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FIBRILACIÓN AURICULAR

44FIBRILACIÓN AURICULAR


EPIDEMIOLOGÍA DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente. Clásicamente se ha venido acep-tando que afectaba al 1- 2 % de la población general1. Durante los últimos años su incidencia ha ido aumentado de forma progresiva en todos los países2 y se estima que siga aumentado de forma constante en los próximos años en Europa3.

Datos recientes muestran que en España, entre la población mayor de 40 años, la prevalen-cia de FA es del 4,4%, sin diferencias significativas entre varones y mujeres y que esta prevalen-cia aumenta con la edad, de forma que en los mayores de 80 años llega a ser del 17%4 (Tabla 1). Un dato importante de este registro es que en un 10% de los pacientes que tenían FA, ésta no era conocida previamente. A partir de estos datos se puede calcular que en España hay aproxi-madamente 1 millón de pacientes con FA de los que más de 900 000 no están diagnosticados4.

FIBRILACIÓN AURICULAR Y EMBOLISMO SISTÉMICO

Dr. Ángel Moya

4.14.1

50 – 59 años 60 – 69 años 70 – 79 años > 80 años

España(OFRECE)4

Varones 0,9% 5,3% 11,9% 17,0%

Mujeres 1,1% 4,0% 7,7% 18,1%

Holanda(Krijthe et al)3

Varones 1,3% 3,9% 9,6% 19,1%

Mujeres 1,7% 2,1% 7,2% 14,1%

TABLA 1. PREVALENCIA DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Comparación de la prevalencia de FA estratificada por edad y por sexo en dos series recuentes europeas, una en España, con datos de 2010-2012 y el otro de Róterdam con datos de 2000/20013,4.

En España hay aproximadamente 1 millón de pacientes con FA de los que más de 900 000 no están diagnosticados4


Además de la edad hay una serie de condiciones, tanto cardiovasculares como no cardiovas-culares, que aumentan el riesgo de padecer FA.

Entre las condiciones cardiovasculares que aumentan el riesgo:

• hipertensión arterial,

• insuficiencia cardíaca,

• presencia de valvulopatías (especialmente la valvulopatía mitral),

• presencia de diversos tipos de miocardiopatía tanto adquiridas, como por ejemplo la mio-cardiopatía dilatada o hipertrófica, como congénitas y, de forma específica, la comunicación interauricular y todas aquellas que hayan requerido una intervención quirúrgica correctora que incluya las aurículas, como el caso de la intervención de Mustard, Senning o Fontan.

Entre las patologías no cardiovasculares que aumentan el riesgo de padecer FA, están:

• la disfunción tiroidea (especialmente el hipertiroidismo),

• la obesidad,

• la diabetes,

• la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,

• la apnea- hipopnea del sueño,

• la insuficiencia renal.

Por su parte la FA per se y de forma independiente se asocia a un aumento de la mortali-dad y la morbilidad cardiovascular. Por otro lado, es bien conocido que la FA es un factor de riesgo de presentar ictus. Es importante destacar que la FA, no solo incrementa el riesgo de presentar ictus, sino que los ictus relacionados con FA son en general más severos.


CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Dada la elevada prevalencia de FA así como de su impacto sobre la morbimortalidad, es im-portante poder identificarla correctamente.

Diagnóstico

El primer problema que se plantea a la hora de su diagnóstico es que, tal como se muestra en diversos estudios4–9 hay una proporción variable de pacientes, en los que la FA es totalmen-te asintomática y además, en no pocas ocasiones, intermitente, por lo que puede ser difícil de identificar.

El diagnóstico de FA es un diagnóstico electrocardiográfico (Figura 1).

Las características que definen una FA en un electrocardiograma (ECG) son las siguientes1:

• Ausencia de ondas P visibles en el ECG, ni de ninguna otra actividad rítmica auricular. Fre-cuentemente se observa una actividad auricular irregular y polimórfica, aunque en ocasio-nes se observa una línea de base isoeléctrica con ausencia de actividad eléctrica

• Complejos QRS (intervalo RR) absolutamente irregulares, sin que se pueda identificar ningún patrón de repetición.

A pesar de que aparentemente se trata de una diagnóstico fácil, a veces puede ser difícil de reconocer. En ocasiones la actividad auricular puede tener un patrón que puede recordar un flutter. Generalmente en estos casos, esta actividad se ve más regular en algunas derivacio-nes pero en otras suele tener un patrón más polimorfo. Asimismo, en algunas ocasiones, los intervalos RR pueden ser regulares o muy poco irregulares. Ello puede ocurrir en los casos en que haya bloqueo auriculoventricular (AV) en cuyo caso la actividad ventricular no es condu-cida desde las aurículas, sino que es un ritmo de escape o en los casos en que la frecuencia cardiaca (FC) sea muy elevada, en que las variaciones del intervalo RR puede ser mínimas.

En ocasiones la actividad auricular puede tener un patrón que puede recordar un flutter. Generalmente en estos casos, esta actividad se ve más regular en algunas derivaciones pero en otras suele tener un patrón más polimorfo


FIGURA 1.ELECTROCARDIOGRAMA DE FIBRILACIÓN AURICULAR.

B. En el trazado inferior si que se observa una actividad auricular que podría recordar a la de un flutter. Sin embargo, una observación detallada del trazado, permite observar que esta actividad no es igual y que va variando algo tanto en la morfología como en sus intervalos AA y que por otra parte la actividad del QRS es asimismo irregular lo que descarta que se trate de un flutter.

A. En el trazado superior, la línea de base muestra una clara ausencia de actividad organizada, lo que sumado a la irregularidad de los complejos QRS, permiten establecer el diagnóstico de FA.

A.

B.


Clínica

Como se ha comentado previamente, hay una proporción variable de pacientes que pueden presentar FA aparentemente asintomática4–9. En general, la ausencia de síntomas aparentes es más frecuente entre los pacientes con FA permanente que en los pacientes con FA de inicio reciente o paroxística9. El matiz de los síntomas aparentes es importante porque hay pacientes que no refieren síntomas porque ellos mismos han adaptado su ejercicio a las li-mitaciones impuestas por la arritmia y no los perciben, sin embargo, una vez reestablecido el ritmo sinusal o controlada la FC son conscientes que su capacidad funcional estaba limitada (Tabla 2).

Actualmente, con la posibilidad de registro de arritmias asintomáticas en diferentes tipos de dispositivos implantables, se ha incrementado la posibilidad de detección de FA silente. Así pues, en portadores de marcapasos (MCP) sin historia de FA previa, se ha documentado FA silente hasta en un 26% de los pacientes7,8.

Por otra parte en pacientes que han tenido un ictus de etiología desconocida después de una evaluación inicial que incluía un Holter convencional, la colocación de un registrador de eventos externo ha permitido la detección de FA silente en 19% de los pacientes a los 30 días5 y la implantación de un registrador implantable ha permitido la identificación de FA en un 30% de los pacientes a los 36 meses6. La importancia de estos hallazgos se confirma por el hecho de que la presencia de FA asintomática en pacientes que nunca han presentado accidentes vasculares cerebrales previos, aumenta el riesgo de ictus en el seguimiento7.

Los síntomas que se han asociado con la FA han sido las palpitaciones, disnea, fatiga, an-siedad o nerviosismo, inestabilidad o dolor torácico10.

Autor (año) Modo de detección % Características de la FA y población

Levy et al 1999 ECG/consulta cardiólogo general

11% (corte transversal)

Pacientes con FA asintomática de una población con FA conocida

Cabrera 2011 MCP 27% a los 5,5 años Pacientes sin FA conocida previa, en los que se detecta FA de novo tras implante de MCP

Healey 2012 MCP 10,1 % a los 3 meses33,6% a los 2,5 años

Pacientes sin FA conocida previa, en los que se de-tecta FA asintomática de novo tras implante de MCP

Gladstone 2014 ELR 16,1% a los 30 días Detección de FA en pacientes con ictus de causa desconocida

Sanna 2014 ILR 30,5% a los 36 meses Detección de FA en pacientes con ictus de causa desconocida

Gómez-Doblas 2014 ECG/ consulta atención primaria

10% (corte transversal)

Porcentaje de pacientes con FA asintomática de una población a la que se diagnostica FA por primera vez

TABLA 2. TASAS DE DETECCIÓN DE FA ASINTOMÁTICA EN DIFERENTES SERIES DE PACIENTES CON DIFERENTES MÉTODOS DE DETECCIÓN

MCP: marcapasos; ELR: registrador de eventos externo (del inglés, external loop recorder); ILR: registrador de eventos implantable (del inglés, implantable loop recorder); FA: fibrilación auricular.


CLASIFICACIÓN DE LA FA

La German Atrial Fibrillation Competence NETwork y la European Heart Rhythm Association (EHRA) publicaron un documento en el que se definen una serie de conceptos relacionados con la forma de presentación, la evolución y las manifestaciones clínicas, con el objetivo de dar unas pautas uniformes a la hora de describir a los pacientes con FA10. En este documento se describe una puntuación para la severidad de los síntomas, que se conoce como la clasi-ficación EHRA10 (Tabla 3).

Ha habido varios intentos de clasificar la FA en función de diferentes aspectos. Probable-mente una de las clasificaciones de mayor utilidad clínica es la que se basa en su patrón de presentación temporal ya que no sólo permite conocer la evolución de la arritmia en cada uno de los pacientes, sino que es de utilidad para el planteamiento terapéutico de los pacientes11.

Inicialmente se reconocieron tres tipos de FA:

• FA paroxística. Es aquella que se presenta en forma de episodios autolimitados que ceden por sí solos y que son de corta duración, habitualmente de menos de 48 horas, aunque se ha establecido el límite de hasta 7 días para poderse definir como paroxística.

• FA persistente. Es aquella que, o bien cede espontáneamente pero dura más de 7 días, o requiere una intervención para su terminación, ya sea con cardioversión (CV) eléctrica o farmacológica, pero en la que se plantea una estrategia de intento de reversión a ritmo sinusal. En general, para que la estrategia de reversión y mantenimiento sea efectiva, se suele aceptar que la FA no tenga una duración excesiva.

• FA permanente. Es aquella que se mantiene sin reversión a ritmo sinusal, ya sea porque los intentos de CV han fracasado o porque, por decisión del médico o del paciente, se decide dejar al paciente en FA, sin realizar intentos de CV.

Clasificación Severidad de los síntomas Afectación sobre las actividades del pacienteI Ausencia de síntomas

II Síntomas ligeros Sin afectación sobre la actividad diaria habitual de los pacientes

III Síntomas severos Los síntomas interfieren sobre la actividad habitual de los pacientes

IV Síntomas limitantes El paciente no puede realizar su actividad habitual a causa de los síntomas

TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE LA EHRA DE LOS SÍNTOMAS DE FA10

Los síntomas que suelen relacionarse con la FA son: palpitaciones, fatiga, inestabilidad, disnea, dolor torácico y ansiedad. Aparte de la severidad de los síntomas, estos se deben de caracterizar por su patrón temporal de aparición: - Ocasionales: menos de una vez al mes.- Intermedio: entre una vez al mes y menos de todos los días.- Frecuentes: diarios.


A estos tres tipos de FA hay que añadir dos supuestos más que permiten matizar mejor la toma de decisiones1,12:

• FA de debut. Es aquella situación en que vemos al paciente por primera vez en FA, habi-tualmente sin síntomas o con síntomas poco específicos, y en la que de entrada es imposi-ble saber si estamos delante de un paciente con FA paroxística, persistente o permanente. Solo con el seguimiento posterior se podrá clasificar.

• FA persistente de larga duración. Se trata de la FA de más de un año de evolución en la que se opta por una estrategia de control del ritmo. La importancia de esta categoría viene dada por el hecho de cada vez más y, especialmente con la ablación, se está intentando realizar control del ritmo a algunos pacientes con FA de larga duración; o incluso a pacientes que en su momento podría habérseles considerado como FA permanente y, dado que por otra parte el resultado de la ablación no es el mismo que en una FA de corta evolución, se la considera en un grupo específico.

Se ha considerado que de alguna manera puede haber un contínuum en cuanto a los tipos de FA, de forma que la FA paroxística evoluciona a persistente y finalmente esta evolucione a permanente. Si bien ello es cierto en una gran mayoría de pacientes, no lo es para todos ellos, ya que hay pacientes que se mantienen en FA paroxísticas a lo largo de muchos años y algunos debutan con FA permanente, aunque en estos casos es difícil saber si previamente ha tenido episodios de FA paroxística silentes.

EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE FA

Valoración del paciente

Una vez se ha diagnosticado que un paciente tiene FA, se deben de hacer una serie de valora-ciones con el objetivo de definir la estrategia terapéutica más apropiada para cada paciente.

En aquellos casos en que se diagnostica una FA de debut de forma casual, ya sea por un ECG realizado por otro motivo o por la detección de pulso irregular, se debería de establecer el tipo de FA para lo cual puede ser necesario realizar en la primera vez un registro de Holter y repetir los ECG en las visitas subsiguientes. En los casos en que en el registro de Holter o en uno de los ECG realizados el paciente estuviera en ritmo sinusal podemos establecer el diagnóstico de FA paroxística. En el caso de que el paciente se mantenga en FA, asumiremos de que no se trata de una FA paroxística y, en caso contrario, se valorará si es un paciente can-didato a una estrategia del control del ritmo o de la frecuencia. De ello se habla más adelante.

Probablemente, el paso más importante es el establecimiento de la estratificación de ries-go tromboembólico. De este aspecto se ocupa el capítulo siguiente.


El otro aspecto importante es poder establecer si hay alguna posible causa cardiaca o ex-tracardiaca que pueda explicar o estar relacionada con la presencia de FA.

Entre las causas extracardiacas cabe destacar:

• Hipertiroidismo.

• Cuadro infeccioso agudo o intervención quirúrgica. Recientemente, se ha sugerido que aquellos pacientes que presentan FA en relación a episodios intercurrentes, son pacientes que en el futuro van a tener mayor probabilidad de presentar episodios de FA incluso fue-ra de los episodios intercurrentes y por lo tanto son pacientes a los que se les debería de prestar una especial atención en el seguimiento13.

Como causas cardiacas hay que valorar de forma detallada:

• Una posible historia de hipertensión arterial y se le debería de hacer un ecocardiograma. En el ecocardiograma se valorará de forma especial la presencia de valvulopatía, la fun-ción ventricular, así como datos que sugieran la presencia de cardiopatía isquémica, o miocardiopatía dilatada, o hipertrófica. Asimismo, en el ecocardiograma se valorará la presencia de hipertrofia ventricular que puedan sugerir una historia de hipertensión ar-terial, que, como se ha comentado más arriba es uno de los factores de riesgo de FA y que puede haber pasado desapercibida hasta el momento. Por otra parte, la valoración del ta-maño de la aurícula izquierda, es un dato importante, por un lado porque puede ser una pista sobre la historia de hipertensión arterial así como sobre la posible cronicidad de la FA y, por otro, es un dato que nos orienta en cuanto a la probabilidad de recuperación del ritmo sinusal lo que puede ayudar a la decisión de las estrategias de control del ritmo o de control de la frecuencia en estos pacientes.

