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INFORME DE AUDITORIA INTEGRAL

Fecha de actualización 5 de Abril de 2010

HOSPITAL BENJAMÍN BARNEY GASCA ESE

NIT 891.380.055-7

Código: ECM - 03 Versión 003 Página 1 de 24

Informe Final Auditoria a Procesos Prioritarios.

Proceso Auditado: Procesos Prioritarios Fecha: Inicio: Mayo 15 de 2015 Finalizo: Mayo 20 de 2015

1. Responsable del Proceso:

Proceso Responsable

Gestión de Recursos Físicos Dr. Gustavo Gómez

Proceso Sistema de Información y Atención al Usuario - SIAU

Paulo Cesar Quiceno

Gestión de Sistemas de Información Ing. Luis Edo. Satizabal

Proceso Atención Urgencias. Jefe Maribel Sarria L.

2. Equipo Auditor:

Dr. Luis Alberto Vélez , Paula Andrea Ramírez, Bibiana Morales, Doris Chamorro, Alexis López, , Lorena Lerma,

Gustavo Tinoco, Hugo A. Díaz ,Rafaela Escobar, Betty Arenas, Erika Tovar, Lizeth Velasco, Ángela del

Castillo.

3. Objetivo: 3.1. Verificar que el Sistema de Gestión Integral opere de acuerdo con los planes y procedimientos establecidos,

es conforme con los requisitos de la Norma NTC-ISO 9001:2008, determinando la eficacia para satisfacer los requisitos y objetivos relacionados con la calidad y mejora continuamente, y como a partir de la implementación del Sistema de Acreditación , el Modelo actualizado de Control Interno (2.014) y el estado de maduración del Sistema de Gestión de Calidad, la gestión realizada en cada uno de los procesos y subprocesos de la organización; contribuyen a la mejora continua, a la política de seguridad del paciente, garantía de Derechos y su alineación con el Direccionamiento estratégico de la organización (contribución a la misión y objetivos de la Organización de acuerdo a los fines esenciales del Estado).

3.2. Evaluar el grado de cumplimiento de lo establecido en el Manual de Calidad. 3.3. Detectar las oportunidades de mejora en los diferentes procesos del Sistema de Gestión Integral de la

Organización.

4. Alcance de la Auditoria: Aplica para los procesos seleccionados como Críticos o Prioritarios.

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5. Personal entrevistado

PROCESO – CARGO FUNCIONARIO – ENTREVISTADO

Gestión de Recursos Físicos Dr. Gustavo Gómez, Eder Calero, Bertha Benavides.

Proceso Sistema de Información y Atención al Usuario - SIAU

Paulo Cesar Quiceno, Maryuris Salazar, Patricia Sánchez.

Gestión de Sistemas de Información Ing. Luis Edo. Satizabal, Luis Felipe Guzmán

Proceso Atención Urgencias. Jefe Maribel Sarria L, Lorena Vergara, Víctor Hugo Jaramillo,

6. Documentación analizada (criterios) La normatividad vigente, requisitos de la organización, acuerdos contractuales y/o convenios, Estándares de Acreditación en Salud, Plan de Mejoramiento institucional , Actas , formatos controlados en uso, MECI con sus Módulos, componentes y elementos, requisitos ISO.

7. Fortalezas 7.1 Conocimiento de los procesos por parte de los colaboradores. Se facilita la Gestión por procesos, existiendo Política de Operaciones por procesos. 7.2 Disposición y condición personal para atender la visita sin afectación del servicio. 7.3 Disposición por parte del personal de Enfermería para la atención humanizada a los Usuarios, ya que tienen en cuenta la explicación del Plan de Tratamiento, y comienzan la interacción con la presentación formal. 7.4 Cultura orientada al orden y limpieza en todos los servicios que visito el Grupo Auditor. 7.5 Existe una buena disposición para la atención y recepción de la auditoria lo que demuestra la sistematicidad y madurez del proceso de auditorías internas y por ende del Módulo de Control de Evaluación y Seguimiento. 7.6 Actitud positiva ante las oportunidades de mejora evidenciadas, encontrándolas como nuevos elementos que aportan a la mejorar continua

8. Oportunidades de mejora

8.1Diseñar estrategias para socialización e implementación de las actividades involucradas en la atención del Servicio de Urgencias, hacia la parte operativa, haciendo énfasis en adherencia a Guías o protocolos de atención, Atención Humanizada, Plan anticorrupción y de atención al Usuario, Servicios Contratados con las diferentes EPS, etc. 8.2 Redireccionar las actividades contempladas en el Plan de Seguridad del Paciente para la vigencia, con fijación de fechas para eventos a realizar y acciones a implementar de manera prioritaria.

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8.3 En la conservación de la cadena de frio para el termo del Servicio de Urgencias que contiene la vacuna Antitetánica, se sugiere la colocación de un termómetro interno constante para control de temperatura, también considerar el cambio de sitio donde se ubica el termo. 8.4 Colocación de consecutivo al formato ADT-93, para un control al diligenciamiento por cada uno de los Motoristas o responsables involucrados. 8.5 Aprovechar el espacio que generan las reuniones de Grupo primario de las diferentes UOF para socialización de la ubicación de documentos, formatos y registros en el Sistema de Gestión Integral de la Organización (ruta de acceso) , con verificación del conocimiento logrado.

