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Maria Concetta Giuliano Medico di Medicina Generale - Catania
Consigliere Nazionale SIOMI
Fibromialgia:agopuntura e terapia integrata
prevalenza nella popolazione generale (0,4% -> 11%)predominanza del sesso femminile (90% -> 61%)
FIBROMIALGIA (FM)
Wolfe F, Brian Walitt B, Perrot S, Rasker J, Häuser F: FIBROMYALGIA DIAGNOSIS AND BIASED ASSESSMENT: SEX, PREVALENCE AND BIAS. PlosOne, Sept.13, 2018
malattia diffusa, sottostimata e diagnosticata con difficoltà
sottovalutata negli uomini, nei bambini e negli adolescenti
Con i nuovi criteri diagnostici la malattia ha un rapporto uomo/donna di 1/3, simile a quello di
altre condizioni dolorose croniche e può osservarsi ad ogni età, compresa l’infanzia
FIBROMIALGIA (FM)
Linee di Indirizzo Regione Emilia Romagna 2018 su Diagnosi e
trattamento della Fibromialgia
ICD-10 codice M79.03"Fibromialgia e reumatismi extraarticolari
diffusi non specificati” sottocodice M79.70
"Fibromialgia: Localizzazioni multiple"
http://salute.regione.emilia-romagna.it/news/regione/linee-di-indirizzo-
regionali-per-la-diagnosi-e-trattamento-fibromialgia
E’ presente come entità clinicaautonoma in tutte le classificazioniinternazionali del dolore cronico
1. dolore diffuso in specifiche aree e regioni del corpo
2. sintomi associati che compromettono la qualità della vita quotidiana: • astenia• sonno non ristoratore • problemi cognitivi (fibrofog)• Cefalea/emicrania • dolore/crampi addominali• depressione
3. durata della sintomatologia da almeno 3 mesi
3 caratteristiche essenziali
FIBROMIALGIA
• Suscettibilità genetica polimorfismi influenzano i sistemi serotoninergici, dopaminergici e catecolaminergici
Park DJ et al. Korean J. Intern. Med. 2017
• Fattori scatenanti: traumi fisici - infezioni virali e batteriche
Jiao J. et al. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2015
• Abitudini alimentari, risposta allo stress psichico e mancanza di relazioni sociali
Talotta R.,et al. Clin. Exp. Rheumatol. 2017
• Attivazione di citochine specifiche - disfunzione mitocondrialeJi R.R. et al.Science. 2016
• Sensibilizzazione centrale elevata Di Tella M, et al. PLoS One. 2015 Sancassiani F., et al.Int. Rev. Psychiatry. 2017De Tommaso M., Sciruicchio V. et al. J Headache Pain. 2017
FM Eziopatogenesi
Atzeni, Talotta, Masala, Giacomelli, Conversano, Nucera, Lucchino, Iannuccelli,Di Franco, Bazzichi: ONE YEAR IN REVIEW 2019: FIBROMYALGIA -Clinical and experimental rheumatology 37(1):3-10 · Jan. 2019
Predisposizione Genetica
Fattori Ambientali Epigenetica
Alterazioni NeuroEndocrinoImm.
