IMSP Spitalul raional Straseni Formular nr. EAN-2 (denumirea entitatii)

FIŞA DE EVIDENŢĂa exploatării anveloapei

nr.____ din ______________20

Modelul_________________________________Dimensiunea_____________________________Numarul de fabrica_______________________Denumirea producătorului_________________Valoarea anveloapei_______________________Norma de parcurs_________________________Norma de decontare a valorii anveloapei _______lei/km

Informaţia privind instalarea anveloapeiData Numarul

procesului-verbal

Marca, modelul şi numărul de înmatriculare a mijlocului de transport

Indicaţiile odonometrului, km

Starea tehnică a anveloapei

Numele, prenumele şoferului

Informaţia privind schimbarea sau casarea anveloapeiData Numarul

procesului-verbal

Marca, modelul şi numărul de înmatriculare a mijlocului de transport

Indicaţiile odonometrului, km

Înălţimea reziduală a profilului, mm

Cauza scoaterii anveloapei

Decontarea anveloapeiLuna, anul Parcursul, km Suma, lei

Luna curentă Cumulativ de la începutul exploatării Luna curentă Cumulativ de la începutul exploatării

Fişa este completată de către_______ ______________ _________ (funcţia) (numele, prenumele) (semnătura)