8.6 Diseñar estrategias para socialización e implementación de las actividades involucradas en la Gestión de la UOF de Sistemas de Información hacia la parte operativa, haciendo énfasis en Manuales, Planes, Programas y Políticas.

8.7 Dar terminación a tareas iniciadas que son fundamentales en las acciones de los Planes de Mejora para la Gestión de Sistemas de Información, formulados con anterioridad, y que se encuentran en ejecución parcial tales como: Consecución de las pruebas de funcionalidad o capacidad de cada uno de los aplicativos con que cuenta la Organización, ya que se evidencia inicio del trámite, pero sin resultados a la fecha, así mismo la Capacitación en INTRAFILE que se inició ya meses atrás pero aún no se capacita al 100% del personal. 8.8 Determinar criterios y métodos necesarios para asegurarse que tanto la operación como el control de los subprocesos sean eficaces. 8.9 Garantizar que la documentación que la Organización determina como necesaria para la planificación y operación de su procesos y evidencia de la gestión realizada sea conservada (documentos encarpetados) y esté a la disposición inmediata cuando sea requerida, por ejemplo Licencias de Antivirus vigentes. 8.10 Determinar actualizaciones necesarias a los Planes previamente determinados para la vigencia, con posterior medición (evaluación) de la efectividad de la implementación de sus acciones. 8.11 Garantizar la promoción en la Organización de la toma de conciencia de la importancia de los Canales de Comunicación, para el logro de los objetivos misionales. 8.12 Mejorar la disponibilidad, oportunidad, grado de seguridad e integralidad de las Tics de la Organización. 8.13 El Modulo de Auditoria del Sistema HOSPIVISUAL, debe dársele la funcionalidad y utilización para el seguimiento a las diferentes actividades de la Política de seguridad en la información. 8.14. Archivar oportunamente y en orden cronológico toda la documentación relevante para cada una de las actividades que intervienen en los procesos (por ejemplo Hojas de vida de Equipos Biomédicos con sus registros de mantenimiento y Vehículos Hospitalarios con sus pólizas vigentes y revisiones TM). 8.15 Actualizar los procesos que se encuentran documentados, ajustándolos a las situaciones o hechos reales que vive la Organización, coherentes con los cambios normativos y del entorno (Subproceso de Enfermería y Subproceso de Servicios Generales). 8.16 Garantizar que durante el proceso de Selección para personal del SIAU, se tengan en cuenta las competencias y perfil necesario para desempeñarse en un cargo de dicha naturaleza.

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8.17 Fortalecer el diligenciamiento total (completo) del formato de Derechos y Deberes se observa espacios en blanco sin diligenciar en su totalidad, así como también sin el cierre de los mismos. 8.13 Fortalecer la comunicación (difusión por todos los medios, incluyendo el presencial) de los horarios de atención a los usuarios. 8.14 Fortalecer el apoyo de elementos audiovisuales para socializar Deberes y Derechos, programas de promoción y prevención, videos institucionales educativos entre otros. 8.15 Fortalecer la señaléctica en cuanto al paciente extraviado área de hospitalización y consulta ambulatoria, socialización con todos los colaboradores de la organización de la Guía para Prevención y Pérdida de Pacientes, así mismo el protocolo diseñado para el fin.

8.16 Determinar acciones a implementar para ajustar la oportunidad de entrega de los resultados de Rayos X, según la meta aceptada a nivel nacional, se evidencia que la oportunidad está a más de 10 días. 8.17 Fortalecer el diligenciamiento del formato ADT -77 en cuanto a la ubicación y atención oportuna para pacientes en estado de discapacidad. 8.19 Fortalecer la elaboración de las actas de las charlas de comparendo por citas perdidas. (Solo se evidencia los listados de asistencia). 8.20 Asegurar la realización de reuniones periódicas de equipo primario de cada UOF, con evidencia de la misma dejada en las actas debidamente elaboradas y firmadas por los asistentes. 8.21 Fortalecer la retroalimentación dada por el grado de satisfacción por la respuesta recibida a la PQRS, interpuesta por el Usuario, usando todos los medios posibles como el llamado telefónico, en la cual se verifique si la respuesta brindada por la organización cumple con las expectativas propuestas por el usuario en la queja. 8.22 Fortalecer la trazabilidad en cuanto al comparativo de quejas y reclamos de las últimas vigencias (anualidades). 8.23 Fortalecer la socialización de Encuestas de Satisfacción aplicadas, con análisis y resultados a los Líderes de proceso.

9. Hallazgos

GESTION DE RECURSOS FISICOS PROCESO No. REQUISITO OB NCm NCM DESCRIPCIÓN

Gestión de Recursos físicos

1 ISO: 4.1, 4.2.1, 7.1,

X

Se hace verificación del seguimiento al Cronograma anexo al Plan de Mantenimiento 2.015, evidenciándose el incumplimiento en casi todos los ítems reportados, solo en los Equipos biomédicos hay seguimiento, pero con actividades cumplidas o realizadas en meses aun no transcurridos (equivocación en el color utilizado?), lo que dificulta el adecuado seguimiento.