• Además, es importante valorar los síntomas que el paciente tiene e intentar establecer si estos pueden estar o no en relación a su FA y valorar la severidad de los mismos. Entre estos síntomas están algunos muy evidentes, como pueden ser las palpitaciones, disnea o dolor torácico, pero en otras ocasiones puede haber algunos menos típicos como simple-mente astenia, fatiga, irritabilidad.

Cabe destacar que es muy posible que bastantes pacientes con FA manifiesten estar asin-tomáticos, pero que en realidad tengan una cierta disminución de su capacidad funcional a la que ellos se hayan habituado y que mejoren en el momento en que se les controle el ritmo.


Control del ritmo y control de la frecuencia

Una vez se ha establecido el diagnóstico de FA y se han valorado posibles causas, así como evaluado el impacto de sus síntomas, se deben de tomar una serie de decisiones terapéuticas.

• La primera de ellas y, probablemente, una de las más importantes es la estratificación del riesgo tromboembólico, para decidir si se debe de iniciar tratamiento anticoagulante, cuándo y cómo. De ello se ocupa el próximo capítulo.

En aquellos pacientes en los que se reconozcan causas directas o coadyuvantes de su FA, tanto de origen cardiovascular como extracardiovascular, estas se deberán de tratar lo más enérgicamente posible.

• La segunda decisión es la de tratar los síntomas del paciente, así como las posibles consecuencias de la FA sobre la función ventricular, calidad de vida, posible mejoría del pronóstico.

Este segundo aspecto pasa por la decisión de intentar mantener o recuperar el ritmo si-nusal, que es lo que se conoce como control del ritmo o simplemente mantener al paciente en FA y en este caso controlar la FC de la misma.

• Control del ritmo

De cara al control del ritmo hay varias estrategias, que dependen asimismo de la situación clínica en que hallemos al paciente.

Cardioversión

El primer escenario es el de un paciente que acude a un Servicio de Urgencias o a su médi-co habitual, por la aparición de síntomas recientes, más o menos molestos, caso habitual de palpitaciones o disnea, y en el que se le halla una FA no conocida previamente. En estos casos puede plantearse la CV aguda, ya sea con fármacos, especialmente si hay datos que sugieran que la FA es de pocas horas, o eléctrica.


La CV conlleva un riesgo agudo de tromboembolismo añadido, por lo que se deben tener en cuenta una serie de aspectos:

• Debe de considerarse que este riesgo es el mismo para la CV eléctrica que para la farmacológica.

• En pacientes con score de riesgo bajo (CHADS o CHADASVASC de 0) puede realizarse la CV con seguridad, a pesar de que el paciente no lleve tratamiento anticoagulante oral previo, siempre que por los datos clínicos parezca probable que la duración de la FA sea menor de 48 horas. En estos casos, se recomienda administrar una dosis de heparina previa a la cardioversión.

• El riesgo tromboembólico de la CV, debe de considerarse el mismo para FA o flutter.

• En los pacientes con FA reciente, pero con un score de riesgo > 1 y que no estén en tratamiento con anticoagulación oral crónica previa, se deberá realizar un ecocardiograma transesofágico previo a la CV para descartar la presencia de trombos en orejuela izquierda. En los casos en que haya presencia de trombos en orejuela izquierda, el paciente no podrá ser cardiovertido y se deberá iniciar de forma inmediata un tratamiento anticoagulante y hacer, de entrada, control de la frecuencia. En el caso de que no haya presencia de trombos, se deberá administrar una dosis de heparina previa a la CV.

• En aquellos pacientes que estén recibiendo anticoagulación oral previa, se deberá distinguir entre los que están en tratamiento con los nuevos anticoagulantes de acción directa o los que reciben antivitamina K. Entre los primeros, se deberá asegurar que han tomado las últimas dosis de forma correcta antes de la CV. En aquellos que estén en tratamiento con antivitamina K, se debería revisar el histórico de los controles del INR (del inglés, international normaliza-ted ratio) recientes y realizar un INR en el momento de la CV, y solo si este está por encima de 2, se puede realizar la CV. Datos recientes muestran que la tasa de eventos cardioembólicos o de complicaciones hemorrágicas es similar bajo tratamiento con antivitamina K como bajo tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales. Sin embargo, cabe destacar que por el hecho de que los pacientes estén en un INR en rango terapéutico en el momento de la CV, el uso de antivitamina K conlleva a una tasa de cancelación y retraso en la realización de CV su-perior al uso de los nuevos anticoagulantes directos y, de forma específica, el rivaroxabán14.

• En general se suele recomendar que en todos los casos, independientemente de la duración de la FA y de la estratificación de riesgo, el paciente deberá de permanecer anticoagulado durante un mes por lo menos, ya que el riesgo tromboembólico de la CV, no se limita al mo-mento de la CV, sino que se extiende varias semanas después, ya que puede haber quedado cierto aturdimiento auricular. En los casos en que al paciente tenga un score de riesgo > 1 y probablemente en aquellos con un score de 1, la anticoagulación se deberá de extender de forma indefinida. De todos modos las guías de 2010 de la European Society of Cardiology (ESC)1 sugieren que en aquellos pacientes sin factores de riesgo y FA de menos de 48 horas de evolución, podrían no necesitar mantener el tratamiento anticoagulante durante las 4 se-manas posteriores.


Tipos de cardioversión

Tal como se ha venido comentando más arriba, hay dos posibles formas de acometer la CV de un paciente.

• Cardioversión farmacológica

La CV farmacológica es, en general, menos efectiva que la CV eléctrica y su efectividad está en clara relación con el tiempo de inicio de la FA. Los fármacos que se han probado en CV far-macológica han sido amiodarona, los fármacos antiarrítmicos IC, especialmente flecainida y propafenona y más recientemente vernakalant.

La amiodarona no ha mostrado clara superioridad frente a placebo en reversión a ritmo sinusal analizada a las 24 horas y si ha mostrado una reducción en la FC.

Los fármacos del grupo Ic, como la propafenona y la flecainida, han mostrado un mayor tasa de reversión a ritmo sinusal en pacientes con una FA de reciente inicio y esta mayor efectividad se ha mostrado tanto en la administración endovenosa como oral. Hay que tener en cuenta que estos fármacos no pueden ser administrados en pacientes con disfunción ventricular ni con datos de hipertrofia ventricular izquierda. Por ello, estos fármacos solo están indicados en pacientes con FA de origen reciente en los que no haya datos de cardiopatía. Las dosis sugeridas para la CV con estos fármacos son de 300 mg para flecainida oral y de 600 mg para propafenona oral. Alboni et al.15 publicaron en una experiencia en 210 pacientes consistente en la autoadministración de propafenona o flecainida oral en ambiente extra hospitalario, es decir en su propio domicilio, una vez esta estrategia se había mostrado efectiva y segura en una asistencia previa en un Servicio de Urgencias, hallando una tasa de reversión a ritmo sinusal del 84% con una tasa de efectos secun-darios del 7%, presentado solo un paciente un efecto proarrítmico en forma de flutter 1:1; mien-tras que en los restantes los efectos secundarios fueron del tipo de cefalea, náuseas y vómitos. Esta estrategia, que se conoce con el nombre de ‘pill in the pocket’, puede ser útil en pacientes con episodios ocasionales en los que se ha demostrado que la administración de flecainida oral es efectiva y segura al menos una primera vez en un Servicio de Urgencias y para los que todavía, por el número limitado de episodios, no se considera oportuno iniciar tratamiento crónico.

Más recientemente se ha desarrollado un nuevo fármaco, vernakalant, que bloquea de forma específica las corrientes IKur y IKAch expresadas en las aurículas16, prolongando la refractariedad

La CV farmacológica es, en general, menos efectiva que la CV eléctrica y su efectividad está en clara relación con el tiempo de inicio de la FA


auricular y retrasando la conducción de los impulsos frecuencia dependiente17. Este fármaco está solo disponible en forma endovenosa y diversos estudios han mostrado que administrado en pacientes con FA18 o flutter19 de una duración de entre 3 horas y 45 días de evolución, o en pa-cientes que han presentado FA tras una cirugía cardiaca20, la tasa de conversión a ritmo sinusal era de aproximadamente un 50% a los 90 minutos comparado unas tasas de reversión de entre el 5% y el 10% con placebo. Está contraindicado en pacientes con disfunción del nodo sinusal, QT prolongado, con insuficiencia cardiaca, que hayan padecido un síndrome coronario agudo o en presencia de estenosis aórtica severa o miocardiopatía hipertrófica (Tabla 4).

Autor (año) Fármacos estudiadosNúmero de pacientes por rama

Tasa de reversión a ritmo sinusal (hasta

las primeras 24 h

Tiempo hasta conversión

(en minutos)

Galve, 1996 Amio ev/placebo ev 50/50 68%/60% 328/332

Martinez Marcos, 2000 Amio ev/Propa ev/ Fleca ev 50/50/50 64%/71%/90% 333/30/25

Alp, 2000 Amio ev/propa ev/propa vo/ fleca vo 40/39 75%/72% 110/55

Boriani, 1998 Amio ev/propa ev/propa vo/ fleca vo 51/57/119/69 57%/75%/76%/75% 7,2%

Roy, 2008; Pratt 2012 Vernakalant ev/ placebo ev 232/160 232/160 11/34

TABLA 4. ENSAYOS DE CV FARMACOLÓGICA EN FA DE RECIENTE COMIENZO

• Cardioversión eléctrica

La CV eléctrica consiste en la aplicación de una descarga eléctrica sincronizada que actúa re-polarizando la actividad auricular caótica, produciendo un periodo de asistolia durante el cual se permite al nodo sinusal retomar la actividad eléctrica de la aurícula. Hay diferentes formas de CV, aunque la más habitual es la CV externa, que se realiza con dos palas aplicadas al tórax21, ya sea en posición esternón-ápex, o anteroposterior22–26. Existe también la posibilidad de realizar una car-dioversión interna, emitida desde un electrocatéter intracavitario en AD y una pala externa27. Esta técnica se desarrolló con la idea de conseguir una reversión a ritmo sinusal en aquellos pacientes en los que la CV externa no era efectiva. Sin embargo, en el momento actual, con la disponibili-dad de la CV con onda de energía bifásica, la CV interna28, que por otro lado no estaba exenta de riesgos, ha dejado de realizarse. El cambio de la forma de onda de desfibrilación de monofásica a bifásica, es decir produciéndose un cambio de polaridad en la onda descarga, ha disminuido la necesidad de energía y aumentado la tasa de efectividad28, de forma que aplicando energía bifásica no se muestran diferencias entre una configuración antero posterior o esternón-ápex22.

Con la tecnología actual de descargas bifásicas el éxito agudo de la CV eléctrica es de aproximadamente el 90%29


20

10

0

-

-

-

-

-

-

-

Episodio (A) Episodio (A)

0 4 8 12 TiempoI I I I I I I I I

10

0

-10

0 4 8 12 TiempoI I I I I I I I I

-

-

-

-

-

-

-

100

80

60

40

20

0Monofásica Bifásica

100 J 200 J 300 J 360 J

FIGURA 2. MORFOLOGÍA DE LA ONDA DE CHOQUE E IMPACTO SOBRE LA TASA DE CONVERSIÓN28

Comparación de la onda de choque monofásico con el bifásico. Como puede verse, en el choque bifásico, durante la descarga hay un cambio de polaridad. Se muestra tasa de CV obtenida con choques monofásicos o bifásicos en une estudio realizado por Mittal et al. en el que puede observarse de forma clara cómo la tasa de efectividad con choques bifásicos es mucho mas elevada para cada una de las energías estudiadas y asimismo puede observarse cómo con energías elevadas se obtiene una tasa de CV próxima al 100.

Con la tecnología actual de descargas bifásicas el éxito agudo de la CV eléctrica es de aproximada-mente el 90%29. De todos modos conviene recordar que la tasa de recurrencia de FA tras una CV es elevada, siendo por ejemplo de hasta el 43% a los 3 meses en el estudio REVERCAT29 (Figura 2).

Una de las posibles estrategias de cara a aumentar la tasa de efectividad de la CV es una aproximación combinada consistente en realizar la CV bajo tratamiento antiarrítmico pre-vio, ya sea con amiodarona30, sotalol30, propafenona31 o flecainida32; lo que por un lado aumenta la tasa de reversiones antes de la CV eléctrica y por otra aumenta el número de pacientes que se mantienen en ritmo sinusal tras la CV. Diversos registros muestran que entre un 55%33 y un 73%29 de los pacientes a los que se les indica una CV están bajo trata-miento antiarrítmico en el momento de la CV.

(msec)(msec)


Si bien la CV eléctrica es la más efectiva en cuanto a reversión a ritmo sinusal, hay que re-cordar que requiere de sedación, ya que las descargas son dolorosas. Las complicaciones, sin embargo, son excepcionales.

• Indicación y selección del tipo de CV

En general la CV está indicada en dos contextos diferentes.

- FA de debut, especialmente si da síntomas o si es mal tolerada. En esta situación, espe-cialmente si es la primera vez que el paciente presenta FA, la realización de una CV está indicada con el objetivo de permitir que la FA tenga una duración lo menos prolongada posible. En los casos en que la FA sea de pocas horas de duración se podrá valorar la CV farmacológica con veranakalant e.v. o con flecainida o propafenona preferiblemente oral. En cualquier caso, la CV es una opción que siempre es válida y más efectiva, pero su disponibilidad puede verse limitada por el hecho de que precisa de sedación, lo que en algunos centros puede ser una limitación y, además, si el paciente no está en ayunas, debe de retrasarse unas horas durante las cuales pueden probarse los fármacos. En cualquier caso, si la FA pone al paciente en una situación hemodinámicamente compro-metida se deberá de realizar una CV eléctrica como tratamiento de elección.

- FA persistente, de varias semanas o meses de evolución, en el que se valora el interés de establecer una estrategia de control del ritmo. En estos casos, la CV farmacológica aislada tiene poco papel, ya que la posibilidad de reversión es muy baja, por lo que la téc-nica de elección es la CV eléctrica electiva. En estos casos el paciente debería de estar anticoagulado de forma efectiva por lo menos 4 semanas antes de la CV, lo que en el caso de lo pacientes tratados con antivitamina K, puede ser complejo y debe de monitorizarse durante las semanas previas y en el mismo día de la CV, mientras que en los pacientes que reciben tratamiento con los nuevos anticoagulantes directos, es más fácil de programar14. La administración de fármacos antiarrítmicos durante las semanas previas a la CV, no solo puede mejorar la tasa de éxito de la CV, sino que puede contribuir a que algunos pacientes pasen a ritmo sinusal durante el tiempo de espera de la CV.

Un tema que se plantea es el de cuántas veces se puede cardiovertir a un paciente por FA paroxística o persistente.

Como se verá más adelante, si un paciente presenta recurrencias repetidas tras más de una CV a pesar de tratamiento antiarrítmico, se debe de plantear la posibilidad de realizar una ablación y si esta no es efectiva o no se considera indicada, probablemente se deba pasar a estrategia de control de la FC.


Mantenimiento del ritmo sinusal

En aquellos pacientes con FA paroxística recurrente o con FA persistente tras una CV efecti-va, se debe de plantear una estrategia para mantener el ritmo sinusal.

