Fiebre 26/03/2008

Es un aumento de la temperatura corporal que va acompañado de un complejo de síntomas y signos. Así mismo la fiebre como un aumento de la temperatura corporal ya sea por causas y fisiológicas o patológicas es una de las manifestaciones más importantes de la enfermedad. En el Goic ustedes verán que la fiebre, el dolor y hemorragia son tres síntomas cardinales de enfermedad. Ala fiebre lo llamamos Síndrome Febril ya que este puede corresponder a diferentes patologías, uno pensaría que fiebre es el sinónimo de infección sin embargo hay cuadros neoplásicos, inmunitarios, etc. Que también pueden producir fiebre. Para comprender la fiebre se debe saber de la regulación de la temperatura corporal, ésta esta regulada por un lado por la producción de calor y por otro lado por las perdidas de calor. Y a su vez todo esto controlado por el hipotálamo donde hay un centro tanto de la elevación como de la disminución de la temperatura. El origen de la temperatura corporal esta dado fundamentalmente por el metabolismo de la combustión de los órganos y por fuentes de calor externo como puede ser: la radiación solar, aparatos que producen calor, etc. Especialmente son productoras de calor la función del:

- Hígado- Funciones musculares.

En tanto que las pérdidas de calor pueden suceder por varios mecanismos, puede ser por:

- Radiación: Cuando hay pérdidas de calor de un objeto caliente a otro mas frió. - Evaporación: Que se produce hacia el ambiente. y los principales mecanismos de perdida de calor son la

sudoración por la piel y la evaporación por la respiración. - Convección: También se pierde calor por la respiración.

Entonces por estas perdidas de calor y producción de calor se produce un balance que si se rompe por un aumento de cualquiera de las dos variables, va a influir en la temperatura corporal. Esto esta regulado por el Sistema nervioso en donde existen dos centros:

- Centro posterior → Pérdida de calor - Centro anterior → Producción de calor.

La temperatura corporal se puede tomar en diferentes partes del cuerpo: axila, boca, recto y en algunos casos se toma la temperatura vaginal. En general para tomar la temperatura se necesita un termómetro ancho y plano y con una buena columna de mercurio.

La temperatura axilar es la que se toma corrientemente que varía entre 36 y 36,5 grados de temperatura, pero no es la ideal ya que muchas veces la axila esta húmeda variando la temperatura; y en pacientes muy delgados no pueden apretar lo suficiente. Es mas exacta la temperatura bucal, pero para esta temperatura se necesitaría un termómetro por persona que en sala no se pueden tener. Esta varía entre 36,8 hasta 37,2ºC. La temperatura bucal no puede tomarse después de haber ingerido alimentos calientes o en aquellos pacientes respiradores bucales ya que pueden existir variaciones en la temperatura.

La temperatura rectal es hasta 37,5ºC de temperatura, es la que mas se adapta para tomar en los niños y también es muy útil en procesos abdominales bajos. La temperatura rectal la tomamos especialmente en procesos inflamatorios intestinales o en procesos ginecológicos, que es muy importante, ya que en ciertos casos encontrar diferencia entre temperatura axilar y rectal nos indican de un proceso inflamatorio en el abdomen bajo.

Variaciones de la temperatura

Durante el día hay variaciones en la temperatura corporal, así las temperaturas minimas se toman entre las 4 y la 6 am y las maximas entre la 20 y las 22 horas. También hay variaciones de temperatura entre los diferentes individuos; por ejemplo haY gente que dice que tiene una temperatura muy baja entre 35 y 35,5ºC y cuando tiene 36 y 36,5ºC tiene fiebre; sin que esta temperatura sea sobre 37ºC. Se deben de tomar en consideración estas variaciones. También tenemos variaciones según la edad, por ejemplo los niños hasta los dos años no termo regulan bien su temperatura y pueden hacer fiebres de 39, 40 y 41ºC, esto es muy corriente en niños con neumonías y la manera de bajarle la fiebre es meterlos en una bañera de agua fría o utilizar compresas de agua fría. A la vez el paciente geriátrico produce poca temperatura sin embargo con esto le dan delirios, convulsiones siendo así muy sensible a bajas temperaturas. En los niños también uno ve con la fiebre esas convulsiones, son muy vistas en bebes. A demás de esto hay otros factores fisiológicos que pueden variar la temperatura corporal entre ellos esta: el ejercicio muscular, después de la digestión de los alimentos sube ligeramente la temperatura, durante el embarazo y también variaciones durante el ciclo menstrual. Habitualmente durante la menstruación baja la temperatura y en el minuto de la ovulación sube alrededor de 2 décimas, este control de la temperatura se hace a nivel rectal. Esto es uno de los métodos que se usa para el control del embarazo en el sentido de que uno puede saber cual es el momento de la ovulación llevando un ciclo mas o menos estable y prevenir el momento en cuando este dispuesta para la gestación.