2 ISO: 4.2.1,

X

En la revisión de las carpetas de cada uno de los Vehículos que conforman el parque automotor, se evidencia lo siguiente: ONI-326, ONI-933, OFL-

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061 sin Revisión TM ni SOAT, ONI-394 falta SOAT, vigentes para la fecha, impidiendo llevar un control adecuado de las condiciones de funcionamiento en que se encuentra el parque automotor.


3 ISO: 6.2.1, 6.2.2 Habilitación (Resol 2003), MECI: Componente TH

X

Al revisar las Certificaciones por Competencias exigidas para los Motoristas se encuentra que ninguno posee Certificación en SVB y/o Atención pre hospitalaria, así mismo no certifican para conducción de Vehículos de Emergencia, vigentes para la fecha.


4 ISO: 6.2.1 X

Al Contratista Luis Carlos García, que se desempeña como Motorista se encuentra que su licencia de conducción vence en el próximo mes de Junio.


5 ISO: 4.2.4, 7.4.1, 7.4.2,

X

En la revisión de formatos del subproceso de Compras se evidencia el GRE-28, Listado de Proveedores SIN actualización para la vigencia, evidenciándose inclusión de Proveedores con los que ya no se mantienen relaciones contractuales.


6 ISO: 4.2.1, 6.3, 7.5.1, 7.6,

X

Se evidencian Hojas de Vida de equipos Biomédicos de Higiene Oral, solo con ficha técnica y reporte de mantenimiento para el año 2.014.

Además ninguno de los equipos está clasificado de acuerdo al riesgo según lo establecido en el artículo 5 del Decreto 4725 del 2.005 del Ministerio de Salud y la protección Social (4 categorías), no coinciden los contenidos de las 2 hojas de vida (la que reposa en el puesto de trabajo y la de Archivo Central)


7 ISO: 4.1, 4.2.1, 7.5.1, 7.5.2

X

Se evidencia que no se ha elaborado el Plan de Dietas, con el listado de menús por parte de los responsables según lo documentado en el GRE-16, Subproceso de Servicios Generales??¿¿


8 ISO: 4.1, 4.2.1, 7.5.1, 7.5.2

X

El proveedor de alimentación para pacientes en Internación se vincula por Orden de prestación de servicios mensual, no hay requerimientos para su desempeño, por lo tanto no hay supervisión ni se cumple con los requisitos para manipulación de alimentos según lo descrito en el GRE-16 presentando un gran riesgo para la Seguridad del paciente.


9 ISO: 6.3, 6.1 Habilitación (Resol 2003)

X

Se evidencia que en los baños para usuarios en situación de discapacidad no hay barandas de sujeción, presentando un gran riesgo de caída para el Usuario.


10 ISO: 6.1, 6.3, 7.2.1, 7.5.4,

X

Se evidencia a las 9:40 am queja recibida por parte de las Coordinaciones de Laboratorio Clínico y Odontología al no haber asignación de Conductor para el envío de instrumental odontológico y transporte de muestras hacia y desde el puesto de SAC , con las consiguientes

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perturbaciones en el normal desempeño de los subprocesos involucrados (daño en muestras, retraso en la atención a pacientes programados)

Gestión de Recursos físicos – Compras

11 Requisito de la organización

X

Se evidencia en la compra computadores, el formato GRE-32 Cuadro comparativo de las cotizaciones no están firmadas por el Gerente, quien ordena las compras.


12 Requisito de la organización Formato GTE – 02 Formato adquisición de equipos y GRE - 31 Registro verificación bien recibido, ISO 4.1

X

Según el GRE-03 Manual Gestión y Control de Compras en el punto 6.9 “El líder del proceso que solicito el bien o servicio con apoyo del experto técnico (En caso de ser necesario), debe realizar la revisión y verificación del pedido (cuando es un equipo Biomédico o Tecnológico, ejemplo PC, impresora, etc.) teniendo en cuenta la factura, la orden de suministros y el requerimiento inicial (para dejar constancia diligenciarán el Formato para Registro de Verificación o Bien Recibido).”, se evidencia que no se encuentra el formato GRE-31 Verificación del bien recibido del equipo, diligenciado por el experto técnico (Ing. de sistemas).


13 Requisito de la organización. Subproceso de compras y manual gestión de compras. ISO 7.4.2 literal A

X

Se evidencia que no hay adherencia al subproceso de compras y Manual gestión de compras, en lo referente a que es el subgerente administrativo quien supervisa el proceso de compras, se constato que este procedimiento no se está realizando.


14 Requisito de la organización. Subproceso de compras y manual gestión de compras. ISO 7.4.2 literal A

X

Se evidencia que no hay adherencia al subproceso de compras y manual de gestión de compras, como está definido en el punto 6.2 del “Manual y Gestión de compras” el cual dice: La Subgerencia Administrativa, Gerencia y TODOS los Colaboradores de la Organización deben adherirse y realizar el procedimiento, tal como se estableció en el Subproceso de compras.