• Medidas generales

Ya se ha comentado más arriba que hay una serie de factores de riesgo, como la hiperten-sión arterial sistémica (HAS), la diabetes, la obesidad o la bronconeumopatía crónica que pueden contribuir al desarrollo de FA. Por ello en los pacientes que presenten cualquiera de estos factores de riesgo, el tratamiento agresivo de las mismas es prioritario ya que, si bien es cierto que no van a evitar las recidivas, también es cierto que el mantenimiento de dichos factores puede dificultar la efectividad de tratamientos más específicos.

Por otra parte, se han estudiado una serie de tratamientos de base, como por ejemplo los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), los antagonistas de la aldosterona, las esta-tinas y los ácidos grasos poliinsaturados. Sin embargo hasta el momento actual no hay evidencias suficientes como para recomendar su uso.

• Fármacos antiarrítmicos

Hay una serie de fármacos antiarrítmicos que se pueden usar en el mantenimiento del rit-mo sinusal. En general todos ellos tienen efectividad limitada y varias limitaciones.

Por un lado, están los fármacos de grupo Ic, flecainida y propafenona, que tienen un perfil similar. Tienen una efectividad en el mantenimiento del ritmo sinusal que es limitada y de-pende de las características de la propia FA y del paciente. En cualquier caso, solo se pueden administrar en pacientes sin cardiopatía estructural y sin alteraciones del ECG estando formalmente contraindicada en pacientes con cardiopatía isquémica, disfunción ventricular o trastornos de conducción intraventricular y se debe de monitorizar el intervalo QT.

La amiodarona es probablemente el antiarrítmico más efectivo y además se puede administrar en pacientes con disfunción ventricular y cardiopatía isquémica, sin embargo, su uso a largo pla-zo puede producir disfunción tiroidea, que en ocasiones puede ser severa, y fibrosis pulmonar.

El sotalol es menos efectivo que la amiodarona y debe de monitorizarse de forma estricta el intervalo QT.


La dronedarona es un fármaco reciente que ha mostrado su utilidad en el mantenimiento del ritmo sinusal postcardioversión34 y en la reducción de ingresos35, así como en el control de la FC36. Es algo menos efectivo qua la amiodarona37 y, que de todas formas, debe de ser evitado en pacientes con insuficiencia cardiaca38.

En general, en la práctica clínica los intentos de mantener el ritmo sinusal con fármacos tie-nen una efectividad limitada con tasas de mantenimiento del ritmo sinusal que oscilan entre el 23%39 y el 72%40.

La selección de un fármaco antiarrítimico u otro en aquellos pacientes en los que se decida realizar control del ritmo con fármacos va a depender del perfil clínico y electrocardiográfico del paciente así como de la edad del mismo y de sus comorbilidades (Figura 3).

FIGURA 3. ESQUEMA DE ACTUACIÓN ANTE UN PACIENTE CON UNA FA DE <48

FA < 48 horas

Mala tolerancia hemodinámica

Buena tolerancia hemodinámica

Cardiopatía de base

CV eléctrica inmediata

(si el paciente no estáanticoagulado heparina e.v.)

En pacientes con al menos un factor de riesgo TE

mantener ACO al menos 1 mes y

posteriormente en función de la estratificación de riesgo

No Sí

CV farmacológica o eléctrica con vernakalant ev, o

propafenona o flecainida e.v u oral (si el paciente no está

anticoagulado heparina e.v.)

CV eléctricaSi el paciente no está ACO

Se debería de realizar una ETE previo

En pacientes con al menos un factor de riesgo TE

mantener ACO al menos 1 mes y posteriormente en función de la estratificación

de riesgo

Tras la CV los pacientes deberán de mantenerse anti coagulados al menos 1 mes y posteriormente en función de

la estratificación de riesgo


• Ablación de la FA

Dada la limitada efectividad de los fármacos antiarrítmicos en el control del ritmo, se han ido desarrollando una serie de técnicas no farmacológicas con el objetivo de mantener de ritmo sinusal.

Las primera aproximaciones fueron quirúrgicas, con la llamada técnica de Cox41,42. Posterior-mente, partiendo del concepto de que la mayoría de casos de FA paroxística, esta se originaba a partir de focos ectópicos auriculares, se propuso buscar y ablacionar los posibles focos respon-sables43. En series en las que se analizó el origen de dichos focos, se observó que en la mayoria de los casos, estos estaban alojados en el interior de las venas pulmonares44, de forma que se propuso realizar la ablación de dichos focos en el interior de las venas. Sin embargo se observó que tras la aplicación de radiofrecuencia en el interior de las venas algunos pacientes podían presentar estenosis severa de las venas pulmonares con clínica que podía requerir dilatación de la misma45 y que algunas series podía llegar a observarse en un 28% de los pacientes46. Por este motivo se consideró que se debía de evitar la realización de ablación en el interior de las venas, realizando en su lugar una ablación alrededor de las mismas, ya fuera vena por vena o de forma más amplia las dos venas derechas y las dos izquierdas en un mismo círculo, aislando la actividad eléctrica del interior de las mismas47.

En el momento actual, la técnica aceptada consiste en el aislamiento de las venas pulmona-res, ya sea con radiofrecuencia o con crioablación.

Los resultados de la ablación son difíciles de comparar entre las diferentes series, ya que hay grandes variaciones en la población seleccionada: el tipo de FA, ya que inicialmente se indicó en pacientes con FA paroxística sintomática, pero actualmente se están incluyendo grupos de pacientes con FA persistente de menos de un año y, en muchas ocasiones, con insuficiencia cardiaca; la técnica de ablación, así como por el hecho de que en algunas series se incluyen pacientes en los que ha fracasado uno o más tratamientos antiarrítmicos mientras que en otros se incluyen pacientes que nunca han recibido tratamiento antes. Asimismo, la forma de realizar el seguimiento varia de unas series a otras ya que en algunas se hace con ECG y registros de Holter48 mientras que en otras se hace mediante registradores de eventos implantables49. Una selección de estudios controlados comparan los resultados de la ablación frente al tratamiento con fármacos donde se puede ver que la ablación es más efectiva que los fármacos en el man-tenimiento del ritmo sinusal a medio plazo.

La tasa de éxito está en función del tipo de FA, siendo más efectiva en la FA paroxística que en la persistente, del tamaño de la aurícula izquierda, de forma que a mayor tamaño y deformidad de la aurícula izquierda, menor es la tasa de efectividad50,51, así como de otros factores, como por ejemplo la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica52.


En cualquier caso, en todos los estudios en que se ha comparado la tasa de pacientes libres de FA entre la ablación y el tratamiento convencional o los fármacos antiarrítmicos, tanto en aquellos pacientes que ya habían sido tratados previamente con fármacos antiarrítmi-cos, como en aquellos que nunca los habían recibido, muestran que los pacientes someti-dos a ablación tienen una menor tasa de recidivas1,53–55.

No hay que olvidar que la ablación de la FA es un procedimiento complejo que debería de realizarse en centros experimentados y que conlleva un riesgo de presentar complicacio-nes, que si bien han ido disminuyendo con los años55,56, algunas de ellas pueden ser graves. Entre las complicaciones caben destacar las del acceso vascular, estenosis de las venas pulmonares, complicaciones pericárdicas, básicamente derrame y en ocasiones con tapo-namiento, complicaciones tromboembólicas, como ictus, accidente isquémico transitorio o embolismo periférico, parálisis frénica o fístula atrio-esofágica.

En cualquier caso, las guías de FA de 20101 consideran, con un nivel de recomendación tipo IIa que la ablación está indicada en pacientes con FA paroxística o persistente sintomática en los que ha fallado al menos un fármaco antiarrítmico, y con un nivel de recomendación IIb como primera opción en pacientes con FA paroxística sintomática que no hayan recibido previamente ningún tratamiento antiarrítmico o en pacientes con FA e insuficiencia cardia-ca en los que la amiodarona ha fracasado en el control del ritmo.

En la actualización de las guías de FA publicadas en 201257, se considera que aquellos pa-cientes sintomáticos con FA paroxística refractarios al menos a un fármaco antiarrítmico tienen un nivel de recomendación I, siempre y cuando la ablación sea hecha por un elec-trofisiólogo experimentado y en un centro con experiencia en este tipo de ablaciones y pasa a clase IIa la ablación como alternativa inicial antes de realizar tratamiento con fármacos antiarrítmicos en pacientes con FA paroxística sintomática.

Desde 2012, han aparecido más datos a favor de la ablación como alternativa inicial58, lo que probablemente podría permitir recomendarlo ya como clase I y hay además nuevos datos sobre la ablación de FA persistente comparada con fármacos antiarrítmicos48 lo que probablemente también podría permitir elevar el nivel de recomendación. Asimismo, en los últimos años se han publicado estudios controlados en pacientes con insuficiencia cardiaca, ya sea comparados al tratamiento con amiodarona de ablación en pacientes con insuficiencia cardiaca53 o en com-paración al control de la frecuencia en pacientes portadores de dispositivos implantables59.

Por todo ello, creemos que en el momento actual, si se decide establecer una estrategia de control del ritmo, parece que la ablación, a pesar que de tiene unos resultados lejos de ser óp-

Los pacientes sometidos a ablación tienen una menor tasa de recidivas1,53–55


timos, es en general mejor estrategia que los fármacos antiarrítmicos y, por lo tanto, se debería ofrecer a los pacientes, siempre informando sobre las expectativas de su resultados, sobre su posibles complicaciones y, además, esta solo se debería de realizar en centros experimentados.

• Control de la frecuencia

Uno de los problemas importantes de la FA es el control de la FC. Por un lado, dado que la FC depende únicamente de la capacidad de conducción del nodo AV y no de la modulación del nodo sinusal, la FC no suele estar adecuada a las necesidades metabólicas de cada momento y por otro lado en una gran mayoría de pacientes esta suele ser inapropiadamente elevada. Esta elevación de la FC puede ser totalmente asintomática, pero frecuentemente suele ser causa de síntomas como palpitaciones, intolerancia al ejercicio, disnea, dolor torácico o en ocasiones síntomas inespecíficos como sensación de ansiedad o nerviosismo. En otras oca-siones la propia elevación persistente de la FC puede ser causa de disfunción ventricular60,61. Por todo ello, tanto en aquellos pacientes que están en FA, permanente o persistente como aquellos que presentan FA paroxística se debe de establecer una estrategia de control de la FC apropiada (Tabla 5).

Fármacos frenadores

En la mayoría de pacientes con FA, se suele buscar un control de la FC con fármacos frena-dores del nodo AV, como los betabloqueantes, los calcio antagonistas y la digoxina.

Los fármacos preferidos son los betabloqueantes y los calcio antagonistas. Los betablo-queantes son especialmente útiles en el control de la FC en el ejercicio. La digoxina puede ser útil en el control de la FC en reposo, pero no en ejercicio, por lo que su uso aislado no se recomienda y como mucho se puede asociar a los betabloqueantes o los antagonistas del cal-cio. De todos modos los datos sobre la seguridad de la digoxina son contradictorios62–65, por lo que en el caso que se decida administrarla se debe de hacer un seguimiento estricto.

Por otro lado, fármacos como la amiodarona, el sotalol o la dronedarona36, que son fárma-cos con una indicación básicamente para el control del ritmo, tienen cierto efecto en el control de la FC por lo que en algunos pacientes en los que se usa primariamente como control del ritmo, pueden tener cierto efecto protector frente a las FC elevadas. En cualquier caso, no se deberían de utilizar como fármacos de primera elección en el control de la FC.

Si bien el uso de estos fármacos estaría básicamente indicado en los pacientes en los que se decide una estrategia de control de la FC, hay que tener en cuenta que en pacientes con FA paroxística, el tratamiento con fármacos del grupo Ic puede “organizar” la FA en un flutter algo lento, permitiendo una conducción A-V 1:1 a frecuencias elevadas y habitualmente con QRS aberrado66, que puede confundirse con una taquicardia ventricular 67 y que, en ocasiones,


puede causar síntomas severos como síncope68. Por este motivo se recomienda que en los pacientes con FA paroxística a los que se decide realizar una estrategia de control del ritmo, especialmente con fármacos Ic, se les asocie un fármaco frenador, para que en el caso de que desarrollen un flutter relativamente lento no conduzcan al ventrículo en una relación 1:169.

Control laxo

N = 313

Control estrictoN = 303

P

Pacientes en los que se consiguió la FC objetivo 97% 67% <0,001

Visitas necesarias: total (mediana) 75 (0) 684 (2) <0,001

Pacientes en monoterapia con betabloqueantes 42,4% 20,1% <0,001

Pacientes en monoterapia con digoxina 6,8% 1,7% <0,001

Pacientes con necesidad de 2 o 3 fármacos frenadores 35,8% 63,6% <0,001

Efectos secundarios a los fármacos 0% 25% <0,001

Muerte de causa cardiovascular 2,9% 3,9% 0,79

Insuficiencia cardiaca 3,8% 4,1% 0,97

Ictus 1,6% 3,9% 0,35

Embolismo sistémico 0,3% 0%

Hemorragia 5,3% 4,5% 1,2

Síncope 3% 3%

Efectos secundarios a los fármacos de riesgo vital 3% 2%

Implante de MCP o DAI 2% 5%

TABLA 5. RESULTADOS DE LA ESTRATEGIA DE CONTROL DE LA FC ESTRICTO VS. CONTROL MÁS LAXO

Datos del estudio RACE II muestran cómo no sólo no hay diferencias en cuanto a las variables de resultado de mortalidad, insuficiencia cardiaca, ictus, embolismo, hemorragia o eventos arrítmicos sino que en los pacientes aleatorizados al grupo de control estricto, se obtuvo la FC objetivo solo en un 67% de los pacientes frente al 97% de los pacientes del grupo de control más laxo.Asimismo, el número de visitas necesario para llegar al objetivo de frecuencia fue de una mediana de 0 en el grupo de control laxo frente a 2 en el grupo de control estricto.Hubo un 63,3% de los pacientes en los que se precisó tratamiento con asociación de fármacos en el grupo de control estricto frente a un 35% del grupo de control laxo.En conjunto, se puede observar que el control más laxo no es inferior en cuanto a objetivos de morbimortalidad mientras que para obtener un control más estricto hacen falta más visitas y más fármacos y se tiene más efectos secundarios de fármacos.

Se recomienda que en los pacientes con FA paroxística a los que se decide realizar una estrategia de control del ritmo, especialmente con fármacos Ic, se les asocie un fármaco frenador, para que en el caso de que desarrollen un flutter relativamente lento no conduzcan al ventrículo en una relación 1:169


Métodos no farmacológicos

La efectividad de los fármacos frenadores en el control de la FC puede venir limitada por dos aspectos:

• Por su imposibilidad de conseguir el control de la misma.

• Por el riesgo de provocar exceso de bradiarritmia, llevando a síntomas como intolerancia al ejercicio o incluso síncope.

En estos casos puede plantearse una estrategia farmacológica aislada o asociada al trata-miento farmacológico.

