filiÈre - banque de données en santé publique
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ⵜ ⴰ ⴳ ⵍ ⴷ ⵉ ⵜ ⵏ ⵍ ⵎ ⵖ ⵔⵉ ⴱ
ⵜ ⴰ ⵎ ⴰ ⵡ ⴰ ⵙⵜ ⵏ ⵜ ⴷ ⵓ ⵙⵉ
ⵜ ⵉ ⵏ ⵎ ⵍ ⵜ ⴰ ⵏ ⴰ ⵎ ⵓ ⵔ ⵜ ⵏ ⵜ ⴷ ⵓ ⵙⵉ
ⵜ ⴰ ⴳ ⴷ ⵓ ⴷ ⴰ ⵏ ⵜ
ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
École Nationale de Santé Publique
CYCLE DE SPÉCIALISATION EN SANTÉ PUBLIQUE
ET EN MANAGEMENT DE LA SANTÉ
FILIÈRE : SANTÉ DE FAMILLE, SANTÉ COMMUNAUTAIRE
PROMOTION (2015-2017)
Mémoire de fin d’études
Prescription des antibiotiques chez l’enfant de moins de 5 ans par les médecins généralistes des établissements de soins de santé primaires
de la préfecture de Salé
- ELLÉBORE PAR : Dr Aicha AIT ALI
- ENCADRE PAR : Dr Bouchra ASSARAG
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
i
REMERCIEMENTS
Mes vifs remerciements vont à tous ceux qui ont contribué à l’aboutissement de ce
travail. Je citerai en l’occurrence, notre directeur de l’ENSP, Pr
Abdelmounaim Belalia, tout le corps des enseignants et de l’équipe
administrative de l’École Nationale de Santé Publique.
Sans vos encadrements et sans le savoir que vous nous avez inculqué durant ces
deux années, je n’aurais pu réaliser ce modeste travail.
À mon rapporteur de mémoire, Dr Bouchra Assarag, vous nous avez fait un
grand honneur en acceptant d’encadrer ce travail. Nous vous remercions de votre
patience, de votre disponibilité, de vos encouragements et de vos précieux
conseils pour la réalisation de ce travail. Veuillez croire en l’expression de ma
reconnaissance et de mon grand respect.
À Madame le Professeur Amina Barkat, Chef de Service de Médecine et
Réanimation néonatale. Hôpital d’enfants Chis Ibn Sina Rabat, nous vous
remercions pour le temps que vous nous avez consacré, pour vos encouragements
et pour vos précieux conseils. Vos qualités humaines et vos compétences
professionnelles ont suscité notre admiration. Veuillez accepter chère professeur,
dans ce travail, l’expression de notre reconnaissance et de notre profond respect.
Je remercie tous les responsables de la délégation médicale de la préfecture
Salé qui m’ont facilité la tâche par leur gentillesse, leur disponibilité et toute
l’aide qu’ils m’ont apportée.
Mes vifs remerciements vont particulièrement à tous les médecins des ESSP de la
préfecture de Salé et plus particulièrement aux médecins des centres de santé
Karia, Laâyayda 1, Errahma, Arjat et Sidi Azzouz.
ii
DÉDICACE
À mon très cher père.
À l’homme respectueux et dévoué qui m’a comblé de ses bienfaits et m’a inculqué
les principes moraux d’une vie équilibrée. Ton honnêteté, ton ardeur dans le
travail, et tes grandes qualités humaines font de toi un exemple à suivre. En ce
jour, ta fille espère être à la hauteur de tes espérances. Puisse Dieu tout puissant te
protéger et t’accorder santé, bonheur et longue vie.
À ma très chère mère,
Aucune parole ne peut être dite à sa juste valeur pour exprimer mon amour et mon
attachement à toi. Tu m’as toujours donné de ton temps, de ton énergie, de ton
cœur et de ton amour. Puisse Dieu tout puissant te protéger et t’accorder santé,
bonheur et longue vie.
À mon cher mari Dr Mohammed Lakranbi,
Tes sacrifices, ton soutien moral, ton aide très précieuse, ta gentillesse sans égard,
ton profond attachement m’ont permis de réussir mon travail. Que ce travail soit
le témoignage de ma reconnaissance et de mon amour sincère et fidèle.
À mes enfants, Yassine et Wassim, sources de mon bonheur.
À mon frère et mes très chères sœurs, veuillez trouver dans ce travail,
l’expression de mon amour fraternel, de mon profond attachement et mes souhaits
de succès et de bonheur pour chacun de vous.
À toute ma famille ;
À tous mes amis ;
Aux responsables de la délégation médicale de la préfecture de Rabat ;
À tous le personnel du centre de santé Diour-Jamaa.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon profond attachement et
respect.
iii
RÉSUME
Contexte Les antibiotiques ont transformé le pronostic des maladies bactériennes, leur rôle a été déterminant dans la baisse de leur fréquence. Malheureusement, un des effets obligatoires et non voulus de ces médicaments est de favoriser l’émergence et la diffusion dans la population de bactéries ayant acquis des résistances aux antibiotiques. Au Maroc, l’information sur la prescription des antibiotiques dans les soins primaires et particulièrement chez l’enfant de moins de 5 ans n’est pas disponible. L’objectif de notre étude est d’explorer le degré de prescription des antibiotiques par les médecins généralistes des établissements de soins de santé primaires de la préfecture de Salé chez l’enfant de moins de cinq ans et d’en analyser les déterminants. Population et Méthode Il s’agit d’une étude transversale, descriptive à visée analytique avec une approche mixte. L’approche quantitative a concerné l’analyse de 449 ordonnances prescrites et de 69 questionnaires auto-administrés aux prescripteurs concernant leurs connaissances sur les antibiotiques et les facteurs qui influencent leurs prescriptions. L’approche qualitative a fait appel à des entretiens semi-directifs avec 16 médecins prescripteurs et 24 parents d’enfants de moins de 5 ans dans le but d’approfondir certains aspects. L’étude a été menée entre Mars et mai 2017. Résultats Les antibiotiques représentaient 63,7% de l’ensemble des ordonnances prescrites. Elle est de 85,4% parmi l’ensemble des infections diagnostiquées. Les bêta-lactamines ont été les antibiotiques les plus prescrits (66,5%) suivis des sulfamides (19%). L’évaluation de l’antibiothérapie a montré qu’elle a été non justifiée dans 54% des prescriptions. Elle est non conforme dans 95% des cas selon les recommandations de la PCIE et non conforme dans 83 % des cas selon le GAP (Somipev 2017). Cette non-conformité était à cause de molécules non adaptée, de posologie non adaptée et d’une durée de traitement excessive ou insuffisante. Seuls la nature de la maladie et le milieu d’exercice étaient associés significativement à la prescription des antibiotiques. Conclusion Les antibiotiques sont encore trop souvent prescrits de manière inappropriée. Des efforts sont nécessaires afin d’éduquer parents et médecins à une prescription plus raisonnée. L’amélioration de la démarche diagnostique, de la formation à la faculté de médecine et de la formation continue sont primordiales. Mots clés : Antibiotique, prescription, recommandations, Enfant.
iv
SUMMARY Background Antibiotics have transformed the prognosis of bacterial diseases; their role has been decisive in decreasing their frequency. Unfortunately, one of the mandatory and unintended effects of these drugs is to promote the emergence and diffusion in the population of bacteria that have acquired resistance to antibiotics. In Morocco, information on the prescribing of antibiotics in primary care and particularly in children under-fives year of age is not available. The objective of our study is to investigate the degree of prescription of antibiotics by general practitioners in primary health care facilities in the prefecture of Sale in children under five years of age and to analyze their determinants. Population and method This is a descriptive cross-sectional study with a mixed approach. The quantitative approach concerned the analysis of 449 prescriptions dispensed and 69 self-administered questionnaires to prescribers regarding their knowledge of antibiotics and the factors influencing their prescribing. The qualitative approach used semi-structured interviews with 16 prescribing physicians and 24 parents of children under the age of five in order to explore some aspects. The study was conducted between March and May 2017. Results Antibiotics accounted for 63.7% of all prescribed prescriptions. It is 85.4% of the total number of infections diagnosed. Bêta -lactams were the most prescribed antibiotics (66.5%) followed by sulfamides (19%). The evaluation of antibiotic therapy showed that it was unjustified in 54%. It is non-compliant in 95% of the cases according to the recommendations of the PCIE and in 83% of the cases according to the GAP (Somipev 2017). This nonconformity was due to inappropriate molecules, inappropriate dosage and excessive or insufficient duration of treatment. Only the nature of the disease and the exercise environment were significantly associated with the prescribing antibiotic. Conclusion Antibiotics are too often prescribed inappropriately. Efforts are needed to educate parents and physicians to a more rational prescription. The improvement of the diagnostic approach, university training and continuing education are paramount.
Keywords : Antibiotic, prescription, recommendations, Child.
v
ص م
:مقدمة
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مــــنالو الملزمــــةثــــارأحــــدللأســـف، عــــدد شــــار وان ــــور ظ يع ــــ ــــو ــــة دو ــــذه مــــن ــــا ف مرغــــوب ــــ غ
مقاومــــة ت ســــ اك ــــ ال يــــا االبكت ــــذه المغــــرب،ل ــــ ــــة. يو ا عــــنالملمضــــادات طبيــــةالوصــــفةالعلومــــات
وخاصةلمضال ولية، ية ال الرعاية ة يو ا امسةدات ا السن دون متوفرةللأطفال .غ
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الوصفات.
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vi
SOMMAIRE
INTRODUCTION ......................................................................................... 1
I- METHODE ......................................................................................... 5
-Design de l’étude ....................................................................................... 5
-Site de l’étude ............................................................................................ 5
-Population d’étude ..................................................................................... 6
-Analyse des données .................................................................................. 8
-Considérations éthiques ........................................................................... 10
II- RÉSULTATS .......................................................................................... 11
A- Proportion des antibiotiques dans les ordonnances délivrées ................... 11
B- Les déterminants influençant la prescription des ATB par les médecins
généralistes chez les enfants de moins de cinq ans .................................. 15
C- Analyse de la conformité de la prescription des ATB .............................. 17
D- Connaissances et Perceptions des prestataires de soins et des parents
d’enfants de moins de 5 ans à l’égard de la prescription des ATB ........... 24
III- DISCUSSION ........................................................................................ 36
IV- RECOMMANDATIONS..................................................................... 45
V- CONCLUSION ....................................................................................... 48
REFERENCES ............................................................................................ 49
ANNEXES ................................................................................................... 59
vii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Répartition des prescriptions des ATB selon leurs familles, selon le milieu et selon le suivi des malades.
12
Tableau II : :
Répartition des prescriptions selon les familles d’ATB. 14 Tableau III :
Répartition des prescriptions dans la classe de bêta-lactamines
14
Tableau IV :
Analyse de l’association de la prescription des ATB avec les principales variables indépendantes.
16
Tableau V :
Durée de traitement des angines en fonction de l’antibiotique prescrit chez les enfants de plus de 3 ans
19
Tableau VI :
Durée de traitement des otites en fonction de l’antibiotique prescrit chez l’enfant< 2ans (14 cas) et l’enfant > 2 ans (13 cas)
20
Tableau VII : Durée de traitement des pneumopathies en fonction de l’ATB prescrit
22
Tableau VIII :
Durée de traitement des diarrhées en fonction de l’ATB prescrit
23
Tableau IX Proportion des différentes catégories de prescriptions 25
Tableau X : Prescription rationnelle des ATB 26 Tableau XI :
Fréquence de prescription des ATB 27 Tableau XII :
Proportions des principales limites liées au respect des recommandations des bonnes pratiques de prescription des ATB
28
Tableau XIII : Facteurs influençant la prescription des ATB en rapport avec le patient et ses parents
30
Tableau XIV :
Facteurs influençant la prescription des ATB en rapport avec le médecin
30
Tableau XV :
Facteurs influençant la prescription des ATB en rapport avec le contexte
31
Tableau XVI :
Consigne en cas de non-prescription des ATB lors d’une infection
33
Tableau XVII :
Sources d’informations des prescripteurs sur les ATB destinés aux enfants de moins de 5 ans
33
Tableau XVIII : Pourcentage des médecins répondants en fonction des moyens d’incitation à prescrire un ATB par les firmes pharmaceutiques
35
viii
LISTE DES FIGURES
Figure 1
Modèle conceptuel 4
Figure 2 Proportion de la prescription des ATB parmi les infections
diagnostiquées 13
Figure 3 Répartition des cas selon le type d’infection 13
Figure 4 Répartition des principales infections respiratoires hautes
selon la pathologie
17
Figure 5 Répartition des cas des angines des enfants de plus de 3 ans
traités par ATB selon la famille d’ATB prescrite 18
Figure 6 Répartition des cas des otites traités par ATB selon la famille
d’ATB prescrite
19
Figure 7 Proportion des principales infections basses selon le type
21
Figure 8 Répartition des cas des pneumopathies traités par ATB selon
la famille d’ATB prescrite
22
Figure 9 Pourcentage des différentes catégories des prescriptions
25
ix
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 Revue de la littérature 59
Annexe 2 Monographie de la préfecture de Salé 82
Annexe 3 Liste des ESSP sélectionnés pour l’étude 85
Annexe 4 Fiche de recueil des données 87
Annexe 5 Questionnaire pour les MG prescripteurs 89
Annexe 6 Grille d’animation d’entretien semi-directif avec les MG 93
Annexe 7 Grille d’animation d’entretien semi-directif avec les
parents 95
Annexe 8 Recommandations concernant l’usage des antibiotiques
dans les Infections respiratoires aigües de l’enfant de moins
de 5 ans
99
Annexe 9 Tableau de traitement selon le GAP (Somipev 2017) 104
Annexe 10 Les Recommandations de la stratégie de la PCIE 107
Annexe 11 Description de l’arbre décisionnel 108
x
LISTE DES ABREVIATIONS
Afssap : l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé
ATB : Antibiotique
BU : Bandelettes Urinaires
CSR : Centre de Santé Rural
CSU : Centre de Santé Urbain
DDJ : Dose Définie Journalière
ESSP : Établissement de Soins de Santé Primaires
GAP : Guide d’Antibiothérapie pédiatrique
MG : Médecin Généraliste
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCIE : Prise en Charge Intégré de l’Enfant
RAA : Rhumatisme Articulaire Aigu
RBP : Recommandations de bonnes pratiques
RGPH : Recensement Général de la Population et de l’Habitat
Somipev : Société Marocaine d’infectiologie pédiatrique et de Vaccinologie
TDR : Test de Diagnostic Rapide
TMP-SMZ : Triméthoprime-Sulfaméthoxazole
RAM : Résistance Aux Antimicrobiens
1
INTRODUCTION
Depuis la découverte des premières pénicillines, il y a environ 70 ans, les
antibiotiques (ATB) avaient permis de guérir avec succès de nombreuses
infections. Ils avaient été l’une des innovations de ce siècle et avaient largement
contribué à l’amélioration de l’espérance de vie en réduisant la mortalité et la
morbidité associée aux maladies infectieuses [1].
Si les bénéfices du recours aux antibiotiques, lorsqu’elle s’avère nécessaire, sont
indéniables, il ne faut cependant pas négliger l’impact de l’utilisation de ces
médicaments sur l’émergence de résistances bactériennes, pouvant conduire à des
impasses thérapeutiques [1,2].
Depuis 1980, les prescriptions d’antibiotiques ont connu une croissance
ininterrompue [3]. En effet, en ville, la consommation moyenne au sein des pays
de l’Union européenne est de 22,4 DDJ/1000 Habitants/ Jour en 2015 (données
ESAC-Net) [4,5]. Elle est de 24,3 aux États-Unis en 2013 [7].
La surconsommation des ATB est un phénomène mondial, elle concerne toutes les
pathologies et particulièrement en soins de santé primaires, les pathologies
respiratoires hautes et basses dont l’origine de 75 à 90% des cas est virale [1, 4,8]
et principalement chez l’enfant de moins de cinq ans [8-11].
Cette importante et excessive consommation des ATB n’est pas toujours justifiée.
Elle est soit exagérée, soit non fondée. Elle peut concerner jusqu’à 50% des
prescriptions [10,11].
En effet, elle a des préjudices et des conséquences négatives pour la santé
publique : L’accroissement des résistances aux antibiotiques et un surcoût
économique [12].
L'explosion continue des infections résistantes aux antibiotiques, continue de
nuire aux soins de santé mondiaux. En même temps, une diminution tout aussi
alarmante s'est produite dans la recherche et le développement de nouveaux
antibiotiques pour faire face à la menace. Malheureusement, il existe déjà tous les
jours des patients qui contractent des infections qui ne peuvent pas être traitées
avec les antibiotiques actuellement disponibles [15, 16].
Alors que le monde entre dans la nouvelle ère ambitieuse du développement
durable, nous ne pouvons, nous permettre de voir les acquis âprement obtenus
2
dans le domaine de la santé ébranlés par l’effondrement des médicaments piliers
de prise en charge des patientes et patients.
Alarmée par cette crise, l’Assemblée mondiale de la Santé, tenue en mai 2015
a adopté un plan d’action mondial pour combattre la résistance aux antimicrobiens
et définit en cinq objectifs, dont le 4ème est d’optimiser l’usage des médicaments
antimicrobiens en santé humaine et animale [12,18].
Le médecin généraliste est par définition le médecin de 1ère ligne et le principal
prescripteur d’antibiotiques. Au centre du système de santé, le MG peut avoir un
impact sur le coût du système en évitant le cercle vicieux des examens
complémentaires ou des abus médicamenteux inutiles ou nocifs pour le patient
[19-21]. Une des grandes difficultés pour les médecins généralistes est de réserver
l’usage des ATB aux patients qui en ont vraiment besoin afin de préserver toute
leur efficacité [21].
Au Maroc, nous disposons de peu de données concernant la surveillance,
la notification des caractéristiques de la prescription des ATB, son importance,
sa pertinence et son impact économique.
L’enfant âgé de moins de cinq ans est particulièrement exposé à des maladies
pouvant mettre en danger son développement physique et psychique voire,
l’exposer au décès. Il présentera souvent au cours de ses premières années, 3 à 4
épisodes infectieux [22].
De nombreuses stratégies de lutte contre la mortalité maternelle et infantile ont été
établies. Cependant, la mortalité et la morbidité infanto-juvénile restent encore
trop élevée 30,5 % en 2011[28]. Les causes de cette mortalité sont dominées par
les infections respiratoires aiguës et les diarrhées, qui se trouvent être des motifs
fréquents de prescription des ATB.
Depuis 1997, notre pays a adopté, la stratégie de prise en charge intégré des
enfants de moins de cinq ans (PCIE). Elle vise à améliorer la qualité de la prise en
charge des enfants, à rationaliser les coûts des soins et à utiliser de manière
appropriée et rationnelle les médicaments notamment les antibiotiques.
Enfin, peu d’études sont faites au Maroc pour déterminer la consommation et la
prescription des ATB par les médecins généralistes au niveau des ESSP pour les
enfants de moins de 5 ans.
3
Dans ce sens, il est pertinent de se poser des questions sur l’état des lieux et la
proportion de prescriptions des antibiotiques dans notre pays chez l’enfant de
moins de cinq ans par les médecins généralistes et quels sont les différents
déterminants de cette prescription ?
Pour répondre à cette question de recherche, nous nous sommes proposé de mener
cette étude afin de connaitre les différents déterminants de la prescription des
antibiotiques chez les enfants de moins de cinq ans par les médecins généralistes
des ESSP. Ceci nous permet de nous donner l’état des lieux de cette prescription
et de dégager d’éventuelles pistes de solutions avec les médecins afin d’optimiser
et de rationaliser l’utilisation des antibiotiques et d’améliorer la prise en charge
des enfants de moins de cinq ans.
MODELE CONCEPTUEL
Afin de mieux cerner les déterminants qui peuvent expliquer la consommation
d’antibiotiques en Soins de Santé primaire chez les enfants de moins de 5 ans,
nous avons fait une revue de littérature.
En effet, les écrits sur la prescription des ATB chez l’enfant déterminent beaucoup
de facteurs explicatifs qui diffèrent selon les pays [19, 29,32].
Les propriétés pharmacocinétiques de l’ATB et la nature de la maladie ne sont pas
les seuls facteurs qui interviennent. La revue de la littérature nous a permis de
concevoir un modèle de cadre conceptuel prévoyant 8 catégories de facteurs qui
influencent sur la prescription des ATB chez l’enfant de moins de cinq ans
[19,30-36].
Il s’agit de :
Facteurs liés aux prescripteurs. Facteurs liés aux enfants et à leurs parents. Facteurs liés à la nature de la maladie. Facteurs liés à la formation continue des MG. Facteurs liés aux services (moyens de diagnostic). Facteurs liés à l’influence des visiteurs médicaux. Facteurs en rapport avec l’antibiotique lui-même (classes d’ATB, formes). Facteurs liés à la disponibilité des protocoles thérapeutiques.
4
Figure 1 : Modèle conceptuel
OBJECTIF GÉNÉRAL
L’objectif général de notre étude est d’explorer le degré de la prescription des
ATB par les médecins généralistes des établissements de soins de santé primaires
de la préfecture de Salé chez l’enfant de moins de cinq ans et d’en analyser les
déterminants.
OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
1. Déterminer la proportion de la prescription des ATB parmi l’ensemble des
prescriptions des médecins généralistes des ESSP.
2. Analyser les déterminants qui influencent la prescription des ATB par les
médecins généralistes chez les enfants de moins de cinq ans.
3. Analyser la conformité des prescriptions selon des référentiels [PCIE, le
GAP (Somipev2017)].
4. Analyser les connaissances et la perception des prestataires de soins et des
parents d’enfants à l’égard de la prescription des ATB chez les enfants de
moins de 5 ans.
5. Proposer des recommandations d’élaboration de référentiels de bonne
pratique afin d’améliorer la situation.
Facteurs liés aux prescripteurs
Facteurs liés à la disponibilité des
protocoles thérapeutiques
Facteurs en rapport avec l’antibiotique
Facteurs liés aux services (moyens de diagnostic)
Facteurs liés à la formation
continue des MG
Facteurs liés à la nature de la
maladie
Facteurs liés à l’Influence des
visiteurs médicaux
Prescriptions des ATB chez l’enfant moins
de cinq ans
Facteurs liés aux enfants et à leurs
parents
5
I- MÉTHODE
1- Design de l’étude
Notre étude est une étude transversale descriptive à visée analytique avec une
approche mixte quantitative et qualitative.
Elle vise à déterminer la proportion des prescriptions des ATB et à analyser les
déterminants de cette prescription chez l’enfant de moins de 5 ans par les
médecins généralistes des ESSP.
L’approche quantitative a comporté deux volets :
Le premier volet a porté sur l’analyse d’un échantillon d’ordonnances
prescrites par des médecins généralistes au niveau des ESSP choisis
comme sites d’étude, pour les enfants de moins de 5 ans.