15 Requisitos de la organización. Manual gestión de compras. ISO 7.4, 7.4.1, 7.4.2 MECI 2014

X

Se evidencia que los proveedores antiguos y nuevos no tienen las respectivas carpetas las cuales contengan los documentos que exige el hospital para ser proveedores. (RUT, Cámara y Comercio, fotocopia de la cedula del representante legal, Portafolio de servicios y /o productos, certificado de antecedentes penales, fiscales y disciplinarios del representante de la empresa y jurídica, Certificado de invima, Certificado de calidad si aplica), según el manual gestión y control de compras GRE – 03. Proveedores Adolfo allers, impresos hurtado, codimet, etc.


16 Requisitos de la organización. Manual gestión de compras.

Se evidencia que no hay evaluación de proveedores, a los cuales se les ha realizado más de una compra, según lo definido en el punto 7.1

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ISO 7.4, 7.4.1, 7.4.2, 7.4.3 MECI 2014

X

SELECCIÓN Y APROBACION DE PROVEEDORES y dice: Para la selección y aprobación de proveedores y subcontratistas nuevos se tienen en cuenta los siguientes parámetros los cuales se revisan a través del formato establecido por la Organización en coordinación con el Gerente, líderes de procesos y Auxiliar de Almacén (Comité de Compras). Una vez evaluado y calificado el proveedor por el comité de compras, ingresa a la lista de proveedores aprobados. El auxiliar de administración señor Heder Calero manifestó que el único proveedor nuevo es la empresa CODIMET, y que a la fecha no ha sido evaluada.


17 Requisitos de la organización. Manual gestión de compras. ISO 7.4, 7.4.1, 7.4.2, 7.4.3 MECI 2014

X

Se evidencia orden de suministro de medicamentos del 27 de Abril de 2015 sin cuadro comparativo, no hay oportunidad en la entrega de medicamentos, el medicamento METIMAZOL 5MG TABLETAS tiene fecha de vencimiento oct. 15 de 2015, lote 3b0349, laboratorio Américas.


18 Normatividad vigente.

X

No se evidencia un proceso documentado para dar de baja activos fijos, ya que se lleva en documentos no estandarizados. Los activos fijos que salen del almacén no tienen las hojas de vida

GESTION DE SISTEMAS DE INFORMACION PROCESO No. REQUISITO OB NCm NCM DESCRIPCIÓN

Sistemas de Información

1 ISO: 7.1, 7.2.2 MECI: Admón. de Riesgos

X

Se evidencio mediante inspección a 2 contratos: 1 personal asistencial (medico) No. 20-09-07-02-2015 y personal administrativo (asesor) No. 20-09-07-008-2015 la no existencia de la Cláusula de Confidencialidad y manejo de la Información, tal como se encuentra descrita en el GIN-58 Plan de Gerencia de la Información, poniendo en grave riesgo la manipulación y conservación de la información por parte de los Colaboradores contratados.


2 ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2 MECI: Políticas de operación, Operación por procesos.

X

Se evidenció la no existencia de mecanismos para proteger y evitar pérdidas, accesos no autorizados, exposición y utilización indebida de la información propia de la Organización (ley 1273 de 2.009) ya que hay libre acceso a la generación de copias por cualquier medio de todos los aplicativos, incluyendo el SGI (con toda su propiedad intelectual). Así mismo no hay mecanismos claros para la no modificación de archivos de gestión, después del cierre respectivo (por ejemplo matriz de análisis o gestión de

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eventos adversos, resultados de indicadores mensuales).


3 ISO: 7.2.3, 8.2.1,8.3 MECI: Eje de información y Comunicación

X

Se verifico que el sistema de UPS instaladas no dan cobertura a la totalidad de equipos, además se evidencia la existencia de 2 UPS, estando 1 sin conexión, al parecer amerita revisión de su funcionalidad, además hay insuficiencia en la red eléctrica regulada (identificada con tomas naranja) poniendo en alto riesgo la conservación de la información, el daño de equipos por los cortes del fluido eléctrico, sin responsable directo.


4 ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2 MECI: Modelo gestión por procesos

X

Se evidencia que los Planes de necesidades de Información para la vigencia no están diligenciados en su totalidad, permanecen para el 2.014, por lo tanto NO se cuenta con los insumos para diseñar estrategias a implementar en el Plan de Comunicaciones para la vigencia.


5 ISO: 4.1,7.1 MECI: Operación por procesos.

X

Se evidenció la no existencia del concepto técnico para la adquisición de Equipos de cómputo, tal como lo describe el GIN-58 Plan de Gerencia de la Información.


6 ISO: 4.1, 7.1 MECI: Operación por procesos, Políticas de Operación.

X

Se evidencio Formato Estudio de Conveniencia y Oportunidad, sin estandarizar (documento no controlado).