El primer paso en la estrategia no farmacológica consiste en la implantación de un marca-pasos. La implantación de un marcapasos puede permitir, en los casos en que el problema sea el exceso de efecto bradicardizante de los fármacos frenadores, poder administrar fár-macos frenadores a dosis plenas controlando las frecuencias bajas. Por otro lado, en aque-llos casos en los que el problema es la incapacidad de los fármacos frenadores en controlar la frecuencia, tras la implantación del marcapasos, se puede realizar una ablación del nodo AV, de forma que la FC del paciente queda controlada por el marcapasos. Obviamente, esta alternativa es claramente subóptima, ya que conlleva todos los inconvenientes de la implan-tación de marcapasos, así como los posibles efectos secundarios de la estimulación. Dado el posible riesgo de desarrollar disfunción ventricular con la estimulación ventricular, y dado el hecho de que muchos pacientes con FA y, especialmente, aquellos con FC elevadas son pacientes que tienen ya de por si frecuentemente cierto grado de depresión ventricular, antes de la decisión de implantar un marcapasos, se debe de valorar si se implanta un sistema de estimulación convencional VVI o un sistema de resincronización con capacidad de estimula-ción biventricular. A pesar de que no hay evidencias claras al respecto, las recientes guías de estimulación cardiaca de la European Society of Cardiology, dan unas recomendaciones útiles para la toma de decisiones (Figura 4).70


Indicaciones y objetivos del control de la FC

Una vez tomada la decisión de establecer una estrategia de control de la FC se debe de de-terminar las indicaciones, los niveles óptimos de control y el seguimiento a realizar.

Hay dos situaciones clínicas por las que se puede iniciar tratamiento para el control de la FC. Una de ellas es que la FC elevada sea causante de síntomas. Cuando los síntomas son más o menos característicos, como puede ser el caso de palpitaciones o intolerancia al ejercicio, puede ser fácil de identificarlos y de cuantificarlos, pero en otras ocasiones si los síntomas son más infrecuentes, puede ser más difícil10. En otras ocasiones, puede sospecharse que la propia FA rápida puede ser causa de disfunción ventricular60,61. Así pues, en aquellos casos en los que haya síntomas o se sospeche que la FA rápida puede ser causa de taquimiocardio-patía está claro que debe de indicarse tratamiento de control de la FC.

FIGURA 4. ABLACIÓN DEL NODO AV EN UN PACIENTE CON UNA FA CON CONDUCCIÓN AV ELEVADA QUE NO SE CONTROLABA CON FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS

En este paciente se implantó en primer lugar un marcapasos, con la idea de poder optimizar el tratamiento médico frenador.Dada la imposibilidad de poder controlar la frecuencia cardiaca, se procedió a una ablación del nodo AV.A. En el panel izquierdo se muestra un esquema de la localización del catéter de ablación sobre la región

del nodo AV/sistema His Purkinje proximal.B. En el panel de la derecha se muestra, al inicio del trazado el ECG con FA rápida y se puede ver cómo,

tras pocos segundos de iniciada la aplicación de radiofrecuencia, aparece bloqueo AV completo con ritmo QRS estimulado por el marcapasos que el paciente ya lleva implantado.

A. B.


Se ha considerado que una FC apropiada sería unos 80 latidos por minuto (lpm) en reposo y 110 lpm con ejercicio moderado71. Sin embargo en un estudio relativamente reciente30 en el que se comparó una estrategia de control estricto de la FC siguiendo los criterios arriba mencionados, mediante el uso de betabloqueantes, calcio antagonistas no dihidropiridínicos y digoxina, solos o asociados, frente a una estrategia menos estricta consistente en mantener una FC objetivo en reposo de 110 lpm, mostró que no había diferencias entre ambas estrate-gias en cuanto a mortalidad total o cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca, ictus, embolismo periférico, hemorragia, eventos arrítmicos, necesidad de implantación de MCP o de desfibrilador automático implantable o síntomas relacionados con la FA.

Todo ello lleva a la conclusión de que para la estrategia del control del ritmo, se deben de tener en cuenta en primer lugar los síntomas o los datos de disfunción ventricular en relación a FA rápida, y que estos pacientes deben ser tratados hasta el control de los síntomas o has-ta la mejoría de la función ventricular, y si esto no se consigue con fármacos frenadores, se debe valorar la implantación de un MCP, mientras que en aquellos pacientes asintomáticos, se puede establecer un control de la FC algo más laxo, realizando un seguimiento cercano de los síntomas y de la función ventricular.

• Selección de la estrategia de control del ritmo frente a control de la frecuencia

Parecería obvio que, si la FA per se es un factor de riesgo de embolismo, muerte y eventos cardiovasculares, intentar mantener el ritmo sinusal sería un objetivo deseable y debería de ser beneficioso para el paciente. Sin embargo, tal como hemos comentado, los métodos de que disponemos para ello tienen una efectividad limitada y además todos ellos, tanto los fár-macos como la ablación, no están exentos de efectos secundarios. Por ello, el beneficio neto, tanto en cuanto a eventos embólicos, como en cuanto a eventos cardiovasculares, mortalidad y aspectos relacionados con la calidad de vida, deben de validarse.

Con este objetivo, entre el año 2000 y en 2009 se publicaron una serie de artículos en los que se comparó, en pacientes con FA paroxística o persistente, una estrategia consistente en mantener al paciente en FA y controlar la FC (estrategia de control de la frecuencia) frente a otra estrategia consistente en intentar mantener el ritmo sinusal, mediante fármacos antia-rrítmicos y CV eléctrica (estrategia de control del ritmo) 39,40,72-76. Las variables de resultado fueron algo diferentes en los estudios, pero en general en todos ellos se mostró que no hubo diferencias entre las dos estrategias en cuanto a la mortalidad, ictus o morbilidad cardiovas-cular. Cabe destacar que incluso en dos estudios hubo una mayor tasa de hospitalizaciones entre los pacientes asignados a la rama de control del ritmo que frente a los que habían sido aleatorizados a control de la frecuencia39,76.


Todo ello podría llevar a pensar que no merece la pena intentar mantener el ritmo sinusal en los pacientes con FA paroxística o persistente. Sin embargo, para una correcta interpre-tación de estos datos se deben de tener en cuenta algunos aspectos:

• En todos estos estudios, la tasa de pacientes que se mantenían en ritmo sinusal, dentro del grupo de control del ritmo varió entre del 23% en el estudio STAF39 hasta un máximo de 72,7% en el estudio J-RHYTHM4, de forma que lo que ocurre es que la estrategia farmaco-lógica es poco efectiva en el mantenimiento del ritmo sinusal.

• En el estudio STAF39 como en un análisis post hoc del estudio AFFIRM77, se mostró que los pacientes que se mantenían en ritmo sinusal sí que tenían una reducción de las variables de resultado principales del estudio, lo que sugiere que el mantenimiento del ritmo sinusal sí que ofrece beneficios en estos pacientes.

Así pues, los resultados de estos estudios, en los que la estrategia de mantenimiento del ritmo se hizo con fármacos antiarrítmicos, se deberían de reevaluar con la estrategia actual de ablación que, como se ha visto más arriba, es más efectiva que los fármacos en el man-tenimiento del ritmo sinusal y, además, permite en una proporción importante de pacientes eliminar el tratamiento con fármacos antiarrítmicos (Figura 5 y 6).

FIGURA 5. IMAGEN DE CONVERSIÓN DE FIBRILACIÓN AURICULAR A FLUTTER EN UN PACIENTE EN TRATAMIENTO CON PROPAFENONA

En la imagen superior se puede observar un ECG con una fibrilación auricular, con un actividad auricular de base claramente irregular y variable.En la imagen inferior, el ECG del mismo paciente tras la administración de propafenona, en el que so observa cómo la actividad auricular se ha organizado en forma de imagen de flutter típico con conducción AV variable.


Por todo ello, en el momento actual y, en espera de estudios que permitan confirmar estos datos, la ablación es una opción razonable en pacientes con FA paroxística o persistente de corta evolución, con síntomas o con datos sugestivos de taquimiocardiopatia y que no tengan una auricula izquierda excesivamente dilatada.

FIGURA 6. ECG DE UN PACIENTE CON UN FLUTTER Ic. CON CONDUCCIÓN AV 1:1

Puede observarse un ECG con una ritmo regular con una frecuencia cardiaca de 250 lpm.Se trataba de un paciente con FA en el que tras la administración de flecainida se observó este patrón ECG. Se observa la regularidad, el QRS estrecho y la FC de 250 lpm.Por otra parte, en este paciente, en un estudio electrofisiológico posterior con el objetivo de bloquear el istmo cavo-tricuspídeo, se descartó la presencia de vías accesorias.Ante un paciente con FA tratado con fármacos del grupo Ic, la presencia de un ECG con una taquicardia regular a una FC por encima de 230 lpm debe llevar a pensar en la posibilidad de un flutter Ic con conducción 1:1. En el caso de que la taquicardia esté mal tolerada hemodinámicamente, se debería de optar por una CV inmediata.


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H ace relativamente poco tiempo, en la década de los ochenta se sospechaba de la exis-tencia de una correlación entre la presencia de fibrilación auricular (FA) e ictus; sin

embargo, no fue hasta 1991 cuando datos derivados del estudio Framingham la pusieron de manifiesto. Una vez que se comprobó esta relación, se observó que no todos los pacientes que sufrían una FA tenían ictus y que existían diferencias entre grupos de pacientes.

Así, durante la década de los noventa se hicieron diferentes estudios para analizar esta cir-cunstancia, tratando de predecir posibles futuros ictus en los pacientes que sufrían de FA. Datos iniciales demostraron que era más frecuente la aparición de esta complicación de la FA en pacientes mayores y, sobre todo, en aquellos que ya habían tenido previamente un ictus o un accidente isquémico transitorio (AIT).

Sin embargo, para una adecuada predicción de riesgo se necesitaba delimitar bien los fac-tores que intervenían y su importancia a la hora de incrementar el riesgo de ictus en esta población.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EMBOLÍGENO

Dr. Gonzalo Barón-Esquivas

4.24.2


CHADS

En 2001 se publicó el diseño de un algoritmo denominado CHADS2. Este acrónimo sirve para denominar un sistema de estratificación de riesgo utilizando los factores que se correlacio-naban en un análisis multivariado con la aparición de ictus de manera independiente: Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes and Stroke. Los pacientes se clasifican sumando esta puntuación desde 0 hasta 6 puntos y de ello se derivaba un riesgo que iba desde un 1,9% a un 18,2% anual. Posteriormente, en 2003 se publicó otro de los algoritmos de predicción de ries-go que tuvo relevancia. Una vez más, los investigadores del estudio Framingham analizaron a 868 pacientes con FA de inicio de los cuales 705 no recibieron tratamiento anticoagulante para prevenir embolismos con un seguimiento de 4 años.

Estos investigadores llegaron a la conclusión que los predictores independientes fueron la edad, el sexo femenino, la presión arterial sistólica, la existencia de diabetes mellitus o la pre-sencia de ictus o AIT previo. Una vez establecida esta correlación, propusieron un algoritmo para predecir el ictus y la mortalidad, que variaba desde un 5% en los que tenían la puntua-ción más baja hasta un 75% en los que tenían la más elevada.

Las guías de práctica clínica de 2006 de FA reconocían al menos 9 algoritmos de predicción de riesgo, y ya comenzaba a recomendar el denominado CHADS2, publicado en 2001 como uno de los más útiles (Tabla 1) y se consideran aquellos pacientes con ≥2 puntos como pacientes de riesgo moderado de embolia subsidiarios de necesitar anticoagulación. No obstante, estas mismas guías admitían diferencias de interpretación el en umbral del beneficio de usar trata-miento anticoagulante para prevenir el riesgo de embolia, y establecía unas recomendaciones en este sentido. Así, se recomienda el uso de warfarina para los pacientes con elevado riesgo y ácido acetilsalicílico (AAS) para los de bajo riesgo, pero para aquellos de riesgo intermedio se recomendaba “tanto warfarina como AAS”.

CHADS2 CHA2DS2VAScInsuficiencia cardíaca congestiva / disfunción VI 1 1

Hipertensión 1 1

Edad ≥ 75 años 1 1

Diabetes Mellitus 1 1

Ictus / AIT / Tromboembolismo 2 2

Enfermedad vascular 1

Edad 65-74 1

Sexo femenino 1

Total 6 9

TABLA 1.ALGORITMO CHADS2


Posteriores estudios han demostrado la utilidad de este algoritmo, de hecho se ha utilizado para la inclusión de pacientes en grandes ensayos clínicos que han evaluado la utilidad de nuevos fármacos anticoagulantes en la prevención de ictus y embolismos sistémicos. Por eso las guías europeas de FA de 2010 (Figura 1) ya recomiendan la utilización de manera sis-temática de este algoritmo para evaluar el riesgo de ictus de los pacientes que padecen una FA. Estas mismas guías propugnan la utilización de una ampliación del algoritmo CHADS2, el denominado CHA2DS2VASc. Este utiliza los factores incluidos en CHADS2, pero además le da valor de 1 punto al sexo femenino, a la edad entre 65 y 74 años y a la presencia de enfermedad vascular previa (placa aórtica, infarto previo, arteriopatía periférica). Así los pacientes quedan evaluados en una escala de 0 a 9, y las mismas guías recomiendan dividir a los pacientes en riesgo bajo de embolia aquellos pacientes con puntuación 0-1 y un riesgo moderado aquellos pacientes que tienen una puntuación ≥2 puntos.

Guía para el manejo de la fibrilación auricular

Fibrilación AuricularRealizar

ECG 12 deriv

Evaluar riesgo de TE

Tipo de FA Síntomas

Considerarreferir a especialista

Anticoagulación

Control de Frecuencia y Ritmo

Tratamiento de la enfermedad de baseTratamiento “causal”

Puntuación EHRA basalEnfermedad asociadaEvaluación inicial

Anticoagulación oralAASNingún tratamiento

Control de la frecuencia± control del RitmoFármacos AntiarrítmicosAblación

IECA/ARAIIEstatinas/W3Otros

Camm J, et al. Eur Heart J. 2010;31:2369–2429.

FIGURA 1. FA E ICTUS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS 2010


Actualmente, hay datos derivados de registros a nivel nacional que confirman la utilidad de los algoritmos CHADS2 y CHA2DS2VASc (Figura 2). En todos ellos se confirma el incremento de riesgo lineal y progresivo de los pacientes en relación con el incremento del nivel de cada algoritmo.

Sin embargo, se debe señalar que los registros poblacionales, con un número setenta veces mayor de pacientes incluidos que el trabajo inicial, no solo confirman este progresivo incre-mento del riesgo, sino que muestra cómo el riesgo detectado en estos registros es mucho mayor que el inicialmente descrito por los autores que describieron este algoritmo.

Basándose en ensayos clínicos aleatorizados, las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el uso de antiagregación plaquetaria con ácido aceti-lsalicílico o nada para reducir el riesgo de embolia en todos aquellos pacientes que tengan una puntuación utilizando los algoritmos CHADS2 = 0 o CHA2DS2VASc = 0. En los pacientes con un valor CHA2DS2VASc = 1, se recomienda preferentemente el uso de anticoagulación, pero también el uso de ácido acetilsalicílico (Tabla 2 y 3).

