リハビリテーションにおける知識の構造化€¦ · イントロダクション 2....

2012年6月14日医療社会システム工学寄付講座シンポジウム

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リハビリテーションにおける知識の構造化

東京大学加藤省吾

2012年6月14日（木）医療社会システム工学寄付講座シンポジウム

©医療社会システム工学寄付講座

Agenda

1. イントロダクション

2. リハビリテーションのモデル化

３. 臨床知識の構造化




はじめにリハビリテーションとは• rehabilitation = re（再び） + habilitate（適合させる）

– 障害によって身体的，社会的に不利になった人が，その人らしい生活を取り戻し，地域社会へ参加できるように，身体的だけでなく，総合的に支援して，社会に再び適合させていくこと

• ３つの専門分野に分かれて発達– 理学療法（Physical Therapy）

• 身体に障害のある者に対し，主としてその基本的動作能力の回復を図るため，治療体操その他の運動を行わせ，及び電気刺激，マッサージ，温熱その他の物理的手段を加えること．

– 作業療法（Occupational Therapy）• 身体又は精神に障害のある者に対し，主としてその応用的動作能力又は社会

的適応能力の回復を図るため，手芸，工作その他の作業を行わせること．

– 言語聴覚療法（Speech-Language-Hearing Therapy）• 音声機能，言語機能，摂食・嚥下機能，又は聴覚に障害のある者に対し，その

機能の維持向上を図ることと言語訓練その他の訓練，これに必要な検査及び助言，指導その他の援助．

• 関連する主な職種– 訓練を行う：療法士・・・理学療法士：PT，作業療法士：OT，言語聴覚士：ST– 管理を行う：医師– 観察等を行う：看護師


リハビリテーションの“質”

医療の質・安全に注目が集まっている

社会情勢

リハビリテーションの期間が１８０日に限定された

長寿命化

病気やけがの後遺症に悩む人が増加している

医療技術の発達

生活スタイルの変化診療報酬制度

効果的・効率的な方法論が重要©医療社会システム工学寄付講座



リハビリテーションの管理

目標設定

目標修正

目標評価

目標通達

カンファレンス

訓練計画作成

訓練修正

訓練評価

訓練実施

療法士

「リハビリ訓練計画の作成方法」を確立することが重要

各病院、各療法士ごとに独自の方法でリハビリ訓練計画を作成＊経験によって作成するリハビリ訓練計画にばらつきがある

・・・病院が提供するサービスの質が保証されていない


Agenda







リハビリテーションのモデル化

• 療法士が，具体的な介入（訓練）を決定するまでの思考過程をモデル化する

• 具体的な知識ベースを含む支援システムを構築する– 目標状態：日常生活で実行したい動作（生活像）– 患者状態の評価項目– 介入項目– 評価―介入の関係性

知識ベース

療法士の思考過程

支援システム


■対象・回復期病院・脳血管疾患後の患者

問題定義：リハビリとは

ＰＡＤ

ＣＰＡＤ

Ｃ

Time

Ability

ＰＡＤ

Ｃ

現在の状態

目標状態

リハビリ訓練計画

リハビリ訓練候補Aリハビリ訓練候補B


■対象・回復期病院・脳血管疾患後の患者



フレームワーク

要素動作

現状能力

目標能力

置換方法･環境整備･人的介助･代償動作

GAP

訓練A

能力要素訓練能力要素

現状訓練能力

必要訓練能力

上限

下限

GAPのある能力要素

GAPを埋める訓練

訓練B

訓練A

選択可能訓練

退院先情報

実現パターン

患者属性

治療期間

Phase1: 現在の状態評価

Phase3: ニーズの同定 Phase4: 訓練の導出Phase2: 目標状態の設定


モデルの検証

• 想定患者に対して目標状態と訓練項目を導出するワークショップを行った– Aグループ：（従来の方法）– Bグループ：モデル（機能＋知識構造）– Cグループ：モデル（機能＋知識構造＋知識ベース）


Aグループ

Bグループ基準案

(X)