7 ISO. 7.2.3, 8.2.1, 8.3 MECI: Sistemas de Información y Comunicación, Modelo de Operación por procesos.

X

No hay evidencia de las autorizaciones de traslados de equipos entre áreas por los responsables descritos en el GIN-02 (Coordinador de Sistemas de Información, Líder de Proceso y Subgerencia Administrativa)


8 ISO: 6.3 MECI: Operación por procesos.

X

Se evidencia la no existencia de Hojas de Vida de los equipos de cómputo recientemente adquiridos, no hay carpetas con los contenidos obligatorios (copia de factura, manual del usuario, garantías, pólizas, registros de mantenimiento, etc).


9 ISO: 4.1, 7.2.1 MECI: Operación por procesos.

X

Se evidencia el Plan de Mantenimiento de Equipos de Cómputo 2.015 sin seguimiento, sin Observaciones, y sin cumplimiento de las fechas programadas.


10 ISO: 4.2.4 MECI: Operación por procesos

X

Se evidencia el no cumplimiento del punto 3 del GIN-02 Manejo del Software, porque no hay restricción al acceso por horario a páginas sociales, así como no hay evidencia de la entrega

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de páginas frecuentadas por cada uno de los Líderes de proceso para su habilitación.


11 ISO: 6.3,7.5.1,7.6 MECI: Operación por procesos

X

Se evidencia copia de seguridad realizada en el servidor, pero sin garantía de conservación ante las amenazas externas posibles (desastre natural, robo, etc), además no hay implementación del manejo de copia de información en la nube para cada uno de los Colaboradores tal como está descrito en el GIN-02


12 ISO: 4.1, 7.1,7.2.1,7.2.2 MECI: Políticas de Operación

X

Se evidencia el Anexo al Manual de Roles y Perfiles desactualizado para la vigencia según los permisos asignados para cada uno de los Colaboradores, lo que lleva a un control inadecuado de las funciones y privilegios de éstos.


13 ISO: 7.5.1, 7.6 MECI: Operación por procesos, Eje de información y Comunicación

X

Se evidenció la permanencia de Usuarios de Hospivisual como ACTIVOS, sin tener ningún tipo de vinculación laboral con la Organización.


14 ISO: 5.5.1, 6.2.2 MECI: Operación por procesos, Desarrollo del TH.

X

Se evidencio la no estandarización o unificación de los membretes o firmas de los correos electrónicos corporativos, lesionando la imagen e identidad corporativa.


15 ISO: 7.2.1, 7.2.2 MECI: Operación por procesos

X

Se evidencia la no socialización y por ende falta de conocimiento de los Manuales de los aplicativos en uso por la Organización: INTRAFILE, AWA y HOSPIVISUAL. No se halla el correspondiente al AWA.


16 ISO: 6.3, 7.1,7.6 MECI: Políticas de Operación

X

Se evidencia el no seguimiento al Plan de Renovación Tecnológica GIN-64 para la vigencia, ya que equipos ya comprados en dicho plan figuran pendientes de aprobación


17 ISO: 6.3, 7.6, 7.5.4 , 5.5.3 MECI: Políticas de Operación

X

Se evidencia el Manual de Comunicaciones, con el respectivo Plan para la vigencia sin implementación de la mayoría de estrategias propuestas tales como: página web fuera del aire, carteleras sin administración, boletín institucional sin realización, página de Facebook sin noticias recientes, circuito cerrado de tv sin funcionar. Además la mayoría de colaboradores no conocen el contenido de dicho Manual.


18 ISO: 4.1 MECI: Operación por procesos, eje de información y comunicación

X

Se evidencia que la mayoría de Colaboradores no han recibido la capacitación para manejo de la intranet INTRAFILE, según listados de asistencia enseñados por el Líder del área. A la fecha no hay supervisión al cumplimiento del contrato con el Proveedor y por lo tanto no se determina el estado de avance de la migración de los documentos del SGI de la Organización al aplicativo.


19 ISO: 7.1 MECI: Operación por procesos, Políticas de Operación

X

Se evidencia en el Observatorio de Indicadores 2.015 la no existencia de Indicadores para el área, que midan la gestión del proceso, que generen impacto y trazabilidad al mismo, a pesar de que están descritos con sus fichas en el GIN-58.

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20

X

Se evidencia que en los accesos compartidos en red, en lo concerniente al Directorio Temporal (Disco X), el contenido de las diferentes carpetas no corresponde a los fines para los cuales fue creado, así mismo el Líder del área no realiza una depuración (“vaciamiento”) periódico para estos archivos previa notificación a los Colaboradores.

ATENCION DE URGENCIAS PROCESO No. REQUISITO OB NCm NCM DESCRIPCIÓN

Proceso de Atención de Urgencias

1 ISO: 7.1, 7.2.2 MECI: Admón. de Riesgos

X

Se evidencia mediante interrogatorio y comprobación a Colaborador del Servicio la confusión para hallar la ruta que lleva al Mapa de Riesgos Administrativos de la Organización y Riesgos Asistenciales o de Seguridad del paciente.


2 ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2 MECI: Políticas de operación, Operación por procesos.

X

Se evidencia que el proceso de Triage (involucrando la fase de pretriage o toma de signos vitales) no se lleva a cabo de acuerdo a lo descrito en el proceso de Urgencias URG-26 Versión 004. Además no hay adherencia en lo que tiene que ver con la colocación de manillas para determinación de Riesgos de Seguridad del Paciente. Ninguno de los pacientes que se inspeccionaron portaban dicha manilla.