También influye en la temperatura el medio ambiente frío o caluroso ya que siempre tendemos al equilibrio. Hoy en día también se habla de la sensación térmica, o sea, lo que percibimos que a veces es mucho mayor por factores de humedad del ambiente, porque el sol esta dando directo, etc.

Se ha visto que el hombre en condiciones excepcionales puede soportar variaciones importantes en la temperatura existiendo sobrevida, ya que personas que se han ahogado o que han permanecido mucho tiempo a la intemperie pueden llegar a temperaturas entre 24 y 26ºC que teóricamente son incompatibles con la vida, pero reanimándolos estas persona han podido soportar estas temperaturas. Por otro lado también se ha visto que hay personas que pueden soportar temperaturas de hasta 45ºC, lo cual es muy excepcional, pero que bajo ciertas condiciones pueden soportar temperaturas mucho más altas.

Figura 9, pág.49 Goic.Aquí ven un esquema del mecanismo del frío y el mecanismo del calor, el ascenso y la disminución de la temperatura. Para subir la bruscamente la temperatura el mecanismo es el calofríos mediante la contracción muscular, y el mecanismo para disminuir la temperatura es la sudoración. Hay ciertos casos en que la temperatura sube lentamente, no hay calofríos ni tampoco hay sudoración. Un ejemplo clásico de temperatura precedida de calofríos y ascenso brusco es la neumonía típica en que hay un calofrío muy intenso en mejor llamado calofrío solemne y muchas veces la baja de la temperatura va seguida de una sudoración y esto se puede producir artificialmente con los antipiréticos o medicamentos que se dan para bajar la temperatura, por eso es que no se debe bajar bruscamente la temperatura si no atenuarla solamente. Ya que la fiebre es un mecanismo de defensa del organismo y por lo mismo no se debe suprimir. Y en este sentido el acido acetil salicílico, la aspirina, es un medicamento muy importante para bajarla bruscamente, por ello esta el paracetamol que es el que se usa mas ya que solo la disminuye en forme moderada.

Tabla 5. Síndrome Febril, Pág.49 GoicAquí ven los síntomas y signos que acompañan el síndrome febril. Dentro de los síntomas tenemos:

- Sensación de calor: Cuando uno esta con fiebre dice me siento afiebrado porque se siente mayor calor. - Calofríos: Preceden especialmente a las alzas bruscas de temperatura. es - Cefalea: Es muy corriente en el cuadro febril. - Malestar General: Muy decaído - Anorexia: Inapetente. - Sed: Puede ser también una manifestación de fiebre. - Polialgias: Dolores musculares.

Como signos tenemos: - Fascie rubicunda: Se esta colorado es lo que llamamos fascie febril. - Piel seca y caliente (es muy corriente que las mamas por ejemplo, le besen o le toquen la frente al niño y con

eso ya saben que tiene fiebre). - Taquicardia: Habitualmente aumenta el pulso en 10 pulsaciones por cada grado de temperatura, la fiebre

habitualmente se acompaña de taquicardia, hay solamente una enfermedad en que la fiebre se acompaña de bradicardia relativa es la fiebre tifoidea.

- Polopnea: También hay aumentos de las respiraciones al menos de 4 mas o menos por minuto por cada grado de temperatura.