－

－

＝

＝

Cグループ－

基準案とAグループの差

基準案とBグループの差

基準案とCグループの差＝



今後の課題

• 用語の整理と知識ベースの再構築– 能力要素 → ICFを参考に構造化（能力－機能）– 訓練項目 → 現場の訓練体系に合わせる

• 中間目標状態の設定– 病態ごとに状態遷移を可視化 → リハビリチャート

中間目標状態

目標状態

訓練導出モデルの思想

現在の患者状態

現在の患者状態

療法士の思想

目標状態

活動心身機能身体構造

個人因子環境因子

参加

健康状態


臥位器具あり―２

臥位器具あり―３

臥位器具あり―４

臥位器具あり―５

臥位器具なし―２

臥位器具なし―３

臥位器具なし―４

臥位器具なし―５

臥位１

車椅子１

歩行１

座位器具あり―５

車椅子器具あり―５

歩行器具あり―５

座位器具なし―５

車椅子器具あり―５

歩行器具なし―５

歩行器具なし―４

歩行器具なし―３

歩行器具なし―２

歩行器具あり―４

歩行器具あり―３

歩行器具あり―２

車椅子器具なし―２

座位器具なし―２

車椅子器具なし―３

車椅子器具なし―４

車椅子器具あり―４

車椅子器具あり―３

車椅子器具あり―２

座位１

座位器具なし―３

座位器具なし―４

座位器具あり―２

座位器具あり―３

座位器具あり―４

臥位０

車椅子０

歩行０

座位０

「食事」のリハビリチャート

食事動作

基本動作

時間




①リハビリチャート

13

アセスメント項目・・・・・・・・・・・・

介入内容・・・・・・・・・・・・

ユニット１

②リハビリシート

移行ロジックIf・・・then・・・ユニット２If・・・then・・・ユニット３・・・

リハビリの標準化：リハビリパス

【リハビリパス】患者の回復段階をいくつかの段階に切り分け各段階で実施すべきリハビリプログラムを記述したもの


Agenda







PCAPSリハビリプロジェクト• 目的

– リハビリ医師による診療の構造化・標準化– リハビリ療法士による介入の構造化・標準化・・・リハビリパスの作成

• 参加組織・メンバー– 東京大学

• 研究者３名– 聖マリア病院（福岡県，急性期－回復期，1000床規模）

• リハビリ医師１名，PT１名，OT２名，ST２名– 飯塚病院（福岡県，急性期，1000床規模）

• リハビリ医師１名，PT・3名，OT１名，ST２名– 大久野病院（東京都，回復期，150床規模）

• 内科医師１名，（PT２名，OT１名，ST１名）

• リハビリパスの作成方法– 各病院において，院内標準を可視化したパスを作成する– 各病院で作成したパスを持ち寄り，統合化する– アウトカムデータ，不具合発生データなどを基に，最適化する


■対象・脳血管疾患後の患者

障害像診断

機能予後診断

リハビリ計画立案

リハビリ介入

理学療法（ＰＴ）

作業療法（ＯＴ）

言語聴覚（ＳＴ)

身体機能評価

退院支援外来リハビリ計画立案在宅リハビリ計画立案

脳梗塞診断

環境管理（環境関連資源管理）

人的資源

経済的資源

社会資源

障害管理

麻痺

高次脳機能障害

嚥下障害

疼痛

共通課題管理

褥瘡栄養

脳出血診断

継続しうる機能維持

個人因子管理

治療の理解

治療への協力

リハビリテーション診療構造図急性期におけるリハビリ

回復期におけるリハビリ（外来・訪問）

在宅におけるリハビリ（外来・訪問）




PT・OTが対象とする機能障害・能力障害

麻痺側非麻痺側

ROM運動失調

麻痺側の筋力低下

非麻痺側の筋力低下（廃用性）

機能障害

能力障害基本動作

歩行

ＡＤＬ

感覚障害

随意性の低下






訓練の合計量とFIMの相関

随意性の低下における分析調査

療法士ごとの訓練目的選択の割合（OT）

1

神経筋再教育

ファシリテーション

ニューロリハ

リラクゼーション

筋力増強訓練

その他

2

神経筋再教育


ニューロリハ


筋力増強訓練

その他

3

神経筋再教育


ニューロリハ


筋力増強訓練

その他

4

神経筋再教育


ニューロリハ


筋力増強訓練

その他

5

神経筋再教育


ニューロリハ


筋力増強訓練

その他

6

神経筋再教育


ニューロリハ


筋力増強訓練

その他

7

神経筋再教育


ニューロリハ


筋力増強訓練

その他

8

神経筋再教育


ニューロリハ


筋力増強訓練

その他

訓練合計時間とFIM回復度合いの関係

→訓練合計時間が長い方がFIM回復度合いが大きい

訓練目的の違い

→療法士ごとに，同じ部位に介入を行っていてもその目的（手技）が異なる


STが対象とする機能障害・能力障害





嚥下障害のチャート


食形態の変化：リハビリチャート




※全体について

1 2 3 4 5 6 7A系列 60 4 6 5 19 0 19 7B系列 94 16 14 5 1 33 12 13

合計 154 20 20 10 20 33 31 20

※B系列について

1 2 3 4 5 6 7B0開始 39 7 9 3 1 8 6 5B1開始 35 9 5 2 0 10 2 7B2開始 10 0 0 0 0 9 0 1B3開始 10 0 0 0 0 6 4 0

合計 94 16 14 5 1 33 12 13

ルート件数病院

件数病院

ルート

嚥下障害における分析調査

食形態の目標達成度を比較

→上級者の方が目標達成度が高い

直接訓練開始までの時間を比較

→上級者の方が直接訓練開始までの時間が短い＝評価が速い


まとめ• リハビリテーションのモデル化

– 療法士の思考プロセスをモデル化した• 訓練導出モデル• リハビリチャート

• 臨床知識の構造化– 診療構造図を設計した– PT・OT,およびSTの障害像を構造化した– 各障害に対するアプローチの標準化を試みた

• 随意性の低下• 嚥下障害

• 今後の展開– 標準的なリハビリパスの構築


リハビリパス

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