Le deuxième volet a porté sur l’analyse des questionnaires auto-
administrés ciblant tous les prescripteurs des ESSP et concernant les
connaissances sur les prescriptions des antibiotiques et les facteurs qui
motivent les enquêtés à prescrire un antibiotique chez un enfant de moins
de 5 ans.
L’approche qualitative a complété les données quantitatives par un entretien
semi-directif des prescripteurs et des parents des enfants de moins de 5 ans.
2- site de l’étude
Notre étude a été réalisée au niveau de la préfecture de Salé qui fait partie de la
région de Rabat-Salé-Kenitra. La préfecture de salé compte environ 1.016.144
habitants (RGPH 2014), ce qui représente 21% de la population totale de la
région, dont 93% urbains et 7% ruraux. La population des enfants de moins de
cinq ans est de 88.116 enfants (9%), avec un ratio de 1MG/1088 enfants.
(Voir annexe 2)
L’étude a eu lieu du 1er mars au 30 mai 2017 dans les ESSP de la préfecture de
Salé.
3- Le choix du site de l’étude
Le choix de la préfecture de Salé est basé sur un choix raisonné après discussion avec les responsables de soins de santé de la préfecture de Salé et leur accord d’explorer l’état des lieux de la prescription des ATB par les médecins généralistes des ESSP. Ce site dispose des deux milieux urbain et rural et d’une
6
importante population d’enfants de moins de cinq ans. Ce choix est justifié aussi par le manque de temps et de ressources. Tenant compte du temps alloué à l’étude, des moyens humains et de la volonté d’atteindre nos objectifs de l’étude, nous avons retenu dans notre échantillon 5 ESSP (3 urbains et 2 ruraux). L’approche adoptée pour sélectionner l’échantillon des centres de santé retenus pour l’étude s’est basée sur un choix raisonné prenant en considération une double stratification. Les centres de santé sont répartis en milieu urbain et rural.
Pour le milieu rural, nous avons retenu deux centres de santé : un CSR1 et un CSR2. Les deux Dispensaires Ruraux sont exclus de l’étude, car ils ne disposent pas de médecin.
Pour le milieu urbain, la base de sondage de cet échantillon est la population des enfants de moins de 5 ans. En effet, les trois centres de santé couvrent une forte population et les consultations médicales des enfants de moins de 5 ans y sont importantes. Tenant compte des critères suscités, nous avons retenu 3 centres de santé urbains et 2 centres de santé ruraux. (Annexe 3).
4- Population de l’étude
Notre population d’étude était l’ensemble des médecins généralistes des ESSP de la préfecture de Salé qui assurent la consultation des enfants de moins de 5 ans dont l’effectif s’élève à 81 praticiens.
a- Critères d’inclusion.
Tous les médecins généralistes des ESSP de la préfecture de Salé qui assurent la consultation des enfants de moins de 5 cinq ans et présents pendant la période de l’enquête.
b- Critères d’exclusion
Les médecins généralistes non-prescripteurs (parfois, les médecins-chefs des C/S, les médecins en congé administratif ou de maladie durant notre période d’étude ou impliquée dans d’autres activités : médecins de santé scolaire) Pour enrichir l’analyse, la population cible comprend aussi un échantillon de parents des enfants de moins de cinq ans qui viennent consulter au niveau des centres de santé retenus comme site d’étude.
7
5- Collecte des données
Le volet quantitatif Ordonnances
Nous avons collecté toutes les ordonnances des médecins prescripteurs chez les
enfants de moins de 5 ans, recueillies pendant une semaine au niveau de chaque
centre de santé site de l’étude.
Questionnaires
Nous avons administré le questionnaire aux 75 médecins prescripteurs répondants
aux critères d’inclusion. Ce questionnaire était préalablement testé auprès de 4
médecins généralistes pour apprécier le degré de compréhension des questions,
reformuler les phrases inappropriées et éliminer toute ambiguïté dans les termes
utilisés. Ensuite, nous avons distribué ce questionnaire anonyme aux médecins
prescripteurs (annexe 5).
Le volet qualitatif Pour l’enquête auprès des médecins généralistes, l’échantillon avait compris 16
médecins prescripteurs volontaires présents durant notre collecte de données
jusqu’à saturation de l’information et exerçant au niveau des ESSP, site de
l’étude.
Pour les entretiens avec les parents, l’échantillon comprend 24 parents volontaires
des enfants de moins de 5 ans qui viennent consulter au niveau des centres de
santé, site de l’étude. Cet échantillon était basé sur un choix aléatoire jusqu’à
saturation des données des participants.
Pour réaliser nos entretiens, nous avions élaboré des guides d’entretien pour les
MG (Annexe 6) et pour les parents des enfants de moins de 5 ans (Annexe 7),
avec respect de l’anonymat et de la confidentialité.
6- Définition des variables
Variable dépendante :
C’est la prescription des antibiotiques chez les enfants de moins de 5 ans par les
MG des ESSP, sites de l’étude de la préfecture de Salé.
8
Variables indépendantes
Ce sont les facteurs qui influencent cette prescription d’ATB à savoir :
1. Les facteurs liés aux prescripteurs (Âge, ancienneté, connaissance,
formation PCIE et milieu).
2. Les facteurs liés aux enfants et à leurs parents (Âge de l’enfant, niveau
socio-économique, couverture sociale et le mode de garde).
3. Les facteurs liés à la formation continue des médecins.
4. Les facteurs liés à la nature de la maladie.
5. Les facteurs liés aux antibiotiques (forme et classe des ATB).
6. Les facteurs liés à la disponibilité des services (les examens
complémentaires, les moyens de Diagnostic).
7. Les facteurs liés aux protocoles thérapeutiques (Existence, connaissance et
application).
8. Les facteurs liés à l’influence des visiteurs médicaux.
7- Analyse des données
Approche quantitative
Nous avons procédé à l’analyse des ordonnances prescrites par les médecins
généralistes des centres de santé inclus dans l’étude. Nous avons analysé les
prescriptions pour les pathologies infectieuses, les plus courantes des enfants de
moins de 5 ans en matière d’antibiothérapie, à savoir :
Rhinopharyngite.
Angine.
Otite.
Bronchite.
Pneumopathie.
Diarrhée.
Infection urinaire.
Ces ordonnances étaient transcrites sur des fiches de recueil des données
(Annexe 4), comportant des informations sur les prescripteurs, les patients, le type
de l’infection et le type de traitement prescrit. Nous avons procédé à une analyse
de ces ordonnances dont l’objectif est d’évaluer les attitudes des médecins en
matière d’antibiothérapie.
9
Les paramètres suivants ont été étudiés :
La validité de l’indication du traitement antibiotique.
Le choix de la molécule.
La posologie.
La voie d’administration.
La durée du traitement.
Après concertation et validation, nous avons considéré que :
Une antibiothérapie était justifiée si le diagnostic établi avait une cause
bactérienne ou le risque de surinfection était important en l’absence
d’antibiothérapie selon des définitions bien codifiées.
Une antibiothérapie était abusive, s’il n’y avait pas d’infection (Cas de fièvre
avec poussée dentaire…) ou l’infection était non bactérienne.
Une antibiothérapie jugée, adaptée si l’indication, le choix de la molécule
étaient conformes aux recommandations, soit comme traitement de référence, soit
comme une alternative de traitement pour l’infection en question et si la
posologie, la durée, la voie d’administration étaient adaptées.
La prescription était non adaptée si non efficace sur le germe présumé
responsable, ou si la posologie ou la durée de l’antibiothérapie étaient
insuffisantes ou excessives.
Pour déterminer, si les modalités du traitement sont respectées, nous nous sommes
référés aux guides de la PCIE [62] et aux recommandations du Guide
d’Antibiothérapie pédiatrique GAP (Somipev2017) [64]. Les fiches ont été
évaluées en adaptant un algorithme validé dans la littérature [54].
Pour les questionnaires : Les données des questionnaires ont été codées, saisies,
nettoyées et analysées à l’aide du logiciel Epi-Info version 3.5.4 pour Windows
(CDC, Atlanta, USA).
L'analyse statistique a porté sur une description des ordonnances étudiées selon
différentes caractéristiques sociodémographiques et socio-économiques.
L'analyse bi variée a été utilisée pour les associations entre les variables
indépendantes (l’âge du médecin, l’âge de l’enfant, l’ancienneté du médecin, la
formation à la PCIE, le milieu, la couverture médicale, le mode de garde et la
nature de la maladie…..) et la variable dépendante qui est la prescription de
l’antibiotique.
10
Le Test Chi2 a été utilisé pour la comparaison entre deux groupes. Quand les
conditions d’application du test Chi2 ne sont pas réunies, le test exact de Fisher
a été utilisé.
Approche qualitative
Nous avons procédé à la réalisation d’entretiens individuels semi-directifs avec 16
médecins prescripteurs volontaires. Le but de cet entretien consistant
à approfondir certains aspects de la problématique leur a été bien expliqué avec
garantie de l’anonymat.
Nous avons réalisé aussi des entretiens individuels semi-directifs avec 24 parents
des enfants de moins de 5 ans, volontaires, avec garantie de l’anonymat dont le
but est d’évaluer leurs connaissances et attitudes vis-à-vis de l’antibiothérapie.
La combinaison de ces méthodes est faite justement dans une perspective
de triangulation des données et de complémentarité.
Ensuite, nous avons effectué une analyse du contenu. Les entretiens ont été
retranscrits intégralement avec une lecture aussi bien verticale que transversale
pour ressortir les informations pertinentes.
8- Considérations éthiques Pour réaliser cette étude, nous avons tenu à respecter les considérations suivantes :
Avoir l’autorisation des responsables pour la collecte des données.
L’explication de l’objectif de l’étude aux participants.
L’obtention d’un consentement de l’étude aux participants et le respect
de tout refus de la part des participants.
La garantie de l’anonymat des dossiers des patients et des prescripteurs.
11
II- RÉSULTATS
A. Proportion des prescriptions des antibiotiques dans les
ordonnances délivrées par les médecins généralistes des
ESSP
Au cours de notre étude, nous avons analysé 449 ordonnances. Le total des
ordonnances contenant des antibiotiques prescrits est de 286 soit 63,7%.
a- Caractéristiques des prescripteurs Les 15 médecins généralistes des centres de santé site de l’étude ont accepté que
leurs ordonnances soient analysées.
La moyenne d’âge des médecins est de 45 ans + 3 ans [41 - 55 ans].
Nous avons noté une prédominance du sexe féminin (73 %).
L’ancienneté dans l’exercice varie de 15 à 25 ans avec une moyenne de 18 ans + 3
ans. Tous les prescripteurs ont une ancienneté de plus de 15 ans.
Les médecins ayant bénéficié d’une formation PCIE représentaient 87%, avec un
recul de plus de 5 ans. Quant au milieu d’exercice, 80% des médecins exerçaient
en milieu urbain.
b- Caractéristiques des enfants Les enfants retenus lors de cette étude sont âgés de moins 5 ans. L’âge moyen des
enfants est de 30 mois +16 mois, [1 mois-5 ans]. 55% sont de sexe masculin.
Aucune allergie aux antibiotiques n’a été relevée chez ces enfants. Le mode de
garde des enfants le plus dominant est la maman.
Le poids moyen des enfants est de 13 kg [4-25 kg].
Environ 63 % des parents ont une couverture médicale dont 52% sont affiliés au
RAMED.
c- Caractéristiques de la prescription Moment de la prescription
Les fiches ont été remplies au cours de toutes les journées de la semaine.
Un tiers de la consultation 32% se fait au début de la semaine et 52% au milieu de
la semaine. Sachant que le milieu de la semaine comprend le mardi, mercredi et
jeudi.
12
Milieu de prescription
Sur les 335 infections diagnostiquées, 291 cas soit 87 % ont été enregistrés en
milieu urbain.
Les principales molécules d’antibiotiques utilisées figurent sur le tableau suivant :
Tableau I. Répartition des prescriptions des ATB selon leurs familles
Selon le milieu et selon le suivi des malades Urbain Rural
Infections 291 44
Infections avec ATB 243 43
ATB utilisé
B lactamines 172 B lactamines 25
Macrolides 0
Sulfamides 10
Collyres + pommades 6
ophtalmiques
ATB dermiques 4
Macrolides 12 Sulfamides 47 Collyres +
pommades ophtalmiques
14
ATB dermique 6
Total 251 45
Suivi 101 (35 %) 6 (14 %)
La classe thérapeutique la plus prescrite est représentée par les Béta lactamines
avec une proportion de 68,5% en milieu urbain contre 55,5 % en milieu rural.
Type de prescription
L’antibiothérapie a été prescrite en 1ère intention chez 94% des enfants.
Vingt-trois malades (8%) ont déjà pris des ATB avant même de consulter le
médecin. Elle a été changée chez 14 cas (4,9%) en raison d’inefficacité ou
inadéquation et elle a été maintenue chez 9 cas (3,1%), car elle était adaptée ou le
délai n’était pas suffisant pour son évaluation.
d- Les caractéristiques de l’antibiothérapie d-1 Indications de l’antibiothérapie
L’infection est présente dans 335 cas (74,6%) parmi 449 fiches de recueil au
moment de la consultation. Sur les 449 ordonnances recueillies, 286 (63,7%)
contiennent un ATB.
13
Figure 2. Proportion de la prescription des ATB parmi les infections diagnostiquées
La proportion des infections traitées par ATB parmi les infections
diagnostiquées est de 85,4% (286/335). Les bronchites ont représenté la
pathologie la plus fréquente dans notre étude avec 25 % de prescriptions suivies
des angines avec 23 % des prescriptions et rhinopharyngites 15%.
Le taux de prescription des antibiotiques dans les rhinopharyngites est de 46%.
Les infections les plus fréquemment rencontrées sont représentées par le
graphique suivant :
Figure 3. Répartition des cas selon le type d’infection
d-2 Moyens de confirmation
Seules les infections urinaires ont justifié la demande d’un bilan avant
l’instauration d’un traitement ATB. L’ECBU a été demandé chez 3 cas (60%) et
les 2 autres cas (40%) ont été traités par présomption.
ATB -15%
ATB +85%
Angines23%
Bronchite25%
Conjonctivites3%
Diarrhée10%
Infection urinaire1%
Infections cutanées
5%
Otite8%
Pneuopathie10%
Rhinopharyngites
15%
14
d-3 Antibiotiques prescrits.
Les Béta lactamines ont été les antibiotiques les plus prescrits dans une proportion
de 66,5% de l’ensemble des prescriptions. Tableau II. Répartition des prescriptions selon les familles d’ATB
Famille d’ATB Nombre %
Béta Lactamines 197 66,5 Macrolides 12 4,1
Sulfamides 57 19,3
ATB ophtalmique 20 6,8 ATB cutané 10 3,4
Total 296 100,0
À noter que la molécule la plus prescrite dans la catégorie des Béta
lactamines est la Pénicilline A (Amoxicilline) 49,7%, suivi de l’association
Amoxicilline-Acide clavulanique 32%.
Tableau III. Répartition des prescriptions dans la classe de bêta-lactamines
Type d’ATB Nombre % Amoxicilline 98 49,7
Amox+AcClav 63 32,0 Péni M 8 4,1 Péni V 8 4,1 C1G 17 8,6 C2G 3 1,5
197 100,0
d-4 Modalités de prescription
La monothérapie est présente dans 95,5 % des prescriptions, la bithérapie a
intéressé 4,5 % des prescriptions (Cas des pathologies ophtalmiques et quelques
cas d’infections cutanées).
La voie orale était la plus utilisée dans 94 % des cas.
15
e- Suivi des malades
Un rendez-vous de consultation pour contrôler l’efficacité du traitement a été
donné dans 32% des cas avec 35% en milieu urbain et 14% en milieu rural. Le
délai était essentiellement de 48 à 72 heures.
B. Les déterminants influençant la prescription des ATB par les
médecins généralistes chez les enfants de moins de cinq ans
L’analyse des différents déterminants présumés contribuant à la
prescription des ATB chez l’enfant malade de moins de 5 ans, a révélé une
association significative (p-value <0,05) pour toutes les infections
sélectionnées (sauf pour l’infection urinaire) et pour le milieu (il semble
que la prescription des ATB en première intention est plus importante en
milieu rural qu’en milieu urbain).
Les autres facteurs (Âge de l’enfant, Ancienneté dans l’exercice,
Formation PCIE, couverture médicale, et le mode de garde de l’enfant)
n’étaient pas associés à la prescription des ATB chez les enfants de moins
de 5 ans.
Concernant les angines, on note une forte association entre la maladie et la
prescription des ATB (p<0,0001).
16
Tableau IV. Analyse de l’association de la prescription des ATB avec les
principales variables indépendantes. (335 ordonnances)
Paramètres testés Effectif (%) P value
Âge du prescripteur (en années) [36-45] [46-55] [>55]
10 (66,6) 4 (26,6) 1 (6,6)
0,4 (NS)
Ancienneté du prescripteur [<15]
[15-19] [20-24] [≥25]
0 (0)
11 (73,3) 2 (13,3) 2 (13,3)
0,2 (NS)
Formation en PCIE (Oui/Total)
13 (87)
0,4 (NS)
Âge du malade (en mois) ATB+/Total infection
[0-2[ [2-24[ [24-59]
0 (0) 92 (72)
194 (94,6)
0,5 (NS)
Milieu Urbain Rural
243 (83,5)
43 (98)
0,0003
Couverture médicale (CM) Oui (prescription ATB+/CM+) Non (prescription ATB+/CM-)
167 (78,8)
92 (74,8)
0,4 (NS)
Mode de garde Crèche Famille Garderie Maman
14 (5,3) 6 (2,3)
60 (22,6) 186 (69,9)
0,2 (NS)
Journée de la consultation Début de la semaine Milieu de la semaine Fin de la semaine
96 (33,6)
145 (50,7) 45 (15,7)
0,3 (NS)
Nature de la maladie Rhinopharyngite
ATB+/Total
23 (46)
0,03 Angine
[0-3[ [3-5[
22 (29) 53 (71)
<0,0001 <0,0001 <0,0001
Otite [0-2[ [2-5[
14 (52) 13 (48)
<0,0001 <0,0001 <0,0001
Bronchite ATB+ ATB-
78 (94)
5 (6)
<0,0001
Pneumopathie ATB+ ATB-
32(91) 3 (9)
<0,0001
Diarrhée ATB+ ATB-
24 (73) 9 (27)
0,02
Infection urinaire ATB+ ATB-
2 (40%) 3 (60%)
0,1 (NS)
17
C. Analyse de conformité par groupe de pathologie selon le
référentiel PCIE et le GAP (Somipev 2017)
Évaluation générale de l’antibiothérapie
Nous avons utilisé comme référence les Recommandations Nationales (PCIE
et Guide d’Antibiothérapie Pédiatrique (Somipev 2017) et nous avons constaté
que l’antibiothérapie a été considérée justifiée chez 46 % des cas, elle a été non
justifiée dans les 23 cas de rhinopharyngites, les angines des enfants moins de 3
ans, les diarrhées liquidiennes, les bronchites simples et les infections urinaires.
[60-64].
Elle a été conforme dans 5 % des prescriptions, selon les recommandations de la
PCIE (annexe 10).
Selon les recommandations de GAP (Somipev 2017) (annexe 9), l’antibiothérapie
est conforme dans 17% des cas.
Les causes de non-conformité sont : une molécule non adaptée, une posologie non
adaptée ou une durée de traitement excessive ou insuffisante.
1- Les infections respiratoires hautes Fréquence
Les angines étaient la principale pathologie rencontrée dans les infections
respiratoires hautes avec 76 cas soit 50 %.
Figure 4. Répartition des principales infections respiratoires hautes selon la pathologie
50
76
27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Rhinopharyngite Angine Otite
18
Antibiothérapie
Rhinopharyngites (N : 50)
Nous avons eu 50 cas de rhinopharyngites, 46% des cas ont été traités par des
ATB. Les Rhinopharyngites sont principalement d’origine virale.
Angines (N : 76)
Nous avons eu 76 cas d’angines, 98,7% des angines ont été traitées par des ATB
quel que soit l’âge.
Pour les enfants moins de 3 ans, on a trouvé 22 cas (29%) d’angines ou la
prescription d’antibiothérapie n’était pas justifiée, car les angines observées à cet
âge sont rares et le plus souvent d’origine virale [60,64].
Pour les enfants plus de 3 ans, on a enregistré 53 cas (71%) traités par ATB.
L’antibiothérapie est justifiée. Elle vise le streptocoque A et évite le risque des
complications post-streptococciques surtout le rhumatisme articulaire aigue
(RAA).
Dans notre contexte marocain, l’attitude est de traiter toutes les angines
érythémateuses et érythémato-pultacées vue que le RAA reste toujours un
problème de santé publique et que le test de diagnostic rapide du streptocoque du
groupe A est non disponible [62].
Le principal ATB utilisé est l’amoxicilline dans 51% des cas suivis de
l’association Amoxicilline-Acide clavulanique 24%. La Pénicilline V représentait
seulement 11%.
Figure 5. Répartition des cas des angines des enfants de plus de 3 ans traités par ATB selon la famille d’ATB prescrite
Amoxicilline51%Amox-Ac
CLAV24%
Péni V11%
Azithromycine6%
C1G6%
C2G2%
19
Le tableau suivant illustre la durée de traitement prescrit des angines pour chaque
type d’antibiotique chez les enfants de plus de 3 ans.
Tableau V. Durée de traitement des angines en fonction de l’antibiotique
prescrit chez les enfants de plus de 3 ans
ATB/jours 3 5 6 7 8 10
Amoxicilline +Ac Clavulanique 3 2 8
Amoxicilline 16 3 6 2
Pénicilline V 2 1 3
Céphalosporines 1G 1 2
Céphalosporines 2G 1
Azithromycine 3
Selon la PCIE, la durée de traitement par l’amoxicilline est insuffisante pour 25
cas et pour la Pénicilline V, elle est insuffisante dans 3 cas.
Selon le GAP, la durée de traitement est excessive pour l’amoxicilline (11 cas) et
pour la Pénicilline V (6 cas). Otites (N : 27)
Tous les cas d’otites ont été traités par les ATB. L’amoxicilline et la SMZ-TMP
sont les principales molécules utilisées dans une proportion de 26% pour chacune.
Figure 6. Répartition des cas des otites traités par ATB selon
la famille d’ATB prescrite
Selon les recommandations du Guide d’Antibiothérapie pédiatrique
(Somipev2017), la durée de traitement des otites est variable selon l’âge de
l’enfant. Elle est de 8-10 jours pour les enfants de moins de 2 ans et de 5 jours
pour les enfants de plus de 2 ans pour les molécules recommandées.
Amox+Ac Clavulanique
22%
Amoxicilline26%
C1G22%
C2G4%
SMZ-TMP26%
20
Tableau VI. Durée de traitement des otites en fonction de l’antibiotique
prescrit chez l’enfant< 2ans (14 cas) et l’enfant > 2 ans (13 cas).