- Disminución de la presión arterial: Por la misma fiebre se produce un aumento de la corriente sanguínea pudiendo encontrarse soplos sistólicos de eyección, que son soplos funcionales, esto quiere decir que no hay una lesión valvular sino solamente hay un aumento de la corriente sanguínea.

- Lengua saburral y sequedad de boca. - Oliguria oscura y albuminuria: Habitualmente se orina poco y oscuro y pudiendo haber liberación de albúmina,

es decir, albuminuria.- Sudoración: En los casos en que hay mucha fiebre o cuando esa fiebre baja bruscamente también puede

haber sudoración.

Tipos de Fiebre (Pág.50 Goic)

Cuando uno habla de fiebre se distinguen distintos tipos: Fiebre permanente o continua: La temperatura permanece elevada y mantenida.

Fiebre remitente: Hay variaciones durante el día, pero esas variaciones no son mayores de 1 grado. (En el Goic dice que son superiores a 1 grado de variación sin llegar a lo normal).

Fiebre héctica: Hay cuadros supurativos y grandes ascensos de temperatura a 39- 40ºC; y luego esta temperatura puede descender bajo de lo normal durante el curso del día. Esto se ve principalmente en los cuadros supurativos, se veía en la TBC. También llamada en agujas.

Fiebre intermitente: Hay cambios superiores a 1 grado y se puede llegar a temperaturas bajo lo normal. (Goic dice que las variaciones de temperatura durante el día por momentos llegan a lo normal).

Fiebre Discontinua: Por ejemplo en el caso de la malaria, en que el enfermo puede tener fiebre cada 3 a 4 días; a esta también se le llama fiebre intermitente, pueden haber días sin fiebre y después fiebre nuevamente.

Fiebre recurrente: Es en la cual hay bajas de temperaturas hasta lo normal que después vuelven a subir.

Podemos hablar también de recaídas y recidivas:Recaída: Es cuando un enfermo esta en convalecencia de una enfermedad y vuelve a aparecer fiebre. Recidivas: Es cuando el enfermo ha estado con un cuadro febril y vuelve a hacer cuadros febriles. Y hablamos de Reinfección cuando ya el enfermo se ha mejorado y vuelve ha hacer un periodo febril.

Causas de Fiebre

Generalmente uno tiende a pensar que fiebre significa infección, pero vamos a ver aquí que las causas son múltiples; pueden ser infecciosas que pueden ser virales, bacterianas, parasitarias, por riketsias, clamidias, hongos, etc.. Fiebres no infecciosas se pueden dar los tumores, algunas neoplasias como el cáncer del hígado hepatoma, el cáncer de riñón el hipernefroma, el cáncer pulmonar, el pancreático, los linfomas ya sea el Hodgking y no Hodgking, las leucemias y otros cuadros sanguíneos. Puede dar en cardiopatías por necrosis de tejidos, en embolias cerebrales, afecciones inmunológicas como las llamadas mesenquiopatías entre las que están el lupus eritematoso, las vasculitis. También puede haber fiebre por drogas o por medicamentos. Muchas veces tenemos pacientes en que la fiebre persiste sin encontrar cuadros de infección y no se encuentra explicación de estos cuadros de fiebre y resulta ser una fiebre medicamentosa y suspendiendo el medicamento pasa la fiebre. En los casos de hemólisis, es decir en la destrucción de los glóbulos rojos, habitualmente puede haber fiebre por el paso de proteínas extrañas a la sangre, en los trastornos metabólicos agudos como la Porfiaría que es una enfermedad por alteración del metabolismo del fierro. En la gota, que es una afección metabólica por el mecanismo del acido úrico, a veces hay ataques de gota llamados Podagra. Esto es una afección que altera el ortejo mayor del pie. También en las crisis tiroideas, en las crisis adixonianas; en el mixoma auricular que es un tumor de la aurícula izquierda y en los traumatismos por la destrucción de tejidos ya que por la liberación de proteínas extrañas pueden tener manifestaciones de fiebre.