NEI
sintomi associati
•rigidità mattutina (84-91%) •Fatica cronica/astenia•disturbi del sonno EEG ’“anomalia alfa-delta” •disturbi dell’umore (25-30%)•Cefalea/emicrania•Disfunzione temporo-mandibolare•Disturbi della percezione, parestesie, formicolii•sindrome sicca•alterazioni dell’equilibrio •sindrome del colon irritabile•dismenorrea, cistite interstiziale/s. uretra irritabile•tachicardia, cardiopalmo•sintomi cognitivi (FIBROFOG)•contrattura muscolare•crampi e sindrome delle gambe senza riposo
SS - Symptom Severity scale
FIBROMIALGIA Sintomatologia
1. dolore al lato sinistro del corpo2. dolore al lato destro 3. dolore al di sopra della vita4. dolore al di sotto della vita 5. dolore scheletrico assiale in
almeno una sede (rachide cervicale, dorsale o lombo-sacrale, torace anteriore)
dolore generalizzato4 su 5 regioni del corpo
WPI - Widespread Pain Index
introdotti i "criteri del dolore generalizzato" in 4 su 5 possibiliregioni del corpo, escludendo le sindromi dolorose regionali emarginalizzando i classici 18 tender point (ACR 1990), senzaperdere in accuratezza diagnostica
tender point
WOLFE F. et al.: 2016 REVISIONS TO THE2010/2011 FIBROMYALGIA DIAGNOSTICCRITERIA. Semin Arthritis Rheum 2016; 46: 319-29
ACR 2016
FIBROMIALGIA diagnosi
American College of
Rheumatology
si basa esclusivamente su una valutazione clinica
•dolore diffuso con WPI ≥ a 7
•gravità dei sintomi SS ≥ 5
•oppure WPI 3 – 6 e SS ≥ 9
•da almeno tre mesi
FIBROMIALGIA Diagnosi
•VES, PCR, CK•Screening per ipotiroidismo ed epatite C(stanchezza e e mialgia generalizzata)•test per malattie autoimmuni (se suggeriteda anamnesi e/o esame obiettivo)
esami per escludere o diagnosticare patologie
concomitanti
Diagnosi differenziale
•Sindrome da stanchezza cronica•Polimialgia reumatica•Malattie reumatiche sistemiche (es. AR, LES)•Ipotiroidismo, ipovitaminosi, infezioni, disbiosi ...
I. localizzazione regionale in un contesto di dolorediffuso
II. Dolore più severo, più regioni coinvolte e più sintomiassociati
III.aumento di livello del dolore, stretta associazionecon disturbi del sonno e sensibilità chimica
IV. dolore severo e sintomi associati: "FM secondaria"ad altre malattie, che hanno qui una altaprevalenza
4 CLASSI con progressione lineare
DAVIS F et al.: Characterizing classes of fibromyalgia within the CONTINUUM OF CENTRAL SENSITIZATION SYNDROME. J Pain Res2018;11:2551-60
FIBROMIALGIA Diagnosi
MICROSCOPIA CORNEALE CONFOCALE(CCM) visualizza immagini di tutti gli strati corneali ingrandite di 1000 volte
NEUROPATIA A PICCOLE FIBRE (NPF o SFN)
possibili alterazioni delle grandi fibresuggeriscono anche una
NEUROPATIA A FIBRE MISTE
BIOPSIA CUTANEA con cui si misura la Densità delle Fibre Nervose IntraEpiteliali del derma (IENFD)
Fibromialgia e neuropatia a piccole fibre
Grayston R., et al. A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF THE PREVALENCE OF SMALL FIBER PATHOLOGY IN FIBROMYALGIA: IMPLICATIONS FOR A NEW PARADIGM IN FIBROMYALGIA ETIOPATHOGENESIS Seminars in Arthritis and Rheumatism, Volume 48, Issue 5,
April 2019, p.933-940
G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis 2017;76:318-328
FM e Linee Guida EULAR 2017
G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis 2017;76:318-328
considerare la terapia farmacologica
nell’ambito di un approccio
multidisciplinare, quando i segni/sintomi non sono
migliorati dalle strategie non farmacologiche
FM e Linee Guida EULAR 2017
Diversi studi clinici sulla agopuntura nella FM riportano risultatifavorevoli, confermandone gli effetti analgesici, tramite i sistemidi controllo del dolore periferico e centrale, con il rilascio dioppioidi endogeni e composti non oppioidi (β-endorfine,encefaline, dinorfine, serotonina, nor-epinefrina, GABA, ATP, …)
12 RCT – selezionati su PubMed, Cochrane Library, Embase e China National
Knowledge Infrastructure -Significatività della agopuntura vs sham agopuntura e farmaci
convenzionali
Zhang R, Lao L, Ren K, Berman BM. MECHANISMS OF ACUPUNCTURE, ELECTRO-ACUPUNCTURE ON PERSISTENT PAIN. Anesthesiology. 2014;120(2):482–503
Zhao Z.-Q. NEURAL MECHANISM UNDERLYING ACUPUNCTURE ANALGESIA.PROGRESS IN NEUROBIOLOGY. 2008;85(4):355–375. pneurobio.2008.05.004.