Enfants de moins de 2 ans
ATB/jours 3 5 6 7 8 10
Amoxicilline +Ac Clavulanique 1 1 2
Amoxicilline 1 2
Céphalosporines 1G 4
Sulfamides 2 1
Enfants de plus de 2 ans
Amoxicilline +Ac Clavulanique 1 1
Amoxicilline 4
Céphalosporines 1G 2
Céphalosporines 2G 1
Sulfamides 1 1 2
Conformité : de la prescription pour infections respiratoires hautes
L’antibiothérapie dans notre échantillon a été considérée comme justifiée dans
toutes les prescriptions d’angines des enfants de plus de 3 ans et d’otites (80 cas)
soit 64% des prescriptions de l’ensemble des Infections respiratoires hautes.
Elle est non justifiée pour les rhinopharyngites et les angines des enfants de
moins de 3 ans.
Selon les recommandations de la PCIE : Elle est non conforme dans 92 %. La
non-conformité est due à une molécule non adaptée dans 33 cas (41%), une
posologie non adaptée dans 7 cas (9%), une durée excessive dans 11 cas (14%) et
une durée insuffisante dans 23 cas (28%).
Selon les recommandations GAP (Somipev 2017) : Elle est non conforme dans
74 %. La non-conformité est due à une molécule non adaptée dans 37 cas (46%),
une posologie non adaptée dans 7 cas (9%), une durée excessive dans 14 cas
(18%) et une durée insuffisante dans un seul cas (1%).
21
2- Les infections respiratoires basses
Fréquence
Les bronchites sont la principale pathologie rencontrée dans les infections
respiratoires basses avec 83 cas soit 70%.
Figure 7. Proportion des principales infections basses selon le type
Antibiothérapie
Bronchite (N : 83)
Nous avons constaté que 94% malades présentant une bronchite ont reçu une
antibiothérapie.
Tous ces cas de bronchites traités ont un début de symptomatologie de moins de 2
semaines. Pneumopathie (N : 35)
Nous avons constaté que 91 % des enfants malades de pneumopathies ont été
traités par ATB en ambulatoire. 3 cas ont été référés à un niveau plus compétent.
Les molécules les plus prescrites sont le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-
SMZ (44%) et l’amoxicicilline-Ac clavulanique dans 34%.
83
35
0102030405060708090
Bronchite Pneumopathie
22
Figure 8. Répartition des cas des pneumopathies traités par ATB selon la famille d’ATB prescrite
Le tableau suivant montre la durée de traitement des pneumopathies par les
antibiotiques.
Tableau VII. Durée de traitement des pneumopathies en fonction de l’ATB prescrit
ATB/ durée de TTT en jours 3 5 6 7 8 10
Amoxicilline +Ac Clavulanique 1 1 8 1
Amoxicilline 2 2
Céphalosporines 1G 2
Azithromycine 1
Sulfamides 4 10
Conformité
Dans notre étude, l’antibiothérapie a été considérée comme justifiée dans 29 % des cas. Elle est justifiée dans les pneumopathies. Elle est non justifiée dans les bronchites, car les bronchites aigues sont d’origines virales, l’antibiothérapie initiale est donc inutile. Elle n’est justifiée qu’en cas de bronchite évoluant depuis plus de 3 semaines. Pour la pneumopathie Selon les recommandations de la PCIE : Elle est non conforme dans tous les cas. La non-conformité est due à une molécule non adaptée dans 14 cas (44%), une posologie non adaptée dans 5 cas (15,5%), une durée excessive dans 13 cas (40,5%). Selon les recommandations GAP (Somipev 2017) : Elle est non conforme dans 30 cas soit 94%. La non-conformité est due à une molécule non adaptée dans 28 cas (87,5%) et à une posologie non adaptée dans 2 cas (6,5%).
Amox+Ac Clavulanique
34%
Amoxicilline13%C1G
6%
TMP-SMZ44%
Azithromycine3%
23
3- Diarrhée (N : 33)
Vingt-quatre cas (73%) de diarrhées liquidiennes ont été traités par des ATB dont
87,5% des cas ont été traités par l’association TMP-SMZ.
Tableau VIII. Durée de traitement des diarrhées en fonction de l’ATB prescrit
ATB/jours 3 5 6 7 8 10
Amoxicilline 2
Céphalosporines 1G 1
Sulfamides 8 6 5 2
Conformité
Dans les diarrhées aiguës liquidiennes, le traitement est basé sur la réhydratation orale et aucune antibiothérapie n’est indiquée en 1ére intention car les traitements antibiotiques probabilistes doivent être supprimés. Ces prescriptions d’ATB ont été considérées non justifiées [73,75].
4- Infections urinaires
Fréquence Cinq cas d’infections urinaires ont été recueillis.
Antibiothérapie Les deux cas ont reçu TMP-SMZ pendant 8 jours
Conformité Selon les GAP (Somipev 2017), l’antibiothérapie est non justifiée, car non basée sur
un examen cytobactériologique des urines.
5- Infection de l’œil
Fréquence 10 cas de conjonctivites ont été enregistrés.
Antibiothérapie Elles ont été traitées par les collyres ophtalmiques qui sont représentés
exclusivement par de la tobramycine (10), et les pommades représentées par
l’ac fusidique (5) et le chlortétracycline (5) pour une durée de 5 jours.
Conformité Cette antibiothérapie est justifiée. Elle est non conforme dans tous les cas, car
association de deux antibiotiques.
24
6- Autres infections
Elles sont représentées par les infections cutanées (16 cas) dont 15 cas ont été traités par les ATB. 7 cas ont été traités par des pommades dermiques seules. 5 cas par la Pénicilline M seule et 3 cas par l’association des deux.
D. Connaissances et perceptions des prestataires de soins et des
parents d’enfants de moins de 5 ans à l’égard de la prescription
des ATB
Parmi les 75 questionnaires distribués aux médecins prescripteurs, nous avons pu avoir 69 répondants, soit (92%). Les médecins participants représentent toutes les formations sanitaires médicalisées, soit 25 ESSP de la préfecture de Salé. La moyenne d’âge des médecins est de 46 +4 ans avec des extrêmes de 36 à 57 ans. On note une prédominance du sexe féminin qui représente 80% des médecins avec un Sex-ratio de 4F pour 1H. La moyenne d’années d’ancienneté des répondants est de 19 +4 ans [9 -30 ans] et plus de 91% des médecins ont une ancienneté de plus de 15 ans. Les médecins ayant reçu une formation PCIE, représentent 88%. La dernière formation en PCIE remontre à plus de 5 ans chez 98% des prescripteurs. Quatre-vingt-quatre (84%) des médecins ont reçu une formation continue. Cette formation était assurée essentiellement par les firmes pharmaceutiques, par l’organisation de tables rondes, dans 67% des cas, par le Ministère de la Santé dans 48,5% et par l’inscription à des diplômes universitaires à titre personnel dans 22% des cas.
1. Connaissances des médecins prescripteurs sur les prescriptions
et les résistances aux ATB
1.1- Les prescriptions des ATB chez les enfants de moins de 5 ans au
Maroc
Seulement 14,5 % des médecins ont rapporté que les prescriptions des ATB chez
les enfants de moins de 5 ans au Maroc sont appropriées. Elles sont considérées
par les médecins prescripteurs comme abusives dans 49,3% et excessives dans
40,6 %.
25
Tableau IX. Proportions des différentes catégories des prescriptions
N : 69 Nombre (%) Abusives 34 (49,3%) Excessives 28 (40,6%) Inappropriées 14 (20,3%) Appropriés 10 (14,5%) Satisfaisantes 8 (11,6%)
En analysant les questionnaires, nous avons constaté que les proportions de ces
catégories de prescription sont excessives (plus de 60 %) chez 43% des
répondants et abusives (plus de 60%) chez 32% de répondants. Ces proportions
sont représentées sur le graphique suivant :
Figure 9. Pourcentage des différentes catégories des prescriptions
En effet, une grande partie des médecins (9/16) pensent que les prescriptions des
antibiotiques par les MG sont abusives, un participant a déclaré : « Ce sont des
prescriptions abusives et ne sont pas basées sur un diagnostic biologique précis,
seulement sur la clinique », médecin homme, 15 ans d’ancienneté. Un autre a
ajouté : « Je pense que les prescriptions sont abusives, mais la contrainte de la
population et de revoir les malades nous obligent à prescrire », médecin femme
de 15 ans d’ancienneté.
10 4 0 7 0
1032 41
4343
20
2126 14
14
6043
32 36 43
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Appropriées Excessives Abusives Inapropriées Satisfaisantes
<20% 20-40% 40-60% > 60%
26
D’autres participants pensent que ses prescriptions sont excessives, un participant
a déclaré : « Je peux dire suite à mon expérience de prescripteur, que
l’antibiotique, en tant que produit essentiel, dans la plupart des cas, fourni par la
santé publique, ce qui facilite sa prescription même quand l’indication n’est pas
très sûre », médecin homme de 26 ans d’ancienneté. Pour d’autres participants,
ces prescriptions sont correctes et appropriées. Une participante a déclaré : « Dans
la pratique de la médecine générale, je pense qu’elle est correcte, parce que les
médecins font des efforts dans le cadre de la formation continue et des efforts qui
sont personnels. C’est exclusivement personnel, des formations continues
concernent l’antibiothérapie et d’autres thèmes, bien sûr », médecin femme de 14
ans d’ancienneté.
1.2- La prescription rationnelle des ATB
Une prescription rationnelle d’ATB est une prescription de l’ATB le plus
approprié, à prix abordable, délivré correctement et administré selon la posologie
et la durée appropriée [50].
Sur 69 médecins questionnés, la proportion des médecins prescripteurs qui ont pu
définir une prescription rationnelle des ATB était de 26% soit (18 médecins).
Tableau X. Prescription rationnelle des ATB N : 69 Nombre (%) Administré selon la posologie et durée appropriée 47 (68,1%) ATB le plus approprié 39 (56,5%) Délivré correctement 35 (50,7%) À prix abordable 24 (34,8%)
Nous avons constaté que 68% des médecins définissaient la prescription
rationnelle d’ATB par l’administration d’un ATB selon une posologie et une
durée suffisante.
Dans leurs pratiques quotidiennes, la proportion de prescriptions des antibiotiques
chez l’enfant de moins de 5 ans est variable d’un médecin à un autre. En effet,
Elle est > à 20%, pour 78% des répondants (53/68). 47 % des médecins avaient
une prescription d’ATB comprise entre 20 à 40 %. Seuls 3 médecins ont une
prescription d’ATB dépassant 60%.
27
Tableau XI. Fréquence de prescription des ATB
Pourcentage Prescription ATB Nombre (%)
<20% 15 (22,1%) 20-40% 32 (47,1%) 40-60% 18 (26,5%) >60% 3 (4,4%)
1.3- La résistance aux antibiotiques
Presque tous les médecins interviewés n’ont pas de connaissances ou de données
précises sur la résistance des bactéries aux antibiotiques. Une participante a dit :
« Idée précise non. Mais je sais que le nombre augmente », médecin femme de 17
ans d’ancienneté. Mais, ils évoquent leur expérience quotidienne et donnent des
exemples de résistance qu’ils ont vécue. Une participante a déclaré : « Je donne
l’ATB pendant 2 à 3 jours, il revient sans amélioration et je suis obligé de
prescrire un antibiotique plus fort » médecin femme de 15 ans d’ancienneté. Une
autre a ajouté : « Par exemple, on a sulfaprim dans le cadre de PCIE, pendant 5
jours, il revient sans amélioration, je suis obligé de changer l’ATB », médecin
femme de 23 ans d’ancienneté.
Les principales causes évoquées à cette résistance sont : Les prescriptions
abusives et inappropriées des médecins, l’automédication parentale et des
pharmaciens, la non-observance du traitement et la demande pressante des
parents.
Les moyens de lutte contre les résistances aux antibiotiques sont nombreux et très
importants : « Il faut une sensibilisation de tout le monde, des médecins en
premier bien sûr, des pharmaciens, des parents, de tout le monde. Il faut des
guides de traitement des infections et des formations continues » a déclaré une
participante, médecin femme de 17 ans d’ancienneté. « On doit débarrasser le
médecin des contraintes des patients, le médecin soit conscient et libre de sa
prescription. La contrainte, c’est les médicaments à la portée. Cet amalgame,
cette fonction que fait le médecin prescripteur, distributeur et gestionnaire des
médicaments. Je pense que c’est une grande faille de notre système de santé.
Parfois, on n’est pas des prescripteurs, mais des livreurs de médicaments »
a ajouté un participant médecin homme de 26 ans d’ancienneté.
28
1.4- Connaissances des médecins des protocoles de traitement standard
(type PCIE, Référentiels Thérapeutiques)
La majorité des médecins répondant au questionnaire (61/69) soit 88 %
connaissent l’existence de protocoles de traitement standardisés type PCIE ou
Référentiels Thérapeutiques. Mais, seulement 85 % des prescripteurs évoquent la
connaissance de la PCIE et 60% uniquement parmi ceux qui connaissent la PCIE
suivent ces standards.
Le tableau XII illustre les limites liées au respect des prescripteurs des
recommandations des bonnes pratiques concernant la prescription des ATB chez
les enfants de moins de 5 ans
Tableau XII. Proportions des principales limites liées au respect des recommandations des bonnes pratiques de prescription des ATB
N : 69 Nombre (%) Éloignement des recommandations avec la pratique clinique
39 (56,5%)
Manque de temps en consultation 28 (40,6%) Difficultés d’accès aux recommandations 19 (27,5%) Comportement des parents 18 (26,1%) Manque de temps pour mettre à jour leurs connaissances 14 (20,3%)
56,5 % des médecins pensent que l’éloignement des recommandations est la
principale limite liée au respect des recommandations des bonnes pratiques.
Nous avons constaté aussi, que 17 % des médecins évoquent en même
temps l’éloignement des recommandations avec la pratique clinique et le manque
de temps en consultation, comme des limites au respect des recommandations des
bonnes pratiques. 63% des médecins pensent que les recommandations qui
existent sur les principales pathologies de l’enfant de moins de 5 ans sont
inadaptées à la pratique quotidienne.
La majorité des médecins 94% estiment qu’un seul ATB peut être prescrit en
ambulatoire.
29
2. Connaissances des parents sur les antibiotiques
L’analyse des entretiens a montré que la majorité des parents (20/24) n’ont pas d’informations exactes sur l’antibiotique, une participante a dit « Non je ne sais pas, j’emmène mon enfant à la pharmacie, je lui rapporte les symptômes de mon enfant et il me donne le traitement », mère de 23 ans. Un autre a déclaré : » Je n’ai aucune information, nous, on suit les conseils des médecins », père de 29 ans. Un autre participant a ajouté : « Non, je n’ai pas d’informations. Les informations que j’ai sont celles que le médecin me le prescrit et je l’achète. Et si ma fille tombe malade une autre fois, je lui achète le même produit à la pharmacie sans retourner chez le médecin », père de 40 ans.
Les parents ont tendance à considérer l’ATB comme un médicament permettant la guérison de leur enfant. Un participant interviewé a dit : « C’est simple, quand mon fils tombe malade, je l’emmène chez le médecin, il me donne le sirop en poudre et il guérît », père de 29 ans. Un autre a ajouté : « Non, je ne sais pas. Tout ce que je sais, c’est que si je donne ce médicament à mon enfant, il guérit, c’est donc un traitement efficace » mère de 24 ans.
Les participants qui ont déclaré avoir des informations pensent que les antibiotiques sont efficaces sur les microbes et la maladie en général, ils ne font pas la différence entre bactérie et virus. Une participante a déclaré : « A mon avis, l’ATB traite les virus et les microbes », mère de 29 ans. Une autre a ajouté : « je lis la notice, il est bien pour les microbes, pour beaucoup de choses et les symptômes qu’a l’enfant », mère de 30 ans. Une autre participante pense : « Il traite les virus des angines et de l’estomac », mère de 40 ans.
La majorité des participants interviewés ont de bonnes connaissances sur le mode d’utilisation des ATB et le médecin est la principale source d’explication suivie du pharmacien. « C’est le médecin qui nous explique, je prends une bouteille d’eau minérale et je verse l’eau jusqu’au trait de jauge et je mélange », mère de 23 ans. Une autre a ajouté : « C’est un sirop qui ne doit pas dépasser 3 à 7 jours », mère de 28 ans.
De plus, les parents semblent contrôler les situations lorsque leur enfant est malade, fébrile, sans signe de gravité. En effet, ils consultent un médecin après 1 à 2 jours en cas de non-baisse de la fièvre après avoir utilisé les moyens de lutte contre la fièvre. Une participante a déclaré : « Je prends sa température, je lui donne du paracétamol, de l’ibuprofène et je lui mets des chaussettes de vinaigres. Si sa température ne baisse pas, je l’emmène à l’hôpital », mère de 23 ans.
30
3. Les facteurs influençant la prescription des antibiotiques par les
médecins généralistes
Parmi les facteurs qui influencent la prescription des ATB par les médecins : le
diagnostic est le premier facteur en rapport avec le patient (97%) suivie de
l‘expérience professionnelle des prescripteurs dans 89,9% et 85,5 % pour le retour
à la consultation pour le même motif.
En rapport avec le patient
Tableau XIII. Facteurs influençant la prescription des ATB en rapport avec le patient et ses parents N : 69 Nombre (%)
Diagnostic 67 (97,1)
Ses antécédents 42 (60,9) Âge de l’enfant 37 (53,6) Degré de compréhension des parents 18 (26,1) Son mode de garde 10 (14,5) Inquiétude parentale 7 (10,1) Pression exercée par les parents 6 (8,7)
Presque la moitié des médecins soit 46 % estiment que le diagnostic, l’âge de
l’enfant et ses antécédents, influencent leurs prescriptions d’ATB. À noter que
9 % des médecins ont rapporté que la prescription d’un ATB est liée à la pression
exercée par les parents.
En rapport avec le médecin
Tableau XIV. Facteurs influençant la prescription des ATB en rapport avec le médecin
N : 69 Nombre (%) Expérience professionnelle
62 (89,9)
La conviction personnelle 53 (76,8) La mise à jour des connaissances 52 (75,4) formation initiale de base 39 (56,5) influencée par les maitres et les confrères 15 (21,7)
Quarante-cinq pour cent des médecins estiment que l’expérience professionnelle,
la formation initiale de base et la mise à jour des connaissances sont les
principaux facteurs qui influencent leurs prescriptions d’antibiotiques.
31
En rapport avec le contexte
Tableau XV. Facteurs influençant la prescription des ATB en rapport avec le contexte
N : 69 Nombre (%) deuxième consultation pour le même motif de consultation 59 (85,5%) Jour de la semaine 15 (21,7%) Importante charge de travail 8 (11,6%) Horaire de la journée 4 (5,8%) Pour d’autres, le contexte, le moment de la consultation et la non-amélioration
après 48 heures sont des facteurs incriminés dans la prescription. En effet, 85,5 %
des médecins rapportent qu’une deuxième consultation pour le même motif,
justifie la prescription d’ATB.
Une participante a dit « Par exemple, quand on est un vendredi, et on sait qu’il ne
peut pas aller à l’hôpital, je leur conseille le traitement et s’il ne s’améliore pas,
ils peuvent le prendre : ATB différé » médecin femme de 17 ans d’ancienneté.
« La population habite loin du centre, on préfère taper fort, parfois traitement
prophylactique » a ajouté une participante, médecin femme de 20 ans
d’ancienneté.
En rapport avec d’autres facteurs
En effet, 41 % des médecins (28/69) estiment que la qualité de la forme
pharmaceutique, le niveau socio-économique des parents et les moyens
de diagnostic sont des facteurs influents.
Une interviewée a déclaré : « Parfois, surtout les gens qui vivent dans les
bidonvilles, ils vont revenir, ils vont faire une surinfection. Il est nécessaire de les
traiter d’avance » médecin femme de 17 ans d’ancienneté. « Oui, je prescris en
toute sincérité sur pression des parents, on a une population qui adore l’ATB en
poudre. Si elle prend le médicament, elle est contente, si elle ne le prend pas, elle
revient mécontente. Moi, je prescris, je sais que des fois, je le prescris
abusivement » a ajouté une participante, médecin femme de 15 ans d’ancienneté.
Aussi, presque tous les médecins affirment recevoir une demande des parents de
prescription d’un antibiotique pour leurs enfants malades.
32
Un participant a dit : « Je pense que c’est une contrainte de chaque jour et de
chaque consultation. L’ATB est + exigé par le patient surtout quand il est
disponible. Parfois, on cède. Parfois, quand on a l’esprit éveillé, on ne cède pas à
l’exigence des parents» médecin homme de 26 ans d’ancienneté.
Un autre a déclaré : « Certains viennent spécialement pour les ATB. Cela dépend
de l’état de l’enfant, pas de leur avis » médecin femme de 15 ans d’ancienneté.
Le profil des parents qui demandent aux médecins de prescrire un antibiotique
varie selon les participants. D’abord, c’est toujours la maman qui ramène son
enfant.
Les parents de niveau intellectuel moyen et les parents de bas niveau socio-
économique sont eux qui demandent le plus de prescrire un antibiotique. Une
participante a dit : « C’est les parents moitié-moitié instruits, c’est eux le
problème » médecin femme de 15 ans d’ancienneté.
Pourtant, tous les parents interviewés affirment ne jamais demander à leur
médecin de prescrire un antibiotique pour leurs enfants. Une participante
a dit : « Non, c’est le médecin qui connait mieux que moi, il examine l’enfant. Des
fois, l’antibiotique n’est pas nécessaire, c’est un simple rhume » mère de 23 ans.
Un autre pense : « Non, pas possible, j’attends et je suis les consignes du médecin,
s’il n’y a pas d’amélioration, je consulte un autre médecin » père de 33 ans.
En rapport avec l’incertitude de diagnostic
De nombreux médecins 86% ont des difficultés à établir la différence de
diagnostic entre une infection d’origine virale ou bactérienne sur les seules
données de l’examen clinique. La proportion des médecins qui prescrivent un
ATB différé est de 23 %.
Tous les médecins ont affirmé que la prescription des antibiotiques est basée sur le
diagnostic d’une infection bactérienne ou une forte suspicion d’une infection
bactérienne : « Lorsque les signes d’infection bactérienne ou une forte suspicion
d’une infection bactérienne » a déclaré un médecin homme de 26 ans
d’ancienneté.
33
Tableau XVI. Consigne en cas de non-prescription des ATB lors d’une infection.
N : 69 Nombre (%) Nouvelle consultation si pas d’amélioration 56 (81,2) Suivre les consignes de TTT symptomatique à domicile 52 (75,4)
Consultation de suivi et de contrôle en générale 48-72 heures après 52 (75,4)
ATB différé : Demandent au patient de ne le prendre que s’il n’y a pas d’amélioration 48 à 72 heures.
16 (23,2)
Douze pour cent (8 cas) des médecins préconisent l’ensemble de ces consignes et
81% préconisent une nouvelle consultation en cas de non-amélioration.
4. Informations et formation des prescripteurs sur les ATB
destinés aux enfants de moins de 5 ans
En dehors des connaissances de base, la principale source d’information sur les
antibiotiques pour les médecins répondants (91% des cas) sont les représentants
des firmes pharmaceutiques à travers leurs visites régulières et l’organisation des
tables rondes, suivies par les revues scientifiques 61 % et uniquement 41 % par le
Ministère de la Santé.