En los pacientes con CHADS2 ≥ 2 o un CHA2DS2VASc ≥ 2, se recomienda la anticoagulación

0%1,3%

2,2%3,2%

4,0%

6,7%

9,8% 9,6%

6,7%

15,2%

0,78

2,01

5,92

9,27

15,26

19,74

21,522,38

23,64

26

24

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

n=1.084 n =73.538

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

3,71

FIGURA 2. INCIDENCIA DE ICTUS AL AÑO SEGÚN PUNTUACIÓN DE ESCALA CHA2DS2VASC


Los fármacos útiles para la anticoagulación son los fármacos antivitamina K (warfarina) o los anticoagulantes orales directos como son dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento con fármacos antivitamina K es eficaz cuando el tiempo medio en rango terapéutico es bueno; por ejemplo 70%. Posteriormente se describirán en otro capítulo de esta obra los pormenores para la elección de un fármaco u otro.

Camm J, et al. Eur Heart J. 2012;33:2719–2747.

TABLA 2. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS 2012

TABLA 3. FA E ICTUS. RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS 2012

Riesgo de embolia Escala CHA2DS2-VASc

Tratamiento antitrombótico recomendado

Un factor de riesgo “mayor” o ≥ 2 factores de riesgo “relevantes no mayores” ≥ 2 Anticoagulantes Orales

Un factor de riesgo “relevante no mayor” 1Usar tanto anticoagulantes orales (preferentemente) o AAS 75-325 mg/día

No factores de riesgo 0No usar tratamiento antitrombótico (preferentemente) o aspirina 75-325 mg/día.

Recomendaciones Clase Nivel

Recomendaciones para la prevención de tromboembolias en la FA no valvular: general

Se recomienda tratamiento antitrombótico para prevenir tromboembolias para todos los pa-cientes con FA, excepto aquellos (tanto varones como mujeres) en riesgo bajo (edad < 65 años y FA sola) o con contraindicaciones

I A

La elección del tratamiento antitrombótico debe basarse en los riesgos absolutos de ACV/tromboembolia y hemorrágico y en el beneficio clínico neto para el paciente concreto I A

La escala CHA2DS2-VASc se recomienda como medio para evaluar el riesgo de ACV en la FA no valvular I A

Para los pacientes con CHA2DS2-VASc = 0 (es decir, edad < 65 años con FA sola), riesgo bajo y ningún factor de riesgo, no se recomienda ningún tratamiento antitrombótico I B

Para los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2, a menos que esté contraindicado, se recomienda el tratamiento anticoagulante con:• AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) o• Un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o • Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxabán, apixabán)

I A

Para los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, basándose en una evaluación del riesgo de com-plicaciones hemorrágicas y las preferencias del paciente, se debe considerar el tratamiento anticoagulante con:• AVK con ajuste de dosis (INR 2-3) o• Un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o• Un inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxabán, apixabán)

IIa A

Las mujeres de edad < 65 y con FA sola (pero con CHA2DS2-VASc = 1 en virtud de su sexo)tienen riesgo bajo y no se debe considerar el tratamiento antitrombótico IIa B

Si el paciente se niega a tomar cualquier tipo de ACO (ya sea AVK o NACO), se debe consi-derar tratamiento antiplaquetario mediante terapia combinada con 75-100 mg de AAS más 75 mg/día de clopidogrel (con lo que hay bajo riesgo hemorrágico) o, menos eficazmente, AAS 75-325 mg/día

IIa B


ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO

El problema de la utilización de fármacos anticoagulantes es la aparición de sangrado en aque-llos pacientes que los toman. El riesgo de sangrado aparece en todos los pacientes que los usan, pero hay diferencias evidentes de riesgo de sangrado entre unos y otros pacientes. ¿Se puede pre-decir este riesgo? Han sido varios los estudios que han evaluado esta posibilidad y han construido complicadas fórmulas para predecir el riesgo de sangrado, pero han sido solo tres los que han demostrado su utilidad en pacientes con FA: HEMORR2HAGES, acrónimo que incluye los siguien-tes factores de riesgo de sangrado: Hepatic or renal disease, Ethanol abuse, Malignancy, Older (age ≥75 years), Reduced platelet count or function, Rebleeding risk, Hypertension (no controlada), Anaemia, Genetic factors, Excessive fall risk, y Stroke. ATRIA que es el acrónimo de AnTicoagu-lation and Risk factors In Atrial fibrillation y, por último, HAS-BLED que es una escala que inclu-ye: Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (e.g. age >65, frailty, etc.), Drugs/alcohol concomitantly (Tabla 4).

Cuando se comparan las tres escalas, HAS-BLED realiza la mejor predicción para cualquier sangrado clínicamente relevante, lo que se refleja tanto en la reclasificación neta (mejora del 10,3% y del 13% en comparación con HEMORR2HAGES y ATRIA, respectivamente) la mejora y el análisis ROC (C-índices: 0,60 vs. 0,55 y 0,50 para la HAS-BLED vs. HEMORR2HAGES y ATRIA, respectivamente) (Figura 3).

Utilizando el análisis del área bajo la curva, HAS-BLED demostró rendimiento superior en comparación con ATRIA y HEMORR2HAGES en cualquier umbral de probabilidad para sangra-do clínicamente relevante. HAS-BLED era el único que demostró un rendimiento predictivo significativo para hemorragia intracraneal (c-index: 0,75; p 0,03). Una puntuación ATRIA> 3 no se asoció significativamente con el riesgo de sangrado clínicamente relevante en el análisis de regresión de Cox o en el análisis ROC (c-index: 0,50; p= 0,87).

De estos tres, HAS-BLED es el que en los últimos años ha conseguido ser refrendado por diferentes trabajos en diferentes poblaciones y ha sido recomendado por la European Heart Rhythm Association (EHRA), y por diferentes Guías de práctica clínica entre ellas la europea ya que predice, al igual que lo hacen las escalas CHADS2 y CHA2DS2VASc diferentes niveles de riesgo, y además usando parámetros muy similares que dichas escalas.

• El riesgo de sangrado debe ser evaluado en todos los pacientes con FA, y una vez cuanti-ficado se debe de tener precaución en aquellos pacientes con una puntuación ≥ 3. Es muy importante dejar claro que el riesgo valorado no excluye el tratamiento anticoagulante en los pacientes, sino que debe servir para que los clínicos establezcan una valoración ade-cuada de este riesgo y establezcan medidas correctoras del riesgo de sangrado como es evitar la HTA mal controlada, evitar el uso simultaneo de antiagregantes o antinflamatorios no esteroideos, optimizar el control del INR, etc.


HAS-BLED realiza la mejor predicción para cualquier sangrado clínicamente relevante

Característica clínica HAS-BLED

H Hipertensión (TA> 160 mmHg) 1

A Función renal (creatina ≥2) y función hepática alteradas (1 punto cada una) 1 ó 2

S Accidente cerebrovascular 1

B Sangrado 1

L INR lábil (TTR < 60%) 1

E Edad avanzada (≥65 años) 1

D Fármacos (AAS, AINE) o alcohol (1 punto cada una) 1 ó 2

Total 9

TABLA 4.

HAS-BLED fue el que mejor predijo cualquier riesgo de sangrado y fue el único que predijo la hemo-rragia intracraneal.

Sangrado clínicamente relevante Hemorragia grave Mortalidad por todas las causas

Sens

ibili

dad

1 -

0,8 -

0,6 -

0,4 -

0,2 -

0 -0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

1 -

0,8 -

0,6 -

0,4 -

0,2 -

0 -0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

1 -

0,8 -

0,6 -

0,4 -

0,2 -

0 -0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

C-index0,550,600,50

C-index0,610,650,61

C-index0,570,670,63

1-Especificidad

HEMORR2HAGES HAS-BLED ATRIA Línea de Referencia

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FIGURA 3. COMPARACIÓN ENTRE ESCALAS PARA PREDECIR EL RIESGO DE HEMORRAGIA


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INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es un trastorno del ritmo cardiaco que se caracteriza por la actividad eléctrica desorganizada y rápida (caótica) de las aurículas (Figura 1).

Sus características electrocardiográficas son:

• Intervalos RR absolutamente irregulares (conducción variable del impulso por el nodo au-riculoventricular [AV]).

• No pueden identificarse ondas P simultáneas en varias derivaciones del electrocardiograma (ECG), aunque ocasionalmente pueden detectarse oscilaciones eléctricas en alguna derivación.

• Si se detecta o sospecha actividad auricular en alguna derivación, esta tiene ciclos varia-bles y con frecuencias cardiacas altas (aprox. 300 latidos/minuto).

La FA afecta al 1-2% de la población1,2 y se prevé un incremento de este porcentaje en los próximos años1. Las previsiones indican que la prevalencia (por lo menos) se doblará en los próximos 50 años1,3. Ello dependerá fundamentalmente del aumento de la longevidad y del grado de control de los factores de riesgo cardiovasculares (especialmente la hipertensión arterial) y de las comorbilidades coexistentes.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTEEN PACIENTES ANTIAGREGADOS POR ENFERMEDAD CORONARIA

Dr. Antonio Martínez RubioDr. Eduard Bosch PeligeroDr. Josep Guindo Soldevila

4.34.3

La fibrilación auricular es un trastorno del ritmo cardiaco que se caracteriza por la actividad eléctrica desorganizada y rápida (caótica) de las aurículas


Es bien conocido que existe un incremento de incidencia y prevalencia en relación con la edad de la persona4-6. La práctica de deporte (>1500 h durante la vida de la persona) facilita el desarrollo de FA en algunos sujetos7.

Debe conocerse el carácter evolutivo de esta arritmia (Figura 2). Así, hablamos de FA8-10:

• Paroxística: autolimitada en <7 días, habitualmente <48h.

• Persistente: >7 días o requiere cardioversión.

• Permanente: aceptada como crónica.

La FA es una arritmia evolutiva que suele iniciarse con episodios cortos y poco frecuentes (“paroxísticos”). Con el tiempo, estos aumentan en duración y en frecuencia (“persistente” y “permanente”).

FIGURA 1. EJEMPLO DE FIBRILACIÓN AURICULAR.

Puede observarse la ausencia de ondas P y la variabilidad de los intervalos R-R.


La asincronía de la contracción de las fibras miocárdicas auriculares en la FA, provoca que se pierda la fuerza contráctil de la aurícula para llenar el ventrículo (disminuye, por tanto, la función de eyección del ventrículo) y se provoca un cierto “estancamiento” sanguíneo en las aurículas con flujos turbulentos en ellas. Ello favorece la coagulación y, consecuentemente, los procesos tromboembólicos.

La sintomatología de la FA es muy variable entre individuos. Esta es muy importante en al-gunos individuos, mientras que otros están aparentemente asintomáticos (FA “silente”), y en ellos puede descubrirse la arritmia tanto casualmente como por complicaciones de la misma (por ejemplo, ictus). Tanto los episodios breves como las formas sostenidas de FA pueden provocar complicaciones (especialmente tromboembólicas)8-10.

Por ser una arritmia que frecuentemente se asocia a comorbilidades, debe hacerse una evaluación global del paciente y tratar todos los factores intercurrentes y las comorbilidades coexistentes. Se han identificado algunas alteraciones genéticas que predisponen a formas familiares de FA, pero parecen tener una prevalencia limitada.

Debe hacerse una evaluación global del paciente y tratar todos los factores intercurrentes y las comorbilidades coexistentes

PRIMER EPISODIO DIAGNÓSTICO DE FIBRILACIÓN AURICULAR

Paroxística(≤ 7 días; habitualmente < 48 h)

Persistente(> 7 días o requiere CV)

Persistentede larga evolución

(>1 año)

Permanente(aceptada)

FIGURA 2. EVOLUCIÓN Y NOMENCLATURA HABITUAL DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN RELACIÓN A SU DURACIÓN


Diversos estudios epidemiológicos han mostrado la relevancia pronóstica de la FA. Así, la fibrilación de las aurículas multiplica aproximadamente de 2-7 veces la probabilidad de sufrir un ictus y, asimismo, multiplica de 1,5-2,4 veces la mortalidad1,2,8,11-17 (Figura 3). El pronóstico es especialmente malo en mujeres con FA que han sufrido un ictus18. Además, debe mencionarse que los ictus por FA, incluso actualmente, no solo provocan una elevada mortalidad1,2,10-17,19, sino también discapacidad20,21, y una mayor tendencia a la recurrencia22 que la observada en pacientes sin FA.

El pronóstico es especialmente malo en mujeres con FA que han sufrido un ictus

Obviamente, esto provoca un enorme problema sanitario por su alta incidencia, prevalencia y gravedad10. La fibrilación auricular es la arritmia que causa más ingresos hospitalarios y su manejo supone un muy alto coste para cualquier sociedad. Esta arritmia causa también un alto impacto en atención primaria del estado español23-26 (Tabla 1). Especialmente remar-cable es la elevada prevalencia (aproximadamente 1/3 pacientes) de la FA en Servicios de Medicina Interna y Geriatría27.

7

6

5

4

3

2

1

0

Framingham

Renfrew/Paisley (hombres)

Renfrew/Paisley (mujeres)

Manitoba

Marshfield

Whitehall

Mortalidad Ictus

Puede constatarse como en cualquier población el riesgo de sufrir estos eventos clínicos es muy superior en la población con fibrilación auricular que el que muestran las personas sin la arritmia.

FIGURA 3. RIESGO RELATIVO DE MORTALIDAD Y DE ICTUS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR VERSUS SIN FIBRILACIÓN AURICULAR EN DIVERSOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS


Esta arritmia también se asocia a disfunción cognitiva, disminución de los índices de cal-idad de vida y de capacidad funcional20. Así mismo, los pacientes con FA suelen presentar otras comorbilidades Entre ellas destaca la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca, las valvulopatías, las miocardiopatías, defectos congénitos cardiacos (destacando la comuni-cación interauricular), la cardiopatía isquémica, la disfunción tiroidea, la obesidad, la diabe-tes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la apnea del sueño y la nefropatía crónica2,4,6,8-10. Se conoce que puede existir una predisposición genética28.

Asimismo, las estimaciones hacen presuponer un gran aumento de la misma con cifras que se aproximan a, por lo menos, duplicar las actuales de prevalencia1,3. Así pues, las prediccio-nes hacen previsible un gran impacto sanitario y socio-económico en los próximos años. Esta situación ha originado que las mayores sociedades de Cardiología confeccionen guías con recomendaciones exhaustivas para el manejo de esta enfermedad8,9,29,30.

La cardiopatía isquémica es una de las afecciones más prevalentes31, con diversas po-sibles manifestaciones clínicas que oscilan desde la disfunción oligosintomática del co-razón hasta el infarto de miocardio y la muerte súbita31-34. Evidentemente, un paciente con fibrilación auricular puede posteriormente manifestar que sufre cardiopatía isquémica, pero también un paciente afecto de esta puede sufrir posteriormente la arritmia. Por ello, algunos pacientes podrían tener concomitantemente ambas afecciones y requerir trata-miento para ambas (Figura 4).