3 ISO: 7.2.3, 8.2.1,8.3 MECI: Eje de información y Comunicación

X

Se evidencia mediante interrogatorio directo a los pacientes ROBINSON CORREA y SANDRA L. GRANADA del servicio de Observación, la ausencia de socialización de Deberes y Derechos y Rutas de Evacuación en caso de Emergencia. Tampoco se ha socializado el procedimiento para interponer una PQRS.


4 ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2 MECI: Modelo gestión por procesos

X

Se evidencia mediante seguimiento al manejo medico dado al paciente JORGE ELIECER LUQUE MONSALVE cc 91282444, la no adherencia a tratamiento aceptado por Medicina Basada en la Evidencia, ya que el Dx y Cuadro Clínico corresponden a una precordialgia secundaria a Taquicardia Supraventricular. No se encuentra Guía Organizacional para manejo del Dolor precordial y en la Guía URG-16 Versión 003 solo se encuentran descritos los Ritmos de Paro, no los otros tipos de arritmia que pueden presentarse. Además se verifica en la relación de medicamentos aplicados y por consiguiente facturados no figuran la Hidrocortisona (3 amp) y la tiamina (2 amp) aplicadas en bolo. Se verifica también la no existencia de Guía para Chikunguña, evidenciándose el manejo inadecuado para paciente con este posible

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diagnóstico: se le aplicó dexametasona y diclofenaco intramuscular.


5 ISO: 4.1,7.1 MECI: Operación por procesos.

X

Se evidencia diligenciamiento inoportuno e incompleto de Ficha de Notificación Obligatoria de suceso por Violencia,para el paciente KEVIN ALVAREZ YONDA , identificado con RC 1114872879


6

ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2 MECI: Modelo gestión por procesos

X

Se evidencia que el paciente KEVIN ALVAREZ YONDA , identificado con RC 1114872879 del servicio de Observación, ingreso el 18-05 a las 18 horas, su estancia sobrepasa el tiempo máximo de permanencia en el servicio, ya que egreso a las 10:20 del 19-05, completando 16 horas, la prolongación de su estancia se debe a motivos ajenos a la Organización (residente en zona rural distante y condiciones de egreso: curaciones interdiarias), no contempladas para los casos de excepción descritos en el URG-26 Versión 004, punto 7. Se requiere el ajuste documental incluyendo situaciones ajenas tanto al estado del paciente como a los trámites administrativos que hacen que prolonguen la estancia en el servicio de Observación.


7

ISO: 4.1,7.1,7.2.1,7.2.2 MECI: Modelo gestión por procesos

X

Se evidencio incumplimiento a las medidas de aislamiento contempladas en el Manual de IIH: sitio en el que se le realizo curación (sala de observación) con alto riesgo de infección al paciente KEVIN ALVAREZ YONDA , identificado con RC 1114872879, Dx: Quemaduras GII en MI.


8

ISO: 4.1, 7.1 MECI: Operación por procesos, Políticas de Operación.

X

Se evidencia incumplimiento a los tiempos de respuesta para servicios de Imagenologia: paciente ROBINSON CORREA cc 16.882.172 con diagnóstico de Trauma en Hombro izquierdo, a quien se le solicito Radiografía de Hombro, a las 7:30, con reporte de placa a las 10:10.


9 ISO. 7.2.3, 8.2.1, 8.3 MECI: Sistemas de Información y Comunicación, Modelo de Operación por procesos.

X

Se evidencia por interrogatorio directo a Usuarios y acompañantes la no aplicación de Encuestas de satisfacción en el servicio.


10 ISO: 6.3 MECI: Operación por procesos.

X

Se evidencia la doble venopuncion en paciente por mala calidad del insumo (catéter) utilizado, observándose punta roma, situación que es repetitiva, y se ha reportado a Regente de Farmacia, sin todavía respuesta.

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11 ISO: 4.1, 7.2.1 MECI: Operación por procesos.

X

Se evidencia el no cumplimiento a lo descrito en el punto 9 del URG-26 Versión 004, en lo concerniente a Entrega y Recibo de Turno, no queda registro en el Libro, es mas no se sabe la ubicación del libro para el fin, los médicos entrevistados refieren nunca llenarlo.


12 ISO: 4.2.4 MECI: Operación por procesos

X

Se evidencia en el formato ADT-93 registros incompletos, mediante seguimiento a la paciente BRENDA YATACUE cc 1114880625 que fue remitida, mediante confrontación con la información del sistema no figura. No hay un direccionamiento claro sobre la recolección de dichos registros, para análisis de información y seguimiento a la referencia (contrarreferencia).


13 ISO: 6.3,7.5.1,7.6 MECI: Operación por procesos

X

Se evidencia la no disponibilidad de equipos biomédicos para adecuada prestación del servicio como negatoscopios, tensiómetro para AIEPI, metros. el pedal para algunos recipientes de segregación se encuentra en mal estado. Se evidencia la no disponibilidad de anestésico tópico ocular (ALKAINE) para extracción de cuerpos extraños. Faltan insumos como guantes y gasas.