Tableau XVII. Sources d’informations des prescripteurs sur les ATB destinés aux enfants de moins de 5 ans
N : 69 Nombre (%) Représentants des firmes pharmaceutiques
63 (91,3)
Revues scientifiques Ministère de la Santé
42 (60,9) 28 (40,6)
Confrères et maitres
14 (20,3)
Quant au degré de satisfaction des médecins relative à l’information véhiculée sur
les ATB des enfants de moins de 5 ans, 61% des médecins estiment que ses
informations sont moyennement satisfaisantes contre 14 % très satisfaisantes.
Les causes exprimées sont :
- Ces informations ne couvrent pas toutes les familles d’ATB.
- Il y a conflit d’intérêts pour les laboratoires.
- Les informations sont incomplètes et ne couvrent que le côté positif des
ATB.
34
Au cours de nos entretiens avec les médecins sur leurs sources d’information sur
les ATB, une participante a dit : « oui, les délégués médicaux. Parfois, je cherche
dans le Vidal, l’internet et mon bagage de base » médecin femme de 17 ans
d’ancienneté. Pour un autre : «Ce sont nos mémoires sur nos cours de la faculté
de médecine. Par la suite, c’était des suggestions des délégués. Le délégué
médical, vu la contrainte de travail et la contrainte familiale, on ne trouve pas le
temps pour la formation continue. Ce qui assure la formation continue, ce sont les
délégués médicaux » médecin homme de 26 ans d’ancienneté.
Tous les participants à notre entretien affirment la réception des visites de
représentants des firmes pharmaceutiques. Le rythme de leurs visites est de
plusieurs fois par jour sauf pour le milieu rural ou le nombre de visites diminue
très nettement.
Presque tous les médecins ont déclaré que leur formation de base est insuffisante
et qu’elle ne les a pas préparés à travailler en ambulatoire. Une participante a dit :
« Non, ce n’est pas suffisant. C’est l’autoformation au cours de l’exercice de
médecine qu’on a appris à prescrire » médecin femme de 15 ans d’ancienneté.
Un autre participant ajoute : « Je pense que c’est une chose qui est acquise par
l’exercice pratique. Il a été forgé par les réalités du terrain et cette réalité du
terrain avec le savoir-faire de chacun, sa façon d’agir, chacun a une attitude qu’il
acquit par la suite », médecin homme de 26 ans d’ancienneté.
Nous avons trouvé que (73,4 %) des médecins estiment ne pas bénéficier de
formation continue sur les ATB et 75% des prescripteurs pensent ne pas être
suffisamment formé sur les antibiotiques.
Parmi les 17% des médecins ayant répondu avoir bénéficié d’une Formation
continue sur les ATB, 74 % parmi eux estiment que cette formation est ancienne
plus de 2 ans et dont 90 % ont été organisées sous forme de tables rondes par les
firmes pharmaceutiques.
Un participant a dit : « Elle doit être un travail journalier d’équipe. Il doit y avoir
un programme officiel de formation continue, car c’est quelque chose de vital »
médecin homme de 25 ans d’ancienneté. Un autre pense : « La formation continue
fait partie intégrante de notre travail, on ne peut pas survivre, si, on n’est pas à
jour. La formation continue est une obligation » médecin femme de 15 ans
d’ancienneté.
35
5. Influence des laboratoires pharmaceutiques
Tous les médecins ont affirmé recevoir la visite des représentants médicaux.
Presque la moitié (45%) les reçoit quelques fois par mois, 22 % des médecins les
reçoivent plusieurs fois par jour et 16% des médecins les reçoivent une fois par
jour.
Pour inciter les médecins à prescrire un ATB, les représentants des firmes
pharmaceutiques ont recours à un certain nombre des moyens.
Tableau XVIII. Pourcentage des médecins répondants en fonction des moyens
d’incitation à prescrire un ATB par les firmes pharmaceutiques N : 69 Nombre (%) Proposition d’échantillons de médicaments
54 (78,3)
Incitation spontanée sur l’efficacité d’un nouvel ATB 52 (75,4) Utilisation des cadeaux sous forme de gadget, abonnements à des revues médicales, invitations à des tables rondes
32 (46,4)
Proposition d’essayer de nouveaux protocoles 24 (34,8)
Cinquante-huit pour cent des médecins estiment que la proposition d’échantillons
de médicaments et l’incitation spontanée sur l’efficacité d’un nouvel ATB sont les
principaux moyens utilisés par les représentants des firmes pharmaceutiques.
Seulement 17 % des médecins pensent que les délégués médicaux utilisent les 4
moyens suscités.
Lors de nos entretiens, 9 médecins sur 16 déclarent que les firmes
pharmaceutiques influencent leurs prescriptions.
Une participante a dit : « Bien sûr, ils parlent de leurs produits. Ils essayent de
nous convaincre, ils utilisent des échantillons et des gadgets » médecin femme de
15 ans d’ancienneté. « Bien sûr, un rôle par la visite de chaque jour et de
plusieurs visites par jour. Surtout des tables rondes » a ajouté un interviewé
médecin homme de 15 ans d’ancienneté.
Les autres médecins pensent qu’il n’y a pas d’influence sur leurs
prescriptions : « Pour moi, pas d’influence, je prescris l’antibiotique le plus
efficace. Cela m’est égal de quel laboratoire » a ajouté une participante femme de
17 ans d’ancienneté.
36
III- DISCUSSION
Les pathologies infectieuses constituent une part importante des consultations
ambulatoires. C’est au niveau des centres de santé que l’antibiothérapie est le plus
souvent décidée. La diversité des pathologies et leur gravité, le grand nombre de
médecins prescripteurs sont d’une variabilité dans les décisions diagnostiques et
thérapeutiques.
La tendance à un excès de prescription d’antibiotiques en ambulatoire a été décrite
dans de précédentes évaluations [2, 8,10].
Notre étude est une étude descriptive réalisée à partir des ordonnances des
médecins généralistes prescripteurs qui a permis d’apprécier la proportion de
prescriptions d’ATB par rapport à l’ensemble des prescriptions et d’apprécier
l’adéquation des pratiques médicales par rapport aux référentiels thérapeutiques
de la PCIE et du GAP (Somipev 2017) chez les enfants de moins de 5 ans.
Dans notre étude, la proportion des ATB prescrits parmi l’ensemble des
ordonnances est de 63,7%. Elle est de 85,4% parmi l’ensemble des infections
diagnostiquées. Ce constat est rapporté dans d’autres études [76, 77,81].
En Royaume Uni, les soins primaires sont responsables de 80% des prescriptions
d’ATB et la prescription la plus élevée est celle de l’enfant de 1 à 4 ans [9].
En France, les prescriptions injustifiées d’ATB en ambulatoire sont estimées entre
20 à 50 % [2,38].
Dans cette étude descriptive, nous avons mis en évidence une prévalence élevée
de l’usage des ATB (54%) des prescriptions inutiles et non justifiées, 95% des
prescriptions non conformes et inappropriées selon la stratégie de la PCIE et 83 %
des cas non conformes selon la GAP (Somipev 2017).
Les principales situations cliniques pour lesquelles nous avons constaté dans
notre étude des prescriptions inappropriées d’antibiotiques concernaient les
infections respiratoires hautes dans 92 % des cas selon la PCIE et 74% des cas
selon le GAP (Somipev2017).
Les principales raisons de la non-conformité étaient la prescription de molécules
non recommandées en première intention, des posologies non adaptées, des
durées de traitement trop prolongées ou insuffisantes d’antibiothérapie.
37
Les bronchites ont représenté la pathologie la plus fréquente dans notre étude
(25 %), suivie des angines (23 %) et les rhinopharyngites (15 %).
La classe thérapeutique la plus prescrite est les Béta Lactamines avec une
proportion de 66,5%. Parmi les Béta Lactamines, les Pénicillines A
(Amoxicilline) est la molécule la plus prescrite dans 49,7% des cas suivis de
l’association Amoxicilline- Ac clavulanique dans 32% des cas.
L’antibiothérapie est prescrite en première intention dans 94% des prescriptions,
et la voie orale était la principale voie d’administration utilisée dans 94% des cas.
Les prescriptions de Céphalosporines de 1ére génération et de Céphalosporines de
2ème génération étaient souvent inappropriées par rapport aux autres classes
d’antibiotiques. Ces antibiotiques n’ont pas de place dans les recommandations de
bonnes pratiques.
Notre étude trouve une prévalence assez élevée. 83% des prescriptions sont
inappropriées et non conformes. Il est difficile de comparer nos résultats aux
données de la littérature étant donné le peu d’études ayant évalué la qualité des
prescriptions antibiotiques faites en ville, en particulier par les médecins
généralistes, chez les enfants de moins de 5 ans.
Notre résultat est corroboré par le travail de Cassir et al, basée sur une cohorte
de 52 enfants hospitalisés dans les suites d’une antibiothérapie prescrite en ville,
75 % de ces prescriptions ont été considérées comme inappropriées
(60 % comme inutiles et 15% inadaptées) [77]. De la même manière, seulement
25 % des enfants avaient bénéficié d’examens complémentaires en ville.
Cependant, cette étude ne portait que sur des enfants, avec un effectif faible
(52 prescriptions). L’antibiotique n’était soit pas indiqué (diagnostic initial
erroné), soit prescrit de manière inappropriée (molécule inadéquate, posologie
insuffisante, etc.)
Dans l’étude prospective de Cédric Etienne, évaluant les prescriptions des
antibiotiques de 21 médecins généralistes sur 232 patients : 49,6% des
prescriptions ont été considérées comme inutiles [81], ce qui est comparable à ce
qu’on a trouvé dans notre étude (54% inutiles). Dans l’étude prospective menée
par Lucie. S, évaluant les prescriptions des antibiotiques dans les Infections
Respiratoires Hautes présumées virales chez L’enfant de moins de 3 ans par des
médecins généralistes, 40 % des prescriptions sont appropriées et 34 % des
prescriptions sont inutiles [74].
38
Concernant le moment où était prescrit l’antibiotique, 97 % des prescriptions que
nous avons recueillies avaient lieu au cours de la première consultation. Dans
l’étude de Cassir et al. 84 % des praticiens estimaient prescrire des antibiotiques
« hors recommandations » devant l’impossibilité de réévaluation à 48 heures
[77]. Ces difficultés d’organisation sont citées par les auteurs comme étant un
facteur limitant majeur de la médecine ambulatoire qui ne permet pas d’adopter
systématiquement une stratégie de « wait and see » [78]. Pour les médecins
participants à notre étude, prescrivant chaque jour des antibiotiques et disposant
d’une population importante, revoir le patient à 48-72 heures en cas de doute
diagnostique, d’infection potentiellement grave (pneumonie) ou avec
documentation bactériologique (Infection Urinaire), semble difficile à assurer.
Les facteurs influençant les prescriptions antibiotiques chez les
enfants de moins de 5 ans par les médecins généralistes L’un des premiers constats que l’on a pu avoir à travers les études, c’est la peur
que ressent le médecin à ne pas prescrire un ATB [67]. Dans notre étude, les
médecins interrogés ont eu recours à une prescription d’ATB dans un but de
prévention des surinfections bactériennes lors des difficultés de réévaluation à 48
heures, or ils savent que les ATB ne peuvent prévenir les infections bactériennes
(notamment dans les bronchites aiguës) [60, 61, 64] et peuvent même favoriser le
développement des résistances et entrainer des possibles effets secondaires.
C’est ainsi que l’utilisation à grande échelle des ATB a créé une part non
négligeable de faux besoins de la population. Les médecins généralistes
prescrivent plus facilement les ATB. Une habitude de médicalisation inutile
s’installe entre le patient et son médecin. Cette hypothèse a été retrouvée dans
l’étude de Cassir et al, 84 % des médecins ont recours à l’ATB de prévention
[77].
Dans notre étude, presque la moitié des médecins soit 46 % estiment que le
diagnostic, l’âge de l’enfant et ses ATCD influencent leurs prescriptions d’ATB.
Environ 9 % par la pression exercée par les parents et 26,1% au degré
de compréhension des parents des consignes de traitement symptomatiques en cas
de non-prescription d’antibiotique.
39
La pression parentale a un rôle majeur dans la prescription des ATB en pédiatrie
[8,36]. En effet, plusieurs participants interrogés ont déclaré recevoir des
demandes de parents de prescription d’ATB pour leurs enfants.
Dans l’étude de Cédric.E, 33 % ont déclaré prescrire une antibiothérapie non
indiquée en cas de pression parentale importante [81]. Dans l’étude de Faure et al,
la préférence exprimée par le patient pour un traitement antibiotique n’était pas un
déterminant de prescription lorsque la question était posée de façon ouverte aux
médecins, mais cette demande est apparue significativement associée à
la prescription lors de l’analyse objective des données. [79].
Pour le Dr Robert .C, il y a une pression indiscutable des parents et des familles.
Cette pression est liée en grande partie aux habitudes antérieures. Pendant dix ans,
des familles ont reçu des antibiotiques pour une rhinopharyngite, elles vont avoir
du mal à comprendre un changement du jour au lendemain [83].
Les médecins sont d’autant plus soumis à cette pression qu’ils ont été formés,
dans les hôpitaux, à soigner des maladies graves pour lesquelles l’antibiothérapie
est fondamentale [83].
La nécessité de la formation a été retrouvé dans notre étude, presque tous les
médecins affirment que leur formation de base est insuffisante et ne les a pas
préparer à travailler en ambulatoire et 75 % (48/64) des prescripteurs déclarent ne
pas être suffisamment formés en antibiotique. Quant à la formation continue,
73,4% (47/64) des médecins prescripteurs n’ont pas bénéficié de formation
continue sur l’antibiothérapie pédiatrique. Or la formation continue est importante
et primordiale : C’est la pierre angulaire pour améliorer et rationaliser
les prescriptions des antibiotiques et pour améliorer la qualité des conduites à tenir
sur la base des bonnes pratiques.
Améliorer la formation initiale, de base à la faculté de médecine, puis dans le
cadre d’une formation continue indispensable dans un domaine où l’industrie
pharmaceutique joue un rôle important quand il n’est pas exclusif, est nécessaire
pour améliorer la rigueur de la prescription des antibiotiques [80].
À notre avis, le médecin doit rester maitre de sa prescription, sans influence des
parents, ni celle des visiteurs médicaux et il doit savoir expliquer à son patient les
raisons de son choix et établir une bonne relation médecin malade qui est l’un des
points clés de l’exercice médical.
40
Dans notre étude, de nombreux médecins 86 % ont des difficultés à établir la
différence de diagnostic entre une infection d’origine virale et une infection
d’origine bactérienne sur les seules données de l’examen clinique et la proportion
des médecins qui prescrivent un ATB différé est de 23 %.
L’incertitude diagnostique était perçue par les pédiatres (56 %) dans l’étude de
Moro et al comme la cause la plus fréquente de prescription inappropriée [78].
L’attitude « Wait and see » avec une réévaluation clinique à 48 heures s’avère
primordiale en cas de doute diagnostique. Cette stratégie nécessite une
communication optimale entre le médecin et son malade et/ou le tuteur du malade.
Le mésusage antibiotique peut également être dû au manque de connaissances des
médecins en infectiologie pédiatrique, notamment concernant les
recommandations de bonnes pratiques, qui sont nombreuses et rapidement
évolutives. Notre étude relate un mésusage important des prescriptions dans les
infections respiratoires basses notamment les bronchites et dans les infections
respiratoires hautes : les rhinopharyngites. Pourtant, 88% des médecins sont
formés à la stratégie de la PCIE, mais seulement 61% l’utilisaient. Ce constat a été
retrouvé dans l’étude de Marion.M [91], la majorité des ordonnances antibiotiques
n'étaient pas strictement conformes aux directives (78,1%). Près de la moitié des
écarts étaient liés au diagnostic (46,7%).
Concernant ces recommandations officielles, dans notre étude, 63% des médecins
pensent que les recommandations qui existent sur les principales pathologies
de l’enfant de moins de 5 ans sont inadaptées à la pratique quotidienne et 40,6%
des prescripteurs ont évoqué le manque de temps en consultation comme une
limite au non-respect de ces recommandations.
Dans l’étude réalisée par Faure et al. [79], sur les déterminants de la prescription
d’une antibiothérapie dans trois infections courantes (angine, bronchite aiguë
et exacerbation de bronchite chronique), ces recommandations étaient connues par
les médecins généralistes dans respectivement 100, 96 et 91 % des cas. Le TDR
du streptocoque bêta hémolytique du groupe A n’a été utilisé que dans 65 % des
cas.
L’étude menée par Ryckebosch et al, a mis en évidence l’écart important entre les
recommandations et les pratiques des médecins généralistes en matière
de prescription des antibiotiques [84].
41
Face à ses observations, on peut alors se demander s’il n’y a pas un frein à
l’utilisation des recommandations de bonne pratique et s’il n’y a pas une
résistance au changement.
Certains médecins ont leurs habitudes. Une étude récente en Écosse a montré que
le principal facteur qui conditionne la prise en charge des Infections respiratoires
hautes était l’habitude : la perception du risque et les attitudes étaient des facteurs
de moindre importance et les connaissances avaient peu d’influence [26].
Dans notre étude, L’analyse des différents déterminants présumés contribuant à la
prescription des ATB chez l’enfant malade de moins de 5 ans, a révélé une
association significative (p-value <0,05) pour toutes les infections sélectionnées
(sauf pour l’infection urinaire), or 75 à 90 % de ces pathologies sont virales et ne
nécessitent pas d’antibiothérapie. Ainsi que pour le milieu (il semble que la
prescription des ATB en première intention est plus importante en milieu rural
qu’en milieu urbain).
Les autres facteurs (Âge de l’enfant, Ancienneté dans l’exercice, Formation PCIE,
couverture médicale, et le mode de garde de l’enfant.) n’étaient pas associés à la
prescription des ATB chez les enfants de moins de 5 ans.
Concernant les angines, on note une forte association entre la maladie et la
prescription des ATB (p<0,0001).
Tous les médecins de notre étude ont reconnu la visite des délégués médicaux.
Cependant, l’influence des moyens utilisés par ces délégués sur la prescription des
ATB chez l’enfant de moins de 5 ans n’a pas été admise par tous les médecins lors
des entretiens.
Néanmoins, il convient de signaler que plusieurs études ont révélé l’influence de
la promotion pharmaceutique sur l’utilisation de nouveaux médicaments plus
chers, mais pas nécessairement efficaces [65, 66].
Quant au degré de satisfaction des médecins relative à l’information véhiculée sur
les ATB des enfants de moins de 5 ans, 61% (42/69) des médecins estiment que
ses informations sont moyennement satisfaisantes.
D’une manière générale, l’information sur les médicaments et plus
particulièrement les antibiotiques, aux médecins de santé primaires est assurée par
les représentants des firmes pharmaceutiques. Il a été démontré que les visites
fréquentes des représentants sont associées à des coûts de prescription accrus
[94,95].
42
De même, une autre étude réalisée a montré qu’un courrier électronique avec une
pièce jointe peut influer sur les ventes des médicaments [93].
La lutte contre les prescriptions abusives doit être préconisée par la mise à la
disposition des prescripteurs d’information fiable et utile sur les médicaments
[65,91].
Dans une étude menée en Galicia, Figueras et al suggèrent que dans le but
d’améliorer la qualité des antibiotiques prescrits, L’éducation et la formation des
médecins doivent être améliorées, et le rôle des entreprises pharmaceutiques dans
la formation des médecins devrait être limité, tout en insistant sur les sources
d’informations plus objectives telles que les guidelines thérapeutiques et de
promouvoir la relation entre les médecins et les patients. [92].
Perceptions et connaissances des médecins et des parents sur les ATB
Les prescriptions des antibiotiques chez l’enfant de moins de 5 ans au Maroc sont
considérées par les médecins interviewés comme abusives dans 49,3% et
excessives dans 40,6%.
Presque tous les médecins prescripteurs n’ont pas de données précises sur la
résistance bactérienne, due essentiellement à la surconsommation des
antibiotiques, sur l’ampleur du problème. Ils rapportent seulement des expériences
personnelles. Pourtant c’est un problème mondial, d’actualité. Un problème de
santé publique [4,42, 52].
Quant aux parents, leurs informations sur les antibiotiques ne sont pas bien
précises et correctes.
La différence de prise en charge entre les infections virales et les infections
bactériennes n’est pas bien assimilée par les parents puisqu’ils ne font pas de
différence entre bactérie, virus et microbe.
L’image que les patients ont des ATB est ainsi intéressante à souligner dans notre
étude. Ils guérissent les symptômes, ils baissent la température et ils sont
efficaces.
43
Ce constat a été retrouvé dans l’étude menée par Ait Mouhoub. S, elle a mis en
évidence de nombreux paradoxes : Les patients peuvent avoir la conviction de
maitriser la prise des antibiotiques et d’en connaitre les limites. Mais, d’un autre
côté, près de la moitié d’entre eux ne connaissent ni les molécules ni leurs actions
et près d’un tiers s’automédicalisent aux antibiotiques même pour un syndrome
grippal [96].
Ainsi, on peut se poser la question de savoir si l’ATB n’a pas l’image d’un
traitement guérissant les symptômes à l’instar d’un antipyrétique et non pas un
traitement à indication précise soignant un ensemble de symptômes provoqués par
une bactérie.
Si bien, qu’une meilleure sensibilisation et information des parents permettront de
réduire les antibiothérapies. Les connaissances des parents doivent être
réactualisées en permanence lors de chaque consultation.
L’image pour l’ATB comme remède puissant et efficace contre les infections rend
qu’un bon nombre de médecins pensent que leurs patients ne sont pas satisfaits
quand ils n’obtiennent pas une prescription d’antibiotique. Les médecins
reconnaissent la nécessité de sensibiliser le grand public à l’indication des ATB.
En effet, lorsque l’on sait que sept prescriptions sur six sont faites en ville par le
MG, on prend conscience de notre rôle primordial dans la lutte contre la résistance
aux ATB. Or pour sensibiliser le patient, il faut d’abord nous-mêmes être
sensibilisés à la problématique.
Ce comportement peut apparaître difficile à contrôler par le MG, mais des outils
existent pour aider les praticiens.
Les études PAAIR [33], (Prescription ambulatoire des Antibiotiques dans les
Infections respiratoires), réalisées dans le but d’améliorer les prescriptions des
ATB, ont montré que la formation des MG et l’information des patients étaient
ces principaux outils.
Pouvoir poser précisément l’indication à un ATB pour en limiter le mésusage et
savoir augmenter la non-prescription auprès du patient afin de résister à la
pression exercée par celui-ci permettrait alors de réduire ces prescriptions
inappropriées.
44
Forces et limites du travail Les points forts de ce travail sont d’avoir recueilli les données de manière
prospective au niveau des centres de santé où exercent les 15 MG. Nous avons
recueilli 449 ordonnances. À notre connaissance, aucune étude n’a évalué
l’ensemble des prescriptions des antibiotiques d’un groupe de médecins
généralistes chez les enfants de moins de 5 ans au niveau des ESSP.