En general las fiebres que son las más comunes habitualmente son de comienzo brusco, la neumonía es el ejemplo mas típico de estas fiebres, en que dan fiebres de alta temperatura sobre 39 grados generalmente se acompaña de calofrío solemne y generalmente hay gran malestar general, cefalea, mialgias y en el hemograma encontramos leucocitosis, segmentación elevada y proteína C reactiva. Hay un cuadro que quizás raramente van a ver ustedes llamada Fiebre persistente de origen oscuro, que es una fiebre que dura mas de tres semanas y estando los exámenes normales. En la época pre-antibiotica buscando la causa esta fiebre se encontraba asociada a infecciones biliares o del tracto urinario. En la época post-antibiotica estas fiebres persistentes de origen oscuro, son debidas a neoplasias o a mesenquimopatías y se debe seguir buscando. Hoy en día se tienen buenos métodos diagnósticos, en cambio antes si había un linfoma retroperitoneal se utilizaba la anatomia exploratoria para buscar la presencia de ganglios patológicos en el retroperitoneo. En cambio hoy en día con la imaginología se obtiene el diagnóstico.

Las infecciones más comunes que tenemos en nuestro medio como causa de fiebre son los resfrios comunes. El resfrió común generalmente da febrículas, siendo así la causa mas común; al igual que la influenza que da un cuadro mas importante. Por otro lado en nuestro medio principalmente en la gente de edad vemos las neumonías. Al dar fiebre tifoidea que antiguamente era una enfermedad grave, incluso era causa de muerte, esto en la epoca pre-antibiotica. Actualmente se ven muchos menos casos de fiebre tifoidea. Era una patología en general de la gente pobre, y el adulto mayor. A través de pequeños contactos repetidos con el bacilo de ebber causante de la fiebre tifoidea, producían anticuerpos y por lo general no se enfermaban, ellos hacían una enfermedad subclínica. En chile, todavía se debe pensar en TBC que hoy en día es una enfermedad perfectamente tratable con un tratamiento 100% efectivo y lamentablemente por condiciones económicas-sociales, la gente de la calle generalmente hacen tuberculosis por desnutrición. Llegan al hospital, se les trata la primera parte ya que el tratamiento dura de 6 meses a un año, después de la primera parte la enfermera debe hacerle un seguimiento, darle medicamentos semanalmente y controlarlos. Pero se pierde la pista de los pacientes al no tener domicilio. De esta manera los bacilos se hacen resistentes a las drogas y contagian a otras personas con bacilos de koch resistentes. Todavía en chile se mueren al año 400- 500 personas de TBC. Otro factor que ha influido a que se mantenga la TBC es el VIH ya que por la inmunodepresión hace que estos pacientes sean más sensibles. En los pacientes cardiópatas valvulares puede producirse una infección de las válvulas cardiacas dando una endocarditis bacteriana la cual es a veces una causa de fiebre oculta, a menos que el paciente tenga soplos o alteraciones cardíacas que hay que buscarlas; y especialmente estos pacientes hacen fiebres a horas extraordinarias por lo que hay que buscarla en las noches ya que en la mayoría de los casos no hacen fiebres en el día. Es normal en las mujeres las infecciones urinarias y la infección biliar como causa de fiebre. Hay muchas otras causas de fiebres que serán revisadas mas adelante, como por ejemplo en las tirotoxicosis, en las crisis de hipertiroidismo, en la cirrosis hepática, etc. A los pacientes que se les administra suero, a veces estos sueros pueden tener unas sustancias llamadas pirógenos que pueden producir calofríos y fiebre. También se puede ver en transfusiones sanguíneas como reacción a proteínas extrañas. Por ultimo la fiebre es un síntoma muy importante de enfermedad que se debe buscar y tratar, pero nunca comenzar un tratamiento antibiótico a menos que ya se conozca la causa de la fiebre. Insisto en que la fiebre solo se debe atenuar ya que al suprimirla produce sudoración excesiva y calofríos; y luego la fiebre vuelve a subir o también porque al suprimirla se puede pensar que el paciente se recuperó. Sobre 38ºC se debe atenuar la fiebre.