Goldman N., Chen M., Fujita T., et al. ADENOSINE A1 RECEPTORS MEDIATE LOCAL ANTI-NOCICEPTIVE EFFECTS OF ACUPUNCTURE. Nature Neuroscience. 2010;13(7):883–888
FM ed Agopuntura
2019
25 studi randomizzati, un totale di 1516 pazienti con FM (17-77 anni) e
durata della malattia da 3 mesi a 20 anni
Huijuan Cao, Xun Li, Mei Han, Jianping Liu. ACUPOINT STIMULATION FOR FIBROMIALGYA: A SYSTEMATIC REVIEW OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS EVID BASED Complement Alternat Med 2013, Dec 17
• Più efficace degli antidepressivi (amitriptilina e fluoxetina), e degli
antinfiammatori (ibuprofene), riduzione del VAS e dei tender points
• Solo sul sintomo stanchezza l'agopuntura non porta maggiori benefici
• L’associazione di agopuntura e terapia farmacologica fornisce risultati migliori
rispetto alla sola terapia
FM ed Agopuntura
Ugurlu FG, et al. The EFFECTS OF ACUPUNCTURE VERSUS SHAM ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF FIBROMYALGIA: A RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIAL. Acta Reumatol Port. 2017;42(1):32–37
L’Elettro-agopuntura sui punti Zusanli(ST36) bilaterali, può invertire lasovra-regolazione del recettorevanilloide1 e l’attivazione dellafosfochinasi, tra i responsabili dellasensibilizzazione centrale del sistemanervoso, causa della iperalgesia
Hsiang-Chun L, et al. ACUPUNCTURE-ANALGESIA-MEDIATED ALLEVIATION OF CENTRAL SENSITIZATION. Evid Based Complem Alternat Med. 2019 Mar 7
Meccanismo Parte correlata del neurone/nucleo
Inibizione segmentale corno dorsale
Via oppioide endogena corno dorsale, grigio peri-aqueduttale, nucleo raphe magnus, nucleo dorsale del rafe
Via Adrenergica corno dorsale, grigio peri-aqueduttale, nuclei del rafe, locus coeruleus e tronco cerebrale, proencefalo
Via 5-idrossitriptamina nucleo raphe magnus, midollo ventro-mediale rostrale, nucleo caudale del trigemino
Percorso NMDA(N-Metil-D-Aspartato)
corno dorsale
Ambiente infiammatorio locale terminazione nervosa, corno dorsale
FM ed Agopuntura
rete di agopunti-meridiani-malattia
Collegamento a tripla rete: L'agopuntura attiva innanzitutto la piccola rete del microambientedell’agopunto, con avvio delle informazioni a cascata, mobilitando la rete dei meridianicontrollata dal s. NEI e le informazioni vengono trasmesse agli organi bersaglio
Ning-cen Li, et al: A NEW PERSPECTIVE OF ACUPUNCTURE:THE INTERACTION AMONG THREE NETWORKS LEADS TONEUTRALIZATION. Evidence-Based Compl. Altern. Med.2019
FM ed Agopuntura
F8, V18, V17, ST 36, V 20 vuoto di Sangue di FegatoR6, R2, VG 14 vuoto di Yin di Fegato e ReneMC6, VC17, VC12, VC6 stasi di Qi di FegatoPunti Ashi corrispondenti ai punti tender point
PROTOCOLLI TERAPEUTICIFM ed Agopuntura
F3, MP6, VB34, VB20 punti comuni
Tai Chi e attività fisica
Wang C. et al. EFFECT OF TAI CHI VERSUS AEROBIC EXERCISE FOR FIBROMYALGIA:
COMPARATIVE EFFECTIVENESS RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL. BMJ 2018; 21 Mar
FM e Medicina Tradizionale Cinese
FQRI - Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire
FM ed Omeopatia
Boehm K. Et al. HOMEOPATHY IN THETREATMENT OF FIBROMYALGIA--ACOMPREHENSIVE LITERATURE-REVIEWAND META-ANALYSIS. Complement TherMed. 2014 Aug;22(4):731-42.