Notre étude est exhaustive, presque tous les médecins des ESSP de la préfecture
de Salé (92 %) ont répondu aux questionnaires.
Nos résultats peuvent être transposables à l’ensemble des MG de la préfecture
médicale de Salé vue que les médecins des autres ESSP travaillent dans le même
contexte, mais avec parfois des conditions différentes.
Nous avons eu face à la réalisation de notre étude la limite de temps et de
ressources pour pouvoir étendre et évaluer le recueil des ordonnances de tous les
médecins des ESSP de la préfecture de Salé.
La présente étude n’a pas pour objectif d’évaluer la démarche diagnostique, mais
uniquement les prescriptions. Seul le diagnostic évoqué par le prescripteur a été
pris en compte même s’il n’était pas judicieux.
Dans un entretien, les caractéristiques personnelles de l’investigateur viennent se
confronter à celle du répondant et peuvent être à l’origine d’éventuels biais :
Erreurs du répondant (oublis, mauvaise compréhension des questions) et le biais
de désirabilité par l’influence due à l’enquêteur comme son profil, son apparence,
son attitude, et ses réactions aux réponses de répondant.
Nous avons tenté de minimiser les biais par les actions suivantes :
Annonce du caractère anonyme et confidentiel de l’étude au début de
l’entretien ;
Questionnaires essentiellement composés de questions fermées ou semi-
ouvertes ;
Ton et attitude de l’enquêteur les plus neutres possible.
45
IV- RECOMMANDATIONS La mise en place d’une politique contre le développement des résistances
bactériennes est indispensable au Maroc, comme dans le reste du Monde.
Elle ne peut se limiter à l’indispensable évolution vertueuse de l’utilisation des
antibiotiques par les professionnelles de santé. À la consommation tant en
médecine humaine que vétérinaire, s’ajoutent des effets écologiques liés à la
dispersion de résidus d’antibiotiques.
Des mesures applicables rapidement peuvent être proposées, adaptées au contexte
marocain.
Ces mesures peuvent s’articuler autour de quatre axes :
1- Prévention des infections
La prévention des infections à travers une meilleure hygiène et un accès à l’eau
potable, la vaccination permet donc de réduire les besoins en antibiotiques et leurs
usages.
2- Bon usage des antibiotiques
Mettre à la disposition des médecins prescripteurs des recommandations
simples et régulièrement actualisées sur les modalités d’antibiothérapie
dans les infections communautaires les plus fréquentes chez l’enfant de
moins de 5 ans, avec des fiches courtes et pratiques, régulièrement mises
à jour.
Réviser les protocoles thérapeutiques de la PCIE notamment,
l’antibiothérapie sur la base des évidences scientifiques et selon le
contexte marocain.
Uniformiser les protocoles thérapeutiques.
Mettre à la disposition des médecins une information fiable sur l’ATB.
La diffusion d’outils indépendants d’aide à la décision thérapeutique en
antibiothérapie comme « Antibioclic » [101].
Mettre à la disposition des médecins des outils de diagnostic rapides (type
TDR et BU...), permettant aux praticiens de sélectionner les patients
atteints d’angines à streptocoque A est indispensable. 14% des médecins
prescripteurs au niveau des ESSP demandent la mise à leur disposition des
moyens de diagnostic rapide surtout pour les pathologies les plus
fréquentes en l’occurrence les angines et les infections urinaires.
Proposer des cadres nosologiques claires et simplifiées.
46
Améliorer la qualité de diagnostic des infections : Afin d’améliorer les
pratiques, il serait intéressant d’intervenir sur le comportement des
médecins généralistes en associant des actions basées sur leurs perceptions
et leur quotidien.
Campagnes d’information pour les prescripteurs sur l’antibiothérapie et la
résistance bactérienne.
Améliorer la formation de base des nouveaux médecins sur la prise en
charge des infections respiratoires aigües et sur la rationalisation des
antibiotiques.
Assurer une formation continue et régulière des médecins. En effet, 60%
des médecins estiment que la formation continue régulière est la pierre
angulaire pour améliorer et rationaliser la prescription des ATB.
Autre perspective, la réalisation régulière d’audits de pratique qui
permettent de sensibiliser les médecins sur leurs prescriptions suivies de
retour et de feed-back sur leurs résultats.
Neuf pour cent de médecins prescripteurs demandent l’amélioration des
conditions de travail pour leur permettre de mieux examiner leurs malades
et de pouvoir les convoquer après un délai s’il n’y a pas d’amélioration en
cas de traitement symptomatique à travers :
- Le renforcement en ressources humaines ;
- La limitation du nombre de consultants ;
- La dotation des CS en différentes familles d’ATB.
Notifier les effets indésirables des antibiotiques par les MG des ESSP.
Sensibiliser le comité préfectoral des médicaments sur la résistance
bactérienne aux antibiotiques (afin de faire un choix judicieux des ATB à
commander pour les ESSP).
Informer et sensibiliser le pharmacien préfectoral sur la résistance
bactérienne.
3- Mesures de communication
- Lancement d’une campagne de sensibilisation au profit de la
population, des pharmaciens et des vendeurs de pharmacie sur
l’antibiothérapie et la résistance bactérienne.
- Lutte contre l’automédication.
- Implication des Médias.
47
4- Surveillance et recherche
Mise en place d’un suivi régulier et standardisé de consommation des
antibiotiques et des résistances bactériennes, en ambulatoire et en hospitalier.
Élaboration d’un plan d’action national de lutte contre la résistance bactérienne :
(Plan stratégique national prévention et de Contrôle de la résistance aux
antimicrobiens).
48
V- CONCLUSION
Le mésusage des ATB en ambulatoire est trop fréquent et pose de sérieux
problèmes face à l’émergence des résistances bactériennes de plus en plus
fréquentes avec un réel risque d’impasse thérapeutique. Il est urgent de se
mobiliser pour améliorer l’utilisation des ATB.
De manière générale, la prescription d’antibiotiques semble être un acte banalisé.
Les recommandations de bonnes pratiques sont soit mal connues, soit les
médecins connaissent les recommandations, mais ne les suivent pas de manière
consciente.
L’enjeu est que les recommandations RBP soient acceptées de tous et
uniformisées.
Cette étude a permis de mettre en évidence les actions à mener au sein des ESSP
pour améliorer les prescriptions dans les infections de l’enfant de moins de 5 ans.
Une meilleure formation et information des MG, une meilleure prescription des
examens complémentaires utiles au diagnostic des infections les plus
fréquemment rencontrées chez l’enfant de moins de 5 ans en ambulatoire devrait
permettre de réduire les prescriptions inappropriées d’ATB.
Une meilleure sensibilisation et information de la population et en particulier les
parents des enfants de moins de 5 ans est importante et primordiale. Elle permettra
de réduire la pression parentale et l’automédication.
49
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l’enfant. Thèse N°67- 2013 ; Université de Nantes, Faculté de médecine,
France.
59
ANNEXES
Annexe 1
LA REVUE DE LA LITTERATURE
I. LES ANTIBIOTIQUES ET LEUR HISTOIRE
II. LA RESISTANCE DES BACTERIES AUX ANTIBIOTIQUES
III. LA CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUE ET
RESISTANCE BACTERIENNE : ETAT DES LIEUX
IV. LES ACTIONS ENTREPRISES POUR LUTTER CONTRE
L’ANTIBIORESISTANCE
V. LES ETUDES SUR LES DETERMINANTS DE LA
PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES
VI. LES PRINCIPALES ETUDES REALISEES SUR LA
CONFORMITE DES PRESCRIPTIONS D’ANTIBIOTIQUE
60
La découverte des médicaments antibiotique a considérablement révolutionné la
médecine dès la deuxième moitié du 20ème siècle Grâce à leur emploi massif
après la seconde guerre mondiale, ces traitements ont fait progresser l'espérance
de vie de plus de dix ans. Grâce à eux, des maladies autrefois mortelles sont
devenues bénignes ou en ont quasiment disparues.
L’administration sans délai d’un traitement antimicrobien à un malade infecté
peut décider de son destin : il pourra guérir au lieu de décéder ou de subir une
incapacité durable. Malheureusement, l’utilisation à bon ou mauvais escient des
antimicrobiens a entraîné le développement inexorable des microbes résistants,
d’où une perte d’efficacité de ces «médicaments miracles».
I- LES ANTIBIOTIQUES ET LEUR HISTOIRE
1- Définition L’adjectif antibiotique (du grec anti : contre, biotikos : concernant la vie)
utilisé pour la première fois en 1889, en référence à une substance synthétisée par
un organisme pour en détruire un autre, se précisera plus tard, comme une
substance chimique ou composé chimique, élaboré par un micro-organisme ou
produit par synthèse, capable d’inhiber spécifiquement la croissance de micro-
organismes (effet bactériostatique) ou de les détruire (effet bactéricide).
C’est donc, une substance chimique organique d’origine naturelle ou synthétique
inhibant ou tuant les bactéries pathogènes à faible concentration et possédant une
toxicité sélective ». Par toxicité sélective, on entend que celle-ci est spécifique des
bactéries et que la molécule antibiotique n'affecte pas l'hôte infecté, au moins aux
doses utilisées pour le traitement [39, 40].
Plus généralement, pour les microbiologistes et les chimistes, un antibiotique est
une substance antibactérienne. Les antibiotiques sont spécifiques des bactéries. Ils
ne sont efficaces que sur les bactéries et n’ont aucun effet sur les champignons et
les virus. Ils bloquent la croissance des bactéries en inhibant la synthèse de leur
paroi, de leur matériel génétique (ADN ou ARN), de protéines qui leur sont
essentielles, ou encore en bloquant certaines voies de leur métabolisme. Pour cela,
ils se fixent sur des cibles spécifiques.
61
2- Historique des antibiotiques
À la fin du 17ème siècle, Antonien Van Leeuwenhoek (savant néerlandais) observe à l’aide d’un microscope rudimentaire plusieurs types de micro-organismes : protozoaires, microbes, champignons…, prouvant ainsi l’existence d’êtres vivants capables de causer des maladies. Cette découverte est approfondie au cours du 19ème siècle, avec le développement de la microscopie optique. L’étude des principaux micro-organismes progresse de pair avec la genèse de certaines maladies et leur transmissibilité. À la fin du 19ème siècle, plusieurs chercheurs décident d’orienter leurs travaux sur l’observation des moisissures et sur l’analyse de leurs facultés d’altération et de multiplication. Parmi ces scientifiques (Robert, Tyndall, Duchenses). L’histoire retient les noms de Pasteurs ET Joubert. 1877 : Pasteur et Joubert observent qu’un microorganisme se multiplie mal dans un liquide envahi de moisissures Fin 19ème siècle : Pasteur et Koch découvrent le rôle des bactéries dans la transmission des maladies. 1897 : Ernest Duchesne découvre le penicillium (plaies des chevaux avec des moisissures recouvrant les cuirs) : sa thèse de médecine soutenue en 1897. Ces travaux initiatives amorcent la découverte des ATB et alimentent les recherches d’Alexander Fleming. 1927 : Fleming découvre un penicillium sur une boite de Pétri (inhibition du staphylocoque doré) 1940 : Chain obtient une solution stable de la pénicilline (1er antibiotique) 1942 : production industrielle de la pénicilline (utilisation lors de la seconde guerre mondiale) L’équipe constituée par Fleming, Florey et Chain a reçu le prix Nobel de médecine pour leur découverte en 1945. En 1944, Selman A. Waksman, Albert Schatz et E. Bugie découvrent la streptomycine, le premier antibiotique ayant un effet sur le bacille de Koch, rendant ainsi possible le traitement de la tuberculose. A partir de là, les chercheurs du monde entier n’eurent de cesse de trouver de nouveaux antibiotiques et de créer des variétés de semi-synthèses à partir de souches existantes dans le but de plus grande efficacité En 1952, commercialisation sous la marque Ilosone de l’érythromycine, premier macrolide connu, nouvellement isolée par J. M. McGuire, de la firme Eli Lilly. En 1956 est découverte la vancomycine. Suivent alors le développement des quinolones à partir de 1962 et leurs dérivés, les fluoroquinolones dans les années 1980.
62
3- Les classes d’antibiotique Cinq principales classes : • Pénicillines ou Béta-lactamines • Macrolides • Fluoroquinolones (FQ) • Aminosides • Glycopeptides D’autres moins utilisées : • Synergistines • Lincosamides • Cyclines • Sulfamides • Polymyxine • Les phénicolés • Les nitro-imidazolés • Anti anaérobies (ATB à structure et à mécanisme particulier) • Autres ATB Les Béta-lactam
4- Critères de choix d’un ATB Quatre critères majeurs doivent intervenir dans le choix d’une antibiothérapie.
a) Critères bactériologiques Identification du germe après prélèvement micro-bio + étude de sa sensibilité in vitro aux ATB sont du plus grand intérêt dans le traitement des infections sévères (septicémie, méningites..) ou dans le cas d’infections susceptibles d’être dues à un germe multi résistant (infection nosocomiale). En l’absence du germe en cause le choix de l’ATB repose sur le diagnostic clinique en fonction des germes habituellement responsables de la pathologie préjugée et de leur sensibilité usuelle connue aux ATB.
b) Critère pharmacocinétique L’ATB choisi doit diffuser et être présent sous forme active au site infecté, à une concentration supérieure à sa CMI vis à vis du germe considéré. Il doit être choisi en fonction de ses caractéristiques de diffusion (méninges, os, poumons...) ou d’élimination sous forme active (bile, urine).
c) Critères individuels Le choix d’un ATB doit prendre en compte le terrain : femme enceinte, enfant, nourrisson, nouveau- né, personne âgée, insuffisant rénal ou hépatique, allergique, immunodéprimé…. Ces situations peuvent entraîner des adaptations de posologies ou des contre-indications.
d) Critères de risque Effets indésirables : à efficacité égale, l’ATB le moins toxique doit être privilégié Risque écologique : l’utilisation des ATB à spectre étroit adapté sera préférée à celle des ATB à spectre large plus fortement inducteurs de résistances Retombées médico-économique : à efficacité et tolérance égales, la préférence sera donnée à l’ATB le moins cher.
63
II- LA RESISTANCE BACTERIENNE AUX ANTIBIOTIQUES 1945 - 1975 : Evoquer les problèmes de la résistance des bactéries aux
antibiotiques suscitait peu d’intérêt auprès du monde médical. La résistance
n’était surtout évoquée que lors d’un échec clinique.
La résistance aux antimicrobiens est un terme tout à fait relatif. En effet, il existe
un grand nombre de définitions pour l’expression « résistance bactérienne aux
antibiotiques», qui sont basées sur différents critères (génétiques, biochimiques,
microbiologiques et cliniques) et qui ne se recoupent pas forcément.
Les définitions les plus fréquemment employées se fondent sur les critères
microbiologiques (résistance in vitro) et sur les critères cliniques (résistance in
vivo) [43, 56, 86,87].
Selon la définition microbiologique du terme, une souche est dite résistante
lorsqu’elle se cultive en présence de concentration plus élevée en antibiotique
comparativement à d’autres souches qui lui sont phylogénétiquement liées.
Selon la définition clinique, une souche est qualifiée de résistante lorsqu’elle
survit à la thérapie antibiotique mise en place
1- La résistance aux médicaments anti-infectieux C’est la capacité que possède un agent infectieux pathogène (bactérie, virus,
parasite) de s'opposer à l'action d'un médicament (antibiotique, antiviral ou
antiparasitaire).
Par définition, une souche bactérienne est dite résistante à un antibiotique si la
concentration minimale de cet antibiotique capable d'inhiber sa croissance est
supérieure aux concentrations obtenues dans le sérum d'un malade traité à doses
standards par cet antibiotique. Les mécanismes de résistance aux médicaments
sont variés et peuvent coexister dans un même germe en superposant leurs effets :
sécrétion d'enzymes inactivant le médicament, absence ou modification de la cible
sur laquelle agit le médicament, absence ou modification de pénétration du
médicament dans l'agent infectieux.
La résistance aux antibiotiques est un phénomène général observé pour toutes les
espèces bactériennes rencontrées chez l’homme. De plus, on assiste à des multi-
résistances : une bactérie est résistante à plusieurs familles d’antibiotiques.
Les bactéries ont un grand pouvoir d’adaptation qui leur permet d’acquérir de
nouvelles propriétés (modification de leur génome ou information génétique
nouvelle) leur permettant de résister aux antibiotiques.
64
On distingue 2 types de résistances : la résistance naturelle et la résistance
acquise.
La résistance naturelle concerne toutes les souches d’une espèce
bactérienne et préexiste à l’usage des antibiotiques. Cette résistance est
chromosomique et a un caractère permanent transmissible aux cellules
filles lors de la réplication bactérienne.
La résistance acquise ne concerne qu’une partie des souches d’une
espèce bactérienne normalement sensible et apparait à la suite de
l’utilisation des antibiotiques. L’acquisition d’un nouveau mécanisme de
résistance résulte :
o soit d’une mutation survenant sur le chromosome bactérien,
o soit de l’acquisition d’une information génétique provenant d’une
bactérie déjà résistante.
2- Principaux mécanismes de résistance aux antibiotiques Trois principaux mécanismes de résistance sont actuellement connus [85, 86, 87] :
Inactivation de l’antibiotique par une enzyme bactérienne : c’est la
situation la plus fréquente.
Diminution de la quantité d’antibiotique atteignant la cible :
L’antibiotique n’est pas modifié, mais il ne peut pas accéder à sa cible au
sein de la bactérie :
Soit parce qu’il ne peut plus y pénétrer en raison de la baisse de la
perméabilité membranaire.
Soit parce qu’il est expulsé activement vers l’extérieur de la
bactérie par des protéines jouant le rôle de pompe (systèmes d’efflux).
Modification de la cible
o Modifications quantitatives : par exemple, l’absence de paroi
chez les bactéries du genre Mycoplasma est responsable de leur
résistance naturelle aux β-lactamines.
o Modifications qualitatives : la modification de la structure de la
cible peut diminuer son affinité pour l’antibiotique. C’est un
mécanisme fréquent de résistance acquise.
o Protection de la cible : c’est une protection réversible de la cible
(par des protéines empêchant la fixation des quinolones, par
exemple).
65
III- LA CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUE ET
RESISTANCE BACTERIENNE : ETAT DES LIEUX
1- La consommation des antibiotiques La surconsommation d’antibiotiques est un phénomène mondial. Elle concerne
toutes les pathologies et particulièrement les pathologies respiratoires.
L’utilisation exagérée et la consommation abusive d’antibiotiques sont les
principaux facteurs à l’origine du phénomène de résistance. La cartographie de
leur consommation constitue par conséquent la première étape du recensement et
de la lutte contre ce problème croissant de santé publique.
L’étude, réalisée par le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe et l’Université
d’Anvers avec le soutien du ministère néerlandais de la Santé, de la Protection
sociale et des Sports, a permis de collecter et d’analyser les données des grossistes
en médicaments de six pays d’Europe du Sud-Est et de sept régions et pays d’Asie
centrale[52]. D’importantes disparités ont été observées entre les participants à
l’étude en ce qui concerne la consommation d’antibiotiques. Comparés aux pays
de l’Union européenne, certains participants ont été classés comme grands
consommateurs (Monténégro, Tadjikistan et Turquie) et d’autres comme
consommateurs modérés (Arménie, Azerbaïdjan, Bélarus, Bosnie-Herzégovine).
La faible consommation des antibiotiques peut être indicatrice d’une utilisation
insuffisante en raison de l’accès limité d’une partie importante de la population
aux médicaments. Les pénicillines sont les médicaments les plus communément
utilisés par tous les participants, la pénicilline à large spectre (amoxicilline,
ampicilline) étant en général particulièrement consommée, notamment dans les
nouveaux États indépendants.
a- La consommation d’antibiotiques en Europe
En Europe, le réseau européen de surveillance de la consommation des
antimicrobiens (ESAC-Net), coordonné par le Centre européen de prévention et
de contrôle des maladies (ECDC), est chargé du suivi de la consommation
d’antibiotiques depuis 2011
En 2014 dans les pays de l’Union européenne (UE), la consommation
d’antibiotiques à usage systémique en ambulatoire allait de 10,6 à 34,1 DDJ/1
000hab/jr (consommations respectives des Pays-Bas et de la Grèce) [4, 42]. Elle
se divise schématiquement en trois zones:
- les pays du Nord, faibles consommateurs d’antibiotiques ;
66
- les pays de l’Est, consommateurs modérés ;
- les pays du bassin méditerranéen, forts consommateurs.
La consommation moyenne était de 21,6 DDJ/1000 habitants/jour. La
consommation d’antibiotiques avait augmenté dans la plupart des pays européens
entre 1997 à 2009 et a encore augmenté depuis 2010 (tableau I).
La France se situait au 3ème rang des pays les plus consommateurs en 2014. En
boîtes/1000hab/jr, elle était le 1er consommateur européen avec une consommation
de 4,6 boîtes/1 000hab/jr
En 2015, la consommation moyenne au sein des pays de l’Union européenne était
de 22,4 DDJ/1000 hab /jr pour le secteur ambulatoire. Avec une consommation de
29,9 DDJ/1000 hab /jr, la France reste donc très au-dessus de la moyenne
européenne et se classe dans les pays à forte consommation. Elle se situait au 4e
rang, derrière la Grèce (36,1 DDJ/1000 hab /jr), la Roumanie (33,3) et Chypre
(31,1).
Au cours de la période 2000-2015, la consommation d’antibiotiques a évolué dans
de nombreux pays. Mais, finalement, aucun changement majeur n’est observé
dans la cartographie des consommations en Europe. En 2000 comme en 2015, ce
sont les mêmes pays qui se caractérisent par le niveau modéré de leur
consommation d’antibiotiques. Et des niveaux élevés de consommation sont
observés dans les mêmes pays, en 2000 comme en 2015. Il sera toutefois relevé
que le Royaume-Uni, dont la consommation était très modérée en 2000, s’est
beaucoup rapproché de la moyenne européenne. Cette observation s’applique
également, dans une moindre mesure, à la République Tchèque [6].
À l’hôpital comme en ville, les pénicillines constituent la classe d’antibiotiques la
plus utilisée. C’est en association avec l’acide clavulanique que l’amoxicilline est
la plus utilisée. Son usage est encore plus répandu à l’hôpital (plus du tiers des
consommations) qu’en ville.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM) analyse chaque année les données relatives à la consommation des
antibiotiques en France [5, 6, 38, 47] :
Entre 2000 et 2015, la consommation d’antibiotiques a baissé de 11,4 %, mais elle
a augmenté de 5,4 % depuis 2010.
Cette augmentation provient du secteur de ville, car dans les établissements
hospitaliers, la consommation est stabilisée.
67
En volume, 93 % de la consommation d’antibiotiques provient du secteur de ville
et 7 % des établissements hospitaliers.