14 ISO: 4.1, 7.1,7.2.1,7.2.2 MECI: Políticas de Operación

X

Se evidencia incumplimiento a la oportunidad de atención según el triage determinado en el paciente RONALD ESTEBAN GUZMAN identificado con TI 94041006204 , quien es valorado a las 8:33, con triage 2, posteriormente atendido a las 9:15, y es pasado para administración de medicamentos a las 9:20, tiempo de espera: 42 minutos.


15 ISO: 7.5.1, 7.6 MECI: Operación por procesos, Eje de información y Comunicación

X

Se evidencia en el carro de paro inadecuada semaforización de medicamento: MIDAZOLAM, se encontraba con amarillo, sin embargo su fecha de vencimiento es menor a 6 meses.


16 ISO: 5.5.1, 6.2.2 MECI: Operación por procesos, Desarrollo del TH.

X

Se evidencia el desconocimiento de los roles determinados para la atención de un Código Azul, por la mayoría de colaboradores, corroborado por la figuración de un médico en el Tablero de asignaciones que no se encontraba de turno.


17 ISO: 7.2.1, 7.2.2 MECI: Operación por procesos

X

Se evidencia la no adherencia a lo descrito en el punto 6.5.10 del URG-31 Versión 004 por parte de las Auxiliares del Servicio.


18 ISO: 6.3, 7.1,7.6 MECI: Políticas de Operación

X

Se evidencia en las Hojas de vida de equipos biomédicos que los registros de mantenimientos realizados a la fecha se encuentran incompletos.


19 ISO: 6.3, 7.6, 7.5.4 MECI: Políticas de Operación

X

Se evidencia en el Kit de Violencia Sexual, insumos necesarios para la toma de muestras, vencidos y otros destapados, además no hay soporte de la entrega de muestras tomadas a pacientes a la autoridad competente siguiendo el adecuado manejo de la cadena de custodia

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20 ISO: 4.1 MECI: Operación por procesos, eje de información y comunicación

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Se evidencia el uso de acrónimos no incluidos en el Listado Oficial de la Organización GIN-54 Versión 004, como: GRAL (general) MOV FETALES (movimientos fetales) Antig Sup Hep B (Antígeno de superficie para Hepatitis B), TP (trabajo de parto) que por su uso indiscriminado o no estandarizado puede llevar a confusiones en su significado.


21 ISO: 7.1 MECI: Operación por procesos, Políticas de Operación

X

Se evidencia desconocimiento de modalidades de contratación con las diferentes EPS Contributivas, verificado en la paciente MARIA DEISSY PEREA HURTADO cc 29.506.524 EPS Saludcoop , quien consultó por cuadro clínico clasificado como Triage 4, es remitida a Consulta Prioritaria por el Medico que la valoró, sin tener en cuenta que este servicio no está contratado con la EPS en mención.

SIAUENCIO PROCESO No. REQUISITO OB NCm NCM DESCRIPCIÓN

Sistema de Información y Atención al Usuario

1 ISO 4.2.1 - 4.2.3-4.2.4 - 5.4.2 – 8.2.4, 7.2.3

X

Se evidencia la inexistencia del acta de convocatoria y selección de la asociación de usuarios del Hospital Benjamín Barney Gasca E.S.E.


2 ISO 4.2.3 – 4.2.4 – 7.5.3- 8.2.4, 7.2.3 -8.4

X

Se evidencia la inoportunidad en el tiempo de respuesta de la queja de la usuaria ANA MARIA CERON con cedula de ciudadanía 29.510.691 la cual se encuentra sin notificar, también se observa que no hay trazabilidad de los planes de mejora producto de las quejas interpuestas por los usuarios, las quejas no se encuentran agrupadas o clasificadas de acuerdo al atributo de calidad vulnerado.


3 ISO 4.2.1 - 8.2.2 -8.5.1 - 8.5.2 -8.5.3

X

No se evidencia los planes de mejora producto de las auditorias anteriores al proceso.


4 ISO 4.2.1 – 8.2.2 – 8.2.4, 7.2.3

X

. NO se evidencia las actas del Comité de Quejas y Reclamos.


5 ISO 4.2.1 – 4.2.3 – 4.2.4 – 8.2.1 – 8.2.2 – 7.2.3

X

Se evidencia que no hay publicación en cartelera de las respuestas a las quejas anónimas, así como tampoco de felicitaciones a funcionarios y/o servicios de la organización.


6 ISO 4.2.1 – 4.2.3 – 4.2.4 – 8.2.1 – 8.2.2 -7.2.3

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NO se evidencia diligenciamiento del formato (DGE-16) en cuanto a la inaccesibilidad a los

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servicios y el procedimiento utilizado para su medición no se no se adhiere al proceso.


7 ISO 8.2.1 – 8.2.2 – 8.2.3 -7.2.3 -8.4

X

El indicador de oportunidad de atención en el área de urgencias presenta inconsistencias en su medición y análisis, se observa ítems de pacientes muy satisfechos con un 66 % pacientes satisfechos 43 % y pacientes conformes con un 42 % lo cual no se ajusta al porcentaje de medición pues genera un 151 % de cumplimiento.