10 case report, 3 studi osservazionali, 1 nonrandomizzato e 4 RCT sull'omeopatia per lafibromialgia.Le meta-analisi hanno rilevato una riduzionedel numero dei tender point e dellaintensità del dolore, rispetto al placebo.
Dossett M L. et al. HOMEOPATHY USE IN
THE USA AND IMPLICATIONS FOR PUBLIC HEALTH: A
REVIEW. Homeopathy. 2018 Feb; 107(1): 3–9
Bryonia 7-9CHRhus Toxicodendron 15CHRuta 15 CHActaea racemosa 7-15CHRhododendron 5-7CHArnica 9-15CHKalmia 7-15CHCausticum 9-15CHGelsemium 9-15CH
• Dominici G. I DOLORI DI ACTEA RACEMOSA O CIMICIFUGA. L’OMEOPATIA NELLA CURA DELLA FIBROMIALGIA. CASI CLINICI. Il Medico Omeopata, anno XXI n. 62, lug. 2016
• Rebuffi A. APPROCCIO OMEOPATICO ALLA FIBROMIALGIA. atti convegno A.M.I.A.R 2013
• Jones A. Tom Whitmarsh T. RIMEDI OMEOPATICI PER LA FIBROMIALGIA Fibromyalgia. British Homeopathic Association 2008
Tiroxina D6 gccSerotonina D6 gccGlandula thyreoidea-SuisCoenzyme compositum
Laffranchi A. et al. MESOTERAPIA CON PROCAINUM COMP. E COLOCYNTHIS-HOM. NEL DOLORE CRONICO E NELLA FIBROMIALGIA, NON RESPONSIVI AI TRATTAMENTI CONVENZIONALI. La medicina biologica, lug – sett.2017/ 23-27
62V2F 2TR 2 IT
Cogna M. LA SINDROME FIBROMIALGICA La medicina biologica, Genn.- Mar.2011/41-54
FM ed Omeopatia
primari o secondari alla presenza dei sintomi?
Tratti della personalità fibromialgica
• perfezionismo ed iperattività• necessità di ordine e
pianificazione • pulizia eccessiva • difficoltà a rilassarsi
• ipercontrollo della rabbia• bassa autostima • tendenza all’ipocondria • scarse capacità adattive• pessimismo
OMEOPATIAIgnatia Amara, Coffea, Ambra Grisea, Acidum Phosphoricum,
Gelsemium, Argentum Nitricum, Kalium Phosphoricum, ...
FM ed OmeopatiaTratti della personalità fibromialgica
La MI utilizza citochine, ormoni, fattori dicrescita, acidi nucleici in formulazioneomeopatica per "regolare" la rispostaimmunitaria limitandola o stimolandola.Va considerata quindi una variante nonaggressiva dell’immunoterapia
FM e microimmunoterapia
se le citochine svolgono la loro funzione nell’organismo a concentrazioninano o fentomolecolari per essere tollerate devono esseresomministrate a dosi omeopatiche, considerando che la quantitàmolecolare biologica è posizionata tra la 3CH (-6) e 30CH (-60)
Jenaer M, ACIDES NUCLÉIQUES DYNAMISÉS ET CANCER, Actes du XXVII è Congrès de la Ligue Médicale Homoeopathique Internationale, Bruxelles, juin, 1972
Jenear M, Henry MF, Garcia A, Marichal B, EVALUATION DU 2LHERP DANS LES PRÉVENTIONS DES RÉCIDIVES DE L’HERPÉS GÉNITAL, British Homeopathic Journal, Oct.; 89 (4) 174-177, 2000
Jenaer 1978,1988,1993; Meyer, 1993
ARTROPATIEHLA.B 9CHIL2 12CH/23CHIL1+TNFα 17CHP.HLA.DR 9CH
MALATTIE AUTOIMMUNIRNA 12CHIL2 12CHPgE2 5CHPAA 12CHP.HLA.B 12CHP.HLA.DR 12CH
CFSRNA 7CHIL1 12CHDNA 7CHIL2 12CHEBV 17CHRNA 30KINFα 7DHRNA 23CHINFγ 17CHTNFα 17CH
FM e microimmunoterapia
Analogia chimica e non similitudine hannemaniana, mantenendonei principi della diluizione e della dinamizzazione omeopaticasimilitudine biologica: i microimmunoterapici sono sostanze similia quelle endogene dell’uomo
Klatzmann D. et al. THE PROMISE OF LOW-DOSE INTERLEUKIN-2 THERAPY FOR AUTOIMMUNE AND INFLAMMATORY DISEASES
Nature Reviews | Immunology Volume 15 | MAY 2015 | 283-294
FM e microimmunoterapia Floris I. et al. 2LARTH ®, UN MEDICINALE DI MICROIMMUNOTERAPIA, ESERCITA EFFETTI ANTIINFIAMMATORI IN VITRO E RIDUCE LA SECREZIONE DI TNF-Α E IL-1Β J Inflamm Res.