À l’hôpital comme en ville, les pénicillines constituent la classe d’antibiotiques la
plus utilisée. 67 % des prescriptions faites en ville se rapportent à des affections
des voies respiratoires : • 42 % des prescriptions se rapportent à des affections
ORL, • 25 % à des affections des voies respiratoires basses
En France, la consommation d’ATB dans le secteur de ville est de 137 millions de
boîtes vendues contre 20 millions dans le secteur hospitalier. Autrement dit, 90%
des prescriptions d’ATB se font en ville dont 71% sont réalisées par un médecin
généraliste [6].
Tableau I : Evolution et comparaison des consommations d’antibiotiques à usage
systémique en ville dans plusieurs pays européens par classes en
DDJ/1000hab/jr, 2010-2014. Source : ESAC-Net
68
b- La consommation d’antibiotiques aux États-Unis
Aux États unis, les prestataires de soins de santé ont prescrit 265,5 millions
d’antibiotiques en 2011(soit 842 prescriptions pour 1000 personnes). Les
dépenses en antibiotiques ont totalisé 10,7 milliards de dollars. La majorité
(61,5%) des dépenses ont été associées à l’établissement ambulatoire, en
particulier auprès des pharmacies communautaires [14].
Les résultats présentés ici concernent le secteur ambulatoire (« Outpatients ») et se
rapportent aux années 2011 à 2013 [7].
En 2004, la consommation aux États-Unis, exprimée en nombre de DDJ pour
1000 habitants et par jour, s’élevait ainsi à 24,9 contre 19,0 en Europe.
En 2011, la consommation d’antibiotiques est de 25,1, 24,2 en 2012 et 24,3 en
2013.
La consommation d’antibiotiques aux États-Unis présente une structure différente
de celle que l’on observe en France. En particulier, le poids des tétracyclines y est
presque deux fois plus important. De même, les sulfamides et la thriméthoprime
représentent une part relativement élevée (7%) de la consommation, alors que leur
utilisation en France est très faible (0,9%). Les pénicillines à large spectre, seules
ou en association (pour l’essentiel l’amoxicilline en association avec l’acide
clavulanique) y sont, en revanche, moins consommées.
Lors du Forum économique mondial 2016 à Davos, 80 entreprises se sont
engagées à redynamiser la recherche scientifique et le développement nécessaires
pour créer un nouveau pipeline d'antibiotiques. La nouvelle année est le temps
d'honorer ces engagements.
c- La consommation au Maroc
Au Maroc, nous ne disposons pas de données sur la consommation des
antibiotiques.
2- La résistance aux antibiotiques La résistance aux antibiotiques est un problème majeur de santé publique,
compromettant l’activité des antimicrobiens. La sur-prescription d’antibiotiques
aboutit à l’émergence de souches multi-résistantes mettant en échec toutes les
thérapeutiques [27,86].
Le tableau suivant indique les dates d'introduction des grandes familles
d'antibiotiques dans l'arsenal thérapeutique et les dates d'apparition des premières
résistances sur des souches clinique.
69
Tableau II : Dates d'introduction des grandes familles d'antibiotiques
dans l'arsenal thérapeutique et les dates d'apparition des premières
résistances sur des souches cliniques
Antibiotique Année d'introduction Apparition des
premières résistances
Sulfamides 1936 1940
Pénicilline G 1943 1946
Streptomycine 1943 1959
Chloramphénicol 1947 1959
Tétracycline 1948 1953
Erythromycine 1952 1988
Ampicilline 1961 1973
Ciprofloxacine 1987
2006
Ces processus semblent cependant s'être accélérés dans l'espace et dans le temps,
avec plusieurs explications possibles et complémentaires :
l'utilisation massive des antibiotiques par l'Homme, dans la deuxième moitié
du xxe siècle
L'utilisation d'antibiotique en préventif chez l'animal est régulièrement cité,
les diagnostics incorrects suivis d'antibiothérapies ont contribué à ce
phénomène ;
les prescriptions abusives ou de précaution sont une autre source de risque ;
l'utilisation inappropriée d'antibiotiques par les patients eux-mêmes ;
70
L'utilisation abusive, dénoncée ou mesurée dès les années
1970 d'antibiotiques par des éleveurs (volailles, porcs) ou des cultivateurs,
par exemple en complément alimentaire pour une croissance accélérée des
animaux d'élevage, ou pour lutter contre le feu bactérien ont encore favorisé
la diffusion de mécanismes bactériens d'antibiorésistance. Dès les années
1980 on a montré que ces antibiotiques pouvaient affecter les
consommateurs, en favorisant des souches de bactéries antibiorésistantes,
les animaux de ferme pouvant alors devenir des réservoirs de bactéries
résistantes ;
l'usage massif et parfois inapproprié de biocides industriels ou domestiques,
chimiquement proches ou identiques à certains antibiotiques ou
désinfectants hospitaliers et domestiques est un autre facteur de risque ;
La circulation dans l'espace (via la mondialisation et l'accélération des
transports) de souches antibiorésistantes dans la nature, dans les élevages et
entre les animaux et l'homme ou inversement ; avec transfert de
l'antibiorésistance à l'homme via certains aliments.
L'Organisation mondiale de la santé estime qu'il y a déjà 700 000 décès dans le
monde en raison d'infections résistantes aux antibiotiques chaque année, et si le
problème n'est pas réglé, cela pourrait atteindre 10 millions de décès par an d'ici
2050 [18,27].
Figure 1. Décès attribués à la résistance aux antimicrobiens chaque année aux
alentours de 2050. Source revue sur la résistance aux antimicrobiens 2014
71
a- Données européennes La résistance aux antibiotiques est un problème majeur et urgent de santé publique. En France : En 2014, malgré les diminutions observées, la France se situe parmi les pays où les résistances à la pénicilline et aux macrolides restent élevées (respectivement 22 % et 23 %). La résistance chez E. coli aux Céphalosporines 3éme Génération (C3G), (4,2 %), aux fluoroquinolones (FQ) (12 %) est globalement plus élevée chez les patients vivant en collectivités de personnes âgées que chez ceux vivant en milieu communautaire (respectivement 17,1 %, 32,6 % et 16,8 % versus 3,8 %, 11,3 % et 3,6 %). Contexte européen [43] : 17,4 % de souches de staphylocoques doré (S. aureus) sont résistantes à la méticilline en 2014, cette proportion tend à se stabiliser. L’augmentation de la résistance aux C3G chez les entérobactéries reste générale pour les pays ayant participé chaque année. En 2014, la proportion de résistance aux C3G chez E. coli et Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) est en moyenne de 12 % et 28 %. Klebsiella pneumoniae: En 2013, la proportion de patients atteints d'infections invasives causées par K. pneumoniae produisant les β-lactamases à spectre étendu (BLSE) sont passées à 18,4%, soit plus du double de ce qu'il était en 2012 (8,8%). Les niveaux de résistance restent globalement moins élevés dans les pays du nord de l’Europe que dans ceux du sud et de l’est de l’Europe (données EARS-Net). En 2014, sur 28 pays européens, six avaient une résistance à la pénicilline supérieure à 20 % et six avaient une résistance aux macrolides supérieur à 25 % (données EARS-Net) [43].
b- Données Mondiales L’OMS a récemment réalisé un tableau complet de la résistance actuelle aux antibiotiques, sur la base de données provenant de 114 pays : Antimicrobial resistance : global report on surveillance [56]. Les résultats sont très préoccupants : - dans certains pays, la résistance aux carbapénèmes est observée chez plus de
la moitié des patients traités pour des infections à K. pneumoniae. - la résistance d’E. coli aux FQ est largement répandue et atteint plus de 50 %
dans certains pays du monde.
72
- la résistance du gonocoque aux C3G, traitement de dernier recours des gonorrhées, a été confirmée en Afrique du Sud, en Australie, en Autriche, au Canada, en France, au Japon, en Norvège, au Royaume-Uni, en Slovénie et en Suède (on estime à 106 millions le nombre de personnes infectées par le gonocoque dans le monde chaque année).
Pour la Région du Pacifique Occidental, il existe des niveaux élevés de résistance de E. coli aux FQ et de K. pneumoniae aux C3G. À certains endroits, jusqu’à 80 % des infections à S. aureus sont des infections à SARM.
c- Données Marocaines Pour la résistance aux antibiotiques, l’étude de l’antibiorésistance des souches d’E. Coli uropathogénes, hospitalières et communautaires a mis en évidence, des taux de résistances variables aux ATB testées. Il est de 65% pour les aminopénicillines, 27% pour les fluoroquinolones et 55% pour la TMP-SMX au CHU de Casablanca [25]. À Rabat, le taux de résistance d’E. Coli à l’association amoxicilline-acide clavulanique a été de 60% chez les patients hospitalisés et 50% en ambulatoire [23]. La résistance des souches Acinetobacter baumannii au niveau des services de réanimation du CHU Ibn Rochd est de 91%pour les bétalactamines, 50,3% aux céfotaxime [24].
3- Pathologies incriminées dans l’émergence des résistances bactériennes
Une étude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en pratique communautaire réalisée en mai 1998 a montré que les infections respiratoires hautes et basses présumées d’origine virale sont le plus souvent responsables de l’augmentation de la consommation des antibiotiques : +115% chez l’enfant [1]. L’étude a permis de décrire les prescriptions des antibiotiques et les pathologies traitées. Les infections respiratoires représentent 36% de ces prescriptions. Toutes pathologies confondues, les Amino-pénicillines orales sont les ATB les plus prescrits 42%, avec les macrolides et les céphalosporines (23 et 21 % respectivement). Dans les rhinopharyngites : Les antibiotiques sont prescrits dans 43,5% des enfants présentant une rhinopharyngite non compliquée. L’antibiothérapie est systématique pour 2,5% des prescripteurs. Aucun antibiotique ne bénéficie d’Autorisation de Mise sur le Marché dans l’indication de rhinopharyngite
73
IV- LES ACTIONS ENTREPRISES POUR LUTTER CONTRE L’ANTIBIORESISTANCE
Dans son nouveau rapport, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) souligne que peu de pays ont un plan national complet pour lutter contre la résistance aux antibiotiques et autres médicaments antimicrobiens [18]. Il y a un an, l'OMS avertissait de l'avènement d'une « ère post-antibiotique » où on pourra mourir d'infections banales ou de blessures légères, avec un premier rapport sur l'ampleur de la résistance aux antimicrobiens dans le monde. En 2001, le conseil de l’union européenne a adopté une recommandation concernant le problème de la résistance aux antibiotiques dont l’objectif était d’encourager le pays de l’union européenne à surveiller les prescriptions et l’utilisation des antibiotiques et à trouver des moyens de lutte contre la progression des résistances. Depuis 2008, le Centre Européen de prévention et de contrôle des maladies (Européen Center for Disease control, ECDC) organise chaque année une journée européenne d’information sur les antibiotiques pour sensibiliser les professionnels de santé et le grand public aux risques de mésusage et sur usage des antibiotiques [42]. En France, 3 plans de lutte contre les résistances bactériennes aux antibiotiques ont été élaborés et appliqués dont le 3ème plan : « Le plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016 » [38, 47]. Aux Etats-Unis. Les Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC) ont annoncé la mise en place, à l'automne 2016, d'un réseau de laboratoires régionaux dans chaque Etat, ainsi que dans sept grands centres urbains et territoires, pour traquer la résistance microbienne dans des échantillons humains [7,46]. Les CDC vont aussi débloquer des ressources pour épauler les services de santé des Etats dans leurs efforts pour endiguer des flambées d'infection résistantes aux antibiotiques. Des recommandations pour la prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe) ont été élaborées par le haut conseil de santé publique par accord d’expert. Diverses organisations internationales rappellent depuis des années avec une pression grandissante que le développement de la résistance bactérienne finira par nous dépasser. Lors du Forum économique mondial (World Economic Forum) en 2003 à Davos, le développement de la résistance a été jugé comme le plus grand risque sanitaire actuel pour le monde. [16,17]
74
Les Actions de l’OMS
L’OMS oriente l’action face à la résistance aux antimicrobiens ;
- en coordonnant les différents interlocuteurs ;
- en proposant des orientations politiques et en renforçant les plans nationaux
de lutte ;
- en fournissant une assistance technique aux Etats membres ;
- en encourageant activement la recherche et le développement.
Elle travaille étroitement avec l’OMS animale et l’Organisation des Nations
Unies pour l’Alimentation et l’Agriculture. Elle souligne le lien entre santé
humaine et santé animale et promeut le bon usage des antibiotiques dans ses
deux secteurs [52].
De 2013 à 2014, l’OMS a entrepris une «analyse initiale de la situation dans les
pays», des six Régions de l’OMS [49], afin de déterminer dans quelle mesure des
pratiques efficaces et des structures ont été mises en place pour lutter contre la
résistance aux antimicrobiens, ainsi que les lacunes subsistantes.
Malgré toutes les activités en cours et les nombreux gouvernements qui se sont
engagés à résoudre ce problème, il subsiste des lacunes majeures au niveau des
actions nécessaires dans les six Régions de l’OMS pour éviter l’usage à mauvais
escient des antibiotiques et réduire la propagation de la résistance.
133 pays membres ont répondu à cette enquête de l'OMS menée sur 2013 et 2014,
60 pays n'ont pas fourni d'informations, dont la Chine et les Etats-Unis.
Principales conclusions du rapport :
Peu de pays (34 sur les 133 ayant participé à l’enquête) ont un plan
national complet pour lutter contre la résistance aux antibiotiques et autres
médicaments antimicrobiens.
Le suivi est la clé pour juguler la résistance aux antibiotiques, mais il n’est
pas fréquent. Dans de nombreux pays, l’insuffisance des capacités des
laboratoires, des infrastructures et de la gestion des données empêche une
surveillance efficace, pouvant révéler l’évolution de la résistance et
identifier des tendances et des flambées.
La vente d’antibiotiques et d’autres médicaments antimicrobiens sans
ordonnance reste courante et de nombreux pays n’ont pas de guides
thérapeutiques normalisés, ce qui accroît le risque de surutilisation des
médicaments antimicrobiens par le grand public et les professionnels de la
médecine.
75
Le grand public est peu sensibilisé au problème dans toutes les régions, beaucoup croyant encore que les antibiotiques sont efficaces contre les infections virales.
L’absence de programmes pour prévenir et combattre les infections contractées en milieu hospitalier demeure un problème majeur.
En mai 2015, la Soixante-Huitième Assemblée mondiale de la Santé a adopté le Plan d’action mondial pour combattre la résistance aux antimicrobiens [18]. Pour atteindre ce but, le plan d’action mondial définit cinq objectifs stratégiques :
1- Mieux faire connaître et comprendre le problème de la résistance aux antimicrobiens ;
2- Renforcer les connaissances et les bases factuelles par la surveillance et la recherche ;
3- Réduire l’incidence des infections ; 4- Optimiser l’usage des agents antimicrobiens ; 5- Garantir des investissements durables pour combattre la résistance aux
antimicrobiens. L’un des cinq objectifs stratégiques de ce Plan consiste à renforcer les bases factuelles par une amélioration de la surveillance et de la recherche au niveau mondial. D’où l’appel aux pays pour les inviter à participer au Système mondial de surveillance de la résistance aux antimicrobiens (GLASS) est maintenant ouvert. C’est sur la surveillance de la résistance aux antimicrobiens (RAM) que reposent fondamentalement l’évaluation de la charge de RAM et la fourniture des informations permettant d’étayer les actions à l’appui des stratégies locales, nationales et mondiales. Le Système mondial de surveillance de la résistance aux antimicrobiens (GLASS) a été lancé pour soutenir une approche standardisée de la collecte, de l’analyse et de la communication des données sur la RAM au niveau mondial, afin d’étayer la prise de décisions, de motiver les actions locales, nationales et régionales, et de fournir la base factuelle des mesures et des plaidoyers. Le système GLASS a pour but de regrouper les données cliniques, analytiques épidémiologiques sur les agents pathogènes représentant les plus grandes menaces pour la santé dans le monde. Au Maroc, un Plan Stratégique National de Prévention et de Contrôle de la Résistance aux antimicrobiens est en cours de validation.
76
V- LES DETERMINANTS DE LA PRESCRIPTION DES
ANTIBIOTIQUES La prescription médicale est un acte médical thérapeutique complexe qui intègre
plusieurs facteurs : médicaux, sociaux, économique et éthiques.
Pour ce qui est de la prescription d’ATB, elle doit prendre en compte les
conséquences sur l’écologie bactérienne.
Lors de la prescription antibiotique, le médecin peut être influencé par « des
facteurs non scientifiques ». Même s’il apparaît évident que les premiers éléments
pris en compte dans la démarche thérapeutique est le diagnostic clinique du
patient, l’état général du patient, son âge, ses antécédents, son mode de vie sont
des facteurs qui entrent en compte dans la prise de décision.
Le Dr C. Attali a mené l’étude « Prescription ambulatoire des antibiotiques dans
les infections respiratoires » (PAAIR) 1 publiée dans la Revue du praticien en
2002, complétée par l’étude PAAIR 2 en 2008 [33]. Il proposait d’identifier les
situations à risque amenant à la prescription non conforme d’antibiothérapie chez
les patients de plus de 15 ans pour les infections respiratoires hautes présumées
virales.
Les situations repérées à risque de prescription étaient les suivantes :
- le patient souhaite avoir des antibiotiques ;
- le patient fait référence à des expériences passées, considérées comme des
échecs médicaux ;
- le traitement antibiotique a déjà été débuté ;
- le patient renvoie à des épreuves personnelles ou familiales douloureuses en
cours ;
- la prescription d’antibiotique n’est pas le principal motif de consultation ;
- plusieurs médecins sont implicitement ou explicitement mis en concurrence,
- il s’agit du 2ème ou 3
èmecontact pour le même épisode ;
- le patient paraît fatigué ou très fatigué ;
- le malade est perçu comme « à risque » particulier ;
- le médecin doute de l’origine virale de l’infection ;
- la conviction du médecin est forte et opposée aux recommandations.
77
Une étude menée par Dr Michel DAVID, en 2012, sur l’identification des déterminants de la prescription des ATB dans l’Otite moyenne aigue chez l’enfant a objectivé [36] :
Facteurs liés l’enfant : Age, antécédents personnels, plainte de l’enfant, condition de vie, possibilité de surveillance et antécédents familiaux.
Facteurs liés à la clinique : Douleur, otoscopie et éviter complication. Facteurs liés au contexte : Période épidémique, deuxième consultation et
veille de week-end. Facteurs liés au médecin : Expériences personnelles, souhait de soulager
rapidement, difficulté à faire revenir, absence d’autres alternatives possibles et anticipation.
Facteurs liés aux parents : Relation de confiance, pression exercée sur le médecin, anxiété, difficulté de compréhension, peur de mécontenter, automédication débutée et éviter le recours inutile aux urgences.
Le recours à l’antibiothérapie est hétérogène chez les généralistes. Certaines de leurs caractéristiques professionnelles et démographiques expliquent en partie cette hétérogénéité. La participation à un réseau des soins et la formation médicale continue, favorisent une moindre prescription d’antibiotiques [29]. A contrario, le nombre de visiteurs médicaux reçus par le généraliste est associé à une plus forte consommation [29, 94]. Les caractéristiques cliniques du patient lors de la consultation sont des éléments déterminants. Ils influencent plus souvent la probabilité de prescrire un ATB. Le contexte Clinique de la consultation (1ère ou 2ème consultation). Les particularités d’exercice des généralistes, la charge d’activité importante (le médecin choisit l’option la moins consommatrice du temps) [29]. Une enquête réalisée par la direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (drees) a fait ressortir les déterminants de prescriptions des ATB [20] : - L’incertitude diagnostique ou le degré de certitude du diagnostic - Les examens complémentaires (La disponibilité des tests rapides d’angine
TDR et les bandelettes urinaires BU, Rx pulmonaire...) qui ont été corrélés à une diminution des prescriptions des antibiotiques en cas de disponibilité.
- L’âge du patient, ses antécédents. Le milieu d’exercice du praticien. - Les caractéristiques socio-économiques du patient apparaissent enfin exercer
une influence importante sur le prescripteur.
78
Une autre étude réalisée par H. Faure, dont l’objectif est d’identifier les facteurs associés à la prescription ou non d’antibiotiques en médecine générale, a montré une importante consommation non justifiée [32]. Les critères cliniques ont été les principaux déterminants de la prescription antibiotique. La réalisation des tests rapides d’angine a augmenté la conformité avec les recommandations. L’importante consommation non justifiée montre l’importance des facteurs non cliniques dans la démarche décisionnelle des praticiens. Les décisions de prescrire ou non ont été groupées en trois catégories : Cliniques, paracliniques, et socio épidémiologiques ou relationnel (critères liés au patient et à son terrain, aux envies du patient et la relation médecin-patient). Les facteurs socio-économiques sont d’une influence certaine, ainsi dans cette étude, un niveau d’étude faible apparait clairement lié à une forte prescription d’ATB, un niveau modeste, la saison, le jour de la semaine et les vacances scolaires. Les facteurs liés au médecin lui-même sont importants, intégrant expérience personnelle bonne ou mauvaise, mais aussi l’ancienneté dans l’exercice, le doute sur les référentiels de bonnes pratiques, forte conviction personnelle, doute sur l’origine virale ou bactérienne de la maladie la participation ou non aux formations continues, la lecture de la presse spécialisée, le mode d’exercice entre autre. L’impact des campagnes de communication des laboratoires, par presse écrite, conférences ou visite au cabinet est également conséquent. Les mécanismes qui peuvent expliquer la consommation d’antibiotiques en pratique ambulatoire dépasse largement la microbiologie et l’épidémiologie. Les facteurs socioculturels et structurels expliquent la grande variabilité dans le taux de prescription des ATB [30, 90]. Une certaine incertitude diagnostique et thérapeutique (le manque de
spécificité de symptômes d’infections respiratoires aiguës engendre une incertitude diagnostic).
L’influence directe de la demande du patient au moment de la consultation sur la décision de prescription par divers stratégies (demande ouverte, diagnostic suggéré au médecin et présentation des symptômes tout à fait typique.
Prescription des MG influence les patients à consulter (entre le patient et son médecin, une habitude de médicalisation inutile du problème à tendance à s’installer, ce qui crée des faux besoins de la population).
79
VI- LES PRINCIPALES ETUDES REALISEES SUR LA CONFORMITE
DES PRESCRIPTIONS D’ANTIBIOTIQUE
Les principaux audits ayant évalué la qualité de l’antibiothérapie en
médecine générale ont ciblé une infection en particulier, notamment
respiratoire (Tableau III) tandis que notre étude vise à évaluer la qualité
des prescriptions antibiotiques de la majorité des situations infectieuses
que peuvent rencontrer les médecins généralistes chez l’enfant de moins
de 5 ans ; peu d’études l’ont fait (Tableau VI).