Referencia N Edad media (años) Porcentaje

VAL-FAAP 4 119 526 52,9 6

CARDIOTENS 23 32 051 68,4 2,75

PRE-ICTUS 5,6 7 108 71,9 10,2

BARBANZA 24 6 325 54 4

FAPRES 25 1 028 72,8 10,3

PREHVIA 26 570 65 5,1

TABLA 1. PORCENTAJE DE PACIENTES ATENDIDOS EN ATENCIÓN PRIMARIA ESPAÑOLA QUE PRESENTAN FIBRILACIÓN AURICULAR


FA SCA

SCA FA

PROBLEMA CLÍNICO

FIGURA 4. POSIBLES SÍNDROMES TRAS LA FA O SCA

TABLA 2. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS EN REFERENCIA A NECESIDAD DE TRATAMIENTO CONCOMITANTE CON ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y A ANTICOAGULACIÓN ORAL POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y FIBRILACIÓN AURICULAR

HECHOS:

35-40% de los pacientes con FA no valvular reciben tratamiento concomitante con AAP

Se estima que en Norte América, 800 000 pacientes tomas ACO&APP

La causa más común de tratamiento ACO&APP es la cardiopatía isquémica

En RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE Y ENGAGE-AF, el 17%, 17%, 14% y 12% de los pacientes había sufrido infarto agudo de miocardio previamente a su inclusión en el estudio. Así mismo, el 40%, 36%, 31% y 29 % de los pacientes tomaban AAS al inicio del mismo

La Tabla 2 muestra datos epidemiológicos de la necesidad de tratamiento concomitante con antiagregación plaquetaria y anticoagulación por cardiopatía isquémica y fibrilación auricu-lar35-40. Este capítulo revisa las recomendaciones actuales de tratamiento para los pacientes afectos de ambos problemas clínicos y requieren valorar ambos tipos de tratamiento (antia-gregación plaquetaria y anticoagulación) simultáneamente34.

Los pacientes con fibrilación auricular (FA) pueden posteriormente sufrir un síndrome coronario agudo (SCA) y viceversa.Por ello, no es infrecuente que tengan que tratarse ambas patologías de forma concomitantemente.


CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTI-COAGULANTE EN FIBRILACIÓN AURICULAR

Provocando la FA un riesgo para el paciente, parece lógico utilizar estrategias antiarrítmicas que impidan el desarrollo o la recidiva de la arritmia. Ello sería, en teoría, la mejor estrategia antitrombótica. Así, se dispone de fármacos antiarrítmicos, técnicas de ablación (con catéter y quirúrgicas) y otras medidas preventivas. No es objeto de este capítulo hacer una revisión de los tratamientos antiarrítmicos disponibles, pero deben mencionarse algunos hechos que cla-rifican el contexto en que se encuentra tanto el paciente como el médico que le atiende8,9,29,30:

• Los fármacos antiarrítmicos actuales no son capaces de revertir ni prevenir los episodios de FA en la mayoría de pacientes.

• Se dispone de pocos antiarrítmicos aprobados para el uso clínico en pacientes con FA.

• Estos fármacos pueden provocar efectos pro arrítmicos (potencialmente mortales).

• Las técnicas de ablación quirúrgica de la FA solo son aplicables a los pacientes que por otros motivos se sometan a cirugía cardiaca. Por tanto, son utilizables en muy pocas personas y con el evidente riesgo quirúrgico.

• Los resultados obtenidos con las técnicas de ablación con catéter han mejorado en los últi-mos años, pero no son de acceso universal para todos los pacientes afectos de FA, y conlle-van un riesgo aproximado del 4-5% (Figura 5)41 de sufrir complicaciones severas durante el procedimiento y, al menos, un 30-40% de los pacientes sufrirán recidivas en el curso evolutivo (incluso después de someterse a procedimientos múltiples)42,43.

• De forma individual, no puede predecirse qué pacientes sufrirán recidivas de FA ni cuándo.


Así pues, las medidas terapéuticas de la FA se centran en dos objetivos estratégicos:

• Reducir/eliminar síntomas.

• Evitar las complicaciones de la FA (Figura 6) pero considerando al paciente de forma global.

%6,8

5,1 5,15,34,7 4,8

3,7

4,6

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Ferrero de Loma-Osorio A, et al. Rev Esp Cardiol 2014; 67 (11):925-935

FIGURA 5. COMPLICACIONES DE LA ABLACIÓN TRANSCATÉTER DE LA FA EN ESPAÑA

FIGURA 6. ESTRATEGIA A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR

Fibrilación auricular

Anticoagulación

Control FC y rítmo

Tratar enf. base

Documentación ECG

Evaluar riesgo tromboembólico

Evaluar tipo de FA Síntomas

Considerar referir al especialista

Presentación Clasificación EHRA Evaluación global

ACO AAP

Control FC/ritmoFAA

Ablación

IECA/ARAIIEstatinas

Otros

Evolución del porcentaje de procedimientos de ablación con catéter que presentaron complicaciones en España.


Dicumarínicos

Puesto que se conoce bien el riesgo tromboembólico que implica la fibrilación auricular, se ha recomendado durante varias décadas el tratamiento anticoagulante oral con dicumaríni-cos para determinados grupos de pacientes8,9,11.

Los dicumarínicos han mostrado su efectividad antitrombótica en múltiples ensayos clínicos. Un metaanálisis de estos, mostró que los antagonistas de la vitamina K (AVK) consiguen una reducción del riesgo relativo de ictus del 64%. Ello se corresponde a una reducción del riesgo absoluto anual del 2,7%44. Las cifras de efectividad son similares tanto para la prevención primaria como para la secundaria y en referencia al ictus “incapacitante” como al ictus “no-incapacitante”. Estos fárma-cos también reducen la mortalidad total un 26% respecto al placebo44.

Actualmente, el valor de anticoagulación con dicumarínicos se expresa como INR (del in-glés, International normalizad ratio), que se corresponde con el ratio entre el tiempo actual de protrombina y el de un suero control estandarizado. Clínicamente, el intervalo terapéutico óptimo (mayor eficacia antitrombótica con menor riesgo de sangrado) se ha constatado con valores de INR entre 2,0 y 3,045,46.

Sin embargo, los antagonistas de la vitamina K presentan una amplia serie de desventajas (Figura 7).

Limitaciones del tratamiento con dicumarínicos

Variantes genéticas del metabolismo

Múltiples interacciones(fármacos y alimentos)

Lentitud en inicio y fin de acción

Respuesta impredecible Intervalo terapéutico estrecho (INR 2-3)

Requiere ajustes frecuentes de dosificación

Requiere monitorización rutinaria

Costes y molestias

Martínez Rubio A, et al. Rev Esp Cardiol. 2013. 3 (C):3-8.

FIGURA 7. RESUMEN DE LAS PRINCIPALES LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO CON DICUMARÍNICOS Y SU REPERCUSIÓN CLÍNICA


Son fármacos con un inicio y finalización de acción lentos. Estos suelen oscilar entre los 2-4 días.

Tienen una ventana terapéutica estrecha y actúan a diversos niveles de la cascada de la coa-gulación (Figura 8).

Por ello, un exceso de dosis favorece el sangrado (en cualquier territorio, incluyendo el intracraneal); el déficit de dosis no protege del fenómeno de tromboembolismo. Asimismo, presentan interacciones con alimentos.

Además, existe un largo listado de fármacos que interaccionan con ellos inhibiendo o poten-ciando su acción (Tabla 3 y Tabla 4). Por ello, las consecuencias más inmediatas y evidentes de estas limitaciones son la necesidad de realizar controles periódicos y ajustes continuos de dosis, restricciones en la alimentación y tener un cuidado exquisito con la medicación concomitante que se prescribe10.

Mecanismo de acción de las heparinas y los fármacos antivitamina K

Vía intrínseca

Protrombina Trombina

Heparinas

AVK

FibrinaFibrinógeno

Va+

XI

Amplificación/propagación

Activación de trombina

Vía extrínseca(factor tisular)

XIIa FT/VIIa

XIa

IXaVIIIa

Xa AT III

IIa

VII

IXX

II

FIGURA 8. MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HEPARINAS Y LOS FÁRMACOS ANTIVITAMINA K

Puede observarse como su efecto no es específico sobre un único punto de la cascada de la coagulación, sino que actúan a diversos niveles de la misma.


Dicumarínicos: interacciones farmacológicasDescenso del efecto

Acetilcolina DiuréticosACTH EspironolactonaAdrenalina FenitoinaAlcohol (alcoholismo) GlutetimidaAminoglutetimida GriseofulvinaAmitriptilina HaloperidolAnovulatorios orales MercaptopurinaEtinil. estradiol NeuroplépticosAtropina Preparados con Vit. KBarbitúricos RifampicinaCarbamazepina SucralfatoColestiramina TiouraciloCorticosteroides Suplementos vitaminicosDigital

Dicumarínicos: interacciones farmacológicasIncremento del efecto

Ácido acetilsalicílico Danacol NeomicinaAlopurinol Dextranos NortriptilinaAnestesia local Disulfiram ParacetamolÁcido etacrínico Esteroides PenicilinaAmiodarona Eritromicina PiroxicamAmoxicilina Fenilbutazona QuinidinaAnabolizantes Fibratos SalicilatosAndrógenos Fluconazol SulfinpirazonaAntibióticos amplio Glucagon SulfisoxazolEspectro Heparinas SimvastatinaAzapropazona Inmunosupresores SulfonamidasBezafibrato Indometacina SulfoniureasBenziodarona Isoniacida TamoxifenoCefalosporinas Itraconazol TestoteronaCloranfenicol Lofepramina TetraciclinasCimetidina Lovastatina TiroxinaClofibrato Metronidazol CloxacilinaNaproxeno

TABLA 3. LISTADO DE FÁRMACOS QUE SUELEN REDUIR EL EFECTO ANTICOAGULANTE DE LOS DICUMARÍNICOS

TABLA 4. LISTADO DE FÁRMACOS QUE SUELEN POTENCIAR EL EFECTO ANTICOAGULANTE DE LOS DICUMARÍNICOS


Como consecuencia de todo ello, la calidad de vida de los pacientes se ve en gran medida limitada. Pero, y más importante, además provoca que muchos pacientes con FA que tienen indicación clara de anticoagulación no la estén recibiendo4,10. Es más, incluso entre los pa-cientes que están siendo anticoagulados con antagonistas de la vitamina K, aproximadamente entre el 35-40% presentan un mal control habitual del INR en España, con las consecuencias nefastas que esto puede tener en cuanto al riesgo, tanto de ictus como de sangrados4,10,47,48. Recientemente, se ha comprobado de nuevo que este control pobre de la anticoagulación con dicumarínicos ocurre con todos los fármacos del grupo y en todos los países que participaron en un estudio multicéntrico europeo (Francia, Alemania, Austria, Suiza, Italia, España y Reino Unido)49 (Figura 9).

Es necesario realizar controles periódicos y ajustes continuos de dosis, restricciones en la alimentación y tener un cuidado exquisito con la medicación concomitante

Un estudio multicéntrico europeo49 en centros terciarios ha mostrado que aproximadamente un tercio de los pacientes presentan un control “aceptable” (definido como 2 de los tres últimos INR en rango terapéutico). En la figura puede observarse como el nivel de control es parecido con cualquiera de los fármacos del grupo dicumarínicos habitualmente utilizados en España.

FIGURA 9. CONTROL “ACEPTABLE” DEL INR

70

69

68

67

66

65

64 Warfarina Acenocumarol

%

Adaptado de Kirchhof P, et al. Europace. 2014, 16:6-14.


Anticoagulantes orales de acción directa

Para solventar las limitaciones del tratamiento con dicumarínicos, se han desarrollado nue-vos fármacos anticoagulantes orales con una acción selectiva (NACO) sobre un nivel u otro de la cascada de la coagulación (Figura 10).

La inhibición del factor IIa de esta cascada de la coagulación con dabigatrán ha sido la pri-mera gran alternativa a los dicumarínicos para la prevención del tromboembolismo sistémico y del ictus37 (Figura 11).

Mecanismo de acción de los anticoagulantes de acción directa

Vía intrínseca

Protrombina Trombina

RivaroxabánApixabánEdoxabán

Dabigatrán

Heparinas

AVK

FibrinaFibrinógeno

Va+

XI

Amplificación/propagación

Activación de trombina

Vía extrínseca(factor tisular)

XIIa FT/VIIa

XIa

IXaVIIIa

Xa AT III

IIa

VII

IXX

II

FIGURA 10. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

Puede observarse como el efecto de estos últimos fármacos es selectivo sobre el factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) o sobre el factor IIa (dabigatrán). Esta especificidad les diferencia de los fármacos antivitamina K y de las heparinas.


Asimismo, dado que dabigatrán ha sido el primero en estudiarse a gran escala y en co-mercializarse, es el anticoagulante oral del que se disponen más datos en la actualidad, es-pecialmente más datos a gran escala y de mayor seguimiento clínico50,51. Estos son incluso mejores que los obtenidos en el estudio pivotal50,51. Ello es de extrema importancia, porque se necesita corroborar los resultados de los ensayos clínicos con los obtenidos en condiciones de práctica clínica habitual para confirmar la eficacia y seguridad50-53. De los múltiples estu-dios prospectivos de seguimiento con dabigatrán destaca el estudio independiente de la Food and Drug Administration (FDA) que monitorizó evolutivamente a más de 134 000 pacientes sin experiencia previa en anticoagulación que fueron tratados con dabigatrán (n= 67 207) frente a warfarina (n=67 207)51. Durante el seguimiento, con la dosis de dabigatrán que habitualmente se utiliza en Europa para menores de 80 años (150 mg/12h; n=56 576) se constató una reduc-ción estadísticamente significativa del ictus isquémico (del 30%), de la hemorragia intracra-neal (del 70%) y de la mortalidad (del 24%) (Figura 12). El único sangrado que aumentó fue el digestivo. Este muy probablemente hubiera sido inferior si se hubieran empleado las dosis europeas (110 mg/12 hora) en vez de la dosis de 150 mg/12h en los menores de 80 años.

La imagen indica debajo de cada fármaco el nombre del estudio pivotal realizado y las características básicas del estudio.

Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361:1139-1151; Patel MR, et al. NEJM 2011; Granger C, et al. N Engl J Med. 2011; Giuliano RP, et al. N Engl J Med. 2013. 369:2093-2104.

FIGURA 11. DESARROLLO CRONOLÓGICO DE LOS CUATRO FÁRMACOS ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA DE LOS QUE DISPONEMOS DE DATOS CLÍNICOS PUBLICADOS PARA LA PREVENCIÓN DEL ICTUS Y LA EMBOLIA SISTÉMICA EN FIBRILACIÓN AURICULAR DE ORIGEN NO VALVULAR

Dabigatrán• RE-LY• PROBE• Dos dosis• Dos tomas/día

Apixabán• ARISTOTLE• Doble ciego• Dos dosis• Dos tomas/día

Rivaroxabán• ROCKET-AF• Doble ciego• Dos dosis• Una toma/día

Edoxabán• ENGAGE• Doble ciego• Dos dosis• Una toma/día

2009 2010 2011 2012 2013 2014


Resultados principales obtenidos con la dosis de dabigatrán 150 mg/12h en el estudio observacional de práctica clínica realizado en EEUU por la FDA. En este país también puede utilizarse la dosis de 75mg/12h (no autorizada en Europa).

Graham DJ, et al. Circulation. 2014.