8 ISO 4.2.1 – 4.2.3 – 4.2.4 – 8.2.1 – 8.2.2 -7.2.3 -8.4

X

NO se evidencia encuesta de satisfacción en el área de Hospitalización, se observa pocas encuestas en las áreas de consulta ambulatoria # 13 y en el área de urgencias # 11 sin cumplir con el mínimo exigido para alimentar el indicador. 55 en total.

Resumen: Observaciones: 21 No Conformidades Menores: 10 No Conformidades Mayores: 36 TOTAL HALLAZGOS 67

Resumen de Hallazgos por Proceso

PROCESO CANTIDAD OB CANTIDAD NCm CANTIDAD NCM

Sistema de Información y Atención al Usuario -SIAU

0 1 7

Atención de Urgencias 12

3

6

Gestión de Sistemas de Información

4

3

13

Gestión de Recursos Físicos. 5 3 10

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Grafica No. 1 NUMERALES DE LA NORMA NTC – ISO 9001: 2008 QUE SE INCUMPLIERON.

NUMERAL NORMA ISO No. de NO Conformidades y Observaciones

4.2.1 Gestión Documental 11

4.2.3 Control de Documentos 5

4.2.4 Control de los Registros 8

5.3 Política de la calidad 0

5.5.3 Comunicación Interna 4

6.2.2 Competencia, toma de conciencia y formación

2

6.3 Infraestructura 11

6.4 Ambiente de Trabajo 0

7.1 Planificación del Servicio 18

7.2.1 Requisitos Relacionados con el Servicio 11

7.2.3 Comunicación con el cliente 9

7.4.2 Compras – Proceso de control del proveedor 6

7.5.4 Propiedad del cliente - Conservación del producto

1

7.5.5 Preservación del producto 0

7.6 Control de Los Dispositivos de seguimiento y medición

9

8.2.1 Satisfacción del Cliente 5

8.2.3 Seguimiento y Medición de los Procesos 2

8.2.4 Medición y seguimiento de la satisfacción de las partes interesadas.

3

8.4 Análisis de Datos 3

8.5.2 Acciones Correctivas 1

8.5.3 Acciones Preventivas 1

Nota: En algunos casos una misma no conformidad afecta diferentes puntos de la norma y a su vez a varios requisitos.

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10. Conclusiones y Sugerencias:

Llama la atención el retroceso en el proceso de Sistema de Información y Atención al Usuario, de 8 hallazgos 7 fueron calificados como No conformidades mayores y 1 menor, lo que indica que paulatinamente se han perdido los avances logrados en tiempos anteriores, esto se evidencia por la falta de fortalecimiento en la comunicación del personal del área, ya que el Líder no ha llevado a cabo las reuniones de Grupo primario, existe total carencia de análisis comparativos de resultados, tanto a las PQRS recepcionadas como a las Encuestas aplicadas, no hay ningún tipo de herramienta que permita identificar la trazabilidad a estas (gestión y resultados a la misma). No hay retroalimentación por parte del Usuario. Hay un alarmante desconocimiento de los subprocesos involucrados por parte del personal del área. En general la falta de liderazgo ha repercutido en absolutamente todas las actividades involucradas y preocupa el pobre desempeño de los integrantes del área, ya que SIAU es transversal a absolutamente todos los procesos.

Se hace más que necesario el empoderamiento de los líderes de los procesos auditados, en cumplimiento de sus obligaciones para determinar resultados efectivos en su gestión, ya que se evidencio la implementación de varias actividades fruto de planes de mejora anteriores, pero no llevadas a cabo en su totalidad, cumpliéndose parcialmente los objetivos propuestos, sin alcanzar el impacto inicialmente deseado o propuesto.

Se debe hacer énfasis a los responsables de la documentación en el proceso obligatorio de archivo, manejo y conservación de la información relevante a los procesos; dando el orden apropiado para su pronta, oportuna y adecuada consulta.

Desde la Alta Gerencia se debe promover por la adherencia total y continua a todos los procesos descritos en el Sistema de Gestión Integral, propiciando los espacios de concertación como son los Comités Institucionales y Reuniones de Grupo primario para la respectiva socialización.

Se debe insistir a los Lideres de Proceso sobre la necesidad prioritaria de reajustar o actualizar sus procesos en el Sistema de Gestión Integral, de acuerdo a los cambios normativos, del entorno y la realidad diaria de los procesos, ya que se evidenció en algunos como el Manual de Servicios Generales y Subproceso de Atención de Enfermería algunas actividades proscritas hace ya varios años, o que no son legalmente permitidas.

Fortalecer en el manejo de herramientas de Autoevaluación y Autocontrol a los Colaboradores, que lleven a reconocer las omisiones en las actividades cotidianas que puedan afectar su desempeño y por ende los resultados en los procesos y la gestión misional.

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Elaboró:

BIBIANA MORALES MORALES Asesor de Control Interno

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Aprobó:

HAROLD O. RODRIGUEZ V. Gerente

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finalizo: mayo 20 de 2015 usuario - siau gestión de...

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