FICHA CLINICA

I. DATOS PERSONALES1) Nombre Completo:2) Edad:3) Sexo:4) Ocupacin Actual:5) Motivo de Consulta:

II. ANAMNESIS

1) Exmenes Complementarios:2) Antecedentes Familiares:3) Antecedentes Quirrgicos:4) Antecedentes Mdicos (Enfermedades):5) Medicamentos:6) Traumatismos:7) Alergias:8) Ha tenido prdida de fuerza muscular?9) Ha tenido sensacin de parestesia u hormigueo?10) Hbitos:a. Tabaco:b. Alcohol:c. Drogas:d. Actividad Fsica:11) Dolor:a. Ubicacin:b. Direccin del dolor:c. Local o Irradiado?:d. Cundo es mas frecuente, en el da o en la noche?e. Cundo le duele (movimiento funcional)?f. Caractersticas Adicionales:g. EVA:

III. BODY CHART