Tableau III. Principaux audits ciblés sur les prescriptions antibiotiques des
infections respiratoires basses
Réference (année)
Etude
N
Méthodo
logie
Critères d’inclusion
Résultats
Hopstaken Evaluation 25 Prospective Infections 79 % et al. des généralistes observation respiratoires sous ATB,
(2005) prescriptions 247 IRB basses 86 % [ 70] antibiotiques prescription
s dans les inapproprié infections respiratoires basses (Pays-Bas)
Steyer Audit sur les 165 Prospective Infections 40 % et al. prescriptions Médecins observation respiratoires Prescription
s (2005) antibiotiques généralistes hautes ou Inapproprié[71] dans les 24 basses
infections pédiatres, Mésusage : respiratoires 3684 Angines 44
%, (France) Patients Rhinophary 18 %, Bronchites 16 %
80
Tableau IV. Principaux audits ayant évalué la qualité de prescriptions antibiotiques, quel que soit le motif de prescription
Référence
(année) Etude Population de l’étude
Méthodologie
Critères d’inclusion
Résultats
Straand et al.
(1998) [72]
Audit sur les Prescriptions Antibiotiques
(Norvège)
7905 prescriptio
ns ATB
Transversale,
observationnelle
Prescriptions Antibiotiques
ATB souvent prescrits pour des infections
virales, 13 % bronchites
Aiguës
Vaccheri et al.
(2000) [73]
Infections les Plus
Fréquemment Rencontrées par les MG
(Italie)
131 médecins
généralistes
7095 infections
Prospective
Evènements Infectieux
Utilisation Inappropriée
des ATB
Goulet et al.
(2008) [75]
Audit sur les Prescriptions Antibiotiques aux urgences
(France)
104 patients
Prospective, observation
nelle
Prescriptions Antibiotiquee
s
54 % des prescriptions
adaptées, 31 %
discutables, 15 % non
acceptables
Affolabi et al.
(2008) [76]
Audit sur les prescriptions antibiotiques
(Bénin)
588 prescriptio
ns ATB
Prospective Prescriptions Antibiotiques
29,4 % prescriptions
adaptées
Cassir et al.
(2012) [77]
Audit sur prescriptions antibiotiques
de MG (France)
52 Enfants
Prospective
Evolution Des
symptoms à 48 h d’une
Prescription ATB faite en
Ville
75 % des prescriptions
inappropriées, (60 % non
indiquées, 15 % inadaptées)
ATB: Antibiotique, MG : Médecins généraliste
81
Référence (année) Etude
Population de l’étude Méthodologie
Critères d’inclusion Résultats
Cédrine Etiéne 2015 [81]
Audit des Prescriptions d’
d’ ATB
21MG 232
infections Prospective Prescriptions
Antibiotique
Utilisation Appropriée 40(17,2%)
NC 77(33,2%) Inutiles dans 115
(49,6%)
Lucie. S 2013 [74]
Etude des IRH
présumées virales
par les MG (France)
médecins généralistes
277 infections
Prospective Prescriptions D’antibiotiques
Utilisation appropriée
des ATB (40%)
Prescriptions Inutiles (34%)
Clémence Marc . Dorin 2013
[97]
Audit sur les Prescriptions Antibiotiques
(France)
55 médecins
Etude Observationnelle monocentrique
Prescriptions Antibiotiques
76% Non- Conformes/
Recomm 2012
82
Annexe 2 : MONOGRAPHIE DE LA PREFECTURE
MEDICALE DE SALE
À – ASPECTS GEOGRAPHIQUES
La préfecture de Salé fait partie de la région de Rabat-Salé-Kenitra. Elle constitue
le carrefour routier entre le Nord, le Sud, l’Est et l’Ouest. Elle est limitée par
l’Oued Bouregrag et la préfecture de Rabat, capitale du Royaume au Sud, la
province de Kénitra au Nord, la province de Khémisset à l’Est et l’océan
atlantique à l’Ouest.
Sa superficie est de 617 km2 avec une densité de 1647 habitants / km. Elle est
composée de 4 communes, dont deux, à caractère rural.
Elle compte environ 1.016.144 habitants (RGPH 2014), ce qui représente 21% de
la population totale de la région, dont 93% urbains et 7% ruraux. La population
des enfants de moins de cinq ans est de 88.116 enfants.
B- DECOUPAGE ADMINISTRATIF ET COMMUNAL
La préfecture de Salé comprend 2 communes urbaines avec 6 arrondissements :
Commune urbaine de Salé :
5 arrondissements (918.633 habitants)
o Lamrissa (180.392)
o Tabriquet (253.584)
o Bettana (100.115)
o Laâyayda (160.125)
o Hssain (224.417)
Commune urbaine de Bouknadel (26.533)
Deux communes rurales : 70.978
Shoul (22.029)
Ameur (48.949)
Avec 1 cercle : Salé banlieue et 2 Caidats : Bouknadel et Shoul.
C- LA COUVERTURE SANITAIRE
1. SECTEUR PUBLIC
L’infrastructure sanitaire de la préfecture est composée de 27 ESSP : 23 CSU1,
1CSU2, 1CSR1 et 2DR, un centre hospitalier provincial (CHP), un centre de
diagnostic polyvalent et deux hôpitaux spécialisés respectivement dans la
psychiatrie et la réhabilitation et qui font partie du CHU Ibn Sina de Rabat.
83
Le ratio ESSP/Habitant est de 1 / 37.003 alors qu’à l’échelle régionale, ce ratio est de 1/19.687. Au niveau national, il est de 1EESP/ 12.123. Ces ESSP comptent 81 médecins généralistes : 1MG/12.545 Habitants. Ce ratio est de 1 MG/ 5.369 Hab au niveau régional et 1MG/6. 399 Hab à l’échelle nationale. La population des enfants de moins de 5 ans de la préfecture de Salé est de 88.116 avec un ratio de 1MG/1.088 enfants
1.1. Réseau Hospitalier Hôpital Provincial Prince Moulay Abdellah : 169 lits Hôpitaux Universitaires :
L’hôpital de psychiatrie « ERRAZI » : 200 lits L’hôpital de réhabilitation « EL AYACHI » : 80 lits
1.2. Réseau de soins de santé de base Formations sanitaires existantes :
Le ratio Habitants/ESSB permet de relever le manque en infrastructure, largement en dessous du niveau national et régional.
Tableau I. Offre de soins des établissements de soins de santé primaires de la
prefecture de Salé
Prefecture
CSU1 CSU2 CSR1 CSR2 DR
TOTAL
Salé
23
1
1
1
2
Urb
Rur
T
24 3 27
Figure 1. Répartition de la population par ESSP de la préfecture de Salé
4 48857286609
8 9779693
18 02119 84319 84320 02320 023
23 45124 019
26 53326 930
34 27435 50235 907
41 49041 49042 048
45 64548949
51 24060 593
68 46884 866
87 523103 969
0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000Sidi Hmida
Arjate
Sidi Azzouz
Lucien Leblanc
Bettana
Jarda
Bouknadel
Sidi Moussa
Sala al jadida 2
Saïd Hajji
Tabriquet
Lâayayda 2
DCM
Karia
84
1.3. Structures d’appui
Structure Nombre Centre de Diagnostic et de traitement des maladies Respiratoires « CDTMR »
1
Centre de Diagnostic et de prise en charge des Maladies Chroniques
1
Centre Médico-social scolaire 1 Maisons d’accouchement 2 Unités Psychiatrique 1 Unité de Réhabilitation 2 Centre de Consultation Externe (CDP) 1 Centres d’Hémodialyse 1 Ligue Marocaine pour la protection de l’enfance 1
1.4. Ressources humaines
Tableau II. Total du personnel de la délégation du Ministère de la Santé à la Préfecture de Salé
Catégories Médicaux Para-
médicaux Administratifs Total Spécialistes Généralistes Total
ESSP 47 81 128 204 06 338
CHP 65 14 79 165 53 297
Délégation 03 02 05 11 45 61
SIAAP 03 03 06 13 04 23
Total 118 100 218 393 108 719
2. SECTEUR PRIVE
Structure Nombre
Cliniques 4
Cabinets de consultations médicales 235 Cabinets de chirurgie dentaire 141 Centre de néphrologie et de dialyse 7 Cabinets de Radiologie 3 Laboratoires d’analyses 18 Pharmacies 329 Infirmerie 20 Opticiens 88 Kinésithérapie 42 Orthophoniste 5
85
Annexe 3
La liste des ESSP sélectionnés au niveau
de la préfecture de Salé
Nom de l’établissement Catégories Stratégies Population
totale couverte
Population des enfants de moins de
5 ans Centre Errahma
CSU 1 Fixe 88.280 7.922
Centre Laayayda 1
CSU 1 Fixe 92.478 8.446
Centre Karia
CSU 1 Fixe 96.682 8.993
Centre Al Arjat
CSR 2 Fixe 5.000 625
Centre Sidi Azzouz
CSR1
Fixe 3.000
372
Mobile
5.000 499
86
OUTILS DE COLLECTE DES DONNÉES
QUALITATIVES ET QUANTITATIVES
(Annexes 4-5-6 et 7)
Dans le cadre de la préparation de mémoire de fin d’études pour l’obtention d’un
Mastère en administration sanitaire et santé publique, filière santé de famille,
santé communautaire, nous effectuons un travail de recherche sur :
Les déterminants des prescriptions des ATB chez les enfants de
moins de cinq ans par les médecins généralistes des ESSP de la
Préfecture de Salé.
Devant l’importance de cette thématique, votre participation et contribution est
d’un apport considérable dans le but d’améliorer et optimiser l’usage des ATB.
Nous vous demandons de bien vouloir répondre aux questions en cochant la ou
les réponses et en rédigeant les réponses des questions ouvertes.
Les données recueillies sont strictement confidentielles.
En vous remerciant de votre confiance et de votre collaboration, nous vous prions
Madame, Monsieur, à l’assurance de nos sentiments les meilleurs.
87
Annexe 4
Fiche de recueil des données
- Centre de santé :………………………… Code Médecin :…………… - N Ordonnance :….
Identification du prescripteur
- Âge : 25-35 ans 36-45 ans 46-55ans plus de 55 ans - F M - Ancienneté du prescripteur(en années d’exercice) : ….. - Formation de base : Maroc Etranger - Formation à la stratégie PCIE : Oui Non Si oui, ancienneté de
formation - Liens avec le patient : Oui Non - Si oui, liens : Parenté Voisinage Amitié
Identification du patient
- Âge (en mois):…. Ou Date de naissance : jour Mois Année
- F M Poids : Kg - Couverture médicale : Oui Non - Si Oui type de couverture : CNOPS CNSS RAMED AUTRE - Mode de garde : Maman Crèche Garderie Famille
Assistante - Jour de la consultation : Début de la semaine Milieu de la semaine
Fin de la semaine - Moment de la consultation : Matin après-midi - Infection fréquente : Oui Non. Si oui, type d’infection : ……… - Motif de consultation : ……….. Début de symptomatologie : en jours - 1ere consultation : NC 2éme consultation (pour même
symptomatologie) Autre - Allergie aux ATB : Oui Non Si oui, quel ATB :…. - Antibiothérapie reçue au moment de la consultation actuelle : Oui
Non - Si le malade est sous ATB :
o Si oui : avez-vous gardé le même ATB : Oui Non o Si oui, pourquoi ? o Sinon, quel est l’ATB prescrit ? Motif du changement :
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Caractéristiques de l’infection
- L’infection existe-t-elle au moment de la consultation : oui non - Si oui, répondez aux questions suivantes :
Type d’infection : Fièvre Rhinopharyngite Angines Bronchite Diarrhée Otite Infection urinaire Autres Laquelle ?…
- Infection bactérienne : Confirmée probable - Si oui, moyen de confirmation : ECBU,…. - Germe identifié : Oui Non - Antibiogramme réalisé : Oui Non
Résultats de l’Antibiogramme : Sensible Intermédiaire Résistant
Antibiotiques prescrits
Nom commercial
DCI Posologie : dose prescrite /jour
Formes galéniques
Durée de TTT
-Avez-vous donné un rendez-vous de contrôle de l’efficacité thérapeutique : Oui
Non Si oui, dans combien de temps ? 48-72h après1 sem de TTT Autre -Sur quelle base avez-vous choisi de prescrire les antibiotiques ? -Quelles sont vos suggestions pour améliorer et rationaliser les prescriptions des ATB au niveau des ESSP ?
89
Annexe 5
QUESTIONNAIRE POUR LES MÉDECINS GENERALISTES PRESCRIPTEURS
1-Vous êtes un médecin généraliste : C/S : 2-Vous êtes âgés de : 25-35 ans 36-45 ans 46-55ans plus de 55 ans 3-Sexe : F M
- Ancienneté du prescripteur(en années d’exercice)….. - Formation de base : Maroc Étranger . (à spécifier) - Formation à la stratégie PCIE : Oui Non Ancienneté de la formation
…….en années - Formation continue(FC) : Oui Non Si oui, à quand remonte votre dernière FC : …. Et dans quel cadre : Ministère de la santé Table rondes Revue médicales Inscriptions personnelles à des DU
4- D’après vous les prescriptions des ATB chez les enfants de moins de 5ans au Maroc sont :
Appropriées Excessives Abusives Inappropriées Satisfaisantes
5-Dans quelles proportions le sont-elles pour les réponses choisies : Donner un% pour chaque cas.
Moins de 20% 20% 20 -40% Plus de 60%
6- Qu’est-ce qu’une prescription d’ATB rationnelle ?
ATB le plus approprié À prix abordable Délivré correctement Administré selon posologie appropriée et pendant un temps approprié
7- Votre pourcentage de prescription des ATB dans votre pratique quotidienne ? (Donnez un pourcentage) : 20% 20- 40% 60% plus de 60%
8 - Pensez-vous être suffisamment formés sur les ATB ? OUI NON Formation récente : OUI NON Dans quel cadre : …..
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9- Quelles sont vos suggestions pour améliorer et rationaliser les prescriptions des ATB au niveau des ESSP ? 10- Lorsque vous ne prescrivez pas d’ATB, préconisez-vous des consignes par rapport au suivi : (choix multiples) Des consignes de TTT symptomatique à domicile
Consultation de suivi (A revoir) ATB différé Nouvelle consultation si pas d’amélioration 10-Quels sont pour vous les facteurs qui influencent votre prescription d’ATB : 10-a En rapport avec le patient (Enfant de 2 mois à 5 ans) :
o Diagnostic o Âge de l’enfant o Ses antécédents o Son mode de garde o Pression exercée par les parents o Inquiétude parentale o Degré de compréhension des parents (Des consignes du médecin, de la
maladie et le l’ATB) 10-b En rapport avec le médecin :
o Votre expérience professionnelle o Votre formation initiale de base o La mise à jour de vos connaissances (FC), influence des confrères et
maitres o Votre conviction personnelle
10-c En rapport avec le contexte : o Jour de la semaine (début ; fin de semaine et début weekend) o Charge de travail o Horaire de journée o 2éme consultation pour même motif
11-Sur quelle base avez-vous choisis de prescrire les antibiotiques ? 12- Est-ce parfois, il y a des difficultés pour établir le diagnostic d’infection d’origine virale ou bactérienne ? Manque de moyens de Dg, de signes cliniques évidents?..... Oui Non Si oui, quelle serait votre stratégie de prise en charge ?
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13- Connaissez-vous ou avez-vous des protocoles de traitement standard (PTS) des enfants de moins de 5ans ? Oui Non Si oui, lesquels…. Vous les utilisez ? 14- Quelles limites voyez-vous au respect des recommandations de bonnes pratiques concernant les prescriptions des ATB chez les enfants de 2 mois à 5 ans?
Difficulté d’accès aux recommandations L’éloignement des recommandations avec la pratique clinique
Le comportement des parents Le manque de temps pour mettre à jour vos connaissances Le manque de temps en consultation Vous ne les connaissez-pas Autres… 15- Que pensez-vous des recommandations qui existent sur les principales pathologies des enfants de moins de 5 ans ? 16- Quel est selon vous le nombre d’ATB nécessaire pour une prescription ? Un Deux Trois Autre Justifiez votre réponse : 17- Est-ce que les parents vous demandent de leur prescrire des ATB que vous jugez inutiles dans le cas de leur enfant ? OUI NON Si oui, quelle était votre attitude ? S’ils insistent ? 18- Les informations sur les ATB est véhiculée par :
Les représentants des firmes pharmaceutiques Confrère, Maitre Ministère de la santé Revue scientifique Autre
19- Ces informations sur les ATB de l’enfant de 2mois à 5 ans et destinées aux PS vous paraient (choisissez une seule réponse)
Très satisfaisantes Moyennement satisfaisantes Peu satisfaisantes
Pourquoi ?
92
20- Les informations existantes sur les ATB des enfants de 2 mois à cinq ans est selon (choix multiple).
La qualité de la forme pharmaceutique L’exigence des parents d’un tel produit Le niveau socio-économique des parents Le niveau d’instruction des parents
Les moyens de diagnostic (examens complémentaires) 21- Le rythme des visites des délégués médicaux :
Plusieurs fois par jour Une fois par jour Une fois par semaine Quelquefois par mois Aucune réponse
22- Pour vous inciter à prescrire leur ATB, les délégués médicaux : (cochez si votre réponse est oui)
Utilisent des cadeaux (gadgets, abonnements à des revues scientifiques, inscriptions à des congrès, participe à des tables rondes)
Vous proposent des échantillons Insistent spontanément sur l’efficacité de nouvel ATB Vous proposent d’essayer de nouveaux protocoles
23- Dans quelles pathologies des enfants de 2 mois à cinq ans, prescrivez-vous des ATB en première intention ? Angine Infection urinaire Rhinopharyngite Bronchite Otite Diarrhée (plusieurs réponses possibles) 24- D’autres questions ou remarques qui n’ont pas été abordées sur les prescriptions des ATB. 25-Quelle est votre attitude face à la prescription des ATB chez les enfants de moins de 5 ans ? 26-Quelles sont vos suggestions pour améliorer a situation actuelle ?
93
Annexe 6
Grille d’animation d’entretien semi-directif avec les médecins généralistes prescripteurs
C/S : Éléments d’information sur le médecin prescripteur Sexe : M F Âge : 25-35 36-45 46-55 Plus de 55 ans Lieu de formation initiale : Maroc Etranger Formation PCIE : Oui non Ancienneté formation :…….. Formation continue : Oui Non Niveau de responsabilité au niveau de la C/S : Expériences (postes occupés) :
1- Que pensez-vous des prescriptions des ATB chez les enfants de 2 mois à 5ans au Maroc ? Prescription adaptée, correcte, abusive, fréquente excessive, conforme aux protocoles disponibles, insuffisante, excessive ? Les raisons qui vous motivent à prescrire un ATB ? Les enjeux Les situations à prescription et aux non prescriptions d’ATB.
2- Concept Résistance aux ATB Que savez sur la résistance aux ATB ? Au cours de votre pratique quotidienne, avez-vous rencontré des problèmes de résistance lors de TTT de vos malades. Si oui, quelles en sont les causes selon vous ? Comment on peut éviter ou lutter contre la résistance aux antimicrobiens ?
3- Formation de Base Votre formation de base vous a-t-elle préparé à travailler en ambulatoire ? À prescrire les ATB de manière rationnelle ? Existe-t-il une insuffisance dans votre formation de base ? En Pharmacologie ?
4- Formation continue Participez-vous à des séminaires, des ateliers de formation sur les ATB ? Bénéficiez-vous de formation continue sur la PEC des pathologies des enfants de moins de 5ans : les protocoles thérapeutiques, les guidelines, les références. (Ministère de santé) Sinon, Pratique de formations personnelles : si oui, lesquelles. Sinon, pourquoi ? Quels sont pour vous l’importance et l’intérêt de la FC ?
94
5- Source d’information
Comment recevez-vous les informations sur les ATB destinées aux enfants de 2 mois à 5 ans ? Quel est le rôle des délégués médicaux dans la transmission de l’information ? L’abonnement revues scientifiques?, Les collègues et Seniors ? Ministère Santé ?…
6- L’industrie pharmaceutique Quelle est l’influence de l’industrie pharmaceutique ? Nombre de visites des Délégués médicaux : jour ; semaine ; mois Quel est le temps moyen accordé au cours d’une visite ? Type de matériel promotionnel reçu ? Quelles sont vos perceptions sur les informations délivrées par les délégués médicaux (Explication, effets indésirables, indications, Contre-Indication, prix et les études faites)
7- Influence des parents Arrive-t-il que des parents d’enfant vous demandent de prescrire
des ATB même si ce n’est pas nécessaire ? Réactions du prescripteur aux exigences des patients de prescrire
un ATB ? Les satisfait-il ? Comment ? Pourquoi ? Quelles sont les méthodes pour contourner la pression à la
prescription d’ATB exercée par certains parents ? Quelles sont les classes d’ATB les plus demandées ? Relation entre les exigences et profil des parents des enfants
malades (sexe, niveau socioéconomique, niveau d’études, personnalité)
95
Annexe 7
Grille d’animation d’entretiens semi-directifs Avec les parents
CS : Information sur les parents Âge de L’enfant : Jour…Mois….Année… Âge : Mère : Père ; Sexe : M F Niveau d’étude parents : couverture médicale : Profession père : Profession mère : Mode de garde de votre enfant :
1- Connaissances sur les antibiotiques Les ATB sont-t-ils efficaces sur toutes les maladies bactériennes, virales
ou les deux ? Quelles sont les croyances des parents liés aux ATB : Les ATB rassurent,
guérissent rapidement, évitent les complications ? Quelles sont vos réactions face à la non-prescription de l’ATB à votre
enfant ? D’où Tenez- vous des informations sur les ATB ? Voisins, amis,
internet…. Connaissez-vous la résistance aux antibiotiques ?, les effets indésirables
des ATB ?
2- Situation clinique : Quand vous rentrez de votre travail où vous récupérez votre enfant à l’école, vous trouvez qu’il a de la fièvre ?
Que craignez-vous ? Que faites –vous ? Automédication?......
3- N’avez-vous jamais demandé ou exiger la prescription d’ATB pour votre enfant ? Si oui, Dans quelles situations ? En cas de refus du médecin, votre conduite à tenir ? Attente, refaire consultation ou automédication ?
96
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE A L’ATTENTION DES MEDECINS GENERALISTES
Dans le cadre de la préparation de mémoire de fin d’étude pour
l’obtention d’un Mastère en administration sanitaire et santé publique,
filière santé de famille, santé communautaire, nous effectuons un
travail de recherche sur les déterminants des prescriptions des ATB
chez les enfants de moins de cinq ans par les médecins généralistes
des ESSP de la Préfecture de Salé.
Le but de cet entretien est de connaitre vos connaissances, vos
approches et vos attitudes vis-à-vis des prescriptions des ATB chez les
enfants de 2 mois à 5 ans.
Devant l’importance de cette thématique, votre participation et
contribution est d’un apport considérable dans le but d’améliorer et
optimiser l’usage des ATB.
Cet entretien est anonyme et volontaire. Toutes les informations
recueillies seront maintenues confidentielles.
Il n’y a aucun paiement qui vous sera réservé dans le cadre de cette
étude.