2018; 11: 397–405
Minor rilascio (10-30%) di IL-1β, TNF-α e
IL-6 dai monociti trattati con 2LARTH ®
(attivo) vs placebo di lattosio-saccarosio
3 citochine pro-infiammatorie umanericombinanti (IL-1β, TNF-α e IL-2) e acidinucleici specifici (SNA) a dosi ultra-basse (ULD)
Secrezione di citochine da
monociti umani dopo
esposizione a endotossina
batterica LPS per 24 ore
I monociti umani esposti all'endotossina batterica LPS rispondono esprimendo citochinepro-infiammatorie che, a loro volta, inducono ulteriore produzione e secrezione dicitochine, mediante un sistema di amplificazione chiamato "autoinduzione"le citochine pro-infiammatorie a ULD impiegano risposte ormiche e un conseguente "statodi adattamento" in grado di guidare le cellule/l'organismo verso l'omeostasi
FM – microimmunoterapia e ormesiL'ormesi è una risposta cellulare caratterizzata da una inibizione ad alte dosi e una attivazione cellulare a basse dosi (Stebbing, 1982; Calabrese 2002)
legge di Arndt-Schulz
FM – microimmunoterapia e ormesi
Effects of extreme dilutions of Apis mellifica preparations on gene expression profiles of human cells. Elisabetta Bigagli, Cristina Luceri, Andrea Dei, Simonetta Bernardini e Piero Dolara. Dose Response, 2016, 14Hormetic effects of extremely diluted solutions on gene expression. Andrea Dei and Simonetta Bernardini. Homeopathy, 2015, 104 (2), 116-122.Exploring the effects of homeopathic Apis mellifica preparations on human gene expression profiles. Elisabetta Bigagli, Cristina Luceri, Simonetta Bernardini, Andrea Dei, Angelica Filippini and Piero Dolara. Homeopathy, 2014, 103 (2), 127-132Extremely low copper concentrations affect gene expression profiles of human prostate epithelial cell lines. Elisabetta Bigagli, Cristina Luceri, Simonetta Bernardini, Andrea Dei, Piero Dolara. Chem Biol Interactions, 2010, 188 (1), 214-219.Hormesis may provide a central concept for homeopathy development. Andrea Dei and Simonetta Bernardini. Toxicol Appl Pharmacol 2006, 211: 84-85
www.siomi.it
FM e fitoterapia
AJP, Vol. 8, No. 6, Nov-Dec 2018Zafferano versus Duloxetina:
effetti sovrapponibili
Gingko Biloba (attivatore del microcircolo)Eleuterococco (adattogeno) Iperico e Valeriana (sedativi e antidepressivi) Boswelia, Salice, Harpagophytum (Analgesici)
pochi studi sull'impiego dei fitoterapici nella fibromialgia
diffuso negli ultimi anni anche per la gestione della FM - se ne evidenziano benefici nel controllo del
dolore e sintomi associatiVan de Donk et al. An experimental randomized study on the analgesic effects of pharmaceutical-grade cannabis in chronic pain patients with fibromyalgia. Pain. 2019 Apr;160(4):860-869
CANNABINOIDI
Tra le componenti psicoattive:il THC (Δ9-TetraHidroCannabinol), modula la nocicezione, la cognizione e la funzione motoria legando CB1-Ril CBD (cannabidiol) agisce come antagonista CB2-R e agonista 5-idrossitriptamina (5-HT)-R, modulando umore e la cognizioneI vari farmaci differiscono per il rapporto CBD/THC, es. Bedrocan®THC 22%| CBD <1.0%, Bediol® THC 6.3%|CBD 8%, Bedrolite® THC <1.0%|CBD 9%
https://www.farmagalenica.it/cannabis-medica-fm2-fm1-guida-completa/