FIGURA 12. ESTUDIO INDEPENDIENTE DE LA FDA EN PACIENTES DE MEDICARE

Dabigratrán vs warfarina Dabigatrán 150 mg BID (n=56576)

Favor dabigatrán

0,1 1,0 2,0

0,70 (0,57-0,85)

0,76 (0,67-0,86)

La hemorragia grave gastrointestinal fue superior con dabigatrán 150 mg BID

La hemorragia grave GI con dabigatrán solo fue superior en

los grupos de:- mujeres de 75 años o más- hombres de 85 años o más

En las edades inferiores no hubo diferencias

significativas vs. warfarina

1,51 (1,32-1,73))

0,30 (0,21-0,42)

Favor warfarina

HR (95% IC)

Ictus isquémico

Mortalidad

Hemorragia grave GI

HIC

RR 30%

RR 24%

Resultados individuales de dabigatrán para la dosis de 150 mg/12h

RR 70%

Actualmente, disponemos también de amplios datos clínicos del uso de tres fármacos (ri-varoxabán, apixabán y edoxabán) que actúan a nivel del factor Xa de la cascada de la coa-gulación. El diseño y las características de los pacientes de los cuatro estudios pivotales con anticoagulantes orales de acción directa para la reducción del ictus y la embolia sistémica en fibrilación auricular no valvular pueden verse resumidos en las Tabla 5 y Tabla 6.

Puede observarse cómo las poblaciones son distintas en todos ellos. No obstante, estos estudios han mostrado resultados favorables (por mejor eficacia, mejor seguridad o ambos) a su uso en comparación con la warfarina 37-40 (Tabla 7).

Asimismo, aunque la información aportada por los ensayos clínicos pivotales es muy rele-vante, en los últimos años se han publicado diferentes subestudios que han ayudado a cla-rificar aún más el papel de los nuevos anticoagulantes orales en el tratamiento del paciente con FA, sobre todo en determinadas situaciones específicas. Estos han sido detalladamente resumidos por Martínez-Rubio, et al.54. También es importante conocer las poblaciones es-peciales en las que deben considerarse reducciones de dosis de los anticoagulantes de ac-ción directa (Tabla 8).


* en este estudio se especificó CHADS2 <3 versus 4-6 y las cifras (77 y 23%) se corresponden a estos subgrupos de análisis.

Abreviaturas: D= dabigatrán ED=edoxabán, ET= análisis en tratamiento; IT=análisis por intención de tratar; ND= no disponible; n.s.= no significativo; RRR= reducción del riesgo relativo. W= warfarina.

1. Connolly, et al. N Engl J Med. 2009 361:1139-1151.2. Patel, et al. N Engl J Med. 2011 365:883-891.3. Granger, et al. N Engl J Med. 2011 365:981-992.4. Giugliano, et al. N Engl J Med. 2013 363:2093-104.


RE-LY1 ROCKET-AF2 ARISTOTLE3 ENGAGE-AF4

Pacientes 18 113 14 264 18 201 21 105Edad media (años) 71 73 70 72Varones (%) 64 61 65 62Índice CHADS2 (media) 2,1 3,5 2,1 2,8

0-1 (%) 32 0 342 (%) 35 14 35,8

3+ (%) 33 86 30,2 77/23*Ictus/AIT/ Embolismo previo (%) 20 55 20 28

FA paroxística 33 17 15 25Insuficiencia cardiaca (%) 32 63 36 57AAS al inicio (%) 39 36 39 29 Sin experiencia en ACO (%) 50 38 43 41Seguimiento medio (años) 2,0 1,94 1,8 2,8Pérdidas de seguimiento (%) 0,1 0,2 0,4 0,5


Diseño PROBE Doble ciego Doble ciego Doble ciegoN 18 113 14 264 18 201 21 105

Intervención

3 brazos paralelos:Dabigatrán

E 110 mg bidDabigratrán E150 mg bid

Warfarina (INR 2-3)qd

2 brazos paralelosRivaroxabán

20 mg qd. (15 mg qd. si CrCl de 30-49 mL/min)

Warfarina (INR 2-3)qd

2 brazos paralelos:Apixabán 5mg bid.

(2,5 mg bid si≥80años, peso ≥60 kg o

creatinina ≥ 1,5 mg/dl)Warfarina (INR 2-3) qd

3 brazos paralelos:Edoxabán 60 mg odEdoxabán 30 mg od

(media dosis si CrCl 30-50 ml/min o peso ≤60 kg o uso de

quinidina, verapamilo o dronedarona)

Warfarina (INR 2-3) qd

Seguimiento Mínimo 12 mesesMediana: 2 años

Hasta que acontezcan 405 eventos

Mediana: 1,94 años


Mediana: 1,8 años


Mediana: 2,8 años

TABLA 5. DIFERENCIAS CLAVE EN LAS POBLACIONES ESTUDIADAS EN LOS CUATRO GRANDES ENSAYOS CON NACO

TABLA 6. DATOS BÁSICOS DEL DISEÑO DE LOS CUATRO ESTUDIOS PIVOTALES CON ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA EN FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR


Dabigatrán 110 mg≥80 añosTratamientos con verapamilCuando hay un elevado riesgo hemorrágico

Rivaroxabán 15 mg Insuficiencia renal moderada y graveCuando hay un elevado riesgo hemorrágico

Apixabán 2,5 mg

Pacientes con 2 características:• Edad ≥80 años• Peso ≤60 kg• Creatinina ≥1,5 mg/dl

Edoxabán

Reducción de dosis al 50% si:• CrCl 30-50 ml/min o• Peso ≤60 kg o• Inhibidor potente gp-P

TABLA 8. AJUSTE DE DOSIS EN POBLACIONES ESPECIALES

Poblaciones especiales en los que debe considerarse la utilización de dosis “reducida” de los nuevos anticoagulantes orales.

Abreviaturas: D= dabigatrán ED=edoxabán, ET= análisis en tratamiento; IT=análisis por intención de tratar; ND= no disponible; n.s.= no significativo; RRR= reducción del riesgo relativo. W= warfarina.



Tiempo en rango terapéutico 64,4% 55% 62,2% 64,9%

Ictus/Embolismo (RRR) D150-35% (p<0,001) D110 n.s

-12% IT (n.s)-21% ET (p<0,02)

-21% (p=0,011)

ED60 IT (n.s.)ED30 IT (n.s.)

ED60-21% ET (p<0,001)ED30+7% ET (p<0,005)

Ictus isquémico (RRR) D150-24% (p=0,03) D110 n.s n.s n.s ED60 n.s.

ED30+41% (p<0,001)

Ictus hemorrágico (RRR) D150-74% (p<0,001)D110-69% (p<0,001) -41% (p<0,03) -49%

(p<0,001)ED60 -46% (p<0,001)ED30 -67% (p<0,001)

Sangrado mayor (RRR) D150 (n.s.)D110 -20% (p=0,003) n.s. -21%

(p<0,001)ED60 -20% (p<0,001)ED30 -53% (p<0,001)

Sangrado intracraneal (RRR)

D150 -60% (p<0,001)D110 -69% (p<0,001) -33% -49% ED60 -53% (p<0,001)

ED30 -70% (p<0,001)

Mortalidad total D150 -12% (p=0,051)D110 n.s. n.s. -11%

(p=0,047)ED60 n.s.

ED30-13% (p<0,006)Mortalidad Cardio-vascular (RRR)

D150-15% (p=0,04)D110 n.s. n.s. ND ED60 -14% (p0,014)

ED30 -15% (p<0,008)Discontinuación permanente (%)

21% (16% W)

23,7%(22,2%W)

25%(27% W)

33,7%(34,5 W)

Dosis/día 2 1 2 1

TABLA 7. DIFERENCIAS CLAVE EN LOS RESULTADOS DE LOS CUATRO GRANDES ENSAYOS CON NACO


FIBRILACIÓN AURICULAR CONCOMITANTE A CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

La asociación entre fibrilación auricular y la cardiopatía isquémica sigue siendo controvertida. Da-tos recientes españoles presentados por Bouzas-Mosquera y colabores55 analizan el pronóstico de 17 100 pacientes de >50 años con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada que fueron referidos para test ergométrico (n=11 911) o ecografía de esfuerzo (n=5189). En el momento de los tests, un total de 619 pacientes (3,6%) presentaban fibrilación auricular. En el análisis multivariado, la FA fue un predictor independiente de mortalidad (HR 1,45; IC 95%: 1,2-1,76; p<0,001) pero no de infarto de miocardio o de necesidad de revascularización. Así pues, a pesar de la aparente falta de relación entre FA y resultado alterado de los tests, la mortalidad a los 10 años de los pacientes con FA fue del 43%, mientras que la mortalidad de los pacientes sin FA del 19% (p<0,001).

La asociación entre fibrilación auricular y la cardiopatía isquémica sigue siendo controvertida

En un amplio estudio56 de 106 780 pacientes con infarto agudo de miocardio beneficiarios de Medicare (>65 años), la FA preexistente (n=11 510) o la FA aparecida durante la hospitalización por el infarto de miocardio (n=12 055) empeoró significativamente el pronóstico. Así, los pa-cientes con FA presentaron una mayor mortalidad intrahospitalaria, mortalidad a los 30 días y mortalidad al año que los pacientes sin FA (Figura 13). Así pues, la FA se considera un predictor independiente de mal pronóstico a largo plazo en los pacientes con síndrome coronario agudo.

60

0

10

20

30

40

50

Intrahospitalaria A los 30 días Al año

Con FA

Sin FA

FIGURA 13. IAM Y FA: INFLUENCIA SOBRE MORTALIDAD

Abreviaturas:IAM= Infarto agudo de miocardio; FA= fibrilación auricular. Puede observarse el impacto sobre la mortalidad que provoca la FA en pacientes que han sufrido un IAM. Tanto la mortalidad intrahospitalaria, como la posterior (30 días y al año) se ven significativamente aumentadas en los pacientes que tienen FA asociada al IAM en comparación con los pacientes que no presentan la arritmia.

Basado en Rathore SS, et al. Circulation. 2010; 101:969


FIBRILACIÓN AURICULAR COMPLICANDO INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTÁNEAS

Durante los procedimientos de revascularización coronaria percutánea (ACTP/stent) se constata que un 2-6% de los pacientes presentan FA de nueva aparición/diagnóstico57,58. Esta arritmia habitualmente sucede en los 4 primeros días post-infarto de miocardio y se asocia a peor pronóstico (duplica el riesgo de mortalidad, de insuficiencia cardiaca congestiva y de ictus) que el constatable en los pacientes con infarto pero sin FA. Se desconoce si la FA es un factor de riesgo independiente de sufrir eventos cardiovasculares post-ACTP/stent o bien refleja una mayor severidad de la enfermedad subyacente de la persona.

Diversos estudios observacionales han demostrado que asociar anticoagulantes orales al tratamiento antiagregante disminuye el riesgo de ictus post-intervencionismo coronario58-60 pero aumenta el riesgo potencial de sangrado. Ruiz Nodar, et al.61 demostraron que la aso-ciación de anticoagulantes orales (dicumarínicos) a la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel era superior (p=0,002) a la doble antiagregación plaquetaria para disminuir la mortalidad. Así, los pacientes que no recibieron anticoagulantes presentaron una mortali-dad del 27,8% mientras que los que la recibieron tuvieron una mortalidad del 17,8%. Los eventos cardiovasculares mayores (muerte, infarto agudo de miocardio y re-vascularización de la arteria responsable del infarto) fueron menos frecuentes en los que recibieron la tri-ple terapia comparado a los únicamente tratados con antiagregación plaquetaria 26,5% vs. 38,7%; p<0,01). Por ello, y aunque existen escasos datos prospectivos, se recomienda com-binar antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales en los pacientes que conco-mitantemente tienen FA y cardiopatía isquémica que requiere revascularización coronaria percutánea9,29,30,34. Asimismo, la cardioversión eléctrica urgente es apropiada en los pacien-tes con síndrome coronario agudo que desarrollan FA “de nueva aparición” junto a isquemia intratable, inestabilidad hemodinámica o control inadecuado de la frecuencia cardiaca.

La administración endovenosa de betabloqueantes está indicada para controlar una res-puesta ventricular media taquicárdica durante FA en pacientes con síndrome coronario agu-do30,34. También puede utilizarse amiodarona, que contribuye a facilitar la conversión a ritmo sinusal30,34. La digoxina puede utilizarse en los pacientes con disfunción ventricular severa o inestabilidad hemodinámica30,34. La anticoagulación está indicada en los pacientes con infarto anterior extenso y los pacientes que han sobrevivido a un síndrome coronario agudo y desa-rrollan FA persistente30.

Se recomienda combinar antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales en los pacientes que concomitantemente tienen FA y cardiopatía isquémica que requiere revascularización coronaria percutánea


FA COMPLICANDO REVASCULARIZACIÓN CORONARIA MEDIANTE PUENTES AORTO-CORONARIOS

Aproximadamente un tercio de los pacientes sometidos a revascularización coronaria me-diante puentes aorto-coronarios (bypass) desarrollaran su primer episodio de FA en el post-operatorio62. Cuando ello sucede, se incrementa la morbilidad, la mortalidad, se prolon-ga la hospitalización y empeora también el pronóstico a largo plazo63,64. Por ello, se han hecho múltiples intentos de prevenir y manejar esta arritmia9. Si se utilizan fármacos antiarrítmicos pre-cirugía, debe balancearse su posible utilidad con los efectos secundarios potenciales de los mismos. Los betabloqueantes son muy efectivos y se recomienda su uso rutinario pre cirugía y hasta un mínimo de 3 meses post-bypass aorto-coronario. También se considera razonable utilizar amiodarona profiláctica en pacientes de muy alto riesgo de sufrir FA, pero puede provocar efectos secundarios, especialmente bradicardia65,66.

En los pacientes post-bypass que sufren FA post-cirugía, el riesgo tromboembólico se mul-tiplica. Los anticoagulantes orales reducen el riesgo relativo de ictus en esta situación en un 22%56. Sin embargo, en pacientes con FA post-cirugía el riesgo acumulado de tromboem-bolismo se incrementa hasta los 2 años de la intervención, indicando que la FA no es mera-mente una arritmia del post-operatorio inmediato.

Se recomienda anticoagular a estos pacientes siguiendo las mismas recomendaciones que se aplican a los pacientes con FA fuera del contexto quirúrgico67.

Debido al riesgo de sangrado post cirugía, se recomienda iniciar la anticoagulación (con heparinas o con anticoagulantes de acción directa) si la FA persiste >48 h desde la cirugía, y debe mantenerse al menos 4 semanas post-restauración del ritmo sinusal (más tiempo, in-cluso indefinidamente, si los factores de riesgo tromboembólico lo hacen aconsejable)9,57,61,67.


ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO QUE HAN SIDO SOMETIDOS A INTERVENCIONISMO PERCUTÁNEO

Se ha valorado el uso de los anticoagulantes orales de acción directa como tratamiento coadyuvante a la antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel. El estudio ATLAS ACS2 – TIMI 51 demostró que añadir rivaroxabán (2,5 mg/12h o 5 mg/12h) a AAS más clopidogrel en los pacientes con síndrome coronario agudo reduce el objetivo primario combinado de eficacia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus (9,1% vs. 10,75%, respectivamente, p=0,008) pero multiplicaba el riesgo hemorragia mayor (2,1% vs. 0,6%, p<0,001)68,69. La dosis de 2,5 mg/12 hora (pero no la de 5 mg/12 hora) resultaba en una reducción significativa de mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular. Asimismo, el objetivo compuesto de trombosis y posible trombosis del stent era inferior en el grupo total tratado con rivaroxabán (1,9% vs. 1,5%, p=0,017) y en los pacientes tratados con 2,5 mg/12 hora (1,9% vs. 1,5%, p=0,023). En este estudio no se utilizó ticagrelor ni prasugrel.