Si vous avez lu ce document et avez posé vos questions et si vous
accepter de participer à cette étude, prière de signer ci-dessous
Nom Prénom du participant Signature
97
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE A L’ATTENTION DES PARENTS
Dans le cadre de la préparation de mémoire de fin d’études pour
l’obtention d’un Mastère en administration sanitaire et santé publique,
filière santé de famille, santé communautaire, nous effectuons un
travail de recherche sur les déterminants des prescriptions des ATB
chez les enfants de moins de cinq ans par les médecins généralistes
des ESSP de la Préfecture de Salé.
Le but de cet entretien est de connaitre vos connaissances, votre
approche sur les infections de vos enfants et notamment sur les ATB.
Devant l’importance de cette thématique, votre participation et
contribution est d’un apport considérable dans le but d’améliorer et
optimiser l’usage des ATB.
Cet entretien est anonyme et volontaire. Toutes les informations
recueillies seront maintenues confidentielles.
Il n’y a aucun paiement qui vous sera réservé dans le cadre de cette
étude.
Si vous avez lu ce document et avez posé vos questions et si vous
accepter de participer à cette étude, prière de signer ci-dessous
Nom Prénom du participant Signature
98
المسبقة الموافقة اتاستمارة م و للأباء
العامــة، ة ــ وال ية ــ ال دارة ــ الماســ ادة شــ لنيــل الدراســة ايــة أطروحــة إعــداد إطــار ــ
المضـادات وصـف محـددات حـول بحـث بإنجـاز نقـوم ماعيـة، ا ة ـ وال العائلية ة ال شعبة
ا طبـــــاء طــــرف مـــــن ســــنوات مـــــس ا دون للأطفــــال ــــة يو يةا ـــــ ال بــــالمراكز ن العـــــامل ن لعــــام
سلا. لعمالة ولية
طفــــال عنــــد التعفنــــات عــــلاج ــــ المتبعــــة ــــة المقار وكــــذا المعــــارف تقيــــيم ــــو المقابلــــة مــــن ــــدف ال
ة يو ا المضادات استعمال ٠وخاصة
وعقلنـــة ن تحســـ أجـــل مــن جـــدا مـــة م متكم ومســا مشـــاركتكم ـــ عت الموضــوع، ـــذا ميـــة أ أمــام
ة.استعمال يو ا المضادات
وإرادية ة سر المقابلة ة.٠ذه سر بقى س المستقات المعلومات جميع
الدراسة. ذه المشاركة نظ مادي مقابل أي ناك س ل
التوقيــــع المرجــــو الدراســــة، ــــذه ــــ المشــــاركة وقــــررتم أســــئلتكم وطــــرحتم الوثيقــــة ــــذه قـــرأتم إذا
٠أسفلھ
للمشارك امل ال التوقيع سم
99
Annexe 8
RECOMMANDATIONS CONCERNANT L’USAGE DES
ANTIBIOTIQUES DANS LES INFECTIONS RESPIRATOIRES
AIGUËS DE L’ENFANT DE MOINS DE CINQ ANS Les infections respiratoires aigües sont les principales pathologies de l’enfant.
I- Les infections respiratoires hautes
Les infections ORL sont les plus fréquentes des infections de l’enfant et les
premières causes de prescriptions. L’immense majorité est d’origine virale.
Elles sont représentées par :
La rhinopharyngite
L’angine
L’otite moyenne aiguë
La sinusite aiguë
1- La rhinopharyngite
C’est la pathologie la plus fréquente, c’est une atteinte inflammatoire du pharynx
et des fosses nasales. Elle est principalement d’origine virale.
Les ATB ne sont pas recommandés en première intention. Son efficacité n’est
démontrée ni sur la durée des symptômes ni pour la prévention des complications.
Les symptômes peuvent persister 7 à 10 jours. Un écoulement purulent ou
mucopurulent des sécrétions nasales n’a pas de valeur de surinfection
bactérienne justifiant une antibiothérapie.
La rhinopharyngite peut être le signe précurseur d’une infection respiratoire, la
surveillance de l’enfant est primordiale.
Les complications sont dominées par l’otite moyenne aiguë purulente chez le
nourrisson et l’enfant, la sinusite aiguë purulente chez l’enfant, une infection
respiratoire basse à tout âge.
2- L’angine
L’angine est une infection des amygdales palatines voire du pharynx. Elle est principalement d’origine virale. L’agent bactérien le plus fréquemment en cause est le streptocoque hémolytique du groupe A, représentant jusqu’à 25 à 40 % des angines de l’enfant. Quel que soit le germe en cause, l’évolution est le plus souvent favorable en quelques jours en l’absence de toute antibiothérapie. Cependant, le diagnostic étiologique a son importance dans la prévention des
100
complications post-streptococciques (essentiellement le rhumatisme articulaire aigu ou RAA) et des complications infectieuses locales. Le tableau clinique est dominé par une fièvre et une odynophagie d’intensité variable pouvant altérer l’alimentation de l’enfant. L’angine peut se manifester par une présentation clinique trompeuse, associant des douleurs abdominales fébriles sans signe respiratoire associé. Quant au traitement des angines érythémateuses et érythémato pultacées, en raison de leur fréquence et de leur possible origine streptococcique. Comme souvent en pédiatrie, les germes en cause varient selon l’âge des enfants. Avant l’âge de 3 ans, les angines sont essentiellement virales. Elles ne nécessitent ni examen complémentaire ni antibiotique. Un traitement symptomatique et une surveillance simple suffisent. Après l’âge de 3 ans, l’angine peut être virale ou bactérienne. Devant tout tableau clinique évocateur, il convient donc de pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR) discriminant les angines à SGA. Sa spécificité de 95% et sa sensibilité de 90% en font un outil de choix simple, reproductible et utilisable au lit du patient. En cas de TDR positif, l’infection à SGA est mise en évidence et une antibiothérapie active contre ce germe est recommandée. Par contre, en cas de TDR négatif, l’angine, d’origine virale, ne nécessite pas d’antibiotique. Dans les rares cas où l’enfant présente des facteurs de risque de RAA, un TDR négatif doit être contrôlé par un prélèvement pharyngé. Effectivement, les antibiotiques peuvent être commencés jusqu’au 9éme jour après le début des symptômes, ce retard n’affectant pas leur efficacité dans la prévention du RAA. Le traitement antibiotique recommandé dans les angines à SGA est l’amoxicilline par voie orale à la posologie de 50mg/kg/j en 2 prises pour une durée totale de 6 jours. (Voir Tableau, Annexe 9).
Ces recommandations préconisent des traitements de courte durée pour en améliorer l’observance thérapeutique. En l’absence d’amélioration, l’enfant doit être réexaminé au bout de 48-72 heures. Dans ce cas, l’avis d’un spécialiste ORL peut être utile pour rechercher une complication infectieuse locorégionale.
101
3- L’otite moyenne aiguë (OMA)
Cette pathologie est très fréquente en pédiatrie, surtout chez le nourrisson. La
visualisation du tympan représente l’élément clé du diagnostic, conditionnant la
prise en charge ultérieure.
L’OMA purulente correspond à la surinfection de l’oreille moyenne, avec
présence d’un épanchement purulent ou mucopurulent dans la caisse du tympan
quel que soit l’âge de l’enfant, le principal signe clinique est une fièvre modérée à
élevée. L’enfant en bas âge changera de comportements : enfant grognant avec
des difficultés alimentaires. À partir de 2 – 3 ans, l’enfant peut désigner ou
verbaliser une otalgie uni ou bilatérale.
L’otoscopie d’une OMA dite « congestive » montre des tympans inflammatoires
érythémateux. L’enfant présente en général des signes associés de
rhinopharyngite. L’étiologie de ce type d’OMA est donc essentiellement virale.
Une guérison spontanée est obtenue en quelques jours. Les antibiotiques ne sont
pas recommandés en première intention. Par contre, si les symptômes persistent
plus de 2 jours ou qu’une fièvre élevée apparaît, il faut faire réexaminer l’enfant
par crainte d’une OMA purulente, complication la plus fréquente.
L’âge de l’enfant conditionne la prise en charge d’une OMA purulente.
Avant l’âge de 2 ans, toute OMA purulente doit bénéficier d’une
antibiothérapie pour une durée de 8 à 10 jours, en raison des complications
potentiellement graves à cet âge.
À partir de 2 ans, une antibiothérapie est recommandée d’emblée, pendant
5 jours, uniquement si l’enfant présente un tableau clinique sévère. En cas de
symptomatologie modérée, un traitement symptomatique suffit avec consigne de
faire réévaluer l’enfant 48 heures plus tard. (Voir tableau du GAP,
Somipev2017), (annexe 9).
4- La sinusite aiguë
Cette pathologie, peu fréquente chez l’enfant, correspond à l’inflammation
voire l’infection d’une ou plusieurs cavités sinusiennes. La particularité de la
prise en charge chez l’enfant est liée au développement progressif des cavités
sinusiennes. Encore une fois, l’âge de l’enfant conditionne la topographie de la
sinusite et sa prise en charge ultérieure.
102
II- Les infections respiratoires basses
Elles concernent toutes les infections des voies respiratoires situées au-dessous
des cordes vocales. Leurs principaux symptômes sont la fièvre, la toux et la
dyspnée d’intensité variable. L’examen clinique montrera, entre autres, une
auscultation pulmonaire modifiée.
Elles sont représentées par :
- La laryngite aiguë
- La bronchite aiguë
- La bronchiolite
- La crise d’asthme
- La pneumopathie aiguë communautaire
Les trachéo-bronchites et les bronchiolites sont très fréquentes puisqu’elles
représentent, à elles seules, 90% des infections respiratoires basses de l’enfant.
Nous allons aborder uniquement les bronchites aiguës et la pneumopathie aiguë
communautaire
1- La bronchite aiguë
La bronchite aiguë est due à une inflammation de la muqueuse bronchique sans
atteinte du parenchyme pulmonaire. La fièvre, signe inconstant, est généralement
peu élevée. L’enfant se plaint essentiellement d’une sensation de brûlure rétro
sternale. La toux, plutôt sèche, est fréquente, souvent accompagnée de signes de
rhinopharyngite. L’auscultation pulmonaire peut être normale ou révéler des
râles bronchiques diffus.
Les examens complémentaires ne sont pas recommandés. La radiographie de
thorax de face est normale dans cette situation.
Son étiologie est principalement virale, dominée par le Virus respiratoire
syncytial (VRS). Rarement, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae,
Bordetella pertussis peuvent être en cause. Les antibiotiques ne sont pas
recommandés en première intention devant un tableau clinique récent sans signe
de gravité, quel que soit l’âge de l’enfant. Un traitement symptomatique,
comprenant antipyrétiques et antalgiques, est une priorité, les symptômes
pouvant durer jusqu’à 7 à 10 jours.
La persistance d’une fièvre supérieure à 38,5°C plus de 3 jours ou d’une toux
plus de 10 jours nécessite la réévaluation clinique de l’enfant.
L’antibiothérapie est démarrée en cas de Bronchite bactérienne trainante = toux
grasse sans amélioration pendant 3 semaines.
103
2- La pneumopathie aiguë communautaire
Cette pathologie est caractérisée par une atteinte directe du parenchyme
pulmonaire. Elle peut être d’origine virale ou bactérienne. Cependant, la gravité
potentielle d’une pneumopathie bactérienne, surtout à Streptococcus pneumoniae,
impose un traitement antibiotique en première intention, en plus d’un traitement
symptomatique.
2 principaux tableaux cliniques sont alors possibles :
- Une altération brutale de l’état général avec un « aspect toxique » de l’enfant,
accompagnée d’une toux et d’une fièvre supérieure à 38,5°C, fait évoquer le
diagnostic de pneumopathie franche lobaire aiguë à pneumocoque.
L’auscultation pulmonaire montrera des crépitant en foyer. Des signes
extrarespiratoires comme une OMA ou un méningisme sont possibles.
- L’installation des symptômes peut être plus progressive avec conservation de
l’état général.
La fièvre modérée et la toux sont associées à des symptômes extra respiratoires
comme des myalgies ou une éruption cutanée. La présentation est alors en faveur
d’une bactérie atypique, soit principalement le Mycoplasma pneumoniae puis
Chlamydia pneumoniae après l’âge de 10 ans. Des crépitant et sous-crépitant
seront audibles à l’auscultation.
Par ailleurs, les douleurs abdominales fébriles avec des signes respiratoires au
second plan sont une présentation classique de la pneumopathie bactérienne chez
l’enfant.
L’examen complémentaire de choix est la radiographie de thorax de face. Un
foyer pulmonaire, caractérisé par un syndrome alvéolaire radiologique, est plutôt
en faveur du pneumocoque. Un syndrome interstitiel diffus évoque plutôt une
origine virale ou une bactérie atypique. Elle permettra d’évaluer l’extension de la
pneumopathie et les éventuelles complications comme une pleurésie surajoutée.
Seule une suspicion de corps étranger inhalé doit faire pratiquer un cliché en
inspiration et expiration. En aucun cas, cet examen ne doit pas retarder la mise
en route d’une antibiothérapie. La biologie reste facultative.
Le choix de l’antibiotique se fait en fonction de l’âge de l’enfant, marqueur de la
probabilité de l’agent infectieux responsable. (Voir annexe 9)
104
Annexe 9 Tableaux de Traitement (Guide d’Antibiothérapie pédiatrique)
Somipev 2017
Tableau I. Antibiothérapie des infections respiratoires hautes Situations cliniques Cible bactériologique
Antibiotiques préférentiels (traitement initial)
Alternatives Commentaires
Rhinopharyngite Pas d’antibiotique ₋ Infection virale ₋ Pas d’efficacité démontrée des antibiotiques
Otite congestive Pas d’antibiotique ₋ Infection virale ₋ Pas d’efficacité démontrée des antibiotiques
Otite séreuse Pas d’antibiotique Pas d’efficacité démontrée des antibiotiques à moyen et à long terme Otites moyennes aigües
purulentes Cibles essentielles du traitement S. pneumoniae H. influenzae Autres bactéries - M. catarrhalis - S. pyogenes
Syndrome otite + conjonctivite Cible essentielle du traitement H. influenzae
Amoxicilline (PO)1 80 à 100 mg/ kg/ j en 2 ou 3 prises par jour (maximum 3g/j) Durée de traitement - 8 à 10 j < 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées -5 j > 2 ans Amox-ac. Clav7 (PO) 80 mg/kg en 2 ou 3 prises (maximum 3 g / j) Durée de traitement - 8 à 10 j < 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées -5 j > 2 ans
Cefpodoxime (PO) 8 mg/kg /j en 2 prises (max 400 mg/ jour) Durée de traitement - 8 à 10 j < 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées -5 j > 2 ans Ceftriaxone (IV3 ou IM4) 50 mg/kg/j (max 1 g / j) (dose unique) Cefpodoxime (PO) 1 8 mg/kg /j en 2 prises (max 400mg/ jour) Durée de traitement - 8 à 10 j < 2 ans ou otites récidivantes ou otites perforées -5 j > 2 ans
- Les OMAP2 purulentes dument diagnostiquées doivent être traitées par antibiotiques jusqu’à l’âge de 2 ans. À partir de 2 ans, seules les formes les plus sévères (fièvre élevée, otalgie intense, otorrhée, persistance des signes depuis plus de 2 jours) doivent être traitées par antibiotiques
- En 2017 au Maroc, moins de 20-30 % des souches de pneumocoques et moins de 5% des souches d’H. influenzae sont résistantes à l’amoxicilline
- Réserver la ceftriaxone aux exceptionnelles situations d’intolérance digestive ou de forte suspicion de pneumocoque résistant
105
Otite moyenne aigüe après échec d’un premier traitement
Cibles essentielles du traitement H. influenzae S. pneumoniae
Échec après 1er traitement par : Amoxicilline -> Amox-ac c clav-> Cefpodoxime ->
Seconde intention Amoxi-ac clav (PO) ou Cefpodoxime (PO) (10 j) Ceftriaxone 50 mg/kg / en 1 inj (IV ou IM) (3 jours) si possible après paracentèse Amoxicilline (PO) 150 mg/kg en 3 prises (10 j)
₋ Définition de l’échec Persistance ou réapparition des signes cliniques pendant le traitement ou à moins de 72 heures de l’arrêt de celui-ci. ₋ Réserver la ceftriaxone aux exceptionnelles situations
d’intolérance digestive absolue ou d’échec après traitement par amoxicilline- acide clavulanique
Angines Cible essentielle du traitement Streptococcus pyogenes (SGA)
Amoxicilline (PO) 50 mg/kg/j en 2 prises (maximim 2 g / j) Durée de traitement : 6 jours
Pénicilline V 50 000 – 150 000 U/Kg/J Josamycine 50 mg/kg/J X5J, Clarithromycine 15 mg/Kg/J Cefpodoxime (PO) 8mg/kg /j en 2 prises (maximum 400 mg / j) Durée de traitement : 5 jours ou Azithromycine (PO) 20 mg/kg/j en 1 prise Durée de traitement : 3 jours
L’immense majorité des angines est d’origine virale La seule bactérie pathogène importante est le SGA
106
Tableau II. Antibiothérapie des infections respiratoires basses
Situation clinique Antibiotiques préférentiels
Alternatives en cas d’allergie Remarques
Pneumonies communautaires Cibles essentielles du traitement S. pneumoniae
Amoxicilline 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises PO1 ou IV2 ou sans dépasser 3 g/j (5 à 7 jours)
Ceftriaxone 50mg/kg/j en 1 IV ou IM3 (5 jours) Après 6 ans : Pristinamycine 50mg/kg en 2 prises par jour (10 jours)
Critère d’efficacité : apyrexie rapide moins de 48h Dans le cas contraire, rechercher une complication Si allergie à l’amoxicilline : avis infectiologue Les études validant une durée de 5 jours ont comporté 3 prises par jour Une répartition de l’amoxicilline en 2 prises par jour peut être envisagée dès amélioration clinique.
Pneumonies atypiques communautaires Cibles essentielles du traitement Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae
Clarithromycine 15 mg/kg PO en 2 prises (10 jours)
Souvent allergie non croisée entre les macrolides Josamycine 50mg/kg en 2 prises (14 jours) Azithromycine (uniquement si pneumocoque EXCLU) 20 mg/kg en 1 prise (3 jours) Après 6 ans : Pristinamycine 50mg/kg en 2 prises par jour (10 jours)
- Penser au diagnostic devant - Enfant > 3 ans - Installation progressive - Bon état général - Absence de C réactive protéine ou Procalcitonine
élevées - Échec d’amoxicilline - Pas d‘épanchement pleural Les virus sont les plus
fréquents Le diagnostic étiologique des infections à mycoplasmes est difficile. Apyrexie plus lente qu’en cas de pneumonie à pneumocoque (3 à 4 jours) D’autres macrolides peuvent être utilisés.
Bronchiolite Virus (dont le virus respiratoire Syncytial )
Pas d’antibiotique
En dehors des formes compliquées - Otite moyenne aigue - Pneumonie
Bronchites Virus
Pas d’antibiotique Cas particulier : Bronchite bactérienne trainante = toux grasse sans amélioration pendant 3 semaines, Radio Thorax pas de foyer : cible H. influenzae et S. pneumoniae. Le traitement repose sur l’amoxicilline 80mg/kg/j pendant 10 jours.
107
Annexe 10 RECOMMANDATIONS DE LA PCIE EN MATIÈRE
D’ANTIBIOTHÉRAPIE
A- Pour une pneumopathie avec ou sans sifflement, dysenterie, infection aiguë de l’oreille :
Donner un antibiotique par voie orale durant 5 jours. Antibiotique de première intention : Cotrimoxazole. Antibiotique de deuxième intention : Amoxicilline.
Médicaments
Poids ou âge
Cotrimoxazole Donner 6 mg/kg/j de de trimétoprime et 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole en deux fois par jour pendant 5 jours
Amoxicilline Donnez 60 mg/kg/j en
trois fois par jour pendant 5 jours
Comprimé adulte 80 mg
trimétoprime + 400 mg
sulfaméthoxazole
Comprimé Enfant 20 mg
trimétoprime + 100 mg
sulfaméthoxazole
Sirop 40 mg
trimétoprime + 200 mg
Sulfaméthoxazole Par 5 ml
Sirop 250 mg Par 5 ml
Sirop 125 mg Par 5 ml
De 2 mois à 12 mois (4 kg-˂ 10 kg) 1/2 2 5 ml 2,5 ml 5 ml
De 12 mois à 5 ans (10 kg- 19 kg) 1 3 7,5 ml 5 ml 10 ml
B- Pour l’angine : (pour les enfants de 3 ans et plus donner une injection de Benzathine-Pénicilline, se référer au tableau des antibiotiques injectables).
Antibiotique de première intention : Pénicilline V (Phénoxyméthyl- Pénicilline) traitement durant 10 jours.
En cas d’association : Pneumopathie, infection aiguë de l’oreille ou dysenterie ou si enfant de moins de 2 ans : amoxicilline : Amoxicilline durant 10 jours » En cas d’allergie à la pénicilline donnez : Érythromycine pendant 10 jours.
Médicaments
Poids ou âge
Phénoxyméthyl- Pénicilline Donner 50 000 UI/kg/j en trois fois par
jour pendant 10 jours
Amoxicilline Donner 60 mg/kg/j en
trois fois par jour pendant 10 jours
Érythromycine Donner 50 mg/kg/j deux fois par jour pendant 10 jours
Sirop 250 000 UI / 5
ml
Sirop 400 000 UI / 5 ml
Comprimé 1 000 000 UI
Sirop 250 mg/5
ml
Sirop 125 mg/5
ml
Sachet 250 mg
Comprimé 500 mg
De 2 mois à 24 mois (4 kg - ˂12
kg) 5 ml 10 ml 1 1/2
De 2 ans à 3 ans (12 kg - ˂14 kg) 5 ml 2,5 ml 1/2 5 ml 10 ml 1 1/2
De 3 ans à 5 ans (14 kg - ˂19 kg) 7,5 ml 5 ml 1 et1/2 7,5 ml 15 ml 2 1
C- Pour une conjonctivite Traiter par une pommade ophtalmique à la tétracycline pendant 5 jours. D- Diarrhée : 3régles de traitement : Donner davantage de liquide, continuer
l’alimentation, SRO et quand revenir.
108
Annexe 11 Description de l’arbre décisionnel
Selon PCIE
286 prescriptions d’ATB
ATB indiqués
Choix de la molécule conforme aux
recommandations
Posologie adaptée
Voie d’administration Adaptée (VO)
Durée de traitement correcte
ATB adapté 6 cas (5 %)
154 ATB non indiqué
0 antibiothérapies
12 antibiothérapies
60 antibiothérapies
54 antibiothérapies
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui partout
109
Description de l’arbre décisionnel Selon GAP (Somipev 2017)
286 prescriptions d’ATB
ATB indiqués
Choix de la molécule conforme aux
recommandations
Posologie adaptée
Voie d’administration VO
Durée de traitement correcte
ATB adapté 23 cas (17 %)
154 ATB non indiqué
0 antibiothérapies
9 antibiothérapies
78 antibiothérapies
22 antibiothérapies
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui partout