmunolgicos de hipersensibilidad pero es necesario conrmar esta hiptesis.

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do probar con ingestas mayores de grasa alimentaria siempre que el estado fsico no se vea afectado negativamente. En muchas enteropatas crnicas, los perros toleran muy bien un nivel alto de grasa (20 % de grasa bruta en un alimento seco que aporta ms del 40 % de las caloras). Esto puede explicarse por la presencia o ausencia de bacterias que son capaces de metabolizar los cidos grasos y biliares.

6 - Enfermedades crnicas del intestino que provocan diarrea

6 - Enfermedades crnicas del intestino que provocan diarrea

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tambin los microorganismos, tienen la capacidad de interaccionar con la pared intestinal e inducir reacciones y procesos reguladores y contrarreguladores. La interaccin de factores luminales con la pared intestinal inuye sobre la digestin (secrecin, absorcin, motilidad), los mecanismos inmunolgicos (exclusin de antgenos, regulacin del sistema inmunolgico gastrointestinal, procesamiento antignico, sensibilidad, alergia) y procesos neuroendocrinos. La nutricin tiene un impacto signicativo sobre el tubo digestivo de los cachorros y una especial importancia para la funcin del intestino y del sistema inmunitario asociado durante la fase inicial del crecimiento y, posteriormente, en la edad adulta. Si los animales estn sensibilizados, la reduccin de la exposicin a posibles alergenos parece ser un requisito previo importante para la mejora clnica.

Manejo diettico de las reacciones adversas al alimentoEl manejo diettico de las reacciones adversas al alimento puede ser difcil en la prctica porque los signos clnicos a veces responden de forma lenta y el animal seguir teniendo un riesgo