FM e fitoterapia
FM e fitoterapia
fitocannabinoidi
Echinacea CB2, FAAH (Fatty acide amino Hydrolase)
Elicrisio CB1, CB2
Liquirizia CB1, CB2
Magnolia CB1, CB2
Pepe Nero CB1, CB2
Rhodiola CB1, CB2, FAAH
Zenzero TRPV(Transient Receptor Potential Vanilloid)
Oltre i cannabinoidi della Cannabis, esistono diversi fitocannabinoidiin altre piante officinali che mimano gli effetti degli endocannabinoidi offrendo una efficace modalità di intervento sui disturbi immunitari e infiammatori
strategia nutrizionale
considerevoli carenze nei malati di FM a causa del dannomitocondriale, sia di vitamine B (soprattutto la vitamina
B12), C,A e D, che oligoelementi e minerali come
magnesio, selenio, zinco, rame, oltre che
carnitina, triptofano, ed enzimi protettiviantiossidanti ( glutatione, melatonina, CoenzimaQ10,...)
Spesso non è sufficiente l’alimentazioneequilibrata, per cui occorre integrarli
1. Dieta povera di carboidrati raffinati - causa didisregolazione glicemica e insulino-resistenza - e dialimenti contenenti acido arachidonico, precursoredegli eicosanoidi pro-infiammatori della classe Pg E2e leucotrieni B4 e di glutammato, che agisce suirecettori AMPA e NMDA favorenti il dolore cronico.
2. ricca di grassi sani e proteine, ma limitatissimo
consumo di carni rosse, ed elevato apporto difrutta e verdure crude.
Micronutrienti
FM Terapie non farmacologiche: dieta e micronutrienti
Gaia Favero G. et al. (univ. Brescia) MITOCHONDRIAL DYSFUNCTION IN SKELETAL MUSCLE OF A FIBROMYALGIA MODEL: THE POTENTIAL BENEFITS OF MELATONIN. Int J Mol Sci. 2019 Feb 11; 20(3): 765
FM Terapie non farmacologiche: supplementi
dimostra il coinvolgimento delladisfunzione mitocondriale e dellostress ossidativo che induce unadiminuzione dell'espressione diCoQ10 all'interno dellamembrana mitocondriale.L'integrazione con melatonina èutile nel migliorare le prestazionimitocondriali ripristinando i livellidi CoQ10
Mfn2: mitofusin2PGC-1α: Peroxisome proliferator-activated receptor gamma coactivator 1α
effetti della attività aerobica associata a Tritpofano su iperalgesia e concentrazioni di cortisolo, IL-6 e TNF in ratti femmine con FM-sperimentale
Concentrazioni di citochine infiammatorie nel tessuto muscolare:CON, controllo; F, fibromialgia indotta; FE, fibromialgia indotta piùesercizio fisico; FES, fibromialgia indotta più esercizio fisico eintegrazione TRP; FS, fibromialgia indotta più integrazione TRP. I datisono mezzi ± SD da 6 a 8 animali in ciascun gruppo).
FM Terapie non farmacologiche: attività fisica e supplementi
Il solo allenamento (F vs FE) e solo l'integrazione
del TRP (F vs FS) insufficienti a ridurre le
concentrazioni muscolari di IL-6
I trattamenti combinati (F vs FES), ha ridotto le
concentrazioni muscolari di IL-6 del
68%
La sola attività aerobicariduce il CORTISOLOdel 72% (F vs FE), la sola supplementazione di TRPlo riduce del 67%(F vs FES) La combinazione dei due trattamenti lo riduce del 54%(F vs FES)
FM Terapie non farmacologiche: attività fisica e supplementi
effetti della attività aerobica associata a Tritpofano su iperalgesia e concentrazioni di cortisolo, IL-6 e TNF in ratti femmine con FM-sperimentale