Un estudio con apixabán (APPRAISE-2)70 a dosis plenas (5 mg/12 hora) combinado con la doble antiagregación plaquetaria (AAS y clopidogrel) comparado con únicamente la doble an-tiagregación fue parado prematuramente por excesos de sangrado y ausencia de beneficio clínico en pacientes con importantes comorbilidades. Dabigatrán y darexabán71,72 también fueron evaluados en estudios de búsqueda de dosis (fase II) en paciente con síndrome coro-nario agudo. Ambos fármacos provocaron un incremento de sangrados proporcional a la do-sis utilizada, sin que se constataran efectos beneficiosos adicionales en relación a la eficacia obtenida con la doble antiagregación.

En conclusión, el papel de los anticoagulantes orales de acción directa en combinación con doble antiagregación (AAS y clopidogrel) en la prevención secundaria del síndrome coronario agudo parece prometedor pero no es bien conocido y requiere más estudios. Actualmen-te, diversos ensayos clínicos están evaluando el uso de estos fármacos combinados con un antiagregante (clopidogrel o ticagrelor) versus tratamiento dicumarínico combinado a doble antiagregación con AAS y clopidogrel.

El papel de los anticoagulantes orales de acción directa en combinación con doble antiagregación (AAS y clopidogrel) en la prevención secundaria del síndrome coronario agudo parece prometedor


ANTICOAGULACIÓN DURANTE EL INTERVENCIONISMO PERCUTÁNEO CORONARIO EN PACIENTES TRATADOS CON ANTICOAGULANTES ORALES

Los pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales por FA, prótesis valvulares o tromboembolismo venoso previo pueden requerir intervencionismo coronario percutáneo. Como todos los procedimientos de revascularización percutánea, debe utilizarse preferente-mente la vía radial (sobre la femoral) porque se asocia a una menor probabilidad de complica-ciones. Interrumpir el tratamiento anticoagulante aumenta el riesgo de fenómenos trom-boembólicos61. El cateterismo debe hacerse con anticoagulante aunque conlleva un cierto riesgo hemorrágico. Si la revascularización percutánea es electiva y el paciente presenta un INR >2,5, entonces no se requiere añadir ningún otro anticoagulante durante el procedimien-to. Sin embargo, en casos de angioplastia primaria en pacientes tratados con anticoagulantes orales, se recomienda utilizar la vía radial y administrar anticoagulantes parenterales (inde-pendientemente del tiempo desde la última toma del anticoagulante oral habitual).

Por sus efectos no prolongados (aproximadamente 25 minutos) y bajo riesgo de sangrado, es preferible utilizar la bivalirudina durante la angioplastia primaria con discontinuación in-mediata al finalizar esta, a utilizar heparina no fraccionada o enoxaparina (especialmente en pacientes expuestos a dabigatrán).

Si el paciente ha tomado previamente un inhibidor del factor Xa (rivaroxabán o apixabán), el anticoagulante parenteral recomendado es la enoxaparina. Los inhibidores IIb/IIIa de la gli-coproteína deben evitarse en estos pacientes34.


TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO DESPUÉS DEL INTERVENCIONISMO PERCUTÁNEO EN PACIENTES QUE REQUIEREN ANTICOAGULANTES ORALES

La triple terapia clásica consistente en anticoagulante (dicumarínico) más AAS y clopido-grel se asocia con un riesgo incrementado de sangrado73, que puede llevar a consecuencias fatales74.

Lamberts y colaboradores74 evaluaron el riesgo de eventos cardiovasculares de 12 165 pa-cientes con FA al año de ser sometidos a revascularización percutánea por infarto de miocar-dio (Figura 14). Comparado con la triple terapia (anticoagulante más AAS y clopidogrel), la doble terapia no modificó significativamente el riesgo de sufrir infarto de miocardio o muerte coronaria pero el riesgo de sufrir ictus isquémico aumentó con AAS más clopidogrel (HR 1,50 (IC 95% 1,03-2,20)). La mortalidad total fue similar con triple terapia y con anticoagulación más clopidogrel (HR 0,87 (IC 95% 0,56-1,34)) pero aumentó con anticoagulante más AAS (HR 1,52 (IC 95% 1,17-1,99)) y con la combinación de AAS más clopidogrel (HR 1,60 (IC 95% 1,25-2,05)). El riesgo de sangrado fue similar con triple terapia que con clopidogrel (HR 0,78 (IC 95% 0,55-1,12)) pero significativamente menor con anticoagulante más aspirina (HR 0,69 (IC 95% 0,53-0,9)), y también con AAS más clopidogrel (HR 0,48 (IC 95% 0,38-0,61)).

Infarto/ muerte coronaria

0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5 1,75 2

Sangrado mayor

Mortalidad total

ACO + Clopidogrel

ACO + AAS

AAS + Clopidogrel

FIGURA 14. PRONÓSTICO CON TRIPLE TERAPIA VS. DOBLE ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON FA E ICP

Puede verse el efecto de la doble terapia (en diversas variantes) versus la triple terapia (usada como referencia comparativa) en un registro de 12 165 pacientes con FA al año de ser sometidos a revascularización percutánea por infarto de miocardio.

Basado en Lamberts et al.74


Así pues, la evidencia científica disponible no es concluyente75-77. Con los anticoagulantes de acción directa existe aún menor experiencia. En los ensayos pivotales de estos37-40 se incluyó un importante número de pacientes tratados con AAS y se considera que la asociación con esta molécula puede hacerse sin reparos. Sin embargo, la triple terapia incluyendo un anti-coagulante de acción directa ha sido aún poco utilizada. Por ello, no se conocen bien las dosis ideales, ni se dispone de amplios datos. Estos (como se ha comentado previamente) sugieren un elevado riesgo de sangrado.

Se recomienda utilizar triple terapia en pacientes que han sido tratados con revasculari-zación coronaria percutánea solo en casos con indicación rotunda (FA con índice de riesgo CHA2DS2-VASc >2, prótesis mecánica, historia reciente o recurrente de trombosis venosa pro-funda o de embolismo pulmonar)34,77.

Es importante limitar la duración de esta en función de la situación clínica y del riesgo trom-boembólico (calculado con el índice de CHA2DS2-VASc) balanceado con el riesgo hemorrágico (calculado con el índice de HAS-BLED). Debe evitarse el uso de prasugrel o ticagrelor puesto que parecen aumentar el riesgo hemorrágico sin beneficio clínico78. Se recomienda adminis-trar protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones.

La intensidad de la anticoagulación oral debe monitorizarse de forma estrecha y buscan-do un objetivo de INR de 2,0-2,5 si se utilizan dicumarínicos. Si el anticoagulante oral es de acción directa, entonces debe utilizarse la dosis menor de este estudiada para la prevención del ictus (dabigatrán 110 mg/12 hora, rivaroxabán 15 mg/ día, apixabán 2,5 mg/12 hora o edoxabán 30 mg/ día)34.

Actualmente, se recomienda priorizar el uso de stents farmacoactivos modernos en los pa-cientes que presentan un riesgo bajo de sangrado (HAS-BLED <2). En los pacientes con alto riesgo de sangrado (HAS-BLED >3) se recomienda utilizar stents metálicos y farmacoactivos únicamente en casos individuales complejos con alto riesgo de re-estenosis34. Sin embargo, estas recomendaciones se basan únicamente en la opinión de expertos por no existir estudios aleatorizados que hayan evaluado este contexto apropiadamente.


El estudio WOEST (“What is the Optimal aniplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing) aleatorizó a 573 pacientes a triple terapia (anticoagulación oral junto a 80 mg/d de AAS y a 75 mg/d de clopidogrel) versus doble terapia con clopidogrel y anticoagulación oral79. Este tratamiento se prolongó un mes después de implantar stents metálicos (35% de los pacientes) y durante un año si se habían implantado stents farmacoactivos. Durante el seguimiento de 1 año, el objetivo primario de cualquier sangrado (clasificación TIMI) fue menor en la doble vs. la triple terapia (19,5% vs. 44,9%, HR 0,36; 95% IC 0,26-0,50; p<0,001). Ello fue debido únicamente a los sangrados menores (los sangrados mayores fueron similares con ambas estrategias). No se encontraron dife-rencias significativas en relación a infarto de miocardio, ictus, re-revascularización del vaso responsable de síndrome coronario o de la trombosis del stent. Sin embargo, la mortalidad total (por cualquier causa) fue menor en los pacientes tratados con doble vs. triple terapia (2,5% vs. 6,4%; p=0,027). Aunque este estudio no tiene suficiente poder para analizar eventos isquémicos durante el seguimiento, la terapia con clopidogrel y anticoagulación oral puede considerarse una alternativa a la triple terapia en pacientes con alto riesgo de sangrado34. Sin embargo, una importante crítica a este estudio es que se utilizó mayoritariamente la vía de acceso femoral, mientras que actualmente prevalece la vía radial, que se asocia a mucha menor probabilidad de sangrado y de complicaciones.

Un reciente estudio observacional basado en datos de MEDICARE ha comparado el pronós-tico de 3589 pacientes tratados con doble antiagregación versus 1370 pacientes que recibie-ron triple terapia después de implantación de stents coronarios80. Todos los pacientes eran mayores de 65 años y tenían documentación previa de FA o flutter auricular previamente a la revascularización percutánea. Durante el seguimiento, los pacientes que recibieron triple terapia tuvieron menos ictus isquémicos (3,2% vs. 4,7%; p<0,02) pero más readmisiones por sangrados (17,6% vs. 11%; p<0,0001) y más sangrados intracraneales (3,4% vs. 1,5%; p<0,001) que los pacientes tratados con doble antiagregación (Figura 15). Sin embargo, no se detec-taron diferencias significativas en relación a mortalidad (23,7% vs. 24,8%), readmisiones por reinfarto de miocardio (8,5% vs. 8,1%) ni readmisiones por ictus (4,7% vs. 5,3%).


DURACIÓN DE LA DOBLE TERAPIA ANTIAGREGANTE DESPUÉS DE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO

Inicialmente, y por los resultados de los estudios pivotales, se aconsejaba mantener la doble antiagregación plaquetaria durante 2-3 meses post-implantación de stents con sirolimus y durante 6 meses si se utilizaban stents con paclitaxel.

Sin embargo, por el riesgo de trombosis y eventos isquémicos, posteriormente se ha reco-mendado prolongar la doble antiagregación durante, al menos, un año en los pacientes que reciben stents farmacoactivos. De todas formas, la duración necesaria de prolongar la doble antiagregación no es bien conocida porque existen diversos tipos de stent y datos controver-siales. Así, un estudio, que incluyó pacientes estables tratados con stents con zotarolimus, sirolimus o paclitaxel aleatorizó a los pacientes a prolongar más allá de los 12 meses la doble antiagregación con AAS y clopidogrel versus solo AAS81, no demostró mejoría pronós-tico al prolongar el tratamiento doble. De hecho, la rama que prolongó el tratamiento doble mostró un aumento no estadísticamente significativo en infartos de miocardio, ictus y mor-talidad. Diversos estudios (EXCELLENT, RESET, OPTIMIZE, PRODIGY)82-85 compararon doble antiagregación acortada (3-6 meses) versus prolongada (12-24 meses). Estos estudios no

30

25

20

15

10

5P<0,02

Ictus isquémico Ictus MortalidadSangrado Sangrado

intracranealInfarto de miocardio

P<0,0001

TT

DAP

P<0,001

n.s.

n.s.

n.s.

0

FIGURA 15. PRONÓSTICO CON TRIPLE TERAPIA VS. DOBLE ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS CON FA E ICT

Abreviaturas: DAP= doble antiagregación plaquetaria; n.s.= no se alcanzan diferencias estadísticamente significativas.

Se muestran diversos parámetros pronósticos de pacientes tratados con triple terapia (n=1370) versus doble antiagregación plaquetaria (n=3589).

Basado en Hess et al.80


mostraron beneficios en relación a reducción de eventos isquémicos pero un incremento de sangrados con la terapia prolongada. Debe mencionarse que estos estudios no tenían poder suficiente para evaluar eventos isquémicos, eran abiertos y el tiempo entre el implante del stent y la aleatorización era variable entre los estudios. Actualmente, hay estudios a gran escala evaluando la necesidad o no de prolongar la doble antiagregación más allá de los 6 meses post-implantación del stent.

Datos recientes con los stents farmacoactivos de última generación sugieren que no es nece-sario prolongar la doble antiagregación >6 meses de forma rutinaria en todos los pacientes. De hecho, algunos estudios observacionales sugieren que podría ser suficiente con <6 meses84,86,87.

Se aconseja prolongar la doble antiagregación durante un año en los pacientes que reciben stents (cualquier tipo) por un síndrome coronario agudo de alto riesgo. Esta recomendación se basa en los datos del estudio CURE88, TRITON-TIMI 3889 y PLATO90.

En resumen, se recomienda34 doble antiagregación plaquetaria durante >1 mes después de implantar stent metálico en cardiopatía isquémica estable; durante >6 meses después de implantar un stent farmacoactivo de nueva generación en cardiopatía isquémica esta-ble; durante >1 año en pacientes con síndrome coronario agudo (independientemente del tipo de stent utilizado).

En todos los pacientes con FA que van a ser sometidos a intervencionismo coronario se re-comienda77 (Figura 16):

• Calcular el riesgo tromboembólico (escala de CHA2DS2-VASCc).

• Calcular el riesgo de sangrado (escala HAS-BLED).

• Valorar su estado clínico (síndrome coronario agudo vs. revascularización electiva).

• Valorar el tipo de stent necesario, el tratamiento anticoagulante y de antiagregación y su duración.

Así pues, la decisión clínica se basará en las características del paciente y su estado clínico.


Riesgo trombótico CHAD2DS2-VASCc=1 CHAD2DS2-VASCc≥1

Riesgo sangrado HAS-BLEND 0-2 HAS-BLEND ≥3 HAS-BLEND 0-2 HAS-BLEND ≥3

Clínica Estable SCA Estable SCA Estable SCA Estable SCA

Si ICP Si ICP Si ICP Si ICP

Terapia

Día 0 TT o TD (O+C) TT TD (O+C) TT o

TD (O+C)TT o

TD (O+C) TT TT o TD (O+C)

TT o TD (O+C)4 semanas

6 meses o DA(A+C)

TD(O+A o C)

TD(O+A o C)

o DA(A+C)

TD(O+A o C)

TT oTD (O+C)

TD(O+A o C)

TD(O+A o C)

TD(O+A o C)

12 meses o DA(A+C)

Crónico monoterapia con O Monoterapia con O

FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR

FIGURA 16. TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN FA Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Abreviaturas: A= AAS (aspirina); C= clopidogrel; ICP= intervencionismo coronario percutáneo, O=clopidogrel;TD= terapia doble; TT= terapia triple (anticoagulación oral + AAS + clopidogrel)

Terapia antitrombótica aconsejada para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con fibrilación auricular sometidos a intervencionismo coronario

Adaptado de Lip GYH, et al. Eur Heart J. 2014, 35: 3155-3179.


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